drogová situace ve „společenství nezávislých států“ (sssr ... · strana 3 drogy v cis...
TRANSCRIPT
Drogová situace ve „Společenství nezávislých států“ (SSSR bez Pobaltí)
MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D.
XIII. mezinárodní konference Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP a 46. mezinárodní konference AT sekce Psychiatrické společnosti ČLS JEP
10.5.2007strana 2 Drogy v CIS
CIS?
10.5.2007strana 3 Drogy v CIS
Struktura prezentace
• Historie užívání drog v SSSR• Dědictví mužikova alkoholového prokletí• Přelom: afghánská válka (1979-1983-1988)• Dědictví „moskevské školy“ narkologie• Rozpad SSSR
• Současná situace• Spektrum užívaných drog • Odhady užívání• Specifika jednotlivých zemí a regionů• Opiáty jako hlavní problémová droga• HIV/AIDS v CIS• Léčba• Harm reduction
• Chybějící data• Programy OSN v CIS: BUMAD, SCAD, CADAP• Proč nás to má zajímat?
10.5.2007strana 4 Drogy v CIS
Historie: mužikovo prokletí
• Průměrná spotřeba per capita (WHO 2004), ale extrémně vysoká spotřeba destilátů(WHO 2004)
• Moldávie 11 l• Rusko 8 l• Bělorusko 6,5 l• Slovensko 5,4 l• ČR 4,4 l
• Mimořádně rozšířené škodlivé způsoby užívání
• Nárazové pití „do mrtva“ („binge drinking“)• Asociace alkoholu s násilím a úrazy• Každoročně spáchá sebevraždu 10 ze
100.000 ruských mužů (3 Češi)• Odhadovaná domácká výroba alkoholu
(WHO 2004)• Rusko 4,9 l• Ukrajina 8 l• Moldávie 12 l• Slovensko 7 l, ČR 1 l (?)
• Rozšířená výroba, prodej a užívánísamohonky (hlavně RF a CA)
• Očekávaná délka dožití mužů extrémněnízká
• Kazachstán, Turkmenistán: 52 let• RF: 56 let (WB projikuje 53 let na 2007)• Ukrajina: 59 let, Gruzie: 64 let, Arménie: 65 let
10.5.2007strana 5 Drogy v CIS
Mužikovo prokletí II
• Věkově specifická mortalita na neúmyslná předávkováníalkoholem – Ruská federace vs. 25 států „EU 2004“ (WHO 2006)
10.5.2007strana 6 Drogy v CIS
Mužikovo prokletí III
• Zabití a ublížení na zdraví v Ruské federaci a EU (WHO 2006)
10.5.2007strana 7 Drogy v CIS
Tradiční užívání drog na území NIS
• Dlouhá a intenzivní alkoholová tradice (a tradice carských prohibic)
• Tradiční sociálně kontrolovanéužívání opia ve Střední Asii a na Kavkaze, v menší míře v Rusku
• Tradiční užívání konopí jako léku –především analgetického – a jako rekreační drogy napříč NIS (prvnípísemné doklady z 13. století)
• Užívání kokainu a morfia mondénními kruhy v Oděse, Petrohradu, Minsku, Tbilisi, atd. 20. let - pak nulováinformace
• SSSR – užívání drog je „znakem úpadku kapitalismu“• Inteligence a umělci: zřejmě
marihuana a hašiš (Vysocký?)• V pobaltských zemích, Bělorusku,
Ukrajině a Rusku: efedron(methcathinon) – podobný pervitinu (keton), ale menší rush
10.5.2007strana 8 Drogy v CIS
Užívání opiátů a afghánská válka
• V roce 1979 sovětská invaze do Afghánistánu, kterámísto plánovaných dvou měsíců trvala 9 let (a skončila porážkou SSSR)
• Vysoký obrat vojáků SSSR-Afghánistán, úmrtnost, rozklad beztak chabé morálky (dědovstvo, okrádánívojáků důstojníky, korupce)
