英文姓名（須與身份證或護照上的姓名相同） 先生 太太 小姐

Surname Given Name

香港身份證號碼 HKID Card No.:

中文姓名

「快易通」服務申請表格Autotoll Service Application Form

X

首次「預繳費」繳付金額INITIAL PREPAID AMOUNT PAYMENT

申請人首次繳付之「預繳費」為 Initial Payment of Prepaid Amount is :請參閱“服務收費及增值方法”欄內所示各種車輛之所需費用 Please refer to the columnof “Service Fee & Top Up Method”* HK$500 / HK$1,000 / HK$1,200 / HK$1,400 / HK$3,000 /

HK$* 請圈出適用者或填上應付金額 Please circle if appropriate or fill in the required amount.

Autotoll 信用卡生效前之付款方法PAYMENT OF PREPAID AMOUNT BEFORE AUTOTOLL CREDIT CARD TAKES EFFECT1. 信用卡 By Credit Card

信用卡類別 Credit Card Type VISA MasterCard信用卡號碼 Credit Card Number有效日期 Expiry Date(必須為三個月或以上 Valid for 3 months or above) (MM/YY)本人現授權快易通有限公司從本人以上之信用卡賬戶扣除有關本人之「預繳費」，直至Autotoll 信用卡生效為止。I hereby authorize Autotoll Limited to charge my above credit cardaccount to settle my Prepaid Amount until Autotoll Credit Card takes effect.

2. 支票By Cheque

3. 現金By Cash

注意：請您繼續以上述方法繳付「預繳費」，直至Autotoll 信用卡批核為止。Note: Please add value toyour Autotoll account by the above payment method until Autotoll Credit Card takes effect.

持卡人簽署 Cardholder’s Signature

標籤遞送指示 TAG DELIVERY INSTRUCTION親身或授權他人前往以下指定地點領取(費用全免)，請於所選領取地點前加上( )

「快易通」客戶服務中心 Autotoll Customer Services Centres:

A001 紅磡海底隧道行政大樓大堂 G/F Administration Building, The Cross-Harbour Tunnel, HunghomA002 九龍觀塘海濱道123號九倉電訊廣場電訊大廈7樓 7/F, Telecom Tower, WharfT & T Square, 123 Hoi Bun Road, Kwun Tong, Kowloon, Hong Kong

掛號郵寄 Registered Mail(每個標籤派送費為HK$20，此費用會傱您的「快易通」戶口中扣除 Delivery charge of HK$20 per tagwill be debited against your Autotoll account)

基本服務收費及增值方法 BASIC SERVICE FEE & TOP UP METHOD每次「預繳費」Each Prepaid Amount

汽車類別 Vehicle Type

每部車輛計Per Vehicle

最低餘額Autopay Activation Level

私家車/的士 Private Car (PC) / Taxi (TX)私用或公共小型巴士 Private / Public Light Bus (PLB)輕型貨車 Light Goods Vehicle (LGV) /單層巴士 Single-decked Bus (SDB)

雙層巴士（兩軸/三軸）Double-decked Bus (2 axles / 3 axles) (DDB)

中型貨車（兩軸/三軸）Medium Goods Vehicle (2 axles / 3 axles) (MGV)

重型貨車 Heavy Goods Vehicle (HGV)貨櫃車（五軸/六軸）Container Vehicle (5 axles / 6 axles) (CV)

HK$500

HK$1,000

HK$1,200

HK$1,400

HK$3,000

HK$166

HK$333

HK$400

HK$466

HK$1,000

行政費/月結單收費/標籤按金 Administration Fee/Statement Fee/Tag Deposit

汽車資料 VEHICLE DATA

聯絡資料 CONTACT INFORMATION

汽車牌照登記號碼（車牌號碼）Registration Mark (Vehicle Number)

汽車類別（請參考下列圖表）Vehicle Type (please refer to below table)

以下資料必須提供並以英文正楷填寫。請於適當的位置加The following sections must be filled in and should be completed in BLOCK letters.Please add a tick in the appropriate box.

