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Gestione dei pazienti trattati con Cannabinoidi
Dr.ssa Gabriella SpinicciCentro SM Ospedale Binaghi
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Cannabinoidi
Sostanze chimiche che interagiscono con i recettori specifici nel SNC
Naturali presenti nella Cannabis Sativa e Cannabis Indica e Ruderalis
THC (1964) capostipite dei fitocannabinoidi
CBD- cannabidiolo CBN cannabidinolo
THCV-tetraidrocannabivarina CBC-cannabicromene
CBL-cannabiciclolo CBE- cannabielsoino CBN-cannabinidiolo
CBT-cannabitriolo CBV- cannabivarina CBDV-cannabidivarina
CBGV- cannabigerovarina CBGM- cannabigerolo monoetiletere
Endogeni lipidi bioattivi derivati dall’ac.arachidonico
Anandamide (1992) AEA arachinodoiletanolamina
2-arachidonoilglicerolo 2-AG
Noladin 2-AGE
Virodamina
N-arachidonoildopamina NADA
Palmitoiletanolamina PEA
Sintetici composti in laboratorio
Dronabinol (Marinol) Nabilone (Cesamet) ac ajulemicodexanabinol levonantradolo HU-210 CP47497 etc
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Sistema endocannabinoide
Complesso sistema endogeno di comunicazione tra cellule che regola l’eccitabilità neuronale
recettori CB1 CB2
cannabinoidi endogeni (anandamide,2AG AGE)
correlati processi di sintesi trasporto e degradazione
CB1 (1990) corteccia cerebrale talamo amigdala ippocampo cervelletto
nelle strutture connesse alla trasmissione dolorosa
(GPM,sost .gelatinosa del Rolando corno dorsale, funicolo dorso-laterale midollo spinale, fibre mielinizzate delle vie del dolore)
In minore densità nei polmoni fegato reni
cellule dell’apparato riproduttivi maschile e femminile
CB2 (1993) giocano un ruolo nella
modulazione della risposta immunitaria e
dell’infiammazione tessuto linfoide e alta densità
nella milza ma anche materia grigia periacquiduttale
Endocannabinoidi
Vengono prodotti per proteggere l’organismo da danni
causati da varie situazioni patologiche
Effetto regolatore si esplica sulla percezione dolorosa che avviene con
l’abbattimento di input dolorifici sulle fibre del dolore
e per azione sui mastociti e riduzione delle citochine proinfiammatorie
ma anche su funzioni complesse come memoria stato d’animo e appetito
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Sistema endocannabinoide
regola l’eccitabilità neuronale attraverso giunzioni
comunicanti o mediante interazioni con le
trasmissioni
GABAergica
Serotoninergica
Glutamatergica
Dopaminergica
Si può ipotizzare il Ruolo Centrale in numerose funzioni
-regolazione dei circuiti cerebrali del vomito
-modulazione dell’appetito
-modulazione della spasticità
-attività analgesica e interazioni con il sistema degli
oppioidi endogeni pur avendo siti e recettori diversi
-ruolo nei processi che regolano la memoria
-proprietà anticonvulsivanti
-azione vasodilatatoria e ipotensiva
-regolazione dei processi riproduttivi
-modulazione della risposta immunitaria
-azione antiossidativa
-funzione antistress
-processi di proliferazione cellulare
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In Italia Cannabinoidi disponibili
Sativex
formulato in somministrazione oromucosale
spray di una miscela di 2 soli estratti della Cannabis sativa THC e CBD
in rapporto di 1:1 1 spruzzo = 100 microlitri di spray contiene
2,7 mg THC e 2,5 mg CBD 0,04 gr di alcool
metabolizzati dal fegato 1/3 eliminato con urine 2/3 con le feci
compaiono nel plasma dopo 15 m
3 contenitori spray
conservati in frigorifero e una volta aperti per 6 settimane fuori
15 m tra una somministrazione e la successiva
Preparazioni galeniche magistrali a base di infiorescenze femminili
Koppel BS et al. Systematic review: efficacy and safety of medical marijana in selectedneurolgic disorders.Report o the guideline devolepment subcommittee of the American academy of neurology. Neurology 2014;82:1556-63
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Sativex
Sottoposto
prescrizione tramite Ricetta Limitativa RL non Ripetibile
a monitoraggio
La prescrizione è realizzabile esclusivamente tramite la piattaforma WEB predisposta dall’AIFA sulla quale gli specialisti registrano i propri dati e quelli del pz per permettere la sorveglianza post-marketing
Farmaco di classe H a carico del SSN solo se fornito in ambito ospedaliero
Poiché è uno stupefacente (tabella medicinali sez B) deve essere registrato nella farmacia Ospedaliera dotata di registro di carico e scarico
Soggetto ad accordo negoziale : payment by result
100% di rimborso se pz non responder definito come mancato miglioramento di almeno il 20% del NRS
oppure 3 settimane gratuite su tutti gli elegibili
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Criteri AIFA per elegibilità
Criteri di inclusione
Pazienti con SM con età > 18 anni
Severa o moderata spasticità
NRS- scala di valutazione numerica con punteggio 0-10
score superiore o uguale 4
Non responder ai comuni farmaci antispastici
Criteri di esclusione
Severe malattie cardiovascolari
Storia di malattie psichiatriche personali e familiari
Uso di cannabis o altre sostanze psicoattive
Spasticità < a 4 NRS
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Infiorescenze di Cannabis
