Du bon usage des prothèses dans la pathologie néoplasique du tube digestif

Dimitri Coumaros, Strasbourg5ième

Séminaire Interrégional de

Cancérologie DigestiveVittel 12 –

13 octobre 2012

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Ca Oesocardial

• Fréquence ADK augmente

• Fréquence épidermoïde

diminue

• Survie à

5 ans 5 % 1978-80, 9 % 1987-89

(Eurocare registry)

• Progrès Radiochimiothérapie

(RCT)

• Dignostic

tardif, état avancé

• Mauvaises conditions générales du patient

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Objectifs des traitements palliatifs

• Permettre une alimentation normale jusqu’à la fin de vie des patients

• Obtenir la meilleure qualité de vie

• Augmenter la médiane de survie

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Prothèses oesophagiennes -

Indications

Obstructions malignes de l’œsophage oude la jonction oeso-gastrique inopérables

– extension tumorale loco-régionale

– métastases à

distance

– récidive après résection gastrique ou oesophagienne

– maladies concomitantes sévères

– récidive après radiothérapie et/ou chimiothérapie à

visée curative ou palliative

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Indications de prothèses

• Fistules oeso-trachéales

• Tumeurs infiltrantes

• Compressions extrinsèques

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Prothèses oesophagiennes plastiques

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Prothèse plastique vs prothèse métallique non couverte–

Etudes contrôlées

Auteurs

1

2

1

2

Type de prothèse

Wallstent Cook Z stent

Malades inclus (n)

21

38

21

37

Mortalité

à

30 jours

29 %

26 %

14 %*

22 %*

Complications

43 %

47 %

0 %*

16 %*

Jours d’hospitalisation

9,1

6,3

4,1

4,3*

Prothèse plastique Prothèse métallique

1) Knyrim K. N Engl J Med 1993; 329: 1302-72) Siersema PD. Gastrointest Endosc 1998; 47: 113-20

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Ultraflex Boston

Nitinol, couverture partielle polyuréthane, introducteur 5.3 mm over the wire

(OTW) , diamètres 18 –

23 mm ou 23 –

28 mm, largage proximal ou distal

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Esophageal metal stents -

Procedure review

Distal release Proximal release

Two delivery systems

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11/56

Prothèses oesophagiennes Wallflex

Boston

Partiellement couverte2 Extrémités évasées18 –

23 ou 23 –

28 mm

Diamètre pose prothèse 6.2 mm

Entièrement couverte2 Extrémités évasées18 -

25/23 mm (proximale/distale)

23 –

28/28 mmDiamètre pose prothèse 6.2 mm

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Prothèse oesophagienne plastique

expansible Polyflex Boston

Diamètre du système de pose 12 à

14 mm vs 5 à

6 mm pour Ultraflex

ou Wallflex

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Ultraflex Boston vs Polyflex

Boston

• Essai prospectif contrôlé

sur 100 patients atteints

de sténose oesophagienne

maligne•

Taux de complication significativement plus élevé

avec stent

Polyflex•

Pose plus simple et moins de dilatation préalable avec stent

Ultraflex

Conio M et al. Am J Gastroneterol 2007;102:2667-77.

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DUA Z Stent oesophagien

anti-reflux Cook

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Prothèse oesophagienne anti-reflux MITech

16/56

Prothèse oesophagienne anti-reflux MITech

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Prothèse oesophagienne cervicale TAEWONG

Nitinol, polyuréthane, évasement haut court, largage proximal, OTW

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Prothèses oesophagiennes TAEWONG

Couverte 18-26 mm Double; Supérioriténon prouvée

Double et antireflux

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Prothèses oesophagiennes TAEWONG

Nitinol, polyuréthane, 2 évasements, introducteur 10 Fr Through

the Scope TTS

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Prothèse oesophagienne Evolution Cook

Partiellement couverte, recapturable, repositionnable (lasso), silicone, diamètres 20 –

25 mm, diamètre système de pose 8 mm

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Ultraflex vs Evolution partiellement couvertes

Essai contrôlé multicentrique

Van Heel MCM et al. Gastrointest Endosc 2012;76:52-8.