免費附送「快易泊」服務ENJOY FREE "AUTOPARK" SERVICE

請不用啟動「快易泊」服務。Please do not activate the "AutoPark" Service.

✔

通訊地址 Correspondence Address

聯絡人姓名 Name of Contact Person (如適用 if applicable)

先生 / 小姐 / 太太 / 女士 Mr / Miss / Mrs / Ms

住宅電話 Home Tel 公司電話 Office Tel

室 Flat/Room

大廈名稱 Name of Building

樓 Floor 座 Block

香港 H.K. 九龍 Kln. 新界 N.T.

街道及號碼 Street/Road No.

手提電話 Mobile No. 傳真號碼 Fax No.

電郵地址 E-mail

地區 District

每月每個標籤的行政費為HK$35。每個標籤按金為HK$150。月結單收費為HK$5，請選擇： 要。 此等費用會自動從本人「快易通」戶口中扣除。網上月結單收費及其他費用，請瀏覽www.autotoll.com.hk。Administration fee per tag per month is HK$35. Deposit for each tag is HK$150. Monthly charge is HK$5, please select : Yes. These fees will be charged from my Autotoll Account. For e-statement fee or other charges, please visit www.autotoll.com.hk.

請呈交所有申報車輛之汽車牌照登記文件影印本，如本表不足填寫，請另加附頁詳列所有額外申請車輛資料。如於指定期間內未能提供有關文件，本公司會直接向運輸署索取該文件，運輸署收取之費用每份副本為HK$45，費用將於閣下之「快易通」戶口中扣除而不會另行通知。Please submit a copy of Vehicle Registration Document(s) for each vehicle and list additional vehicles on a separate sheet of paper. If you do not submit the document within specified period, we will obtain the document from Transport Department at your cost (HK$45 per document). The charge will be deducted from your Autotoll acount without prior notice.

Collect in person or by other designated person at the following selected locations (no charge). Please choose the appropriate box with a “ ”

註：有關「快易泊」服務之條款及細則，可瀏覽www.autotoll.com.hk。Note: For the terms and conditions of “AutoPark” Service, please visit www.autotoll.com.hk.

「快易通」主要服務包括電子道路收費、保險、快易泊、加德士入油優惠及繳費服務、快易通積分獎賞計劃、物流及智能交通運輸相關系統和服務。此申請表只適用於主卡客戶。如閣下已是「快易通」客戶，則無須填寫此表格。Major Services of Autotoll Cover Electronic Toll Collection, Insurance, AutoPark, Caltex Fuel Discount Offer & Payment Service, Autotoll Bonus Points Scheme, Logistics and Intelligent Transport Related Systems and Services. This Application Form is for Principal Cardholder Only. There is no need to fill in this form if you are an existing Autotoll customer.

DS_Autotoll TakeOne leaflet - back size : 748mm(w) x 210mm(h)

豁免首兩年會費

First 2-year membership

fee waiver AUTOTOLL CLUB 會籍申請表AUTOTOLL CLUB MEMBERSHIP APPLICATION FORM

聲明及簽署 DECLARATION AND SIGNATURE

閣下擁有中國車牌之數量Quantity of China Vehicle

✔

性別 Sex 婚姻狀況 Marital Status

□ 男 M □ 女 F □ 已婚 Married □ 未婚 Single □ 其他 Others

出生日期 Date of Birth 行業 Working Industry

職業 Occupation 教育程度 Education Level

每月家庭收入 Monthly Household Income 每星期駕駛次數 Driving Frequency Per Week

您最喜歡的會員優惠 (最少選擇其中一項):

Your favourite member's offers? (Please select at least one of the following items)