Bedrocan Bedrolite Bedrobinol Bediol Bedica
4 tipi diversi di fiori prodotti tutti dall’ Azienda Olandese
Bedrocan (cannabis flos var. bedocran) THC 18-21% CBD < 1%
Bedrobinol (cannabis flos var. bedrobinol)THC 11-13% CBD < 1%
Bedrolite (cannabis sativa) THC<0,4% CBD 9%
Bediol (cannabis flos var. bedrol granuli, fiori secchi triturati dalle dimensioni mx di 5mm ) THC 5-7% CBD 7.5%
Bedica varietà Cannabis Indica , granuli triturati , ricca di mirceneterpene molto calmante THC 14% CBD<1%
FM2 (Istituto Farmaceutico militare) cannabis sativa
THC 5-7% CBD 7-12% non in Commercio
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Il Decreto del ministro della salute Balduzzi del 23.01.2013 GU n 33 del 08.02.2013 conferma la
possibilità di utilizzare in terapia non solo il THC ma anche i composti di origine vegetale a
base di Cannabis inclusi estratti e tinture che vengono inseriti nella tab. II sez. B
Non è più necessario alcuna autorizzazione e alcun modulo di importazione dall’estero
ma solo la Ricetta del Medico (di base o specialista) per cui
Su Ricetta “bianca” non ripetibile
Secondo i dettami della legge 94/98 Di Bella sulla ricetta vanno riportati
-Codice alfa numerico del Pz NO N-C o CF
-Prescrizione della sostanza con la % di THC
-Forma farmaceutica cartine per decozione in tisana per vaporizzazione
estratti in olio di oliva in alcol etilico cannabis in gel transdermico
colliri alla cannabis estratti per sigarette elettroniche
-Numero di dosi
-Motivazione della prescrizione
-Posologia non è obbligatoria ma raccomandata
dipende da sesso età e peso natura della patologia tipo e gravità dei
sintomi risposta individuale terapie concomitanti vie di somministrazione
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La marijuana rimane ILLEGALE
depenalizzato l’uso personale ma rimangono sanzioni amministrative
Potenziali campi di utilizzo legale
HIV/AIDS cachessia (dronabinol approvato da FDA)
Nausea vomito secondario a chemioterapia
Malattie infiammatorie croniche intestinali (valutata cannabis per inalazione )
Dolore usato con gli oppioidi permette di ridurne il dosaggio
Glaucoma < la pressione oculare sino al 50%
Epilessia cannabidiolo utile nella forma notturna farmaco-resistente
Depressione disturbo bipolare disordine post-traumatico da stress
S di Tourette per contrastare i tics
Traumi cerebrali ictus
SLA usato come palliativo
Spasticità in SM
Altre indicazioni
M.degenerative M. di Alzheimer Corea di Huntington M di Parkinson
Sintomi da astinenza nella dipendenza da sostanze
M cardiovascolari Ipertensione aterosclerosi
M autoimmuni come LES
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161
100
61
37,89
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Tot. Pz. pz. Che hanno interrotto pz. In studio % pz. Su Tot.
Cronologia studio
N. pz. _ %
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0
1
2
3
4
5
6
7
8
24 33 34 35 37 38 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 68 69 71 72 72
Età pz. che hanno sospeso
Età 100 pz.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
33 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 57 58 60 61 62 63 65 66 68 71 72
Età pz. che continuano
Età 61 pz.
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52,7
52,5
52,6
53,1
52,4
52,8
52,0
52,2
52,4
52,6
52,8
53,0
53,2
F M Totale
Età Media 100 pz.
Età Media 61 pz.
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1 1 1 1 1 12
56
12
32
54
65 5
1 1
3
8
1
10
1 1
32
12
32
4
1 1 1 1 1
0
2
4
6
8
10
12
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 37 39 42 43 45
Durata Malattia 100 pz.
1 1 13
2 24
32
31
5
1 1
4
13
4
12
13
1 1 1 12
1 12
1 1
-3
2
7
12
4 6 7 10 11 12 13 14 15 17 18 19 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 35 37 38 39 42 43 44
Durata Malattia 61 pz.
21,3 22,5 21,7
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
100 pz. 61 pz. 161 pz.
Durata malattia - media
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1
79
20
3
44
14
4
123
34
0
20
40
60
80
100
120
140
RR PS PP
100 pz.
61 pz.
161 pz.
Decorso Malattia
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EDSS Medio su 61 pz. al T0 = 6,4
2
10
7 7
2 2
11
2
1
5 5
8
3
2 2
1
0
2
4
6
8
10
12
3,0 4,0 4,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0
f
m
EDSS Medio su 61 pz. al T0 = 6,4
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NRS: % miglioramento
T1 – T6
42
32
21
8
1 1
16
9
6
2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
NRS T1 NRS T2 NRS T3 NRS T4 NRS T5 NRS T6
>20%
>30%
2
8
31
13
7
0
5
10
15
20
25
30
35
6 7 8 9 10
NRS T0
n pz
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1
2 2
17
9
16
4
7
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
12 10 9 8 7 6 5 4
pz.
n. puffs
N. puffs su 58 pz.
Media = 7,6
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38
21
21
32 2
1
5
1
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Associazione Terapia
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5 5
3
1
0
1
2
3
4
5
6
spasmi vescica dolori cefalea
Miglioramenti
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Grazie per l’attenzione