1

Du bon usage au moindre usage des antibiotiques

La résistance bactérienne : un La résistance bactérienne : un objectif du présentobjectif du présent

pour préserver l’avenirpour préserver l’avenir

RESCLIN 2011RESCLIN 2011

C.StradyC.Strady

2 2

Les résistances bactériennesune évolution permanente

o En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être traitée *

o Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les prescriptions d’antibiotiques jouent un rôle sur la résistance

o Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont l’affaire de tous

Les antibiotiques :

un bien durable qu’il faut épargner(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)

3

(Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12)

Nouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiques

Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement

Recherche et développement - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB

67 cancérologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques

- Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus)

Recherche et développement - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB

67 cancérologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques

- Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus)

44

I- État des lieux de la résistanceI- État des lieux de la résistance

5 5

Inégalités géographiques de la résistance :Inégalités géographiques de la résistance : ex ex S. pneumoniaeS. pneumoniae et pénicilline et pénicilline

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

6 6

Inégalités géographiques de la Inégalités géographiques de la résistance : ex résistance : ex E. coliE. coli et C3G et C3G

< 1% en 2004 4 % en 2008

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

7 7

Inégalités géographiques de la Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex E. coliE. coli et FQ et FQ

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

8 8

3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex duex du SARMSARM

EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System

9

Lancet Infect Dis Sept 2010

AACSept 2010

Juin 2010

5- Evolution vers la multirésistance :5- Evolution vers la multirésistance :

le cauchemar de l’étéle cauchemar de l’été

5- Evolution vers la multirésistance :5- Evolution vers la multirésistance :

le cauchemar de l’étéle cauchemar de l’été

10 10

II- État des lieux des prescriptionsII- État des lieux des prescriptions

1- des prescriptions encore (trop) fréquentes2- souvent non justifiées3-des prescriptions souvent inadaptées

11

1- des prescriptions encore (trop) fréquentesConsommation des antibiotiques en EuropeConsommation des antibiotiques en Europe

Antibiotic Consumption in Hospital Care in 2002Absolute numbers in 15 countries

0

1

2

3

4

5

L V F I F R H R L U G R E E S I M T P L D K S K H U S E N O

DD

D p

er

10

00

in

h.

pe

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ay

ESAC www.esac.ua.ac.be

12

1- des prescriptions encore (trop) fréquentesConsommation des antibiotiques en FranceConsommation des antibiotiques en France

13 13

2- Des prescriptions souvent non justifiées2- Des prescriptions souvent non justifiéesEn 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été prescrits pour une maladie virale ou une angine

Source : IMS HEALTH 2009

Sinusite9%

Otite10%

Angine

16%

Maladies virales (bronchite, rhinopharyngite

et syndrome grippal)

26%

autres infections14%

Infections cutanéo-muqueuses

6%

Infections digestives1%

Autres infections urinaires (pyélonéphrite, prostatite..)

7%

Autres infections respiratoires (coqueluche…)

1%

Bronchite chronique, maladie respiratoire chronique

3%

Pneumonie2%

Cystite5%

14 14

Angine: un taux de recours aux Angine: un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en Franceantibiotiques qui augmente en France

Source : IMS HEALTH 2009

40%

45%

50%

55%

60%

65%

70%

75%

80%

85%

2004 2005 2006 2007 2008 2009

France

Espagne

Italie

Allemagne

RU

Belgique

Hollande

ANGINE : Évolution des prescriptions d’antibiotiques pour 100 diagnostics d’angine

15

Sources : Cnamts (régime général, hors SLM) et ESAC,

Données de remboursement, rapprochées des données européennes publiées par

l’ESAC.