• Marihuana a opium – a později heroin jako standardníafghánské platidlo• „Do roku 1983 to bylo v pohodě – kdo chtěl, měl chlast a
pilulky, nebo naše opium a anašu. V roce 1983 se ale zmnohonásobily posádky a na dovolenku nikdo nepřijížděl s prázdnou. V tom roce umřelo pár mých přátel ve Frunze na předávkování nebo šli jinak k čertu – to do té doby nebylo.“
kyrgyzský respondent, bývalý důstojník Rudé armády (44 let)
10.5.2007strana 9 Drogy v CIS
Moskevská škola narkologie
• Specializovaná síť lůžkových a ambulantních medicínských zařízení „pro léčení závislosti na alkoholu a narkotikách“
• Vyhraněně biomedicínský přístup (na rozdíl od tzv. „petrohradské školy“)• Medikovaná detoxifikace• Žádná další léčba nebo – v nejlepším případě – 2-3 týdny klinické či
ambulantní „detoxifikace“
• Narkolog jako „soudce a Bůh“• Nucená léčba na základě rozhodnutí „konzilia“ (2 psychiatři)• Automatické soudní schválení (ex post)
• Léčba jako forma kontroly• Narkologický registr (preventivní a dispenzární)• Majorita zařazena do registru na popud policie (pozitivní test moči, provedený
na žádost policie)
• „Jednou závislý, navždy závislý“ – nelze vyléčit, jen „docílit remisi“
10.5.2007strana 10 Drogy v CIS
Rozpad SSSR
• Sociální chaos
• Snížená nebo žádná kontrola hranic na „územích nikoho“ – výsledcích konfliktů – „dárků báťušky Stalina“• Náhorní Karabach• Tzv. „Transdněstří“• Enklávy ve Střední Asii
• Dávné nebo nulové demokratickétradice
• Predátorský kapitalismus• Nevynutitelnost práva• Vysoká míra korupce
• Podfinancování kvalifikovaného personálu
• Mizivý kontakt se současnou vědou
• Zvýšená připravenost k užívánílegálních a nelegálních drog
• Zvýšená dostupnost drog, snadnámezistátní permeabilita
• Drogy jako lukrativní zdroj příjmu především pro státní správu a politický svět
• Šedá a černá ekonomika, vč. léčebnépéče• „V institutu dostanu 80 dolarů za
měsíc, ale tisícovku si vydělám detoxikacemi dětí bohatých rodičů v jejich domech.“
gruzínský lékař-narkolog, 46 let
• Přetrvávající důraz na „performační/kontrolní“ indikátory, nezájem o skutečnou situaci
• Setrvávání v „sovětských metodách,“nižší schopnost chápat a zavádět nové přístupy a postupy
10.5.2007strana 11 Drogy v CIS
Spektrum užívaných drog
• Konopí• Marihuana• Hašiš• Himka (konopí, zpracované
acetonem nebo éterem)• Stimulancia
• Efedrin• Efedron (viz dříve)• Pervitin• Řidčeji amfetamin (hlavně
Ukrajina, Bělorusko)• Minimálně kokain („nová
buržoazie a kriminální kápové“)• Halucinogeny jiné než THC
• Nepovažovány za podstatné
• Opiáty• Opium• Širka (drsnější obdoba polského
„kompotu“)• Heroin• Farmaceutické opiáty
• Buprenorfin• Metadon• Tramadol• Fentanyl (kitajskij bělyj)• Morfin
• „Vše, co si lze píchnout“• Antihistaminika• Hormony• Atd.
• Těkavé látky (rozpouštědla, lepidla, barvy)
• Nasvai (tabák, popel, trus, byliny)• Ke žvýkání• Hlavně Střední Asie, ale i např.
