1. DSM IV t.rIXGRUPUL OPERATIV PENTRU DSM-IVALLEN FRANCES, M.D.Preedinte HAROLDALN PINCUS, M.D.VicepreedinteMICHAEL B. FIRST, M.D.Editor, Text si CriteriiNancy Coover Andreason, M.D., Ph.D.David H. Barlow, Ph.D.Magda Campbell, M.D.Denis P. Cantwell, M.D.Ellen Frank, Ph.D.Judith H. Gold, M.D.John Gunderson, M.D.Robert E. Hales, M.D.Kenneth S. Kendler, M.D.David J. Kupfer, M.D.Michael R. Liebowitz, M.D.Juan Enrique Mezzich, M.D., Ph.D.Peter E. Nathan, Ph.D.Roger Peele, M.D.Darrel A. Regier, M.D., M.P.H.A. John Rush,M.D.Chester W. Schmidt, M.D.Marc Alan Shuckit, M.D.David Schaffer, M.D.Robert L. Spitzer, M.DConsilier Special GaryJ. Tucker, M. D B.Thimothy Walsh, M.D.Thomas A. Widiger, Ph.D.,Coordonator CercetareJanet B. Williams, D.S.WJohn C Urbaitis, M.D.,Assembly Liaison James J. Hudziak, M.D.Resident Fellow (1990-1993)Junius Gonzales, M.D.,Resident Fellow (1988-1990)Ruth Ross, M.A.,Redactor tiinificNancy E. Vettorello, M.U.P.,Coordonator AdministrativWendy Wakefield Davis, Ed.M.,Coordonator EditareNancy Sydnor-Greenberg, M.A.,Asistent AdministrativMyriam Kline, M.S.,Focused Field Trial, Coordinator2James W. Thompson,, M.D., M.P.H.,Videotape Field Trial Coordinator31Resident Fellow = bursier cu titlu academic care efectueaz o activitate de cercetare;2Focused Field-Trial Coordinator = Coordonator al cercetrii n teren;3Videotape Field-Trial Coordinator = coordonator al cercetrii n teren nregistrate pevideocasete.Grupurile de Lucru pentru DSM-IV Text Revizuit sunt menionate la pag. XV-XVH

2. ^WIHGrupul operativ pentru DSM-IVGrupul de Lucru pentru Tulburrile AnxioaseMichael R.Liebowitz, M.D., James C. BallengerPreedinte Jonathan Davidson, M.D.David H. Barlow, Ph.D. Edna Foa, Ph.D.Vicepreedinte Abby Feyer,M.D.Grupul de Lucru pentru Delirium, Demen,Tulburrile Amnestice si Alte Tulburri CognitiveGary J. Tucker, M.D. Marshall Folstein, M.D.Preedinte Gary Lloyd Gottlieb, M.D.Michel Popkin, M.D., Igor Grant, M.D.Vicepreedinte Benjamin Liptzin, M.D.Eric Douglas Cine, M.D.Grupul de Lucru pentru Tulburrile diagnosticatede regul pentru prima dat n Perioada de Sugar,n Copilrie sau AdolescenDavid Shaffer, M.D., Rachel Klein, Ph.D.Copreedinte Benjamin Lahey, Ph.D.Magda Campbell, M.D., Rolf Loeber,Ph.D.Copreedinte Rhea Paul, Ph. D.Susan Bradiey, M.D Judith H. L. Rapoport, M.D.Denis P. Cantwell, M.D. ir Michael Rutter, M.D.Gabrielle A. Carlson, M.D. Fred Volkmar, M.D.Donald Jay Cohen, M.D John S. Werry, M.D.Barry Garfinkel, M.D.Grupul de Lucru pentru Tulburrilede Comportament AlimentarB. Timothy Walsh, M.D., Katherine A. Halmi, M.D.Preedinte James Mitchell, M.D.Paul Garfinke!, M.D.G. G. Terence Wilson, Ph.D.Grupul de Lucru pentru Tulburrile AfectiveA. John Rush, M.D., David Dunner, M.D.Chairperson Ellen Frank, Ph. D.Martin B. Keller, M.D. Donald F. Klein, M.D.VicepreedinteMark S. Bauer, M.D. 3. Grupul operativ pentru DSM-IV XIGrupul de Lucru pentru Problemelede Codificare MultiaxialJanet B. Williams, D.S.W. Juan Enrique Mezzich, MPreedinte Roger Peele, M.D.Howard H. Goldman, M.D., Ph.D. Stephen Setterberg, M.D.Vicepreedinte Andrew Edward Skodol H, M.D.Allan M. Gruenberg, M.D.Grupul de Lucru pentru Tulburrilede PersonalitateJohn Gunderson, M.D., Theodor Milion, Ph.D.Preedinte Bruce Pfohl, M.D.Robert M. A. Hirschfeld, M.D. Tracie Shea, Ph.D.Vicepreedinte Lany Siever, M.D.Roger Blashfield, Ph.D. Thomas A. Widiger, Ph.D.Susan Jean Fiester, M.D.Grupul de Lucru pentru Tulburarea DisforicPremenstrualJudith H. Gold, M.D., Sally Severino, M.D.Preedinte Nada Logan Stotland, M.D.Jean Endicott, Ph.D. Ellen Frank, Ph.D.Barbara Parry,, M.D. ConsultantGrupul de Lucru pentru Tulburrile de Interfa aleSistemelor Psihiatrice (Tulburrile de Adaptare, Disociative,Factice, ale Controlului Impulsului si Somatoforme, siFactorii Psihologici care afecteaz Condiiile Medicale)Robert E. Hales, M.D., Steven A. King, M.D.Preedinte Ronald L. Martin, M.D. C. RobertCloninger, M.D. Katharine Anne Phillips, M.D.Vicepreedinte David A. Spiegel, M.D.Jonathan F. Borus, M.D. Alan Stoudemire, M.D.Jack Denning Burke, Jr., M.D., M.P.H. James J. Strin, M.D.Joe P. Fagan, M.D. Michael G. Wise, M.D.Grupul de Lucru pentru Schizofreniesi Alte Tulburri PsihoticeNancy Coover Andreasen, M.D., Ph.D., Samuel Keith, M.D.Preedinte Kenneth S. Kendler, M.D.John M. Kane, M.D. Thomas McGlashan, M.D.Vicepreedinte 4. Xfl Grupul operativ pentru DSM-IVGrupul de Lucru pentru Tulburrile SexualeChester W. Schmidt, M.D.,Preedinte RulSchiavi, M.D.Leslie Schover, Ph.D TaylorSeagraves, M.D. ThomasNathan Wise, M.D.Grupul de Lucru pentru Tulburrile de SomnDavid J. Kupfer, M.D., ChairpersonPreedinte Charles EReinolds El, M.D.,VicepreedinteDaniel Buysse, M.D.Roger Peele, M.D.Quentin Regestein, M.D.Michael Sateia, M.D.Michael Thorpy, M.DGrupul de Lucru pentru Tulburrilen legtur cu o SubstanMarc Alan Schuckit, M.D.Preedinte John E.Helzer, M.D.,Vicepreedinte LindaB. Cottler, Ph.D.Linda B. Cottler, Ph.D.Thomas Crowley, M.D.Peter E. Nathan, Ph.D.George E. Woody, M.DComitetul pentru Diagnostic si Evaluare PsihiatricLayton McCurdy, M.D.Preedinte (1987-1994) Kenneth Z.Altshuler, M.D. (1987-1992) Thomas F.Anders, M.D. (1988-1991) Susan JaneBlumenthal, M.D.(1990-1993) JoanDickstein, M.D. (1988-1994) Lewis J.Judd, M.D. (1988-1994) Gerald L.Klerman, M.D. (decedat)(1988-1991)Stuart C. Yudofski, M.D. (1992-1994) JackD. Blaine, M.D.,Consultant (1987-1992)Jerry M. Lewis, M.D.,Consultant (1988-1994)Daniel J. Luchins, M.D.,Consultant (1987-1991)Katharine Arme Phillips, M.D., LeahConsultant (1992-1994)Cynthia Pearl Rose, M.DConsultant (1990-1994)Louis Alan Moench, M.D.,Assembly Liaison (1991-1994)Steven K. Dobscha, M.D.,Resident Fellow (1990-1992Mark Zimmerman, M.D.,Resident Fellow (1992-1994)Comitetul Comun al Consiliului de Administraiesi Adunrii Filialelor Districtuale pentruProblemele Controversate Referitoare la DSM -IVRonald A. Shellow, M.D.Preedinte HarveyBluestone, M.D.Leah Joan Dickstein, M.D.Arthur John Farley, M.D.Carol Ann Bernstein, M.D. 5. XIIIGRUPURILE DE LUCRU PENTRU DSM-IVTEXT REVIZUITMICHAELB. FIRST, M.D.Copreedinte i EditorHAROLD ALAN PINCUSCopreedinteLaurie E. McQueen, M.S.S. W Yoshie Satake, B.A.Manager Pproiect DSM Coordonator Program DSMGrupul de Lucru pentru revizuirea textuluiTulburrilor AnxioaseMurray B. Stein, M.D. Michelle Craske, Ph.D.Preedinte Edna Foa, Ph.DJonathan Abramowitz, Ph.D. Thomas Mellman, M.D.Cordon Asmundson, Ph.D. Ron Norton, Ph.D.Jean C. Beckham, Ph.D. Franklin Schneier, M.D.Timothy Brown, Ph.D, Psy.D. Richard Zinbarg, Ph.D.Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Deliriumului,Demenei, Tulburrilor Amnestice si Altor Tulburri Cognitivesi a textului Tulburrilor Mentaledatorate unei Condiii Medicale GeneraleEric Douglas Cine, M.D. Jesse Fann, M.D., M.P.H.Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilordiagnosticate de regul pentru prima dat nPerioada de Sugar, n Copilrie sau AdolescenDavid Shaffer, M.D. Ami Klin, Ph.D.Preedinte Daniel PineDonald J. Cohen, M.D. Mark A. Riddle, M.D.Stephen Htfishaw, M.D. Fred R. Volkmar, M.D.Rachel G. Klein, Ph.D. Charles Zeanah, M.D.Grupul de Lucru pentru revizuirea textuluiTulburrilor de Comportament AlimentarKatharine L. Loeb, Ph.D. B. Tunothy Walsh, M.D.Grupul de Lucru pentru revizuirea textuluiTulburrilor de Micare induse de MedicamenteGerard Addonizio, M.D. Alan Gelenberg, M.D.Lenard Adler, M.D. James Jefferson, M.D.Burton Angrist, M.D. Dilip Jeste, M.D.Daniel Casey, M.D. Peter Weiden, M.D. 6. XIV Grupul operativ pentru DSM-IVGrupul de Lucru pentru revizuirea textuluiTulburrilor AfectiveMark S. Bauer, MD. Michael E. Thase, M.D.Patricia Suppes, M.D., Ph.D.Grupul de Lucru pentru revizuirea textuluiDiagnosticului MultiaxialAlan M. Gruenberg, M.D.Grupul de Lucru pentru revizuirea textuluiTulburrilor de PersonalitateBruce Pfohl, M.D. Thomas A, Widiger, Ph.D.Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Tulburrilor d eInterfa ale Sistemului Psihiatric (Tulbur rile de Adaptare,Disociative, Factice, de Control al Impulsului, Somatoformei Factorii Psihologici care afecteaz Condiia Medical)Mitchell Cohen, M.D. Russell Noyes, Jr., M.D.Marc Feldman, M.D. Katharine Anne Phillips, M.D.Eric Hollander, M.D. Eyal Shemesh, M.D.Steven A. King, M.D. David A. Spiegel, M.D.James Levenson, M.D. James J. Strin, M.D.Ronald L. Martin, M.D. Sean H. Yutzy, M.D.Jeffrey Newcorn, M.D.Grupul de Lucru pentru revizuirea textului Schizofrenieii Altor Tulburri PsihoticeMichael Flaum, M.D. Xavier Amador, Ph.D.PreedinteGrupul de Lucru pentru revizuirea textuluiTulburrilor Sexuale si de Identitate SexualChester W Schmidt, M.D. Thomas Nathan Wise, M.D.R. Taylor Segraves, M.D. Kenneth J. Zucker, Ph.D.Grupul de Lucru pentru revizuirea textuluiTulburrilor de SomnDaniel Buysse, M.D. Peter Nowell, M.D.Grupul de Lucru pentru revizuirea textuluiTulburrilor n legtur cu o SubstanMarc Alan Schuckitt, M.D. 7. Grupul operativ pentru DSM-IV XVComitetul Asociaiei Americane de Psihiatriepentru Diagnostic i Evaluare PsihiatricDavid J. Kupfer, M.D. Louis Alan Moench, M.D.Preedinte Assembly LiaisonJames Leckman, M.D. Jack Barchas, M.D.Membru Membru CorespondentKatharine Anne Phillips, M.D Herbert W. Harris, M.D., Ph.D.Membru Membru CorespondentA. John Rush, M.D. Charles Kaelber, M.D.Membru Membru CorespondentDaniel Winstead, M.D. Jorge A. Costa e Silva, M.D.Membru Membru CorespondentBonnie Zima, M.D., Ph.D. T. Bedirhan Ustun, M.D.Membru Membru CorespondentBarbara Kennedy, M.D., Ph.D. Yeshuschandra Dhaibar, M.D.Consultant APA/ Glaxo-Wellcome FettawJanet B.W. WiUiams, D.S.W.Consultant 8. Mulumiri pentru DSM-IV^SM-IV este un efort de echip. Peste 1000 de persoane (si numeroaseorganizaii profesionale) ne-au ajutat la elaborarea acestui document. MembriiGrupului Operativ pentru DSM-FV i Staff-ul DSM-IV sunt menionai la pagina XI,membrii Grupurilor de Lucru ale DSM-IV sunt menionai la paginile XII-XIV, iar olist a celorlali participani este inclus n anexa J.Responsabilitatea major pentru coninutul DSM -IV revine Grupului Operatival DSM-IV si membrilor Grupurilor de Lucru ale DSM-IV. Acestea au lucrat(adesea, mult mai greu dect se ateptau) cu un devotament i o bun dispoziie pecare ni le-au insuflat i nou. Lui Bob Spitzer i mulumim n mod special pentrueforturile sale asidue i viziunea sa original. Morman Sarto rius, Darrel Regier,Lewis Judd, Fred Goodwin si Chuck Kaelber au contribuit considerabil lafacilitarea unui schimb de preri, reciproc fertil, ntre Asociaia American dePsihiatrie (APA) i Organizaia Mondial a Sntii, care a ameliorat att DSM -FV,ct si CIM-10, si a crescut compatibilitatea lor. Suntem recunosctori lui RobertIsrael, Sue Meads i Amy Blum de la National Center for Health Statistics si luiAndrea Albaum Feinstein de la American Health Information ManagementAssociation pentru sugestiile referitoare la sistemul de codificare al DSM -IV. DenisPrager, Peter Nathan i David Kupfer ne -au ajutat la elaborarea unei noi strategiide reanalizare a datelor, care a fost susinut cu fonduri de la John D. and CatherineT. MacArthur Foundation.De asemenea, multe persoane din Asociaia American de Psihiatrie meritgratitudinea noastr. Sagacitatea si bunvoina extraordinar a lui Mei Sabshinau fcut ca si cele mai anoste sarcini s par lucruri importante. AmericanPsychiatric Association Comitee on Psychiatric