Succès technique 100 % ; survie globale identique

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Ultraflex vs Evolution -

Essai contrôlé

Stent Ultraflexn= 40

Stent Evolutionn=40

p

Fistule oesotrachéobronchique

4 (10 %) 3 (8 %)

Radio et/ou Chimiothérapie antérieure

30 (75 %) 25 (63 %)

Réinterventions endoscopiques

15 (38 %) 4 (10 %) 0.004

Dysfonctionnement du stent 16 (40 %) 3 (8%) <0.001

Obstruction par aliments 7 0

Complications majeures 10 (25 %) 3 (8 %) 0.04

Pneumopathie (aspiration) 3 2

Douleur sévère 0 1

Hémorragie 7 0

Van Heel MCM et al. Gastrointest Endosc 2012;76:52-8.

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La radio/chimiothérapie augmente les risques de complications après pose de prothèse métallique pour cancer de l’

oesophage

Kinsman KJ et al, Gastrointest Endosc 1996;43:204-8

Prior radiation

No prior

radiation

p valueand/or chemotherapy

and/or chemotherapy

(chi-squared)

Life-threateningcomplication

8/22 (36,4 %)

1/37 (2,5 %)

p = 0.001*

Mortality

5/22 (23 %)

0/37

p = 0.005*

*Statistically

significant

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Stent après radiochimiothérapie

(RCT) définitive

Patients n (divers stents couverts partiellement vs totalement) 13 (8 vs 5)T4 7Contre-indication à

opération 4

Refus chirurgie 2Radiothérapie : dose totale (Gy) médiane 50.4Chimiothérapie carboplatine/paclitaxel 13Délai fin RCT -

insertion stent

(jours) médiane (extrêmes) 375 (28-837)

Complications majeures 8/7 patients (54%)Hémorragie 1Fistule trachéo-oesophagienne 2Pneumonie 4Douleur rétrosternale

sévère 1

Récidive de dysphagie 4/3 patients (23%)Croissance tumorale aux extrémités 2

Didden P et al. Gastrointest Endosc 2012;76:426-430.

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Prothèse entièrement couverte avant thérapie néo-adjuvante. Etude rétrospective

55 Patients Avant Stent Après Stent PuT3 N0 : 25 (45 %)uT3 N1 : 29 (53 %)Succès immédiat 55 (100 %)Score de dysphagie : 2.4 1 (1 semaine) < 0.001Poids (livres) : 153 149 (1 mois) NSDouleurs thoraciques 8 (15 %) (2 retraits de stent)Reflux acide important 1 (retrait du stent)Migration du stent 17 (31 %) (retrait par endoscopie)Migration asymptomatique 16Dysphagie 1 (remplaceent du stent)Perforation tardive 1Chirurgie curative 8 (progression, métastases)

Wallstent et Evolution sont équivalentes. Siddiqui AA et al. Gastrointest Endosc 2012;76:44-51.

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• La prothèse permet le maintien de l’alimentation orale durant la thérapie néo-adjuvante.

• La migration n’entraine pas de préjudice pour le patient et représente habituellemnt une réponse positive au traitement.

• Elle doit être préférée à

la jéjunostomie chirurgicale, à

la gastrostomie percutanée endoscopique, aux sondes nasogastriques en terme de qualité

de vie.

• Préférer les prothèses entièrement couvertes car elles sont extractibles.

Siddiqui AA et al. Gastrointest Endosc 2012;76:44-51.

Prothèse entièrement couverte avant thérapie néo-adjuvante. Etude rétrospective

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Prothèse biodégradable BD Ella (ABS)

Polydioxanone , hydrolyse complète en 12 semaines, 25 -

31 mm, introducteur 10 mm OTW

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Stent biodégradable (J1) + Brachythérapie 12 Gy (J2) comme traitement palliatif de dysphagie

19 Patients Après Stent PAdénocarcinome : 16Cancer épidermoïde : 3Chimiothérapie durant étude : 7

Score de dysphagie : 3 1 (1 mois) < 0.001Poids (kg) : 75 67(2 mois) 0.005Complications majeures liées au stent 9Douleurs rétrosternales 3Douleurs rétrosternales, vomissements 3Récidive dysphagie 2Hémorragie 1Complications majeures non liées au stent Nausées, vomissements

198

Complications mineures non liées au stent Nausées, vomissements

189

Hirdes MMC et al. Gastrointest Endosc 2012;76:267-74.

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Stent biodégradable (J1) + Brachythérapie 12 Gy (J2) comme traitement palliatif de dysphagie

• Essai interrompu prématurément après 19 inclusions en raison du nombre trop élevé

de complications.

• Malgré

le maintien d’une lumière adéquate chez 17

patients (89 %), une alimentation normale n’était pas tolérée chez 7 patients (37 %) du fait de nausées et vomissements.

• Stent Ultraflex pourrait être mieux toléré

avec brachy-

ou radio-thérapie, mais le timing optimal entre radiothérapie et stent reste à

déterminer.

Hirdes MMC et al. Gastrointest Endosc 2012;76:267-74.

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PME et sténoses gastroduodénales•

Sténose duodénale : 5 à

15 % des cancers de la

tête du pancréas•

Dérivation gastro-jéjunale–

Résultat inconstant

–

Morbidité

40 %–

Mortalité

20 à

30 %

• Ne traiter que sténose symptomatique–

Vomissements, stase gastrique

–

Transit hydrosoluble–

Scanner

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Prothèses duodénales Boston Scientific

Wallstent : nitinol, 22 mm. Wallflex : 1 extrémité

évasée, 22 –

27 mm, Non couvertes, Catheter porteur 10 Fr (3.3 mm), Through the scope (TTS)

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Prothèse duodénale Evolution Cook

Nitinol, non couverte, 2 extrémités évasées, Cathéter porteur 10 Fr (3.3 mm) TTS

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Prothèse duodénale TAEWONG non couverte

Nitinol tissé, pas d’évasement, diamètre 22 mm, pas de raccourcissement, TTS 10 Fr

Patients n 37

Succès technique 36 (97 %)

Succès clinique 34 (94 %)

Complications 6 (17 %)

Dysfonction primaire du stent 2

Perforation 1

Hémorragie 1

Obstruction du stent 1

Dysfonction du stent biliaire 1

Migration (follow-up de 68 jours) 0

Maetani I et al. Gastrointest Endosc 2007,66:355-60.

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Wallstent duodénales : Etude prospective SFEDPatients 51Age 72 (37-92)Pancreatic cancerAmpullary carcinomaGallbladder cancerMetastatic colon cancerCholangiocarcinomaSarcomaMetastatic renal cell cancerMetastatic breast cancer

357222111

Graber I et al. Gastroenterol Clin Biol 2005; 29: A23. Graber I et al. Endoscopy 2007; 39: 784-7.

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Wallstent duodénales : Etude prospective SFEDInsertion réussie 50/51 (98%)

Alimentation améliorée (à

3j) 39 (77,5%)

Diminution des vomissements 38 (74,4%)

ComplicationsHémorragiesPerforationSepticémieDécès

6321

5 (9,8%)Dysfonction tardive du stentEnvahissement tumoralMigrationPose de nouveau stent efficace

12 (23,5%)1118

Survie médiane (jours) 71,5 (9-380)

36/56

37/56

38/56

Maetani I et al. Endoscopy 2004;36:73-78.

Prothèse duodénale vs gastro-

jéjunosto mie

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Traitement des occlusions coliques néoplasiques par PME

• 70 % des occlusions coliques = néoplasiques

• 16 % des cancers colo-rectaux = diagnostiqués au stade d’occlusion

• 25 % au delà

de 80 ans

• Complications après chirurgie palliative: 14 à

30 %

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Conséquences de l‘occlusion

Taux de complications septiques intraabdominalesTaux d‘infections pulmonairesTaux de fistulesMortalité opératoire: Millat-

Tumeurs opérées à

froid: 4 à

11%

- Tumeurs opérées en occlusion: 5 à

20%�

Survie à 5 ans : Millat-

Variable pronostique défavorable indépendante

- A froid: 43% ou 60% si résection curative

- En occlusion: 22% ou 39% (tous stades confondus)

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Implication de la localisation

Par rapport à l‘angle gauche:

• 1/3 des tumeurs siègent en amont

Colectomie droite élargieavec anastomose iléo-colique

• 2/3 des tumeurs siègent en aval

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Options thérapeutiques

• Traitement simultané

de l‘occlusion et du cancer

Intervention de HartmannColectomie segmentaire avec lavage peropératoire et anastomose primaireColectomie subtotale et anastomose iléo-sigmoïdienne ou rectale

• Traitement différé

du cancer

Colostomie latérale première: permet recherche de lésion synchrone par coloscopie Prothèse métallique auto-expansive

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Prothèse colique Wallflex Boston

Nitinol, non couverte, 1 extrémité

évasée 22 –

27 ou 25 –

30 mm, cathéter 10 Fr

44/56

Prothèse colique Evolution Cook

Nitinol, non couverte, 2 extrémités évasées, 25 –

30 mm, diamètre système de pose 10 Fr (3.3 mm)

45/56

Prothèses entérales TAEWONG

Couverte Partiellement

Couverte TotalementNon couverte

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Traitement des occlusions recto-coliques gauches malignes par PME : Etude prospective SFED. Bichard P Gastroenterol Clin Biol 2006

Succès de pose 45/45

Occlusion levée 43 (95,5%)

Chirurgie réglée (hospitalisation post-op : moyenne 16 jours)Résection tumorale sans colostomie (1 temps)ComplicationsLachage anastomotiqueFistule anastomotiquePneumothoraxDécompensation cardiaqueHypokaliémie

22 (49%)19

5 (11,1%)11111

Prothèse définitiveComplicationsPerforationDouleurs analesHémorragieColectasie sans obstacle organique

20 (44%)4 (8,9%)

1111

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Diminution significative des :HospitalisationsSéjours en soins intensifsMortalitéComplications médicales Stomies

Tilney HS et al. Surg Endosc 2007;21:225-33.

Méta-analyse prothèse vs chirurgie ouverte 10 études dont 2 contrôlées

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Karoui M et al. Arch Surg 2007;142/619-23.•

Etude rétrospective

• 58 Cancer côlon obstructifs avec méta synchrones non résecables

• 31 stent vs 27 chirurgie

• Morbi-mortalité

et survie comparables

• Hospitalisation plus courte

• Moins de stomie

• Début de chimiothérapie plus tôt

• 2 patients ont eu perforation sous chimiothérapie nécessitant chirurgie

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Cheung HYS et al. Arch Surg 2009;144:1127-32.•

Etude prospective contrôlée stent suivi de résection laparoscopique vs chirurgie ouverte en urgence pour obstruction par cancer colique gauche

• 24 patients par groupe

• Dans le goupe endolaparoscopique :–

Moins de saignement, de douleur, de lachage anastomotique et d’infection

–

Plus de patients opérés en 1 temps (16 vs 9, p=0.04)–

Aucune stomie définitive vs 6,

p = 0.03

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van Hooft et al. Lancet Oncol 2011;12:344-52.•

Occlusion par cancer du côlon gauche : 98 patients

• Comparaison prospective entre chirurgie en urgence et prothèse Wallflex

• Pas de différence sur mortalité

à

30 j, mortalité

globale,

morbidité et nombre de stomies au dernier follow-up

• Nombre de stomies supérieur et nombre de problèmes liés à

la stomie inférieur dans le groupe chirurgie

• Abscès (3 vs 4), perforations (6 vs 1), lachage anastomose (5 vs 1), pneumonie (3 vs 1), infection de la plaie (1 vs 3) dans groupe stent vs chirurgie

• Pas d‘avantage du stent sur la chirurgie

51/56

Pirlet IA et al. Surg Endosc 2011;26:1814-21.•

Etude prospective contrôlée multicentrique

• Stent en urgence comme pont vers la chirurgie vs chirurgie en urgence

• 30 patients dans chaque groupe

• Stomie chez 17 patients dans le groupe chirurgie vs 13 dans le ggroupe stent (p=0.30)

• Pas de différence pour durée d’hospitalisation, morbidité

et mortalité•

16 (53 %) tentatives de stent ont échoué

• 2 perforations liées à

pose de stent

• Arrêt prématuré

des inclusions

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Manes G et al. Arch Surg 2011;146:1157-62.

• Etude rétrospective sur 201 patients traités par stent pour cancer colorectal obstructif et incurable.

• La pose de stent est sure et efficace chez 75 % des patients qui peuvent ainsi éviter la colostomie.

• 24 complications majeures (12 %) : 11 migrations, 12 perforations, 1 réobstruction

• Migration liée à

stent < 25 mm de diamètre

• Bevacizumab augmente le risque de perforation de 19.6 fois

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Prothèse colique Wallstent

54/56

Prothèse colique Wallstent55/56

Conclusion

• Pas de recommandation

sous-tendue

par des

résultats scientifiques

pour le long

terme

• Traitement

par bévacizumab

: risque

de

perforation chez

patients

porteurs

de prothèse

colique

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