□ 汽車用品 Auto-related Products

□ 美食優惠 Dining Offers

□ 娛樂消閑 Entertainment

□ 電子產品 Electronic Products

□ 其他 Others

個人會籍 Personal Membership Application閣下必須填妥以下個人資料 You must complete the below personal information:

日/月/年 DD/MM/YYYY

□ 家庭用品 Family Products

□ 服飾潮流 Clothes and Accessories

□ 消閑生活 Leisure and Lifestyle

□ 精選禮品 Gifts

申請人簽署及/或公司蓋印（適用於公司戶口）Applicant's Signature and/or Company Chop

日期Date

X

發票 (內地) Receipt (China)# □ 要 Yes □ 不要 No

粵通卡服務月費為HK$15 (包括郵寄月結單)。The monthly fee of Unitoll Service is HK$15 (including monthly statement).

□ 本人欲同時申請開通廣東省粵通卡服務。I would also like to apply for the Unitoll Service in Guangdong

+ 豁免期內不包括郵寄月結單。Exclude monthly statement during the fee waiver period.

* 有關粵通卡服務點詳情請瀏覽快易通網頁www.autotoll.com.hk。For details of Unitoll service centers, please visit Autotoll website www.autotoll.com.hk

# 內地發票只顯示每月總消費額，如欲查詢詳細消費記錄，請申請郵寄或網上月結單。Receipt (China) only shows the summary of the monthly consumption, for details of the transactions, please apply for a copy of monthly statement or e-statement.

首半年免月費+

1st half-year monthly

fee wavier+ 廣東省粵通卡服務開通申請表GUANGDONG UNITOLL SERVICE

APPLICATION FORM

Once successfully applied for the Unitoll Service and have the card activated in the specified Unitoll service centres*, you can use your Autotoll-Unitoll Card to pay for the tolls in Guangdong province. All the tolls will be deducted from your Autotoll account.

If you would like to apply for the Unitoll Service, you should be using Autotoll autopay service (via bank account or Autotoll Credit Card) to pay for your "Prepaid Amount" or pay a deposit of HK$1,000 per card.

客戶必須啟動Autotoll Club網上會籍，方可加入「快易通積分獎賞計劃」。如要啟動網上會籍，請填妥以上Autotoll Club會籍申請表。Customers must activate the Autotoll Club online membership before joining "Autotoll Bonus Points Scheme". To activate your online membership, please complete the above Autotoll Club Membership Application Form.

透過遞交此登記表格，本人/吾等確認及同意若本人/吾等已填妥以上 Autotoll Club 會籍申請表，並登記加入「快易通積分獎賞計劃」。By submitting this registration form, I / we acknowledge and agree that I / we have completed the above Autotoll Club Membership Application Form and I am / we are registering "Autotoll Bonus Points Scheme".

不要加入「快易通積分獎賞計劃」。Do not join "Autotoll Bonus Points Scheme".

免費登記加入「快易通積分獎賞計劃」FREE REGISTRATION OF "AUTOTOLL BONUS POINTS SCHEME"

註: 有關「快易通積分獎賞計劃」之條款及細則，可瀏覽www.autotoll.com.hk/autotollclub。Note: For the terms and conditions of "Autotoll Bonus Points Scheme" please visit www.autotoll.com.hk/autotollclub.

本人欲申請Autotoll Club會籍，請將Autotoll Club會員卡（「快易通卡」或「快易通 - 粵通卡」）郵寄至表格上之通訊地址。I would like to apply for Autotoll Club Membership, please send the Autotoll Club Membership Card (Autotoll Card or Autotoll - Unitoll Card) to the above stated correspondence address.

註: 如不欲申請Autotoll Club會籍或不接受Autotoll Club會籍之條款及細則，請以書面傳真至2764 4338快易通客戶服務部。詳情 致電快易通客戶服務熱線2627 8888查詢。有關Autotoll Club之條款及細則，請瀏覽www.autotoll.com.hk。Note: If you do not wish to apply for Autotoll Club membership and accept the terms and conditions of Autotoll Club, please write to our Customer Service Department by fax at 2764 4338. For details, please call our Customer Service Hotline at 2627 8888. For the terms and conditions of Autotoll Club, please visit www.autotoll.com.hk.