Diagnostic and Assessment(prezidat de Layton McJZurdy) ne-a oferit o ndrumare si consiliere preioas.inem, de asemenea, s mulumim preedinilor Asociaiei Americane dePsihiatrie (Doctorii Fink, Pardes, Benedek, Hartmann, Engli sh si Mclntyre) sipurttorilor de cuvnt ai Adunrii (Doctorii Cohen, Flamm, Hanin, Pfaehler siShellow) care ne-au ajutat n planificarea muncii noastre. Carolyn Robinowitz iJack White i, respectiv, cadrele lor de la Biroul Directorului Medical al Aso ciaieiAmericane de Psihiatrie si de la Business Administration Office ne -au acordat oasisten preioas n organizarea proiectului.Multor altor persoane le datorm ntreaga noastr gratitudine: Wendy Davis,Nancy Vettorello si Nancy Sydnor-Greenberg au elaborat i implementat ostructur organizaional care a fcut ca acest proiect complex s nu scape de subcontrol. Noi am fost, de asemenea, dotai cu un consiliu administrativ extrem decapabil, care a inclus pe Elisabeth Fitzhugh, Willa Hali, Kelly McKinney, GloriaMiele, Helen Stayna, Sarah Tilly, Nina Rosenthal, Susan Mann, Joana Mas si, nspecial, pe Cindy Jones. Ruth Ross, infatigabila noastr redactor tiinific, arspuns de ameliorarea clariti expresiei si organizrii DSM -IV. Myriam Kline(coordonatoarea cercetrii pentru testrile n teren, centrate pe DSM -FV, pentruNIH, Jim Thompson (coordonator al cercetrii pentru MacArthur Foundation -funded Videotape Field Trial) i Sandy Ferris (director adjunct al Biroului deXVII 9. XVIII Mulumiri pentru DSM-IVCercetare) au adus multe contribuii preioase. De asemenea, inem s mulumimpe aceast cale tuturor celorlalte cadre de conducere ale Asociaiei Americane dePsihiatrie care au ajutat la acest proiect. Ron McMillen, Claire Reinburg, PamHarley si Jane Davenport de la American Psychiatric Press au asigurat o asistentehnic de nalt clas.Allen Frances, M.D.Preedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IVHarold Alan PincusVicepreedinte, Grupul Operativ pentru DSM-IVMichael B. First, M.D. EditorText si Criterii DSM-IVThomas A. Widiger, Ph.DCoordonator Cercetare 10. Mulumiri pentru DSM-IVText RevizuitIfortul de a revizui textul DSM-FV a fost, de asemenea, unefort de echip. Suntem ndatorai n special eforturilor infatigabile alegrupurilor de Lucru pentru revizuirea textului DSM-IV (menionai lapag. xv-xvii), crora le-a revenit partea leului n efectuarea acestei revizuiri. Vrem,de asemenea, s remarcm contribuia diverilor consilieri ai Grupurilor de Lucru(vezi anexa K, pag. 929) care si-au exprimat opiniile n legtur cu faptul dacmodificrile propuse sunt justificate sau nu. n final am vrea s mulumimComitetului Asociaiei Americane de Psihiatrie pentru Evaluare si DiagnosticPsihiatric (menionai la pag. xvii) care ne-au oferit o ndrumare si supervizare utiln cursul procesului de elaborare, precum si aprobarea documentului final.Mulumiri speciale merit membrii comitetului, Katharine A. Phillips si JanetB.W. Williams pentru meticulozitatea cu care au revzut textul revizuit. Desigur,nimic din toate acestea nu ar fi fost posibile fr valoroasa asisten organizatoricsi administrativ oferit de staff-ul DSM-FV, Laurie McQueen si Yoshie Satake siasistena de producie oferit de Anne Barnes, Pam Harley, Greg Kuny, ClaireReinburg si Ron McMillen de la American Psychiatric Press.Michael B. First, M.D.Copreedinte si EditorHarold Alan PincusCopreedinteXIXE 11. Utilizarea ManualuluiProcedeele de codificare si raportareCodurile diagnosticeSistemul de codificare oficial n uz n Statele Unite, dup publicarea acestuimanual, este Clasificarea Internaional a Maladiilor, cea de a Noua Revizuire,Modificarea Clinic (ICD-9-CM). Cele mai multe tulburri din DSM-IV au un codnumeric ICD-9-CM care apare de mai multe ori: 1) precednd denumirea tulburriin clasificare (pag. 13-26), 2) la nceputul seciunii textului pentru fiecare tulburare,si 3) nsoind setul de criterii pentru fiecare tulburare. Pentru unele diagnostice (deex., retardarea mental, tulburarea afectiv indus de o substan), codulcorespunztor depinde de specificaia care urmeaz si este menionat dup textul sisetul de criterii al tulburrii. Denumirile unora dintre tulburri sunt urmate determeni alternativi pui ntre paranteze, care, n c ele mai multe cazuri, suntdenumirile DSM-III-R ale tulburrilor.Utilizarea codurilor diagnostice este fundamental pentru stocareanregistrrilor medicale. Codificarea diagnosticelor uureaz strngerea de date,recuperarea i compilarea informaiei statistice. Codurile sunt, de asemenea,necesare pentru a raporta date diagnostice care intereseaz tere pri, incluzndageniile guvernamentale, societile de asigurri private si OrganizaiaMondial a Sntii. De exemplu, n Statele Unite, utilizarea acestor coduri afost mandatat de Health Care Financing Administration n scop de rambursareprin sistemul Medicare.Subtipurile (dintre care unele sunt codificate cu o a cincea cifr) i specificaniisunt prevzui pentru a creste specificitatea. Subtipurile definesc subgruprifenomenologice n cadrul unui diagnostic, care se exclud reciproc si sunt exhaustivempreun n cadrul unui diagnostic, i sunt indicate prin instruciunea de specificattipul" din setul de criterii. De exemplu, tulburarea deli rant este subtipat pe bazaconinutului ideilor delirante n apte subtipuri: erotomanie, de grandoare, degelozie, de persecuie, somatic, mixt i nespecificat. Din contra, specificanii nu suntconcepui a fi exclusivi reciproc i exhaustivi mpreun, i sunt indicai prininstruciunea de specificat dac" din serul de criterii (de ex., pentru fobia social,instrucunea notific de specificat dac: generalizat"). Specificanii oferoportunitatea de a descrie o subgrupare mai omogen de indivizi cu tulburarea, careau n comun anumite elemente (de ex., tulburare depresiv major, cu elementemelancolice). Dei o a cincea cifr este destinat uneori s codifice un subtip sauspecificant (de ex., 294.11 Demen de tip Alzheimer, cu debut tardiv, cu ide idelirante) sau severitatea (296.21 Tulburare depresiv major, episod unic, uor),majoritatea subtipurilor si specificanilor inclui n DSM -IV nu pot fi codificai ncadrul sistemului ICD-9-CM i sunt indicai numai prin includerea subtipului sauspecificantului dup numele tulburrii (de ex., fobie social, generalizat). 12. Utilizarea manualuluiSpecificanii de severitate i de evoluieUn diagnostic DSM-IV este aplicat de regul strii prezente a individului si nueste utilizat, n general, pentru a indica diagnosticele anterioare din care individuls-a recuperat. Urmtorii specificani, indicnd severitatea si evoluia, pot fimenionai dup diagnostic: uoar, moderat, sever, n remisiune parial, nremisiune complet, istoric anterior de..."Specificanii, uoar, moderat si sever trebuie utilizai numai cnd criteriilepentru tulburare sunt actualmente integral satisfcute, n a decide dac tabloulclinic trebuie descris ca uor, moderat sau sever, clinicianul trebuie s ia nconsideraie numrul si intensitatea semnelor si simptomelor tulburrii si oricedeteriorare care rezult n funcionarea profesional sau social. Pentru majoritateatulburrilor pot fi utilizate urmtoarele linii directoare:Uoar. Sunt prezente puine, dac nu chia r nici un simptom n exces fade cele cerute pentru a pune diagnosticul, iar simptomele nu duc dect la odeteriorare minor n funcionarea social sau profesional.Moderat. Sunt prezente simptome sau deteriorare funcional ntreuoar" si sever".Sever. Sunt prezente multe simptome n exces fat de cele cerute pentrua pune diagnosticul sau sunt prezente mai multe simptome extrem de severe,ori simptomele conduc la o deteriorare semnificativ n funcionarea socialsau profesional.n remisiune parial. Toate criteriile pentru tulburare au fost satisfcuteanterior, dar actualmente au rmas numai cteva simptome sau semne aletulburrii.n remisiune complet. Nu mai exist nici un fel de simptome sau semneale tulburrii, dar clinic este nc important a se meniona tulburarea deexemplu, la un individ cu episoade anterioare de tulburare bipolar care subtratament cu litiu nu a mai prezentat nici un fel de simptome n ultimii treiani. Dup o perioad de timp de remisiune complet, clinicia nul poateconsidera individul ca recuperat, i, ca atare, nu va mai codifica tulburareaca diagnostic curent. Diferenierea remisiunii complete de recuperarenecesit luarea n consideraie a mai multor factori, incluznd evoluiacaracteristic a tulburrii, timpul scurs de la ultima perioad de perturbare,durata total a perturbrii si necesitatea de evaluare continu sau detratament profilactic.Istoric anterior. Pentru anumite scopuri, poate fi util notarea istoriculuicriteriilor care au fost satisfcute pentru o tulburare, chiar cnd se considerc individul s-a recuperat din ea. Atari diagnostice de tulburare mental ntrecut vor fi indicate prin utilizarea specificantului de istoric anterior (de ex., Anxietate de separare, istoric anterior , la un individ cu un istoric deanxietate de separare care nu are nici o tulburare curent sau careactualmente satisface criteriile pentru panic).Criterii specifice pentru a defini formele uoar, moderat i sever, au fostprevzute pentru urmtoarele tulburri: retardarea mental, tulburarea deconduit, episodul maniacal i episodul depresiv major. De asemenea, au fostprevzute criterii specifice pentru definirea remisiunii pariale si complete pentruurmtoarele tulburri: episodul maniacal, episod ul depresiv major i dependenade o substan. 13. IntroducereJ r lk c eceasta este cea de a patra ediie a Manualului de Diagnostic si Statistica Tulburrilor Mentale sau DSM-IV al Asociaiei Americane de Psihiatrie. Utilitateasi credibilitatea DSM-IV cer ca el s se centreze pe scopurile sale clinice, de cercetaresi educaionale si s fie susinut de un fundament empiric extins. Suprema noastrpreocupare a fost aceea de a oferi un ghid util practicii clinice. Noi am dorit sfacem DSM-IV practic si util pentru clinicieni, urmrind scurtarea seturilor decriterii, claritatea limbajului si formulri explicite ale constructelor incluse ncriteriile de diagnostic. Un obiectiv suplimentar a fost acela de a facilita cercetareasi de a ameliora comunicarea dintre clinicieni si cercettori. Noi am fost contieni,de asemenea, de utilizarea DSM-IV pentru ameliorarea colectrii de informaiiclinice si ca instrument educaional pentru predarea psihopatologiei.O nomenclatur oficial trebuie s fie aplicabil nt r-o larg diversitate decontexte. DSM-IV este utilizat de clinicieni si cercettori de cele mai diferiteorientri (de ex., biologic, psihodinamic, cognitiv, comportamental,interpersonal, familie/sisteme). El este utilizat de psihiatri, de ali medi ci, depsihologi, asisteni sociali, surori medicale, terapeui ocupaionali si de recuperare,consilieri si ali profesioniti din domeniul sntii si sntii mentale. DSM -IVtrebuie s fie utilizabil n diverse situaii -pacient internat n spital, pacientambulator, spital parial, consultaie de specialitate ntr -o unitate de alt profil,clinic, practic privata si profilaxie primar si n comuniti populaionale. Deasemenea, el este un instrument necesar pentru colectarea si comunicarea unor datestatistice exacte de sntate public. Din fericire, toate aceste utilizri multiple suntcompatibile unele cu altele.DSM-IV este produsul activitii a 13 Grupuri de Lucru (vezi anexa J), fiecaregrup avnd responsabilitatea principal pentru cte o sec iune a manualului.Aceast organizare a