Les Antibiotiques, c’est pas automatique : Les Antibiotiques, c’est pas automatique :

Une action qui a porté ses fruits…Une action qui a porté ses fruits… Plus de 40 millions de prescriptions évitées depuis

2002 (l’équivalent d’un hiver de prescriptions)

30,429,7

30,5 30,8

32,032,2

28,9

27,0

28,927,9

28,6

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

France (données de remboursementissues du régime général)France (ESAC)

Allemagne (ESAC)

Grèce (ESAC)

Italie (ESAC)

Hollande (ESAC)

Danemark (ESAC)

Norvège (ESAC)

Belgique (ESAC)

… Mais une tendance Mais une tendance à la reprise de la à la reprise de la consommation consommation

depuis 2007depuis 2007

… Mais une tendance Mais une tendance à la reprise de la à la reprise de la consommation consommation

depuis 2007depuis 2007

Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville enDDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne

Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville enDDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne

1616

III- Impact écologique de la III- Impact écologique de la prescription des antibiotiquesprescription des antibiotiques

1- Risque écologique individuel2- Risque écologique collectif

17 17

In Prescott et al 2000

1- Risque écologique individuel1- Risque écologique individuel

La sélection de bactéries résistantes

commence au niveau de la flore commensale

La sélection de bactéries résistantes

commence au niveau de la flore commensale

2- Risque écologique collectif :2- Risque écologique collectif :

19 19

V- Pourquoi agir aujourd’hui ?V- Pourquoi agir aujourd’hui ?

Quel impact peut on espérer de la Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de réduction du nombre de prescriptions ?prescriptions ?

Communiqué de presse du 10/01/08 :- - entre 2002 et 2007 : conso ATB - 23,4 %entre 2002 et 2007 : conso ATB - 23,4 %

- - résultat proche de l’objectif de - 25 %résultat proche de l’objectif de - 25 %- accélération du processus depuis 2004- accélération du processus depuis 2004

Champ-Ardenne : 2è plus forte baisse : - 29.3%Champ-Ardenne : 2è plus forte baisse : - 29.3%

27 millions de ttt évités.

Plan 2007-2010 pour préserver Plan 2007-2010 pour préserver l’efficacité des ABl’efficacité des AB

Surveillance de la sensibilité à la péni G

2007

+ 3695 en 2007

32.2

Pas de fatalisme !!!

Étude en France sur 6 mois Loiret, Seine-maritime Canton de 30000 à 40000 personnes Enfant de 3 à 6 ans : 3 à 4% 40 à 50 MT / canton 3 groupes

TDR + EPU sur AB (bronchite, rhinoP) Dose adaptée et durée adaptée Un groupe témoins

D Guillemot et al, CID 2005

Pas de fatalisme !!!

Résultats : Réduction de l’incidence des AB

démarrées pour 1000 enfants : Prescription : - 18,8% Dose durée : -10,5% Témoins : -3,8%

En terme de portage sur PSDP : (portage initial identique de 50 à 55%)

34,5 % (groupe prescription) versus 44,3% et 46,2 % (groupe témoins) (p=0.05)

D Guillemot et al, CID 2005

2424

VI- Pourquoi et comment évaluer le bon usage des anti infectieux ?

1- Quels indicateurs de qualité2- Quelle analyse qualitative

25

Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?

26 26

Pourquoi recommander le bon usage et le Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ?moindre usage ?

Limiter l’apparition des mécanismes de résistance

Préserver l’efficacité

Limiter le risque de transmission de BMRLimiter le risque de transmission de BMR

Optimiser la consommation

d'antibiotiques

Optimiser la consommation

d'antibiotiques

Respecterles mesures d’hygiène

Respecterles mesures d’hygiène

27

I- Qui fait quoi pour le bon usage ?

Prescripteur- diagnostic - responsabilité thérapeutique

Microbiologiste- diagnostic - alerte - suivi épidémiologique

Pharmacien- analyse des prescriptions – dispensation- qualité et conformité de la prescription - suivi

Clinicien référent en infectiologie, équipe opérationnelle en infectiologie- conseil sur demande ou sur alerte- coordination, formation, suivi

28

III- les questions à (se) poser

1. une antibiothérapie est elle nécessaire ?

2. Quelle est la cible bactérienne visée par le traitement ?

3. Quelle est la bonne posologie pour le malade ?

4. Une association est elle nécessaire5. Quelles sont les mesures à

associer ?

29

Retard thérapeutique

Inadéquation

MortalitéMorbidité

ATB excessive injustifiée

Émergence résistance

Mortalité Morbidité

1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?