一經成功申請粵通卡服務及持卡往指定粵通卡服務點*開通，便可憑快易通–粵通卡繳付廣東省內之高速公路及部份普通公路通行費，有關費用將於閣下之「快易通」戶口內扣除。如欲申請粵通卡服務，閣下必須同時申請使用自動轉賬 (銀行戶口或大新Autotoll信用卡) 繳付 「預繳費」或另加每張卡HK$1,000按金。

註： 有關快易通–粵通卡之條款及細則，可瀏覽www.autotoll.com.hk。Note: For the terms and conditions of Autotoll-Unitoll Card, please visit www.autotoll.com.hk.

如選用以信用卡繳付首次「預繳費」，持卡人必須為申請人。If you choose to settle the First Payment of the Prepaid Amount by credit card, holder of credit card must be the applicant.

本人/吾等保證，本人/吾等在本申請表格（及附頁）所填寫的資料，均正確無訛，並授權快易通有限公司向任何有關方面查核該等資料之真確性或有關方面交換資料。透過遞交本申請表格，本人/吾等同意，一旦快易通有限公司接納本申請，本人/吾等即受到「快易通牌照協議」，及在可應用的情況下，受到「快易通」、「快易通–粵通卡」、「快易泊」、「Autotoll Club」及「快易通積分獎賞計劃」的條款及細則所約束。本人/吾等確認理解及接納載於附頁/連結之「收集個人資料聲明」，並明白「快易通牌照協議」、「快易通卡」、「快易通–粵通卡」、「快易泊」、「Autotoll Club」及「快易通積分獎賞計劃」的條款及細則的副本及相關最新的「收集個人資料聲明」，均見於快易通有限公司的網址 www.autotoll.com.hk 及可供索閱。本人/吾等確認快易通有限公司可以在毋須說明任何理由的情況下，拒絕接納本申請。

本人/吾等同意快易通有限公司可將本人/吾等在本申請表格所填寫之資料，交予其全資附屬公司快易通保險代理有限公司作向本人/吾等推廣汽車保險服務之用。

I/We warrant that the information I/we set out in this application form (and in the attachments) is true and correct and authorize Autotoll Limited to verify it from and/or exchange it with any source. By submitting this application form, I/we acknowledge and confirm my understanding and acceptance of the Personal Information Collection Statement (PICS) set out overleaf/in the link, hereof and I/we agree to be bound by the Autotoll Licence Agreement, and where applicable the terms and conditions for the “Autotoll Card”,“Autotoll-Unitoll Card”, “AutoPark”, “Autotoll Club” and/or “Autotoll Bonus Points Scheme” upon acceptance by Autotoll Limited of this application. I/We understand that copies of the Autotoll Licence Agreement, the latest version of PICS, the terms and conditions for “Autotoll Card”, “Autotoll-Unitoll Card”, “AutoPark”,“Autotoll Club” and “Autotoll Bonus Points Scheme” are posted at the Autotoll Limited’s website at www.autotoll.com.hk and are available upon request. I/We acknowledge that Autotoll Limited may refuse to accept this application without giving any reason therefore.

I/We agree that Autotoll Limited may transfer the data collected in this application form to Autotoll Insurance Agent Limited, a wholly owned subsidiary of Autotoll Limited, to market motor vehicle insurance service to me/us.