fost destinat s creasc participarea de specialiti n fiecaredin domeniile respective. Am luat un numr de precauii pentru a avea garania crecomandrile Grupului de Lucru reflect multitudinea datelor si opi niilorexistente si nu doar punctele de vedere ale anumitor membri. Dup consultriample cu experi si clinicieni din fiecare domeniu, am selectat ca membri aiGrupului de Lucru pe cei care prezentau un spectru larg de puncte de vedere si decunotine. Membrii Grupului de Lucru au fost instruii asupra faptului c ei vorparticipa n calitate de discipoli ai consensului si nu ca aprtori ai vechilor punctede vedere, n plus, am stabilit ca Grupurile de Lucru s urmeze o metod de lucruriguroas, pe baz de date.Grupurile de Lucru au raportat activitatea Grupului Operativ al DSM -IV (vezipag XI), care a fost constituit din 27 membri, dintre care muli prezidau cte unGrup de Lucru. Fiecare dintre cele 13 Grupuri de Lucru a fost compus din 5 (sauchiar mai muli) membri ale cror studii au fost analizate de ctre 50 pn la 100 deconsilieri, alei astfel nct s reprezinte diverse competene, discipline, formaii simedii clinice i de cercetare. Implicarea multor experi internaionali garanteazfaptul c DSM-IV a dispus de cel mai vast fond de informaii si poate fi aplicat nXXI 14. XXII Introducerecele mai diverse culturi. Au fost inute conferine si ateliere de lucru spre a oferi oorientare conceptual si metodologic pentru elaborarea DSM -IV. Acestea au inclusun numr de consultri ntre autorii DSM -IV si autorii ICD-10 organizate n scopulcreterii compatibilitii dintre cele dou sisteme. De asemenea, s -au inut maimulte conferine metodice, axate pe factorii culturali n diagnosticul tulbu rriimentale, pe diagnosticul geriatrie si pe diagnosticul psihiatric n unitile deasisten medical primar.Pentru a menine linii de comunicare deschise si extinse, Grupul Operativ astabilit legturi cu multe alte componente din cadrul Asociaiei Americane dePsihiatrie, precum si cu peste 60 de organizaii si asociaii interesate n elaborareaDSM-IV (de ex., American Health Information Management Association, AmericanNurses Association, American Occupational Therapy Association; AmericanPsychoanalytic Association, American Psychological Association, AmericanPsychological Society, Coalition for the Family, Group for the Advancement ofPsychiatry, National Association of Social Worker, National Center for HealthStatistics, Organizaia Mondial a Sntii). Am ncercat s expunem subiectele sidatele empirice de la nceputul aciunii, n scopul identificrii eventualelorprobleme si diferene de interpretare. Schimburile de informaii au fost, deasemenea, posibile prin distribuirea unui buletin bianual (the DSM-Update),publicarea unei coloane regulate despre DSM -IV n Hospital and CommunityPsychiatry, prezentri frecvente la conferinele naionale si internaionale, precumsi prin numeroase articole aprute n diverse publicaii.Cu doi ani nainte de publicarea DSM-IV, Grupul Operativ a publicat sidistribuit larg DSM-IV Options Book. Acest volum a prezentat un sumarcuprinztor de propuneri alternative care erau avute n vedere pentru includerea nDSM-IV, cu scopul de a solicita opinii si da te suplimentare pentru dezbaterilenoastre. Am primit o vast coresponden de la persoanele interesate, care ne -aufurnizat date suplimentare si ne-au fcut recomandri n legtur cu eventualulimpact al posibilelor schimbri din DSM -IV asupra practicii lor clinice, precum siasupra nvmntului, cercetrii si activitii administrative. Aceast amploare adiscuiilor ne-a ajutat s anticipm unele probleme si s ncercm s reperm ceamai bun soluie dintre diferitele opiuni. Cu un an nainte de pub licarea DSM-IV,o schi aproape final a seturilor de criterii propuse a fost distribuit pentru apermite o ultim revizuire critic.Spre a ajunge la deciziile finale referitoare la DSM -IV, Grupurile de Lucru siGrupul Operativ au analizat toate datele empirice si vasta coresponden adunat.Convingerea noastr este c inovaia major a DSM -IV const, nu n modificrileconinutului specific, ci n procesul sistematic si explicit prin care el a fost construitsi documentat. Mai mult dect oricare alt n omenclatur a tulburrilor mentale,DSM-IV este fondat pe date empirice.Fundamentare istoricNecesitatea unei clasificri a tulburrilor mentale este evident de -a lungulntregii istorii a medicinii, dar a existat puin consens asupra tulburrilor care artrebui s fie incluse si a metodei optime pentru organizarea lor. Numeroaselenomenclaturi elaborate n decursul ultimelor dou milenii difer ntre ele prinaccentul relativ pus pe fenomenologie, etiologic si evoluie, ca elemente definitorii.Unele sisteme includ numai o mn de categorii diagnostice, pe cnd altele includ mii. 15. Introducere XXIIIn afar de aceasta, diversele sisteme de clasificare a tulburrilor mentale se distingntre ele, dup cum obiectivul lor principal a fost utilizarea n clin ic, n cercetaresau n statistic. Deoarece istoria clasificrii este prea vast pentru a putea firezumat aici, ne vom concentra, pe scurt, numai asupra acelor aspecte care au dusn mod direct la elaborarea Manualului de Diagnostic si Statistic a Tul burrilorMentale (DSM) i la seciunea tulburrilor mentale din diversele ediii aleClasificrii Internatonale a Maladiilor (CIM sau ICD).n Statele Unite, imboldul iniial pentru elaborarea unei clasificri a tulburrilormentale 1-a constituit necesitatea strngerii de informaii statistice. Ceea ce ar puteafi considerat ca prima tentativ oficial de a strnge informaii despre tulburrilementale n Statele Unite ar fi nregistrarea frecvenei unei categorii idioia/nebunia" la recensmntul din 1840. La recensmntul din 1880 eraudistinse apte categorii de maladii mentale mania, melancolia, monomania,pareza, demena, dipsomania si epilepsia, n 1917, Comitetul pentru Statistic alAsociaiei Americane de Psihiatrie (denumit n acel timp As ociaia Medico-Psihologic American) [denumirea a fost schimbat n 1921], mpreun cuComisia Naional pentru Igiena Mental, au formulat un plan care a fost adoptatde Biroul de Recensmnt pentru strngerea de statistici uniforme din spitalele detulburri mentale. Dei acest sistem acorda mai mult atenie utilitii clinice dectcel anterior, el rmnea n esen o clasificare statistic. Asociaia American dePsihiatrie a colaborat dup aceea cu Academia de Medicin din New York laelaborarea unei nomenclaturi psihiatrice acceptabile naional, care trebuia s fiencorporat n prima ediie a lui American Medical Associations StandardClassified Nomenclature of Disease. Aceast nomenclatur era destinat n primulrnd pacienilor internai cu tulburri psihiatrice si neurologice severe.O nomenclatur mult mai ampl a fost elaborat mai trziu de US Army (simodificat de Veteran Administration) cu scopul de a ncadra mai bine tablourileclinice ale pacienilor ambulatori, militari n termen si ve terani ai celui de al DoileaRzboi Mondial (de ex., tulburrile psihofiziologice, de personalitate si acute), nacelai timp, Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a publicat cea de a aseaediie a ICD care, pentru prima dat, includea i o seciune pe ntru tulburrilementale. ICD-6 a fost influenat considerabil de nomenclatura lui VeteranAdministration i includea 10 categorii pentru psihoze, 9 pentru psihonevroze i 7pentru tulburrile de caracter, de comportament si de inteligen.Comitetul pentru Nomenclatur i Statistic al Asociaiei Americane dePsihiatrie a elaborat o variant a CIM-6 care a fost publicat n 1952, ca prim ediiea Manualului de Diagnostic si Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM -I). DSM-Iconinea un glosar de descrieri ale categoriilor diagnostice si a fost primul manualoficial de tulburri mentale axat pe utilitatea clinic. Uzul termenului de reaciepeste tot n DSM-I reflect influena concepiei psihobiologice a lui Adolf Meyer,conform creia tulburrile mentale reprezint reacii ale personalitii la factoriipsihologici, sociali si biologici, n parte si din cauza lipsei de acceptare larg ataxonomiei tulburrilor mentale coninute n ICD -6 si ICD-7, OMS a sponsorizat orevizuire cuprinztoare a entitilor dia gnostice, care a fost condus de psihiatrulbritanic Stengel. Raportul su poate fi creditat ca inspirnd multe dintre progreselerecente n metodologia diagnosticului, n special necesitatea unor definiii explicite,ca mijloc de promovare a unor diagnostice clinice fidele. Cu toate acestea ns,runda urmtoare de revizuire diagnostic, i care a dus la DSM -II i ICD-8, nu aurmat recomandrile lui Stengel n prea mare msur. DSM -II era asemntor cuDSM-I, dar a eliminat termenul de reacie. 16. XXIV IntroducereAa cum fost cazul cu DSM-I si DSM-II, elaborarea DSM-III a fost coordonatcu elaborarea urmtoarei versiuni (a noua) a ICD, care a fost publicat n 1975 siimplementat n 1978. Lucrul la DSM-III a nceput n 1974, iar n 1980 acesta a fostpublicat. DSM-III introduce un numr important de inovaii metodologice,incluznd criterii de diagnostic explicite, un sistem multiaxial si o abordaredescriptiv care ncerca s fie neutr fa de teoriile etiologice. Acest efort a fostuurat de vasta activitate empiric, apoi de modul de construire si validare acriteriilor de diagnostic explicite si de elaborarea interviurilor semistructurate.ICD-9 nu a inclus criterii de diagnostic sau un sistem multiaxial n mare msur,deoarece principala funcie a acestui sistem internaional era aceea de a delimitacategorii spre a facilita strngerea de date statistice despre sntatea de fond. Dincontra, DSM-III a fost elaborat cu scopul suplimentar de a oferi o nomenclaturmedical pentru clinicieni si cercettor i. Din cauza insatisfaciei, tuturorspecialitilor medicale fa de lipsa de specificitate a ICD -9, a fost luat deciziade a o modifica pentru a fi utilizat n Statele Unite, rezultnd astfel ICD -9-CM(pentru modificare clinic).Experiena cu DSM-III a revelat o serie de contradicii n sistem, precum si unnumr de cazuri n care criteriile nu erau n ntregime clare. De aceea, AsociaiaAmerican de Psihiatrie a numit un Grup de Lucru pentru a revizui DSM -III, acestaefectund revizuirile si corecturile care au dus la publicarea DSM-III-R n 1987.Procesul de revizuire a DSM-IVCea de a treia ediie a Manualului de Diagnostic si Statistic a TulburrilorMentale (DSM-III) a reprezentat un important progres n diagnosticareatulburrilor mentale si a facilitat n mare msur cercetarea empiric. ElaborareaDSM-IV a beneficiat de creserea substanial a cercetrii referitoare la diagnostic,care a fost generat, n parte, de DSM -III si de DSM-III-R. Cele mai multediagnostice au acum o literatur empiric sau seruri de date valabile care suntrelevante pentru deciziile referitoare la revizuirea manualului de diagnostic.Grupul Operativ si Grupurile de Lucru au condus un proces empiric n trei etapecare a inclus: 1) revizuiri sistematice si cuprinztoare ale literaturii publicate, 2)reanalizarea seturilor de date deja colectate si 3) testri extinse n teren, axate peproblemele controversate.Revizuirea literaturiiAu fost sponsorizate dou conferine metodice pentru a articula toate Grupurilede Lucru la un procedeu sistematic de reperare, extragere, strngere si interpretarea datelor ntr-o manier cuprinztoare si obiectiv. Sarcinile iniiale ale fiecruiGrup de Lucru DSM-IV au fost acelea de a identifica cele mai relevante problemecontroversate pentru fiecare diagnostic si de a stabili tipurile de date empiriceadecvate pentru rezolvarea lor. Unui membru sau consilier al Grupului de Lucrui-a fost repartizat responsabilitatea conducerii unei treceri n revist cuprinztoarea literaturii relevante care ar putea oferi informaii pentru rezolvarea problemeicontroversate si pentru documentarea textului DSM -IV. Domeniile avute n vederen luarea deciziilor au inclus utilitatea clinic, reliabilitatea, validitatea descriptiv,caracteristicile performanelor psihometrice ale criteriilor individuale si un numrde variabile validante. 