Bělorusko
10.5.2007strana 12 Drogy v CIS
Odhady rozsahu užívání
• Velmi problematická kvalita dat
• Ve většině zemí NIS jsou dostupné odhady „problémového / injekčního / všeho užívání“ UNODC, založené na tzv. „Expresním vyhodnocení“ – nepoužitelnévzhledem k nedodrženídefinice případu
• Problémové užívání –„guesstimates“
• Celopopulační průzkumy: nepříliš spolehlivé, a to i za slušného dodržení metodiky• Arménie: první GPS v CIS• Současné užívání: 0
• Ale znlost současného uživatele: 9%
• Školní průzkumy• Ukrajina, Moskva v ESPAD• Vybrané oblasti v téměř
všech CIS provedly nebo provádějí školní výzkumy, založené na metodice ESPAD
10.5.2007strana 13 Drogy v CIS
Odhady rozsahu užívání
• „Guesstimates,“ které považuje autor za odůvodněné a podpořenévýsledky lokálních studií s konzistentní definiví případu, variujíkolem 1-1,5% problémových uživatelů 15-64 (OBSE, WB, UNDP), tj. 2-3x vyšší než EU, cca 1/2 USA • V 80-90% opiáty• Problém s klasifikací venkovské populace uživatelů / nízkou
prozkoumaností tohoto jevu – může posunout odhad níže• Výsledky „Expresního vyhodnocení“ odrážejí v nejlepším případě
celoživotní prevalenci jakékoliv nelegální drogy• Mezi 3 a 15 % populace ve věku 15-64 - pod průměrem „západního“
světa• Dtto školní průzkumy: Moskva a Ukrajina v nejnižší třetině LTP a
LMP• Nelinearita vztahu mezi „celoživotní prevalencí,“ současným
užíváním“ a „problémovým / injekčním užíváním“
10.5.2007strana 14 Drogy v CIS
Opiáty jako hlavní problémová droga
• Podomácku vyráběné opiáty• Opium• Shirka, tekuté opium
• „Sofistikované“ opiáty• Heroin• Morfium• Stále častěji se objevující
fentanyl• Série desítek smrtelných
předávkování v KZ, RF, BR• Podle údajů z BR hlavním
důvodem otevřená hranice mezi RF a BR
• Zajímavý fenomén koncepce externího ohrožení – „peklo jsou ti druzí“
• Léky• (Ilegální) metadon
• Vyráběný především v ilegálních laboratořích v Ruské federaci a pašovaný do BR, UA, KZ, UZB i jinam
• Nedávné odhalení laboratoře na předměstí Minsku
• Buprenorfin• Hlavní problémová droga v
Gruzii, Arménii• Pašován zejména generický
buprenorfin z Francie• 1 tbl 8 mg: 120-150 USD
• Tramadol
10.5.2007strana 15 Drogy v CIS
Narkologické registry v 11 zemích CIS
• Uživatelé opiátů 55-70% narkologického registru• „Profylaktický registr“: pozitivní nález v moči nebo jiný důkaz užívání,
ale bez diagnostikované závislosti• 55-80 % „profylaktické části“ uživatelé marihuany• Každý měsíc-půlrok „kontroly“; pokud je „zneuživatel“ rok (až pět let)
shledán „čistý“, je z registru vyřazen• „Dispenzární registr“: diagnostikována závislost podle MKN-10
• 85-95 % „dispenzární části“ uživatelé opiátů• Každý měsíc kontroly; pokud je „závislý“ 3 roky (až 8 let) shledáván „čistý,“
je z registru vyřazen• Počet osob v registru se mezi lety 1997 a 2005 v jednotlivých
zemích znásobil 5-15x• ALE vypovídací hodnota dubiózní vzhledem k
• již uvedeným faktorům, • formálnosti „kontrolních procedur,“• nepřítomnosti jiné než detoxikační léčby a • mohutné migraci a emigraci v některých zemích
