DRGs分组技术研究

孙木2019.2

上海交通大学医学院附属瑞金医院

DRGs应用1、2013年在申康的组织下，启动基于DRGs的绩

效管理模式研究。

2、2014年上海市37家三甲医院纳入院长绩效考核

3、大部分医院内部绩效考核应用了病种管理

4、部分医院质量管理与DRGs对接

PREFACE

申康院长绩效考核• 2013年度起• 诊疗难度附加分3分 病种难度2分：病种难度值1.5，高难度病例比例0.5 RW分段统计：2≤RW<5、5≤RW<10、RW≥10分别赋值3、7、10 手术难度1分：手术难度值0.5，三四级手术比例0.5 三、四级手术分别赋值1、1.5• 均以市级医院最大值为标杆，按指标值与标杆的差距计算考核分

申康十三五战略： 引导三级医院提高疑难杂症和急危重症诊治能力

先进先驱

先烈

近五年获得的课题序号 课题负责人 课题名称 课题来源

1 袁克俭、孙木 医疗安全监控系统 上海申康医院发展中心

2 孙木 手术人次数计算机自动采集方法研究 上海申康医院发展中心

3 黄平、孙木 临床诊断编码体系研究 上海市医院协会

4 孙木 疾病诊断分类知识库设计与研发 上海申康医院发展中心

5 胡翊群、孙木 临床结构化诊断及临床诊断与ICD10对应编码体系研究 上海申康医院发展中心

6 陈尔真、孙木 CCHI（手术难度）的研究与应用 上海申康医院发展中心

7 孙木 DRGs分组器的优化和维护 上海申康医院发展中心

8 汪刚、岑珏、孙木 深化拓展病种绩效分析 上海申康医院发展中心

9 孙木 上海市医疗服务价格项目比价研究 上海市医学科学技术情报研究所

10 孙木 基于DRGs的医疗质量评价研究 上海申康医院发展中心

11 孙木 基于病案首页数据的病例疑难危重评价研究 国家卫生计生委医疗管理服务指导中心

12 陈尔真、孙木 手术难度和风险度的研究与应用 国家卫生计生委医疗管理服务指导中心

13 孙木 手术和操作编码ICD-10-PCS临床应用研究 上海市卫计委

14 耿洪、孙木 时间驱动作业成本法在三级甲等公立医院成本管理中的运用研究 上海市医院协会

15 王朴、孙木 中国康复疾病诊断分组（RD-DRGs）的构建研究 上海市医院协会

16 耿洪、孙木 以成本为基础的按病种收费可行性及标准研究 上海市卫计委

17 孙木 手术名称与手术分级细化研究 上海申康医院发展中心

18 孙木 疾病相分组DRGs细化研究 上海申康医院发展中心

1、2013年上海借鉴澳大利亚AR-DRG 5.2分组方法

DRGs开发历程

借鉴澳大利亚的DRGs Acute admitted hospital episodes in Australia are coded using:在澳大利亚急症入院治疗的使用编码：• Diseases and problems: International Statistical Classification of Diseases andRelated Health Problems, Tenth Revision, Australian Modification (ICD-10-AM)疾病与问题：疾病与相关健康问题的国际统计分类，第十修订版，澳大利亚修订版(ICD-10-AM)• Procedures and interventions: Australian Classification of Health Interventions(ACHI)程序和措施：澳大利亚健康干预分类(ACHI)• Assist clinical coders: Australian Coding Standards (ACS)协助临床编码器：澳大利亚的编码标准(ACS) Procedure and diagnosis codes are then grouped to DRGs程序和诊断代码根据DRGs来分组

DRGs相关词汇表英文缩写 英文全称 中文

DRGs Diagnosis Related Groups 疾病诊断相关分组ADRG Adjacent Diagnosis Related Group 相邻诊断相关组CC Complication and Comorbidity 并发症和合并症MCC Major Complication and Comorbidity 重要并发症和合并症CCL Complication and Comorbidity Level 并发症和合并症等级PCCL Patient Clinical Complexity Level 患者临床复杂水平CDC Coherent Diagnosis Classes 一致诊断组CV Coefficient of Variation 变异系数RIV Reduction in Variance 方差减少量DCL Diagnosis Complexity Level 诊断复杂水平ECC Episode Clinical Complexity 病例临床复杂ECCS Episode Clinical Complexity Score 病例临床复杂分值MDC Major Diagnostic Category 主要诊断类别

DRG分组器和病例临床复杂模型原理

将病例分为“主诊断类别”

将MDC分区

从MDC组分为ADRG

合并症和并发症字库和排除库

PCCL模型 病例临床复杂ECC模型

2015年

临床经验为主

统计分析为主

？亚专科不全？+参照国家重点专科

S、O、M

OR

DRG分组器和病例临床复杂模型原理

将病例分为“主诊断类别”

将MDC分区

从MDC组分为ADRG

合并症和并发症字典库和排除库

PCCL模型 病例临床复杂ECC模型

2015年

临床经验为主

统计分析为主

？亚专科不全？+参照国家重点专科

S、O、M

无条件排除（诊断编码是一个并发症/合并症，

但和主要诊断非常相关）

有条件排除（有些诊断在同一事件中出现另一

个诊断的情况下被排除）

将近50万个代码逻辑

上海唯一

DRG分组器和病例临床复杂模型原理

将病例分为“主诊断类别”

将MDC分区

从MDC组分为ADRG

合并症和并发症字典库和排除库

PCCL模型 病例临床复杂ECC模型

2015年

临床经验为主

统计分析为主

？亚专科不全？+参照国家重点专科

S、O、M

CC

CCL（0·4）

PCCL（0-4）

CCL

含 义

0 诊断编码不是一个并发症/合并症

诊断编码是DRGs定义的一部分，但对治疗成本无影响

1 诊断编码代表一个轻度的并发症/合并症

2 诊断编码代表一个中度的并发症/合并症

3 诊断编码代表一个重度的并发症/合并症

4 诊断编码代表一个极重度的并发症/合并症

上海唯一

DRG分组器和病例临床复杂模型原理

将病例分为“主诊断类别”

将MDC分区

从MDC组分为ADRG

合并症和并发症字典库和排除库

PCCL模型 病例临床复杂ECC模型

2015年7月

临床经验为主

统计分析为主

？1、联合编码？+主诊断预判

2、CC通用表？+独立CC表

？亚专科不全？+参照国家重点专科

S、O、M

上海唯一

DRG分组器和病例临床复杂模型原理

将病例分为“主诊断类别”

将MDC分区

从MDC组分为ADRG

合并症和并发症字典库和排除库

PCCL模型 病例临床复杂ECC模型

ADRG组内费用模型

ADRG范围内诊断相关的相对费用合计

诊断复杂水平（DCL）的推导

结合病例诊断复杂程度和ECCS的推导

ECCS公式

2015年

临床经验为主

统计分析为主

？1、联合编码？+主诊断预判

2、CC通用表？+独立CC表

？亚专科不全？+参照国家重点专科

S、O、M

上海唯一

从PCCL到ECCS诊断个数纳入ECCS模型？

澳大利亚AR-DRG — ICD-10-AM/ACHI/ACS• 患者出院后，临床编码员审核患者病历，并根据临床医师记录的

信息对主要诊断，其他诊断和操作进行编码• 编码规则ACS是为了指导正确编码 —编码规则ACS 0001 说明了如何选择主要诊断 —编码规则ACS 0002 说明了如何选择其他诊断

澳大利亚AR-DRG — ACS 0002 其他诊断编码规则• 在每次住院过程中，针对检查和治疗来说非常重要的病症，并且

产生了资源消耗的病症• ACS 0002 三个原则 — 针对治疗性操作的开展，选择产生影响的病症 — 实施了诊断性操作的病症 — 增加了临床服务的病症

澳大利亚AR-DRG —ACS 0002 其他诊断编码规则• 过去住院服务信息： 本次住院过程中未记录的病症表示对本次住院服务无重要影响，不需要编码。• 慢性疾病 慢性疾病通常不满足编码规则ACS 0002条件，无需编码 2015年开始，一些特定的慢性疾病，尽管不满足ACS 0002其他诊断编码条件，也开始通过慢性疾病补充编码（U78-U88）进行记录

德国DRG系统的开发 — 例：卒中中心• G-DRG的分组基于诊断(ICD-10 GM)和操作编码(OPS)• 开发的第一步是DIMDI（德国ICD-10 GM和OPS分类研究所）与