17. Introducere XXVFiecare revizuire a literaturii a specificat: 1) problemele si aspectele(controversate) ale textului i criteriilor considerate i semnificaia lor cu re ferire laDSM-IV; 2) metoda de evaluare (incluznd sursele de identificare a studiilorrelevante, numrul studiilor luate n consideraie, criteriile de includere i deexcludere din evaluare i variabilele nregistrate n fiecare studiu; 3) rezultateleevalurii (incluznd un sumar descriptiv al studiilor, referitor la metodologie, tip,corelatele eseniale ale datelor, datele relevante i analizele care au condus la acestedate i 4) diversele opiuni pentru rezolvarea problemelor controversate,avantajele si dezavantajele fiecrei opiuni, recomandri i sugestii pentru ocercetare suplimentar care va fi necesar pentru a oferi o rezolvare maiconcludent .Scopul evalurilor critice ale literaturii DSM -FV a fost acela de a furnizainformaii cuprinztoare si impariale i de a garanta faptul c DSM -IV reflect ceamai bun literatur clinic i de cercetare. Pentru acest motiv, noi am utilizatexplorrile sistematice pe computer si evalurile critice fcute de un mare numrde consilieri pentru a fi siguri c acoperirea n literatur este corespunztoare si cinterpretarea rezultatelor este corect. Avizul a fost cerut n special de la acelepersoane considerate a avea o atitudine critic fa de concluziile evalurii.Evalurile literaturii au fost revizuite de mai multe ori pentru a obine un rezultatct mai cuprinztor si mai echilibrat posibil. Trebuie menionat c pentru unelechestiuni controversate ridicate de ctre Grupurile de Lucru ale DSM -IV, n specialpentru cele care erau de natur mai teor etic sau pentru care nu existau datesuficiente, evaluarea critic a literaturii a avut o utilitate limitat. Cu toate acestelimite, evalurile au fost utile n documentarea suportului raional i empiric aldeciziilor luate de Grupurile de Lucru ale DSM -IV.Reanalizarea datelorCnd o revizuire a literaturii a revelat o lips a probelor (sau probecontradictorii) pentru rezolvarea unui aspect, am fcut adesea uz de dou surseadiionale - reanalizarea datelor si testrile n teren pentru a lua deciziile finale.Analizele unor seturi de date relevante nepublicate au fost suportate de o bursacordat Asociaiei Americane de Psihiatrie de John D. and Catherine T. MacArthurFoundation. Cele mai multe dintre cele 40 de reanalize ale datelor efectuate pentruDSM-IV au implicat colaborarea mai multor investigatori din diferite locuri. Aceticercettori i-au prezentat n comun datele lor la ntrebrile puse de Grupurile deLucru referitoare la criteriile incluse n DSM -III-R sau la criteriile care puteau fiincluse n DSM-IV. Reanalizarea datelor a fcut, de asemenea, posibil ca Grupurilede Lucru s elaboreze diverse seturi de criterii care au fost testate apoi n trialuriledin teren ale DSM-IV. Dei, n cea mai mare parte, seturile de date utilizate nreanalizri au fost colectate ca parte a studiilor epidemiologice sau a unor studiireferitoare la tratament ori a altor studii clinice, acestea s -au artat, de asemenea,a fi extrem de relevante pentru problemele de ordin nosologic cu care s -auconfruntat Grupurile de Lucru ale DSM-IV.Testrile n terenDousprezece testri n teren ale DSM -IV au fost sponsorizate de NationalInstitute of Mental Health (NIMH) n colaborare cu National Institute on DrugAbuse (NIDA) si de National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA).Testrile n teren au permis Grupurilor de Lucru ale DSM -IV s compare opiunile 18. XXV! Introducerealternative si s studieze impactul posibil al modificrilor sugerate. Testrile nteren au comparat DSM-III, DSM-III-R, ICD-10 si seturile de criterii propuse pentruDSM-FV n 5-10 locuri diferite pentru testarea n teren, cu aproximativ.100 desubieci pentru fiecare loc. Au fost alese diverse locuri, cu grupuri reprezentative desubieci de provenien sociocultural si etnic diferit, pentru a asigurageneralizabilitatea rezultatelor testrilor n teren si a testa unele dintre cele maidificile probleme de diagnostic diferenial. Cele 12 testri n teren au inclus peste 70de locuri si au evaluat mai mult de 6000 de subieci. Testrile n teren au colectatinformaii despre fidelitatea si performana caracteristicilor fiecrui set de criterii cantreg, ca si a itemilor specifici din cadrul fiecrui set de criterii. Testrile n teren auajutat, de asemenea, la stabilirea de puni ntre cercetarea clinic si practica clinicprin precizarea a ct de bine sugestiile pentru schimbare, derivate din cercetareaclinic, se aplic n practica clinic.Criteriile pentru schimbareDei a fost aproape imposibil s se elaboreze criterii absolute i infailibile pentrumomentul cnd trebuie fcute schimbri, au existat cteva principii care au ghidateforturile noastre. Pragul pentru efectuarea revizuirilor DSM -IV a fost mai naltdect cel pentru DSM-III si DSM-III-R. Deciziile au trebuit s fie concretizate prinformulri explicite ale raiunii lor de a fi si prin evaluarea critic sistematic a datelorempirice relevante. Pentru a creste caracterul practic si utilitatea clinic a DSM -IV,criteriile au fost simplificate si clarificate cnd aceasta a putut fi justificat de dateleempirice. A fost fcut ncercarea de a gsi un echilibru optim n DSM -IV cu privirela tradiia istoric (ca ntruchipat de DSM-III si DSM-III-R), compatibilitatea cuICD-10, datele din evaluarea critic a literaturii, anal izele seturilor de datenepublicate, rezultatele testrii n teren si consensul terenului. Dei numrul de datenecesare pentru a determina schimbri a fost ridicat la cel mai nalt prag, el a variatn mod necesar pe seciune transversal prin diversele t ulburri, pentru c isuportul empiric pentru deciziile luate n DSM -HI si DSM-III-R a variat, deasemenea, pe seciune transversal prin acestea. Desigur, a fost necesar bunul sim,iar modificrile majore pentru a rezolva probleme minore au necesitat ma i multedate dect modificrile minore pentru a rezolva probleme majore.Am primit sugestii de a include numeroase diagnostice noi n DSM -IV.Proponenii argumentau c noile diagnostice sunt necesare pentru a amelioraacoperirea sistemului prin includerea unui grup de indivizi care eraunediagnosticabili n DSM-III-R sau diagnosticabili numai la rubrica fr altspecificaie. Noi am decis ns c, n general, noile diagnostice trebuie incluse n sistemnumai dup ce cercetarea va stabili c acestea trebuie s fie incluse i nu s leincludem pentru a stimula cercetarea. Diagnosticelor deja incluse n ICD -10 li s-aacordat ns mai mult consideraie dect celor care au fost recent propuse pentruDSM-IV. Utilitatea marginal crescut, claritatea si acoperire a prevzute de fiecarediagnostic nou propus au trebuit s fie contrapuse incomoditii cumulative impusentregului sistem, paucitii documentrii empirice i posibilelor erori de diagnosticsau de utilizare abuziv care ar putea surveni. Nici o clasific are a tulburrilor mentalenu poate avea un numr suficient de categorii specifice pentru a cuprinde oricetablou clinic imaginabil. Categoriile fr alt specificaie sunt prevzute pentru aacoperi nu rarele tablouri clinice care se afl la limita defini iilor categoriale specifice. 19. Introducere XXVIIColecia de documente a DSM-IVDocumentaia a fost baza esenial a DSM-IV. DSM-IV Sourcebook publicat npatru volume este conceput s ofere un document testimonial cuprinztor siaccesibil pentru suportul clinic si de cercetare al diverselor decizii luate deGrupurile de Lucru si de Grupul Operativ. Primele trei volume ale lui Sourcebookconin versiunile condensate ale 150 de revizuiri ale literaturii DSM -IV. Volumul IVconine rapoarte despre reanalizarea datelor, rapoarte ale testrilor n teren si unsumar administrativ final al motivelor pentru deciziile luate de fiecare Grup deLucru, n plus, multe articole au fost stimulate de eforturile pentru o documentareempiric n DSM-IV si acestea au fost publicate n revistele Colegiului Medicilor.Relaia cu ICD-10Cea de a zecea revizuire a lui International Statistical Classification of Disease andRelated Health Problems (ICD-10) elaborat de OMS a fost publicat n 1992. Omodificare clinic a ICD-10 (ICD-10-CM) este avut n vedere spre a fiimplementat n Statele Unite n 2004. Cei care au preparat ICD -10 i DSM-IV aulucrat cu atenie pentru a-si coordona eforturile, ceea ce a dus la o mare influenreciproc . ICD-10 const dintr-un sistem de codificare oficial si din alte documentei instrumente clinice i de cercetare asociate. Codurile si termenii prevzui nbSM-TV sunt pe deplin compatibili att cu ICD-9-CM, ct si cu ICD-10 (vezi anexa H).Schiele clinice i de cercetare ale ICD-10 au fost examinate n detaliu de Grupurilede Lucru ale DSM-IV si au sugerat importante subiecte pentru revizuirea literaturiisi reanalizarea datelor pentru DSM -IV. Versiuni ale schielor criteriilor dediagnostic pentru cercetare ale ICD-10 au fost incluse ca alternative pentru a ficomparate cu seturile de criterii ale DSM -ni, DSM-III-R si cu seturile de criteriisugerate pentru DSM-IV n testrile n teren ale DSM-IV. Multele consultri dintreredactorii DSM-IV i ICD-10 (care au fost facilitate de NIMH, NIDA si NIAAA) aufost extrem de utile n creterea congruenei i reducerea diferenelornesemnificative n formulare dintre cele dou sisteme.Revizuirea textului DSM-IVUna dintre cele mai importante utilizri a DSM -IV a fost aceea de instrumenteducaional. Aceasta este valabil n special pentru textul descriptiv careacompaniaz seturile de criterii ale tulburrilor DSM -IV. Dat fiind faptul cintervalul dintre DSM-IV i DSM-V va fi mai extins n comparaie cu intervaleledintre ediiile anterioare (7 ani ntre DSM-III si DSM-III-R, iar ntre DSM-III-R siDSM-IV de cel puin 12 ani; n realitate 7 ani, 1987 -1994) informaiile din text (careau fost redactate pe baza literaturii de pn n 1992) risc s fie tot mai multdepite de volumul mare de cercetri pu blicate n fiecare an. n scopul construiriiunei puni ntre DSM-IV si DSM-V era de presupus o revizuire a textului DSM -IV.Scopurile acestei revizuiri a textului sunt multiple:!) s corecteze orice fel de erorifactuale identificate n textul DSM-IV; 2) s revad textul DSM-IV pentru a aveagarania c informaiile de orice fel sunt nc actuale; 3) s fac modificri aletextului DSM-IV astfel nct acestea s reflecte noile informaii disponibile de larevizuirea literaturii DSM-IV, care a fost efectuat n 1992; 4) s fac mbuntiricare s creasc valoarea educaional a DSM -IV si 5) s actualizeze acele coduri 20. XXVIII IntroducereICD-9-CM care au fost schimbate dup actualizarea codificrii DSM -FV n 1996. Casi n cazul DSM-IV original, toate modificrile propuse pentru text a trebuit s fiesusinute de date empirice. Mai mult dect att, toate modificrile propuse au fostlimitate la anumite seciuni ale textului (de ex., elemente si tulburri