30 30

7- Quelles sont les mesures à associer à 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (1)la prescription des antibiotiques ? (1)

Limiter les dispositifs invasifs toute voie veineuse relève d’une prescription

médicale toute voie veineuse y compris périphérique

doit être retirée dés qu’elle n’est plus indispensable

relais oral toute sonde urinaire doit être retirée dés

qu’elle n’est plus indispensable

31 31

7- Quelles sont les mesures à associer à la 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (2)prescription des antibiotiques ? (2)

Limiter le risque de transmission précautions standard et complémentaires

signalement des BMR

hygiène des mains +++

32

7- Quelles sont les mesures à associer 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (3)à la prescription des antibiotiques ? (3)

Vacciner Personnels soignants

pour diminuer le risque de transmission aux patients pour éviter de contracter la maladie vis à vis des infections les plus fréquentes : grippe,

coqueluche, varicelle, rougeole… Patients à risque

pneumocoque, grippe… Population générale

selon les recommandations du CTV

3333

Quelques situations pratiques

Cas n°1

Homme de 84 ans en institution

Obésité, DNID, hémiplégique suite à AVC ischémique il y a 3 mois

Le CHU signale dans son courrier un portage de SAMR au dépistage des narines

Il est porteur d’une escarre sacrée, stade II actuellement très fibrineux, malodorant, sans écoulement, ni signe inflammatoire

Il est apyrétique

L’IDE signale une BU nitrite +, leuco++???

Cas n°1

Attention aux conditions de prélèvements de l’ECBU et … aux indications

L’ECBU n’est interprétable qu’en fonction d’une situation clinique. Il ne doit pas être systématique

La bactériurie asymptomatique chez la femme très âgée (et/ou sondée) ne se traite pas, chez l’homme….????

Une BU + avec fièvre ne fait pas un diagnostic de pyélonéphrite

Traiter juste selon les recommandations (ni trop long, ni trop court!!!)

Conclusions

Cas n°2

Homme de 84 ans en institution

Obésité, DNID, hémiplégique suite à AVC ischémique il y a 3 mois

Le CHU signale dans son courrier un portage de SAMR au dépistage des narines

Il est porteur d’une escarre sacrée, stade II actuellement très fibrineux, malodorant, sans écoulement, ni signe inflammatoire

Il est apyrétique

L’IDE a pratiqué systématiquement un prélèvement bactériologique par écouvillon isolant un Staphylocoque à coagulase négative et un Proteus mirabilis (sans antibiogramme disponible)???

Cas n°2

1 mois après, son escarre s’est nettement dégradée, stade III, avec plaque de nécrose de 7*10 cm entourée d’un aspect inflammatoire ++ sur les berges en regard avec une cavité de 2*2 cm avec écoulement purulent. Le patient reste apyrétique

Le prélèvement par écouvillon retrouve un Proteus mirabilis (sensible à tout sauf à la pénicilline G), un entérocoque (sensible à la pénicilline) et un Staphylocoque coagulase négative méti S

Cas n°2

Un prélèvements bactério en site ouvert ne fait pas la différence entre colonisation et infection!!!

C’est la clinique mais pas toujours facile (cf. situations entre ces 2 cas cliniques)

Bannir les écouvillons autant que faire se peut

Préférer des prélèvements au cathlon ou tissulaires

Parfois au bloc après détersion voire biopsies osseuses

Il ya rarement une urgence à l’antibiothérapie sauf si signe de sepsis sévère mais une …urgence à réfléchir sur des prélèvements de qualité qui vont pouvoir guider l’antibiothérapie

Conclusions

41 41

ConclusionsConclusions

Les nouveaux mécanismes de résistance bactérienne se développent plus rapidement que les nouveaux antibiotiques

Les situations d’impasse thérapeutique ne sont plus exceptionnelles

La résistance concerne aussi bien les infections nosocomiales que communautaires

42 42

Conclusions

Promouvoir le bon usage et le moindre usage des antibiotiques est une urgence

Évaluer le bon usage des antibiotiques est une nécessité

Conclusions

Il va falloir redevenir humble et s’adapter aux bactéries car elles s’adaptent bien mieux que nos comportements

Donc moins et mieux prescrire est notre seule porte de sortie à cette fuite en avant