医学会合作，为卒中中心引入操作编码OPS• 对复杂编码的定义主要包括两个因素 1、对必要基础设施的描述 2、医疗服务的最低需求

德国DRG系统的开发 — OPS操作编码8-981的概述• 特殊编码（8-981）和卒中中心必须达到的要求，例如 - 有神经科专家7天24小时全天候待命 - 每6个小时监测并记录神经系统检查结果 - 可以在入院时立即进行溶栓治疗 - 能在一定时限（60分钟）内进行CT检查和MRI检查

德国DRG系统的开发 ——例：卒中中心• 德国DRG的开发使用了操作编码OPS，所以 — 拥有卒中中心的医院会有更高的G-DRG相对权重（B70A-D相对权重2.407-1.266） — 没有卒中中心的医院会有更低的G-DRG相对权重（ B70E-H相对权重1.546-0.813 ）

法国DRG —管理医疗信息标准化出院小结• 治疗次数• 主要诊断• 辅助诊断• 有意义的其他伴随诊断• 诊疗活动• 新生儿体重• 简化病情指数

美国不同版本DRGs并发症和合并症分级DRGs版本 合并症和并

发症分级数 合并症和并发症（CC）分级描述

Yale-DRGs 3或4 外科：无或轻度CC，重度CC，重度CC，致命CC内科：无或轻度CC，重度CC，重度CC

HCFA-DRGs

4 外科：无CC，中度CC，重度CC，致命CC内科：无CC，轻度CC，中度CC，重度CC

AP-DRGs 3 无CC，CC，重度CCAPR-DRGs 4 无或轻度CC，中度CC，重度CC，致命CCMS-DRGs 2或3 无CC，CC，重度CC 或 无CC/CC，重度CCS-DRGs 3 无CC，中度CC，重度CCIR-DRGs 3 无CC，CC，重度CCAPS-DRGs 3 无CC，CC，重度CC

账单（医嘱单）纳入DRG研究

组内变异—变异系数CV

CV值对分组的影响

问题：1、手术组叠加 DRG分组S组按主要手术+主要诊断的方式在中国存在很大问题2、医生判定主要手术的标准不一致• 系统改为“轮询”

ADRG

CV<0.8 DRGYES

NO

年龄、住院时间、转归等分类

CV<0.8 DRGYES

NO

主要诊断排除and并发症和合并症PCCL

CV<0.8 DRGYES

NO

数据分布图+临床专家判定

DRG

上海唯一

组间变异—方差减少量RIV

困惑：用瑞金医院数据侧RIV=0.9，组合间异质性好，用上海市大数据计算RIV=0.56，组间无意义

洗码

一年400万条

ICD-10 Guidelines

ICD-10 九种规则

新生儿代码

以下 41 ICD-10-CM 代码适用于新生儿和/或0岁的新生儿, 因为每个代码是临床的, 几乎不可能适用于任何年龄大于此的患者。

儿童代码

以下 114 ICD-10-CM 代码适用于0岁至17岁的儿科患者, 因为每个代码都是临床的, 几乎不可能适用于此范围之外的任何年龄。

成人代码

以下 771 ICD-10-CM 代码适用于15岁至124岁的成年患者, 因为每个代码都是临床的, 几乎不可能适用于此范围以外的任何年龄的患者。

孕妇编码

以下 2372 ICD-10-CM 代码适用于12岁至55岁的产妇, 因为每个代码都是临床的, 几乎不可能适用于此范围以外的任何年龄的患者。

女性编码

以下 3134 ICD-10-CM 代码适用于女性, 因为每个代码都是临床的, 几乎不可能适用于男性。

男性代码

以下 529 ICD-10-CM 代码适用于男性, 因为每个代码都是临床的, 几乎不可能适用于女性。

潜在疾病的表现（*）

以下 395 ICD-10-CM 代码描述了潜在疾病的表现, 而不是疾病本身。

后遗症

以下 36935 ICD-10-CM 代码被视为免除了 POA 报告

怀疑的主要诊断

以下 27 ICD-10-CM 代码通常没有足够的理由当作为一个主要诊断进入急症诊疗医院。

系统自动完成编码审核

基础编码的研究——为医保支付铺路• ICD-11

• CCHI？ICD-9-CM-3？

• 药品代码

• 耗材代码

THANKS