asociate,prevalent). Nu au fost avute n vedere mod ificri ale seturilor de criterii, nu au fostprimite nici un fel de propuneri de includere a unor noi tulburri, a unor noisubtipuri sau de modificri ale statusului categoriilor din anexele DSM -IV.Procesul de revizuire a nceput n 1997 prin numirea Gr upurilor de Lucru pentrurevizuirea textului DSM-IV, care corespund structurii Grupurilor de Lucru ale DSM -IVoriginal. Preedinii Grupurilor de Lucru ale DSM -IV original au fost consultai mainti cu privire la compoziia acestor Grupuri de Lucru pentr u revizuirea textului.Fiecrui Grup de Lucru pentru revizuirea textului i s -a dat ca sarcin principalactualizarea textului unei seciuni a DSM -IV. Aceasta implica revederea atent atextului spre a identifica erorile si omisiunile si apoi conducerea un ei revizuiricuprinztoare si sistematice a literaturii care s -a centrat pe un material relevantpublicat ncepnd din 1992. Membrii Grupului de Lucru pentru revizuirea textuluiau fcut apoi o schi a modificrilor propuse, nsoit de justificri scrise alemodificrilor respective, mpreun cu bibliografia relevant, n cursul a o serie deconferine telefonice, modificrile propuse, justificrile si bibliografia, au fostprezentate de un membru al Grupului de Lucru pentru revizuirea textului, altormembri ai Grupului de Lucru pentru revizuirea textului care i -au spus cuvntul nlegtur cu faptul dac modificrile erau justificate pe baza documentaiei care lesusinea. Odat ce schiele modificrilor propuse erau finalizate de Grupurile deLucru pentru revizuirea textului, modificrile au fost larg difuzate unui grup deconsilieri pentru fiecare seciune specific (constnd din membri Grupului de Lucruoriginal pentru DSM-IV, suplimentat de consilieri auxiliari) pentru comentariu sirevizuire n continuare. Acestor consilieri li s-a creat oportunitatea de a sugeramodificri suplimentare dac ei puteau oferi probe suficient de convingtoare sprea justifica ncluderea n text. Dup trecerea n revist a comentariilor consilierilor,schiele finale ale modificrilor propuse au fost supuse pentru revizuire final siaprobare Comitetului pentru Evaluare i Diagnostic n Psihiatrie al APA (AmericanPsychiatric Associations Committee on Psychiatric Diagnosis and Assessment).Cele mai multe dintre modificrile bazate pe literatur propuse au avut loc nseciunile elemente i tulburri asociate (care include si datele de laboratorasociate); elemente specifice culturii, etii i sexului; prevalent; evoluie si patternfamilial ale textului, n cazul unor tu lburri, a fost extins seciunea de diagnosticdiferenial spre a oferi diferenieri mai cuprinztoare. Anexa D (vezi pag. 829) ofero imagine global a modificrilor incluse n aceast revizuire a textului.Definiia Tulburrii MentaleDei acest volum este intitulat Manual de Diagnostic si Statistic a TulburrilorMentale, termenul de tulburare mental din nefericire implic o distincie ntretulburrile mentale" si tulburrile somatice", care este un anacronismreducionist al dualismului minte/cor p. O literatur riguroas demonstreaz cexist mult somatic" n tulburrile mentale"si mult mental" n tulburrilesomatice". Problema ridicat de termenul de tulburri mentale" a fost mult maiclar dect rezolvarea sa si, din nefericire, termenul persist i n titlul DSM-IV,deoarece nu am gsit un substitut corespunztor. 21. Introducere XXIXDe asemenea, dei acest manual ofer o clasificare a tulburrilor mentale, trebuieadmis c nici o definiie nu specific n mod adecvat limite precise pentru conceptulde tulburare mental ". Conceptul de tulburare mental, ca i multe alte conceptedin medicin si tiin, este lipsit de o definiie operaional adecvat care s acoperetoate situaiile. Toate condiiile medicale sunt definite la diferite niv ele deabstractizare - de ex., patologie structural (colita ulceroas), prezentarea desimptome (migrena), devierea de la o norm fiziologic (hipertensiunea arterial) ietiologie (pneumonia pneumococic). Tulburrile mentale au fost definite printr -ovarietate de concepte (de ex, detres, disfuncie, discontrol, dezavantaj, incapacitate,inflexibilitate, iraionalitate, parter n sindromic, etiologie, si deviere statistic). Fiecaredintre acestea este un indicator util pentru o tulburare mental, dar ni ci unul nu esteechivalent cu conceptul, iar situaii diferite reclam definiii diferite.n dispreul acestor obstacole, definiia de tulburare mental care a fost inclus nDSM-III si DSM-III-R este prezentat aici deoarece este la fel de util ca oric are altdefiniie disponibil si a ajutat la ghidarea deciziilor referitoare la care condiiisituate la limita dintre normalitate si patologie trebuie incluse n DSM -IV. n DSM-IVfiecare dintre tulburrile mentale este conceptualizat ca un pattern sau sindrompsihologic sau comportamental semnificativ clinic care apare la un individ si careeste asociat cu detres prezent (de ex., un simptom suprtor) sau incapacitate(adic, deteriorare ntr-unul sau n mai multe domenii de funcionare) sau cu unrisc crescut de a suferi moartea, durerea, infirmitatea sau o pierdere important alibertii, n plus, patternul sau sindromul nu trebuie s fie pur i simplu, unrspuns sancionat cultural si previzibil la un anumit eveniment, de exemplu, lamoartea unei fiine iubite. Indiferent de cauza care 1-a generat, el trebuie consideratn mod uzual o manifestare a unei disfuncii biologice, psihologice saucomportamentale n individ. Nici comportamentul deviant (de ex., politic, religiossau sexual), nici conflictele care exist, n primul rnd ntre individ si societate, nusunt tulburri mentale cu excepia faptului cnd deviana sau conflictul este unsimptom al unei disfuncii a individului, aa cum este descris mai sus.O concepie eronat comun este aceea c o clasificare a tulburrilor mentaleclasific indivizi, cnd n realitate ceea ce este clasificat sunt tulburrile pe care leau indivizii. Pentru acest motiv, textul DSM-IV (aa cum a fcut i textul DSM-III-R)evit uzul unor expresii ca un schizofre nic" sau un alcoolic" si utilizeazexpresiile mai corecte, dar mai incomode de un individ cu schizofrenie" sau deun individ cu dependen alcoolic ".Probleme controversate n utilizarea DSM -IVLimitele abordrii categorialeDSM-IV este o clasificare categorial care divide tulburrile mentale n tipuri pebaza unor seturi de criterii cu elemente care le definesc. Acest mod de indicare acategoriilor este metoda tradiional de organizare si de transmitere a informaiilorn viaa de zi cu zi si a fost abordarea fundamental utilizat n toate sistemele dediagnostic medical. O abordare categorial de clasificare lucreaz mai bine cnd toimembrii unei clase diagnostice sunt omogeni, cnd exist limite clare ntre clase icnd clase diferite sunt mutual exclusive. Cu toate acestea, trebuie recunoscute ilimitele sistemului de clasificare categorial. 22. XXX Introduceren DSM-IV nu exist nici o afirmaie c fiecare categorie de tulburare mentaleste o entitate complet distinct, cu limite absolute care o separ de alte tulburrimentale sau de nici o tulburare mental. De asemenea, nu exist nici o afirmaie ctoi indivizii descrii ca avnd aceeai tulburare mental sunt identici sub toateaspectele importante. Clinicianul care utilizeaz DSM -IV trebuie, de aceea, s aibn vedere faptul c indivizii care au acelai diagnostic este posibil s fie heterogenichiar cu privire la elementele definitorii ale diagnosticului si c n cazurile limit vafi dificil de pus diagnosticul n alt mod dect nt r-o manier probabilist. Acestpunct de vedere permite o mai mare flexibilitate n utilizarea sistemului,ncurajeaz acordarea de mai mult atenie cazurilor limit i subliniaz necesitateaprocurrii de informaii clinice suplimentare care s mearg di ncolo de diagnostic.Recunoscnd heterogenitatea tablourilor clinice, DSM -IV include adesea seturi decriterii politetice, din care individul necesit prezenta numai a unui subset de itemidintr-o list mai lung (de ex., diagnosticul de tulburare de perso nalitate borderlinecere prezena a numai cinci dintre cei nou itemi).S-a sugerat ca n DSM-IV, clasificarea s fie organizat conform unui modeldimensional mai curnd dect modelului categorial utilizat n DSM -III-R. Unsistem dimensional clasific tablourile clinice pe baza cuantificrii atributelor maicurnd dect pe baza stabilirii de categorii si lucreaz cel mai bine n descriereafenomenelor care sunt distribuite continuu i care nu au limite clare. Dei sistemeledimensionale cresc fidelitatea si comunic mai mult informaie clinic (deoareceele descriu atribute clinice care pot fi subliminale ntr -un sistem categorial), ele au,de asemenea, limite serioase si, deocamdat, sunt mai puin utile dect sistemelecategoriale n practica clinic si n stimularea cercetrii. Descrierile dimensionalenumerice sunt mult mai puin familiare i vii dect sunt dimensiunile categorialepentru tulburrile mentale, n plus, nu exist nc nici un acord asupra alegeriidimensiunilor optime care s fie utilizat e pentru scopurile clasificrii. Cu toateacestea, este posibil ca prin intensificarea cercetrilor asupra sistemelordimensionale si prin familiarizarea cu ele, s se ajung la o mai mare acceptare alor, att ca metod de comunicare a informaiei, ct si ca instrument de cercetare.Uzul judecii cliniceDSM-IV este o clasificare a tulburrilor mentale care a fost elaborat pentru a fiutilizat n condiii clinice, de nvmnt i de cercetare. Categoriile diagnostice,criteriile si descrierile din text sunt destinate utilizrii de ctre persoane cuantrenament clinic corespunztor si experien n diagnostic. Este important caDSM-IV s nu fie aplicat mecanic de ctre persoane neantrenate. Criteriile dediagnostic specifice incluse n DSM-IV sunt destinate s serveasc drept ghid sprea fi informat prin judecata clinic si nu spre a fi utilizate n maniera unei cri debucate. De exemplu, exercitarea judecii clinice poate justifica acordarea unuianumit diagnostic unui individ chiar dac tabloul clini c nu satisface criteriilecomplete pentru diagnosticul respectiv, att timp ct simptomele prezente suntpersistente si severe. Pe de alt parte, lipsa de familiarizare cu DSM -IV sauaplicarea excesiv de flexibil si idiosincratic a criteriilor sau conven iilor DSM-IVreduce substanial utilitatea sa ca limbaj comun de comunicare.Pe lng necesitatea unui antrenament si a judecii clinice, este, de asemenea,important metoda colectrii datelor. Aplicarea corect a criteriilor de diagnosticincluse n acest manual necesit o evaluare care acceseaz n mod direct informaiaconinut n seturile de criterii (de ex., dac un sindrom a persistat o perioad 23. Introducere XXXIminim de timp). Evalurile care se reduc numai la testarea psihologic si nuacoper coninutul criteriilor (de ex., testarea proiectiv) nu pot fi utilizate n modvalabil ca surs primar de informaie diagnostic.Utilizarea DSM-IV n situaii medico-legaleCnd descrierile textuale, criteriile si diagnosticele DSM -IV sunt utilizate nscopuri medico-legale, exist riscuri semnificative ca informaiile diagnostice s fieutilizate sau nelese n mod eronat. Aceste pericole apar din cauza acorduluiimperfect dintre problemele de interes esenial pentru lege si informaia coninutntr-un diagnostic clinic, n cele mai multe situaii, diagnosticul clinic al uneitulburri mentale a DSM-IV nu este suficient pentru a stabili existena n scop legala unei tulburri mentale", incapaciti mentale", maladii