Autotoll 信用卡 / 快易通服務申請表

自動櫃員機服務

本人欲將Autotoll信用卡一併用於自動櫃員機以處理本人以下之大新銀行賬戶。

主卡申請人 附屬卡申請人

櫃員機螢幕指示用

港元支票/儲蓄賬戶號碼

港元支票/儲蓄賬戶號碼

戶主簽署*

*如為聯名戶口，必須為其中一人單獨簽署有效戶口。

REF: 20 - -

□ 英文 □ 中文 □ 英文 □ 中文

閣下現時是否大新銀行信用卡客戶? □是 □否

信用卡類別如欲申請Autotoll 白金卡，年薪需達HK$150,000或以上。

若本人未能獲發Autotoll 白金卡，本人不願意接納Autotoll 金卡 (677)(年薪需達HK$120,000)或Autotoll 普通卡 (557) (年薪需達HK$60,000)。(若沒有註明即表示本人同意接受)

「Autotoll 白金卡」(156)

「Autotoll 金卡」(677) 「Autotoll 普通卡」(557)

首12個月Autotoll行政費豁免(FJN)

迎新禮品

「快易通」自動增值服務

本人不使用Autotoll 信用卡賬戶作「快易通」自動增值服務。(FJO)

註：若閣下不使用Autotoll信用卡賬戶作「快易通」自動增值服務，將不可享獲迎新禮品。

註：迎新禮品只適用於以Autotoll信用卡作「快易通」自動增值服務之客戶。

附屬卡附屬卡申請人必須年滿18歲。

Surname Given Name

中文姓名

與申請人關係

香港身份證/護照號碼

公司電話

舊名/別名 (如有，請附有關證明)

英文姓名（須與身份證或護照上的姓名相同） 先生 太太 小姐

受僱

自僱

出生日期日/ 月/ 年/

姓 名

住宅電話

不適用於主卡申請人為本港認可全日制大專學生之申請。

電郵地址 (敬請填寫以便本行日後通知閣下最新優惠) (最多30個字連標點符號)國籍

職位 任職公司名稱

職業任職公司名稱（請用英文正楷填寫） 如閣下為自資經營，請填寫商業登記證號碼及附上商業登記證副本。

任職公司地址（請用英文正楷填寫）室 Flat/Room 樓 Floor 座 Block

門牌號數及街道名稱 No. and Name of Street

地區 District

公司電話 內線 手提電話/傳呼機號碼

職位 業務性質

任職現公司年期 每月收入 其他收入來源

HK$ HK$ N/D

門牌號數及街道名稱 No. and Name of Street

居住地址（請用英文正楷填寫）室 Flat/Room 樓 Floor 座 Block

地區 District 香港H.K.

九龍Kln.

新界N.T.

居住年數 住宅電話

住宅： 宿舍(Q) 與家人/親屬同住(P) 自置物業(O) 租賃(R) 按揭(M)每月按揭供款/租金：HK$

請將信用卡及月結單寄往本人之（恕不接受郵政信箱）公司地址 居住地址

電郵地址(敬請填寫以便本行日後通知閣下最新優惠) (最多30個字連標點符號)

本人之永久地址與上述居住地址不同 (請另附永久地址證明)

Del Code

個人資料

中文姓名 出生日期姓 名 日/ 月/ 年

香港身份證/護照號碼 國籍

舊名/別名（如有，請附有關證明）

英文姓名（須與身份證或護照上的姓名相同） 先生 太太 小姐

Surname Given Name

供養人數婚姻狀況 未婚(S) 已婚(M) 離婚(D)

( )

( )

(請用留存大新銀行之印鑑簽署)

本人現授權大新銀行當「快易通」戶口結餘不足「預繳費」的三分之一時，大新銀行便會於本人之Autotoll信用卡賬戶自動轉賬「預繳費」至本人身份證登記之所有「快易通」戶口。

香港H.K.

九龍Kln.

新界N.T.