10.5.2007strana 16 Drogy v CIS
Opiáty jako hlavní droga (UNODC 2006)
10.5.2007strana 17 Drogy v CIS
Afghánistán: ceny opia při výkupu (US$ / kg)
10.5.2007strana 18 Drogy v CIS
Afghánistán: cena exportovaného opia (v mld US$)
10.5.2007strana 19 Drogy v CIS
Geografický vývoj ceny heroinu
• Opium potřebné pro výrobu 1 kg heroinu• 620 USD
• Pouliční cena v Ašgabádu(Turkmenistán)• 3000 USD (cca 80% kvalita)
• Pouliční cena v Almaty(Kazachstán)• 10000 USD (cca 80 % kvalita)
• Velkoobchodní cena v Londýně(UK)• 39 040 USD (cca 80 % kvalita)
• Pouliční cena v Londýně (UK)• 110 000 USD (přepočítáno na
80% kvalitu, ve skutečnosti asi 40%)
• Pouliční cena v Praze• 220 000 USD (přepočet z
1100 Kč za cca 20% heroin)
620 3000 10000
39040
110000
200000
0
50000
100000
150000
200000
250000
Opi
um -
Afgh
ánis
tán
Her
oin
-Ašg
abád
Her
oin
- Alm
aty
Velk
oobc
hod
hero
in U
K
Poul
iční
her
oin
UK
Poul
iční
Pra
ha
10.5.2007strana 20 Drogy v CIS
HIV/AIDS v CIS
• V roce 2006 bylo ve Východní Evropě a Střední Asii nověnakaženo virem HIV cca 270.000 osob
• Z toho 90 % v Rusku a Ukrajině
• Celkem 1,7 miliónu osob• CI95% [1,2 - 2,6 mil.]
• Jen 24.000 dostáváantiretrovirální terapii (cca 13 % z odhadovanépoptávky 190.000)• Nejnižší dostupnost pro
UD
• IDUs: 63% případů, kde je znám způsob přenosu (cca 1.100.000)
• Zvyšuje se heterosexuální přenos, ale může být způsobeno biasem• Změna preferencí při
report taktice• Skrytá epidemie mezi
homosexuály (MSM) • Extrémně vysoká míra
sociální stigmatizace homosexuálního chování
10.5.2007strana 21 Drogy v CIS
HIV/AIDS v CIS
10.5.2007strana 22 Drogy v CIS
HIV/AIDS v CIS
10.5.2007strana 23 Drogy v CIS
VHC
• Studie mezi IDU vesměs prokazujíseroprevalenci mezi 70 a 90% (viz např. Rhodes et al., 2006; Krupitsky et al., 2006)
• Po dvou letech injekčního užívání„nasycená prevalence“ (CDC in CentralAsia, osobní komunikace)
10.5.2007strana 24 Drogy v CIS
Léčba
• Narkologické instituty a dispenzáře• Jen detox• Vyjímečně (placená) 2-3týdenní následná léčba• Reforma narkologické péče
• Na Ukrajině slibný vývoj, jinak BUMAD nikoliv• Na Jižním Kavkaze: bez vývoje, jen WB/MMF sponzorované „pokusy“
substituční léčby• Střední Asie: ambiciózní projekt reformy narkologické péče UNODC –
prozatím bez viditelných výsledků, chmurná prognóza• Jiná léčba výjimečná nebo neexistující
• Religiózní terapeutické komunity – do deseti pacientů v jednotlivých zemích
• Moldávie, Ukrajina, Gruzie• Doléčování / komunita: Pavlodar, Kazachstán (43 lidí) • Substituce: desítky lidí v „pokusech“ MMF, stovky a tisíce na čekacích
listinách• Rusko, Kazachstán: zákaz substituční terapie zákonem, v Ukrajině „pokus“• Kyrgyzstán: substituce ve vězení
10.5.2007strana 25 Drogy v CIS
Harm reduction
• Téměř výhradním poskytovatelem služeb harm reduction jsou NGOs• NGOs zcela nebo téměř zakázány v
• Turkmenistánu• Uzbekistánu• Bělorusku• Azerbajdžánu („státní“ NGOs)• Rusku (dtto)
• Uzbekistán, Kazachstán – punkty davěry – výměna jehel a další servis přidružený k narkologickým zařízením