mentale" sau defectmental", n a stabili dac un individ satisface un standard legal specificat (de ex.,pentru competen, responsabilitate penal sau incapacitate) sunt necesare deregul informaii suplimentare, cu mult peste cele coninute n diagnosticul DSM -IV. Acestea pot include informaii despre deteriorrile funcionale ale individuluii despre modul cum aceste deteriorri afecteaz capacitile specifice nchestiune. Exact pentru faptul c deteriorrile, capacitile si incapacitile variazlarg n cadrul fiecrei categorii diagnostice, stabilirea unui anumit diagnostic nuimplic un nivel specific de deteriorare sau incapacitate.Cei care iau decizii nonclinice trebuie s fie ateni la faptul c un diagnostic nuare nici un fel de implicaii obligatorii referitoare la cauzele tulburrii mentale aindividului sau la deteriorrile asociate cu aceasta. Includerea unei tulburri nclasificare (ca n medicin, n general) nu cere s fie cunoscut si etiologia sa. Deasemenea, faptul c tabloul clinic al unui individ satisf ace criteriile pentru undiagnostic DSM-IV nu comport nici un fel de implicaii referitoare la gradul decontrol al individului asupra comportamentului care poate fi asociat cu tulburarea.Chiar cnd controlul diminuat asupra propriului comportament este un element altulburrii, a avea diagnosticul n sine nu demonstreaz c un anumit individ este(sau a fost) incapabil s-si controleze comportamentul la un moment dat.Trebuie notat c DSM-IV reflect un consens referitor la clasificarea sidiagnosticul tulburrilor mentale care provine nc de la prima sa publicare.Cunotinele noi obinute din cercetare sau experiena clinic vor duce indubitabilla o cretere a nelegerii tulburrilor incluse n DSM -IV, la identificarea de noitulburri si la excluderea unor tulburri din clasificrile viitoare. Textul si seturilede criterii incluse n DSM-IV vor necesita reconsiderare n lumina informaiilor noicare vor apare.Utilizarea DSM-IV n situaii medico-legale trebuie s fie ptruns decontientizarea riscurilor i limitelor discutate mai sus. Cnd sunt utilizatecorespunztor, diagnosticele si informaiile diagnostice pot ajuta pe cei care iaudecizii n rezoluiile lor. De exemplu, cnd prezenta unei tulburri mentale esteinvocat pentru o decizie legal ulterioar (de ex., obligaie civil involuntar),utilizarea unui sistem de diagnostic prestabilit crete valoarea i fidelitatea deciziei.Prin oferirea unui compendium bazat pe o trecere n revist a literaturii clinice si decercetare corespunztoare, DSM-IV poate poate facilita nelegerea de ctre cei careiau decizii a caracteristicilor relevante ale tulburrilor mentale. Literaturareferitoare la diagnostic servete, de asemenea, drept frn n calea speculaiilornefondate despre tulburrile mentale si despre funcionarea unui anumit individ,n fine, informaiile diagnostice referitoare la evoluia longitudinal pot amelioraluarea deciziei cnd problema legal intereseaz funcionarea mental a unuiindivid dintr-o perioad de timp trecut sau viitoare. 24. XXXII IntroducereConsideraiuni etnice si culturalen prepararea DSM-IV au fost fcute eforturi speciale pentru a ncorporacontientizarea faptului c manualul este utilizat n populaii diferite cultural nStatele Unite i n alte ri. Clinicienii sunt chemai s evalueze indivizi dinnumeroase fonduri culturale i grupuri etnice diferite. Evaluarea diagnostic poatefi extrem de interesant cnd un clinician dintr -un grup cultural sau etnic utilizeazclasificarea DSM-IV pentru a evalua un individ dintr-un alt grup cultural sau etnic.Un clinician care nu este familiarizat cu nuanele cadrului cultural de referin alindividului poate considera incorect ca psihopatologie acele variaii ncomportament, credine sau experiene care sunt proprii culturii individului. Deexemplu, anumite practici religioase sau credine (de ex., auzirea sau vederea uneirude decedate n cursul doliului) pot fi diagnosticate ca manifestri ale uneitulburri psihotice. Aplicarea criteriilor tulburrii de pe rsonalitate transversal princondiii culturale poate fi extrem de dificil din cauza largii variaii culturale nconceptele de sine, stilurile de comunicare si mecanismele de a face fa.DSM-IV include trei tipuri de informaii care se refer n special la aspecteleculturale: 1) discutarea n text a variaiilor culturale din tabloul clinic al acelortulburri care au fost incluse n clasificarea DSM -IV; 2) descrierea sindromelorcircumscrise cultural care nu au fost induse n clasificarea DSM -IV (acestea suntincluse n anexa I) si 3) o schem pentru formularea cultural destinat s ajuteclinicianul n evaluarea sistematic i descrierea impactului contextului cultural alindividului (de asemenea, n anexa I).Larga acceptare internaional a DSM suger eaz c aceast clasificare este utiln descrierea tulburrilor mentale, aa cum sunt ele experientate de indivizii dinntreaga lume. Cu toate acestea, evidena sugereaz c evoluia i simptomele unuinumr de tulburri DSM-IV sunt influenate de factori culturali si etnici. Pentru afacilita aplicarea sa la indivizi din diverse medii culturale si etnice, DSM -IV includeo seciune nou n text, pentru a acoperi elementele n legtur cu cultura. Aceastseciune descrie modurile n care diversele fondur i culturale afecteaz coninutul siforma prezentrii simptomelor (de ex., tulburrile depresive caracterizate prinpreponderena simptomelor somatice mai curnd dect prin tristee n anumiteculturi), expresiile preferate pentru descrierea detresei i in formaii despreprevalen,cnd acestea sunt disponibile.Al doilea tip de informaie cultural oferit se refer la sindroamele circumscrisecultural" care au fost descrise ntr-una sau n cteva societi din lume. DSM -IVofer dou moduri de cretere a recunoaterii sindroamelor circumscrise cultural:1) unele (de ex., amok, ataque de nervios) sunt incluse ca exemple separate n categoriilede fr alt specificaie" i 2) o anex a sindromelor circumscrise cultural (anexa I)a fost introdus n DSM-IV, aceasta incluznd numele condiiei, cultura n care afost descris pentru prima dat si o scurt descriere a psihopatologiei.Prevederea unei seciuni specifice culturii n textul DSM -IV, includerea unuiglosar de sindroame circumscrise cultural si prev edera unei scheme pentruformularea cultural sunt destinate s creasc aplicarea transcultural a DSM -IV. Sesper c aceste noi elemente vor crete sensibilitatea la variaiile modului n caretulburrile mentale pot fi exprimate n diverse culturi si vo r reduce efectul posibilal prejudecilor instinctive provenind din propriul mediu cultural al clinicianului. 25. Introducere XXXIIIUtilizarea DSM-IV n planificarea tratamentuluiPunerea unui diagnostic DSM-IV este numai primul pas al unei evaluricuprinztoare. Pentru a formula un plan de tratament adecvat, clinicianul vanecesita n mod constant informaii suplimentare considerabile despre persoanaevaluat, n afara celor cerute pentru a pune un diagnostic DSM -IV.Disticia dintre Tulburarea Mental si Condiia Medical GeneralTermenii de tulburare mental si de condiie medicala general sunt utilizai pestetot n acest manual. Termenul de tulburare mental a fost explicat mai sus. Termenulde condiie medical general este utilizat pur i simplu drept o prescurtareconvenabil pentru referirea la condiiile si tulburrile care sunt listate n afaracapitolului de Tulburri mentale si de comportament" al ICD. Trebuie recunoscutc acetia sunt pur si simplu termeni convenionali si nu trebuie lua i n sensul car exista vreo distincie fundamental ntre tulburrile mentale i condiiilemedicale generale, c tulburrile mentale nu au nici o legtur cu factorii sauprocesele somatice sau biologice, sau c condiiile medicale generale nu au nici olegtur cu factorii sau procesele psihosociale sau comportamentale.Organizarea ManualuluiManualul ncepe cu instruciuni referitoare la utilizarea manualului (pag. 1),urmat de clasificarea DSM-FV-TR (pag. 13-26) care prevede o listare sistematic acategoriilor si codurilor oficiale. Urmtoarea este descrierea sistemului multiaxial alDSM-IV pentru evaluare (pag. 27-37). Aceasta este urmat de criteriile dediagnostic pentru fiecare dintre categoriile diagnostice ale DSM -IV acompaniate deun text descriptiv (pag. 39-743). n final, DSM-IV include 11 anexe. 26. Avertismentriteriile de diagnostic specificate pentru fiecare tulburaremental sunt oferite ca repere pentru efectuarea diagnosticului,deoarece s-a demonstrat c utilizarea unor astfel de criterii cresteacordul ntre clinicieni si cercettori. Utilizarea corespunztoare a acestor criteriicere un antrenament clinic specializat care procur, att un corp de cunotine, ctsi aptitudini clinice.Aceste criterii de diagnostic si clasifi carea DSM-FV a tulburrilor mentalereflect un consens asupra formulrilor curente ale cunotinelor aprute ndomeniul nostru. Ele nu cuprind ns toate condiiile pentru care pot fi trataioamenii sau care pot fi teme adecvate pentru eforturile cercet rii.Scopul DSM-IV este acela de a oferi descrieri clare categoriilor diagnostice cuscopul de a permite clinicienilor i cercettorilor s diagnosticheze, s comunicedespre aceasta, s studieze i s trateze oamenii cu diverse tulburri mentale.Trebuie neles c includerea aici, n scopuri clinice i de cercetare, a unor categoriidiagnostice cum sunt jocul de ans patologic si pedofilia, nu implic i faptul caceste condiii satisfac criteriile legale sau nonmedicale pentru ceea ce constituiemaladie mental, tulburare mental sau incapacitate mental. Consideraiunile deordin clinic i tiinific implicate n clasificarea acestor condiii ca tulburri mentalenu pot fi pe deplin relevante pentru raionamente legale, de exemplu, care iau nconsideraie aspecte cum ar fi responsabilitatea individului, stabilirea incapacitiisi competenei.XXXVC^QMti 27. Utilizarea manualuluiRecurenaNu rar n practica clinic, indivizii, dup o perioad de timp n care criteriilecomplete pentru tulburare nu mai sunt satisfcute (adic, se afl n remisiuneparial sau complet, ori sunt recuperai), pot dezvolta simptome care sugereaz orecuren a tulburrii lor iniiale, dar care nu satisface complet pragul pentru aceatulburare, dup cum este specificat n setul de criterii. Este o problem de judecatclinic, cum ar fi mai bine s se indice prezena acestor simptome. Sunt aplicabileurmtoarele alternative: Dac simptomele sunt considerate a fi un nou episod al unei condiii recurente,tulburarea poate fi diagnosticat drept curent (sau provizorie), chiar nainte catoate criteriile s fie satisfcute (de ex., dup satisfacerea criteriilor pentru unepisod depresiv major, pentru punerea diagnosticului sunt necesare numai 10zile din 14 cte sunt cerute de regul). Dac simptomele sunt considerate a fi semnificative clinic, dar nu este clar dacele constituie o recuren a tulburrii iniiale, poate fi permis categoriacorespunztoare de fr alt specificaie". Dac se consider c simptomele nu sunt semnific ative clinic, nu se va pune niciun diagnostic curent sau provizoriu, dar poate fi notat istoric anterior de..."(vezi pag. 2).Diagnostic principal/motivul consultaieiCnd unui individ, n situaia de pacient internat n spital, i se pun mai multediagnostice, diagnosticul principal este condiia stabilit dup examenul clinic a fiprincipalul responsabil de internarea n spital a individului. Cnd unui individ ieste pus mai mult dect un singur diagnostic, n situaia de pacient ambulatoriu,motivul consultaiei este condiia care este principalul responsabil pentru serviciilede asisten medical ambulatorie primite n timpul consultaiei, n cele mai multecazuri, diagnosticul principal sau motivul consultaiei este, de asemenea,principalul centru al ateniei sau tratamentului. Adesea este dificil (si oarecumarbitrar) s se precizeze care este diagnosticul principal sau motivul consultaiei, nspecial n situaiile de diagnostic dublu" (un diagnostic n legtur cu o substan,cum ar fi dependena de amfetamina, nsoit de un diagnostic fr legtur cu vreosubstan, cum ar fi schizofrenia). De exemplu, poate fi neclar care diagnostictrebuie s fie considerat principal" la un individ spitalizat, att pentruschizofrenie, ct si pentru o intoxicaie cu amfetamina, pentru c se poate ca fiecarecondiie s fi contribuit n egal msur la necesitatea internrii si tratamentului.Diagnosticele multiple pot fi raportate n mod multiaxial (vezi pag. 35) sau nmod nonaxial (vezi pag. 37). Cnd diagnosticul principal este o tulburare de pe axaI, acest lucru este indicat prin menionarea sa, primul. Restul tulburrilor suntmenionate n ordinea importanei lor pentru atenie si tratament. Cnd o persoanare, att pe axa I, ct si pe axa II cte un diagnostic, diagnosticul principal saumotivul consultaiei se consider a fi diagnosticul de pe axa I, exceptnd cazul ncare diagnosticul de pe axa II este urmat de expresia calificativ (diagnosticprincipal)" sau (motiv pentru consultaie)".Diagnostic provizoriuSpecificantul de provizoriu poate fi utilizat cnd exist prezumia ferm c n celedin urm criteriile pentru tulburare vor fi satisfcute pe deplin, dar n prezent nu 28. Utilizarea manualuluieste disponibil suficient informaie pentru a pune un diagnostic de certitudine.Clinicianul poate indica incertitudinea diagnostic prin menionarea expresiei(provizoriu)" dup diagnostic. De exemplu, individul pare a avea o tulburaredepresiv major, dar este incapabil s prezinte un istoric ade cvat pentru a se puteastabili c toate criteriile sunt satisfcute. O alt utilizare a termenului de provizoriueste cea pentru situaiile n care diagnosticul diferenial depinde exclusiv de duratamaladiei. De exemplu, diagnosticul de tulburare schizofr eniform necesit o duratde mai puin de 6 luni si poate fi pus numai provizoriu, dac este stabilit nainte cas survin remisiunea.Utilizarea categoriilor Fr Alt Specificaie"Din cauza diversitii tablourilor clinice, este imposibil pentru nome nclaturadiagnostic s acopere orice situaie posibil. Din aceast cauz, fiecare clasdiagnostic are cel puin o categorie fr alt specificaie (FS), iar unele clase aumai multe categorii FS. Exist patru situaii n care este oportun un diagnost ic FS: Tabloul clinic se conformeaz liniilor directoare generale pentru o tulburaremental din clasa diagnostic, dar tabloul simptomatologie nu satisface criteriilepentru nici una dintre tulburrile specifice. Aceasta se ntmpl, fie atunci cndsimptomele sunt sub pragul diagnostic pentru vreuna dintre tulburrilespecifice, fie cnd exist un tablou clinic atipic sau mixt. Tabloul clinic se conformeaz unui pattern de simptome care nu este inclus nclasificarea DSM-IV, dar care cauzeaz o detres sau deteriorare semnificativclinic. Criteriile de cercetare pentru unele dintre aceste patternuri de simptomeau fost incluse n anexa B (Seturi de criterii i axe prevzute pentru studiusuplimentar"), n care caz este prevzut o pagin de referin pe ntru setul decriterii de cercetare sugerate n anexa B. Exist incertitudine n legtur cu etiologia (adic, referitor la faptul dactulburarea este datorat unei condiii medicale generale, este indus de osubstan, ori este primar). Exist puine anse pentru o strngere de date complete (de ex., n situaii de urgen) sau informaiile sunt inconsistente sau contradictorii, dar exist suficienteinformaii pentru a plasa tulburarea ntr -o clas diagnostic anume (de ex.,clinicianul stabilete c individul prezint simptome psihotice, dar nu dispune desuficiente informaii pentru a diagnostica o tulburare psihotic specific).Modurile de indicare a incertitudinii diagnosticeTabelul urmtor prezint diversele moduri n care clinicianul poate indi caincertitudinea diagnosticTermen Exemple de situaii cliniceCoduri V (Pentru alte condiii carese pot afla n centrul ateniei clinice)Isuficient informaie pentru a ti dacsau nu problema prezent este atri-buibil unei tulburri mentale, de ex.,problem colar; comportamentantisocial al adultului. 29. utilizarea manualuluiTermen Exemple de situaii cliniceInformaie inadecvat pentru a putea face vreojudecat diagnostic n legtur cu undiagnostic sau condiie de pe axa I.Informaie inadecvat pentru a putea facevreo judecat diagnostic n legtur cu undiagnostic sau condiie de pe axa II.300.9 Tulburare mental nespecificat Este dispon ibil suficient informaie(nonpsihotic) pentru a exclude o tulburare psiho-tic, dar alt specificaie n plus nueste posibil.298.9 Tulburare psihotic fr altspecificaie[Clasa tulburrilor] Fr altspecificaie, de ex., Tulburaredepresiv FS^Diagnostic specific] (Provizoriu),de ex., Tulburare schizofreniformprovizoriu)Este disponibil suficient informaiepentru a stabili prezena unei tulburripsihotice, dar alt specificaie n plusnu este posibil.Este disponibil suficient informaiepentru a indica clasa tulburrii prezente,dar alt specificaie n plus nu esteposibil, fie pentru c nu existsuficient informaie pentru a puneun diagnostic mai specific, fie pentruc elementele clinice ale tulburrii nusatisfac criteriile pentru nici una dincategoriile specifice din clasa respectiv.Este disponibil suficient informaiepentru a pune un diagnostic de lucru",dar clinicianul dorete s indice ungrad semnificativ de incertitudine.Criteriile utilizate n mod frecventCriteriile utilizate pentru a exclude alte diagnostice si a sugeradiagnosticele diferenialeCele mai multe seturi de criterii prezentate n acest manual includ criterii deexcludere, necesare pentru a stabili limitele dintre tulburri si pentru a cl arificadiagnosticele difereniale. Multe dintre diversele formulri ale criteriilor deexcludere din seturile de criterii ale DSM -IV reflect diferitele tipuri de relaiiposibile dintre tulburri: Criteriile n-au fost satisfcute niciodat pentru..." Acest criteriu de excludereeste utilizat pentru a defini o ierarhie ntre tulburri pe tot cursul vieii. Deexemplu, diagnosticul de tulburare depresiv major nu mai poate fi pus, odatce a survenit un episod maniacal, si trebuie s fie schimbat cu dia gnosticul detulburare bipolar I.799.9 Diagnostic sau condiieamnat pe axa l"59.9 Diagnostic amnat pe axa II 30. Utilizarea manualului Criteriile nu sunt satisfcute pentru...". Acest criteriu de excludere esteutilizat pentru a stabili o ierarhie ntre tulburri (sau subtipuri), definite peseciune transversal. De exemplu, spec ificantul cu elemente melancolice"primeaz fa de cel cu elemente atipice" pentru descrierea episoduluidepresiv major curent. nu survine exclusiv n cursul...". Acest criteriu de excludere previnediagnosticarea unei tulburri cnd simptomele sale s urvin numai n cursul alteitulburri. De exemplu, demena nu este diagnosticat separat dac survinenumai n cursul deliriumului; tulburarea de conversie nu este diagnosticatseparat dac survine numai n cursul tulburrii de somatizare; bulimia nervoas nu este diagnosticat separat dac survine numai n cursul episoadelor deanorexie nervoas. Acest criteriu de excludere este utilizat de regul n situaiilen care simptome ale unei tulburri sunt elemente asociate sau un subset alsimptomelor tulburrii prioritare. Clinicianul trebuie s considere perioadele deremisiune parial ca parte a cursului altei tulburri". Trebuie menionat cdiagnosticul exclus poate fi pus uneori, cnd tulburarea survine independent(de ex., cnd tulburarea care exclude se afl n remisiune complet). nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., undrog de abuz, un medicament) sau ale unei condiii medicale generale". Acestcriteriu de excludere este utilizat pentru a indica faptul c etiolo gia reprezentatde o substan sau de o condiie medical general trebuie luat n consideraiesi exclus nainte ca tulburarea s poat fi diagnosticat (de ex., tulburareadepresiv major poate fi diagnosticat numai dup ce etiologiile reprezentatede uzul unei substane si de o condiie medical general au fost excluse). nu este explicat mai bine de..." Atest criteriu de excludere este utilizatpentru a indica faptul c tulburrile menionate n criteriu trebuie luate nconsideraie la efectuarea diagnosticului diferenial al psihopatologiei prezentesi c, n cazurile de limit, va fi necesar judecata clinic pentru a preciza caretulburare reprezint cel mai corespunztor diagnostic, n astfel de cazuri,pentru ghidare, trebuie consultat sec iunea diagnostic diferenial" a textuluipentru tulburri.Convenia general n DSM-IV este aceea de a permite ca diagnostice multiples fie atribuite acelor tablouri clinice care satisfac criteriile pentru mai mult dect osingur tulburare DSM-IV. Exist trei situaii n care criteriile de excludere mai susmenionate ajut la stabilirea unei ierarhii diagnostice (si deci previn diagnosticelemultiple) sau la scoaterea n eviden a consideraiunilor de diagnostic diferenial(si deci descurajeaz diagnosticele multiple): Cnd o tulburare mental datorat unei condiii medicale generale sau otulburare indus de o substan este rspunztoare de simptome, ea primeazfa de diagnosticul tulburrii primare corespunztoare cu aceleai simptome(de ex., tulburarea afectiv indus de cocain primeaz fa de tulburareadepresiv major), n astfel de cazuri, un criteriu de excludere coninndexpresia nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale..." este inclus n setulde criterii pentru tulburarea primar. Cnd o tulburare mai pervasiv (de ex., schizofrenia) are printre simptomelesale definitorii (sau printre simptomele asociate), ceea ce sunt simptomeledefinitorii ale unei tulburri mai puin pervasive (de ex., distimia), unul dinurmtoarele trei criterii de excludere apare n setul de criterii pentru tulburarea 31. Utilizarea manualuluimai puin pervasiv, indicnd faptul c numai tulburarea mai pervasiv estediagnosticat: Criteriile n-au fost niciodat satisfcute pentru...", Criteriile nusunt satisfcute pentru...", nu survine exclusiv n cursul...". Cnd exist delimitri de diagnostic diferenial extrem de dificile, expresia nueste explicat mai bine de..." este inclus pentru a indica faptul c este necesarjudecata clinic pentru a stabili care este diagnosticul cel mai adecvat. Deexemplu, panica cu agorafobie include criteriul nu este explicat mai bine defobia social", iar fobia social include criteriul nu este explicat mai bine depanica cu agorafobie", ca recunoatere a f aptului c este extrem de dificil detrasat o delimitare, n unele cazuri, ambele diagnostice pot fi adecvate.Criteriile pentru tulburrile induse de o substanAdesea este dificil de stabilit dac simptomatologia prezentat este indus de osubstan, adic, dac este consecina fiziologic direct a unei intoxicaii sau r-stinene de o substan, a uzului unui medicament sau expunerii la un toxic, n -;nna de a oferi un ajutor n a face aceast precizare, cele dou criterii menionate~a. jos au fost adugate la fiecare dintre tulburrile induse de o substan. Acesterr.rerii sunt menite s ofere linii directoare generale, dar n acelai timp iau n consi -- oraie judecata clinic n a preciza dac sau nu simptomele prezentate sunt cel mair.re explicate de efectele fiziologice directe ale substanei. Pentru o discuiei_plimentar a acestei probleme vezi pag. 209.B. Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, fie a (1), fie a (2):(1) simptomele au aprut n timp ori n decurs de o lun de la intoxicaia sauabstinena de o substan;(2) uzul unui medicament este etiologic n legtur cu perturbarea.C Perturbarea nu este explicat mai bine de o tulburare care nu este indus deo substan. Proba c simptomele sunt explicate mai bine de o tulburare carenu este indus de o substan poate include urmtoarele: simptomele preceddebutul uzului de substan (sau medicament); simptomele persist operioad considerabil de timp (de ex., n jur de o lun) dup ncetareaabstinenei acute sau a intoxicaiei severe, ori sunt substanial n exces fa deceea ce ar fi de expectat, date fiind lipul, durata ori cantitatea de substanutilizat; ori exist alte date care sugereaz existena unei tulburriindependente, noninduse de o substan (de ex., un istoric de episoaderecurente fr legtur cu o substan)..Crte-iile pentru o tulburare mentaljka:orat unei condiii medicale generale2r.:eriul menionat mai jos este necesar pentru a stabili exigena etiologic | perTU fiecare dintre tulburrile mentale datorate unei condiii medicale generale ;tulburarea depresiv datorat hipotiroidismului). Pentru o discuie supli -Er-ar aacestei probleme, vezi pag. 181.Evidena din istoric, examenul somatic sau datele de laborator, a faptuluic perturbarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicalegenerale. 32. 8 Utilizarea manualuluiCriteriile pentru semnificaia clinicDefiniia tulburrii mentale din introducerea DSM-IV cere s existe o detres saudeteriorare semnificativ clinic. Pentru a ilustra importana lurii n consideraie aacestui aspect, seturile de criterii pentru cele mai multe tulburri includ un criteriude semnificaie clinic (formulat de regul aa ...cauzeaz detres sau deterioraresemnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n alte domenii importantede funcionare"). Acest criteriu ajut la stabilirea pragului pentru diagnosticul uneitulburri n acele situaii n care tabloul clinic n sine (n special, n formele saleuoare) nu este n mod inerent patologic, si poate fi ntlnit si la indivizii pentrucare un diagnostic de tulburare mental" ar fi necorespunztor. A afirma c acestcriteriu este satisfcut, n special n termeni de funcionare a rolului, este inerent ojudecat clinic dificil. Utilizarea de informaii obinute de la membrii familiei side la teri (pe lng cele furnizate de ins) n legtur cu funcionarea individuluieste adesea necesar.Tipurile de informaii din textul DSM -IVTextul DSM-IV descrie sistematic fiecare tulburare sub urmtoarele rubrici:elemente de diagnostic", subtipuri si/sau specificnd", procedee denregistrare", elemente si tulburri asociate", elemente specifice culturii, etii sisexului", prevalent", evoluie", pattern familial" si diagnostic diferenial".Cnd, pentru o seciune, nu se dispune de nici o informaie, seciunea respectiv nueste inclus, n unele cazuri, cnd multe dintre tulburrile specifice dintr -un grupde tulburri au elemente comune, aceast informaie este inclus n introducereageneral la grupul respectiv.Elemente de diagnostic. Aceast seciune clarific criteriile de diagnostic siadesea ofer exemple ilustrative.Subtipuri i/sau specificani. Aceast seciune ofer definiii si scurtecomentarii n legtur cu subtipurile si/sau specificanii aplicabili.Procedee de nregistrare. Aceast seciune ofer indicaii pentru raportareadenumirii tulburrii i pentru alegerea si nregistrarea codului diagnostic ICD -9-CM corespunztor. Ea include, de asemene a, instruciuni de aplicare aoricror subtipuri si/sau specificani corespunztori.Elemente i tulburri asociate. Aceast seciune este de regul subdivizat ntrei pri: Elemente descriptive si tulburri mentale asociate.Aceast seciune includeelementele clinice care sunt asociate n mod frecvent cu tulburarea, dar care nusunt considerate eseniale pentru punerea diagnosticului, n unele cazuri,aceste elemente au fost avute n vedere pentru includerea lor drept criteriide diagnostic posibile, dar au fost insuficient de sensibile sau de specificepentru a fi incluse n setul de criterii final. De asemenea, n aceast seciunesunt menionate i alte tulburri mentale asociate cu tulburarea n discuie.Este specificat (cnd se cunoate), dac ace ste tulburri preced, survinconcomitent cu, ori sunt consecinele tulburrii n chestiune (de ex., demenapersistent indus de alcool este consecina dependenei cronice de alcool).Dac sunt 33. Utilizarea manualuluidisponibile, informaiile n legtur cu factorii predispozani si complicaiilesunt, de asemenea, incluse n aceast seciune. Date de laborator asociate. Aceast seciune furnizeaz informaii despre trei tipuride date de laborator care pqt fi asociate cu tulburarea: 1) datele de laboratorasociate, care sunt considerate a fi diagnostice" pentru tulburare, de exempludatele polisomnografice n anumite tulburri de somn; 2) datele de laboratorcare nu sunt considerate a fi diagnostice pentru tulburare, dar care au fost notateca anormale la grupul de indivizi cu tulburarea, n comparaie cu subiecii decontrol - de exemplu dimensiunea ventriculilor la tomografia computerizat, cavalidant al conceptului de schizofrenie; 3) datele de laborator asociate cucomplicaiile unei tulburri, de exemplu, dezechilibrele electrolitice la indiviziicu anorexie nervoas. Datele examinrii somatice si condiiile medicale generale asociate. Aceast seciuneinclude informaii n legtur cu simptomele, obinute din istoric, sau datelenotate n timpul examenului somatic, care pot fi de importan diagnostic, darcare nu sunt eseniale pentru diagnostic, de exemplu eroziunea dentar dinbulimia nervoas. De asemenea, sunt incluse acele tulburri codificate n afaracapitolului de Tulburri mentale si de co mportament" al ICD, care suntasociate cu tulburarea n discuie. Ct despre tulburrile mentale asociate, tipulde asociaie (adic, precede, apare concomitent sau este consecina a) estespecificat, dac este cunoscut - de exemplu c ciroza este o consec in adependenei alcoolice.Elemente specifice culturii, etii i sexului. Aceast seciune ofer ghidarepentru clinician n legtur cu variaiile n prezentarea tulburrii, care pot fiatribuite condiiei culturale a individului, stadiului de dezvolt are (de ex., perioadeide sugar, copilriei, adolescenei, perioadei adulte, perioadei trzii a vieii) sausexului. Aceast seciune include, de asemenea, informaii despre ratele deprevalent diferenial n legtur cu cultura, etatea i sexul (de ex., rata sexului).Prevalent. Aceast seciune furnizeaz date despre prevalenta si incidena laun moment dat si pe via, si riscul pe via. Aceste date sunt prevzute pentrudiferite situaii (de ex., comunitate, profilaxie primar, pacient ambulator nt r-oclinic de sntate mental, si pacient internat n instituii psihiatrice), cnd aceastinformaie este cunoscut.Evoluie. Aceast seciune descrie patternurile tipice de prezentare si deevoluie pe via ale tulburrii. Ea conine informaii desp re etatea la debut si modulde debut (de ex., brusc sau insidios) al tulburrii; evoluia episodic versus continu;episod unic versus recurent; durat, care caracterizeaz lungimea tipic a maladiei sia episoadelor sale, si progresiunea, care descrie tendina general a tulburrii n timp(de ex., stabilitate, agravare, ameliorare).Pattern familial. Aceast seciune descrie date despre frecvena tulburriiprintre rudele biologice de gradul I ale celor cu tulburarea, n comparaie cufrecvena n populaia general. Ea indic, de asemenea, alte tulburri care tind ssurvin mai frecvent la membrii familiei celor cu tulburarea. Informaiile referitoarela natura ereditar a tulburrii (de ex., date din studiile pe gemeni, patternuri detransmisie genetic cunoscute) sunt, de asemenea, induse n aceast seciune.Diagnostic diferenial. Aceast seciune discut cum s se difereniezetulburarea respectiv de alte tulburri care au prezente unele caracteristicisimilare. 34. 10 Utilizarea manualuluiPlanul de organizare al DSM-IVTulburrile DSM-IV sunt grupate n 16 clase diagnostice majore (de ex.,tulburrile n legtur cu o substan, tulburrile afective, tulburrile anxioase) io seciune adiional, alte condiii care pot fi centrul ateniei clinice".Prima seciune este destinat Tulburrilor diagnosticate de regul pentruprima dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen". Aceast mprirea clasificrii n raport cu etatea la prezentare este fcut pentru comoditate si nueste absolut. Cu toate c tulburrile din aceast seciune sunt de regul evidentepentru prima dat n copilrie si adolescen, unii indivizi diagnosticai cutulburri situate n aceast seciune (de ex, tulburarea hiperactivitate/deficit deatenie) pot s nu fac obiectul ateniei clinice pn n perioada adult, n afarde aceasta, nu este deloc rar ca etatea la debut pentru multe tulburri plasate nalte seciuni s fie n copilrie sau adolescen (de ex., tulburarea depresivmajor, schizofrenia, anxietatea generalizat). Clinicienii care lucreaz n primulrnd cu copiii si adolescenii, trebuie, de aceea, s fie familiarizai cu ntregulmanual, iar cei care lucreaz n primul rnd cu adulii trebuie s fie familiarizaicu aceast seciune.Urmtoarele trei seciuni Deliriumul, demena, tulburarea amnestic si altetulburri cognitive", Tulburrile mentale datorate unei condiii medicalegenerale" si Tulburrile n legtur cu o substan" erau grupate mpreun nDSM-III-R sub titlul unic de Sindrome si tulburri mentale organice". Termenul detulburare mental organic" nu mai este utilizat n DSM -IV, deoarece el implic nmod incorect faptul c celelalte tulburri mentale din manual nu au o bazbiologic. Ca i n DSM-III-R, aceste seciuni sunt plasate n manual naintearestului tulburrilor din cauza prioritii lor n diagnosticul diferenial (de ex.,cauzele de dispoziie depresiv n legtur cu o substan trebuie s fie exclusenainte de a pune un diagnostic de tulburare depresiv majo r). Pentru a facilitadiagnosticul diferenial, liste complete ale tulburrilor mentale datorate uneicondiii medicale generale si ale tulburrilor n legtur cu o substan apar naceste seciuni, pe cnd textul si criteriile pentru aceste tulburri s unt plasate nseciunile diagnostice cu tulburrile cu care ele au comun fenomenologia. Deexemplu, textul si criteriile pentru tulburarea afectiv indus de o substan sipentru tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale sunt incluse nseciunea tulburrilor afective.Principiul organizator pentru toate celelalte seciuni rmase (cu excepiatulburrilor de adaptare) este acela de a grupa tulburrile pe baza elementelorfenomenologice pe care le au n comun, cu scopul de a facilita di agnosticuldiferenial. Seciunea Tulburrilor de adaptare" este organizat diferit, prin aceeac aceste tulburri sunt bazate pe etiologia lor comun (de ex., reacia dezadap -tativ la un stresor). De aceea, tulburrile de adaptare includ o varietate de tablouriclinice heterogene (de ex., tulburarea de adaptare cu dispoziie depresiv,tulburarea de adaptare cu anxietate, tulburarea de adaptare cu perturbareaconduitei).n final, DSM-IV mai include o seciune pentru Alte condiii care pot fi centrulateniei clinice".DSM-IV include 10 anexe:Anexa A: Arborii de decizie pentru diagnosticul