年 月

SC: CH PDF:

注意事項

申請人必須於此欄簽署。

注意：為確保閣下之申請可獲迅速辦理，請細查下列各文件副本是否一併交回，並於下列空格內加上

「 」號以茲註明。

閣下及附屬卡申請人（如適用）之香港身份證/護照

申請快易通標籤之車輛牌照登記文件（只適用於非現有快易通客戶）

附有閣下姓名、賬戶號碼及薪酬之最近銀行月結單/存摺；或最近之薪俸稅單；或最近1個月之糧單

閣下之商業登記及利得稅單（適用於自資經營之申請人）

閣下最近3個月之現居住址證明，例如：電費單或銀行月結單

如闊下未有工作，請附資產證明（如最近3個月之定期單/銀行存摺/月結單）

所有文件（包括此申請表）恕不退還。

永久免年費

CC/M883/1001

本人/吾(等)證實上述資料全部完整及確實無訛，並同意授權銀行向任何方面查證。本人/吾(等)明白在此申請中蓄意作出虛假陳述意圖欺騙，本人/吾(等)可能會受到刑事撿控。本人/吾(等)同意授權銀行將本人/吾(等)之資料交予任何信貸服務機構或財務機構或從其獲取有關資料以作信貸審查用途。本人/吾(等)明白必須向銀行提供以上要求的資料以供銀行處理本人/吾(等)之申請。若本人/吾(等)未能向銀行提供上述資料，則銀行可能不接受本人/吾(等)之申請。如本人/吾(等)與銀行之董事或僱員有任何親屬關係，本人/吾(等)定當以書面通知銀行。本人/吾(等)可接觸銀行之信用卡客戶服務部要求查閱及要求修改上述資料而銀行有權收取手續費。本人/吾(等)並同意完全遵守大新銀行信用卡持卡人合約(「該合約」)之條款，該合約將在申請獲得批准後與卡一併發出給本人/吾(等)。本人/吾(等)明白並同意銀行有權要求本人/吾(等)呈交其他文件及拒絕此申請而毋須提供理由。本人/吾(等)明白並同意銀行將本人/吾(等)之信用卡相關資料提供予雪佛龍香港有限公司，藉以提供汽油折扣及/或其他優惠及作相關核對之用。本人/吾(等)明白大新Autotoll信用卡之零售交易及現金透支年息率分別為19.8%及24.8%。根據銀行營運守則採用淨現值法計算，零售交易及現金透支之實際年利率分別為20.91%及29.36%。本人/吾(等)明白並同意銀行有權根據本人/吾(等)其他資料而決定審批有關年息率及信用額予本人/吾(等)。本人/吾(等)明白可獲永久豁免年費。本人/吾(等)明白並同意銀行有權因應市場情況而修訂本卡之優惠及收費，而透過e-banking網上理財服務由大新Autotoll信用卡扣數繳交賬項之手續費為繳款金額之1%(只適用於預先登記之商戶)。本人/吾(等)聲明本人/吾(等)名下由金融或財務機構發出之信用卡及其他貸款從沒有因為欠賬而被取消，並聲明本人/吾(等)現於其他金融或財務機構之貸款(包括信用卡及其他貸款)並沒有逾期還款超過10天。本人/吾(等)再聲明本人/吾(等)從沒有被頒佈破產令或進行債務重組，亦沒有向法院申請破產或債務重組，及沒有意圖申請破產或債務重組。若表格以傳真方式傳送，銀行將視收到之傳真本在任何方面皆為真確及對本人/吾(等)有約束力。本人/吾等確認已參閱明白及同意接受申請書之條款及客戶通知書之內容及受其所規管。本人/吾(等)確定本人/吾(等)已詳閱，明白及同意受到此申請表包括其章則及條款所約束及本人/吾(等)承認及同意不論本人/吾(等)之申請其後遭撤回或拒絕與否，銀行可根據不時給予客戶「有關客戶資料的客戶通知」所指定的用途及向指定人士披露所有由本人/吾(等)應銀行之要求而提供有關本人/吾(等)之個人資料。若本文件之中英文版本有任何歧異，概以英文本為準。