• Zřetelná tendence podřídit NGOs ve Střední Asii vládě – mezinárodní financovánískrz vládní instituce
• ALE výměna jehel ve vězeních Běloruska, Moldávie, Kyrgyzstánu• Problémy ve spolupráci mezi NGOs navzájem a mezi NGOs a Narkologickou
službou – zatím nelze pokrytí ani odhadnout• Silný étos „oni“ (vláda) a „my“ (vstřícní, nehodnotící, progresivní)
• Problémy s financováním• Odčerpávání úroků v Rusku 1999• „Ponorné“ NGOs
• Minimální šance na vládní grantový systém pro NGOs v krátko- a střednědobéperspektivě
• Co bude po odchodu majoritních donorů? (MMF, WB, UNDP) • konec GPMTA v 2010
10.5.2007strana 26 Drogy v CIS
Chybějící data
• Smrtelná předávkování a mortalita• Špatné vybavení laboratoří• Vysoká kulturní senzitivit v tradičnš rodinně
orientovaných společnostech• Trestně-právní data
• Chybí rozlišení podle drogy a typu trestného činu• Data o cenách a čistotě „intuitivní“
• Sofistikovnější data (trendy, evaluace, ekonomické analýzy, atd.)
10.5.2007strana 27 Drogy v CIS
Programy UNDP v CIS
• TACIS program Evropské komise (Technical Assistance to Commonwealth of Independent States)
• Spuštěn v 1991 (do roku 2003 zahrnoval i Mongolsko)• Support for institutional, legal and administrative reform;• Support to the private sector and assistance for economic development;• Support in addressing the social consequences of transition;• Development of infrastructure networks;• Promotion of environmental protection and management of natural resources;• Development of the rural economy; • Support for nuclear safety, where applicable.
• 2003: tři programy / prstence kolem Afghánistánu:• Belarus, Ukraine and Moldova Action on Drugs (BUMAD)• Southern Caucasus Action on Drugs (SCAD)• Central Asian Drug Action Plan (CADAP)
• Zprvu zaměřen na posílení kontroly hranic, spolupráci represivních orgánůapod.
• Postupně vyvstala nutnost „,měřit výsledky“ – zapojení epidemiologie• V posledním roce silný veřejnozdravotní prvek s evaluací a monitorováním
situace, politickým poradenstvím• http://ec.europa.eu/external_relations/ceeca/tacis/
10.5.2007strana 28 Drogy v CIS
CIS?
10.5.2007strana 29 Drogy v CIS
10.5.2007strana 30 Drogy v CIS
10.5.2007strana 31 Drogy v CIS
Proč by nás to mělo zajímat?
• V roce 2005 se do ČR legálně přistěhovalo 60.294 osob (ČSÚ, 2007)• Téměř polovina do sídel nad 100.000 obyvatel• 30.906 ze zemí bývalého SSSR
• 23.875 z Ukrajiny
• Celkem na území ČR 250.000 legálních migrantů
• Zhruba týž počet nelegálů (Infolinka ČvT)• Speciální programy MZ ČR pro „řízenou
imigraci“ z Běloruska, Ukrajiy, Moldávie Kazachstánu a dalších zemí CIS
10.5.2007strana 32 Drogy v CIS
Děkuji za pozornost!
Tato prezentace vznikla díky autorově práci v cílové oblasti, jež je podporována Evropskou komisía implementována a podporována v rámci programů UNDP
CENTRUM ADIKTOLOGIE JE SPOLUFINANCOVÁNO EVROPSKÝM SOCIÁLNÍM FONDEM, ZE STÁTNÍHO ROZPOČTU ČESKÉ REPUBLIKY A Z ROZPOČTU HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY