Du tjänstgör på akuten. In med ambulans kommer Greta 84 år kl 13:00. Greta har

Prednisolonbehandlad polymyalgi, tablettbehandlad hypertoni och diabetes typ 2.

Greta medicinerar med:

Trombyl 75 mg x 1, Behepan, Folacin, Enalapril 20 mg x 1, Felodipin 5 mg x 1, Metoprolol 25 mg x 1,

Prednisolon 7,5 mg x 1, Metformin 500 mg 1 x 2, Omeprazol 20 mg x 1

Du läser på ambulansjournalen:

Kräkningar och diarré sedan imorse. Kan inte stå på benen. Inte kunnat ta sin medicin. Andfådd.

Magsjuka?

Greta har följande parametrar:

RLS 2

Temp 38,1

BT 90/60

Puls 130

AF 36

Sat 89% på luft

Du får för en gångs skull bestämma var på akuten patienten ska ligga. Väljer du

o Öppen sal med flera bäddar separerade med skärm. Överblickbart. Lätt att ha koll på

patienten för personalen? Informera personalen tydligt om vikten av handhygien.

o ”Isoleringsrummet” på andra sidan korridoren. Skydda andra patienter mot smitta. Lite mer

svårtillgängligt och svårt att ha patienten uppkopplad?

o Akutrum. Smittrisken och ev städbehov bekymrar dig inte?

Redan innan närmare undersökning av Greta vill du ordinera behandling. Med vad? Varför?(flera

val möjligt)

o Loperamid (motverkar diarré)

o Betablockad mot takykardin

o Vätska iv

o Antibiotika

o Syrgas

o Paracetamol iv.

Du undersöker Greta och finner:

A: Fri luftväg. Pratar.

B: Symmetrisk thorax. Du kan auskultera bedside och hör då lite basala rassel på båda lungorna.

Ingen sidoskillnad. Sat 89% på luft. AF 36

C: Varm perifert. Normal kapillär återfyllnad. Hjärtat slår snabbt och lite oregelbundet. Inga tydliga

blåsljud. Buken palperas diffust ömmande. Ingen tydlig peritonitstatus. Lite rucköm höger njurloge.

D: Patienten är trött. Svarar på tilltal och tittar upp. Kan säga sitt personnummer men hävdar med

bestämdhet att hon är i Malmö. Rör alla fyra extremiteter. Ej nackstel. Pupiller reaktiva likstora

E: Temp 38,1. Inga petekier eller sår synliga.

Du pratar med patienten medan du undersöker henne och får fram att.

Hon inte varit utomlands. Inte haft några andningsbesvär eller urinvägsbesvär. Känt sig påtagligt

sjuk, illamående och kräkts sedan imorse.

Redan på C var du snabb och tog en artärblodgas som visar

pH 7,3 HCO3 16 BE -8 PO2 8,9

PCO2 3,2 Laktat 7 SaO2 90%

1 Tolka blodgasen

Delvis respiratoriskt kompenserad metabol acidos. Laktacidos. Viss hypoxi.

2 Nämn minst 3 potentiella orsaker till att blodgasen ser ut som den gör.

Metfromin (laktacidos), sepsis (laktacidos, hyperventilation och hypoxi), njursvikt (acidos, laktacidos i

kombination med metfromin), dehydrering (laktacidos och njursvikt), pneumoni (hypoxi + hypokapni)

Utifrån prover och statusfynd. Vilken är din preliminärdiagnos och varför?

o Gastroenterit sannolikt viral

o Pneumoni med sepsis

o Akut hjärtsvikt sekundärt till nydebuterat förmaksflimmer.

o Akut urosepsis

Patienten har en sepsis. P g a det ospecifika i andningspåverkan och lungrassel vid sepsis,

insjuknandet och dunkömheten är tanken att man i första hand ska misstänka urosepsis. Pneumoni

inte otänkbart men frånvaro av luftvägssymtom är basala bilaterala rassel utan sidoskillnad mycket

ospecifikt. Lågt CRP utesluter ej svår bakterieinfektion i tidigt skede.

Vilka ytterligare prover vill du ta på patienten?

Kemlab: varierar säkert något på olika sjukhus men bör omfatta bedömning av organdysfunktion. I

Jönköping: Blodsatatus, ALP, ALAT, Bilirubin, PK, Krea, Na , K, Ca, P-glukos, Venös blodgas (Kan förstås

uteslutas om man får en arteriell)

Blododling x 2, Urinodling, NPH-odling

Antigen i urin kan diskuteras om studenterna är inne på pneumoni som diagnos. Dock för kort

anamnes i detta fallet.

Vilken behandling ger du?

BredspektrumAB – Tazocin/Cefotaxim t ex med extrados efter halva dosintervallet! Fortsatt vätska.

Solucortef 100 mg x 1 därefter 50 mg x 3.

Aminoglykosidtillägg Tobra 7 mg/kg engångsdos kan diskuteras. Motiverat om man misstänker

urinvägsfokus med så högt laktat och allmänpåverkan tycker jag!

Efter att 500 ml Ringeracetat gått in och Greta fått Syrgas stiger saturationen till 94 % och

Blodtrycket till 110/80. Pulsen sjunker till omkring 100. Hon är fortsatt trött. Då det är ett

hjärtstopp på väg in behövs akutrummet och du måste besluta var Greta ska vårdas.

Var tycker du att patienten bör vårdas?

IVA bör vidtalas/bedöma patienten. MAVA/intermediärvård om inte IVA tar pat.

En bedömning görs av sjukhusets narkosjour, som tycker att patienten trots allt stabiliserats så

pass att hon kan vårdas på vanlig avdelning med god övervakning. Sköterskan på avdelningen dit

patienten ska undrar hur hon ska hantera patienten.

Hur gör du med patientens ordinarie medicinering?

Seponera ACE-hämmare, metformin och antihypertensiva.

Hur vill du att patienten ska övervakas närmaste timmarna?

Timdiures (> 0,5 ml /kg/h) Parametrar minst 1 ggr/30 min med målvärden (MAP > 65/sys BT > 100,

Sat > 92%) AF, RLS, puls, temp.

När vill du som läkare bli kontaktad?

Om patienten faller utanför målvärden alt kissar dåligt.

Vill du följa upp patienten aktivt på något sätt?

Ja! Ny artärgas efter några timmar för utvärdera laktatet.

Du får efter någon timme provsvar på patienten enligt nedan:

Hb 160 LPK 16,6 TPK 75 CRP 25 Kreatinin 250

Kalium 5,6 Natrium 130 P-glukos 24 PK 1,6

En anhörig till patienten ifrågasätter din bedömning att hon lider av en infektion. – ”CRP-värdet är

ju inte så högt!” Vad svarar du?

Vid kort sjukdomsduration (< 24 timmar) Har CRP-värdet inte alltid hunnit stiga. Svårt sjuka patienter,

som ofta söker tidigt kan därför ha lågt eller t o m normalt CRP. PCT kan vara ett komplement vid

kort sjukdomsduration hos en dålig patient där infektion är en av flera differentialdiagnoser. Ej

motiverat i detta fall.

Du blir uppringd 4 timmar senare. Greta har blivit med andningspåverkad. 4 liter dropp har gått

in. AF nu 40, BT 80/50, Puls 120, temp 37,5, RLS 2, rosslig enligt sköterska som undrar om hon kan

få ge lite Furix?! Hur agerar du?

Bör undersökas på plats, ny artärgas och status

När du undersöker patienten finner du att hon nu är tröttare, runt RLS 2. Mer rassel på lungorna i

övrigt rel oförändrat status.

Ny artärgas visar:

pH 7,3 HCO3 16 BE -8 PO2 8,2

PCO2 3,2 Laktat 7,5

SaO2 89%

Vad kan det finnas för orsaker till patientens försämring?

Stigande laktat och hypotoni trots vätska = septisk chock!! I första hand svårt sjuk sepsispatient i

behova av vasoaktiva droger. Bristande source control viktigt att beakta. Här kan även en

hjärtsviktskomponent bidra med lungödem och andningssvikt, men hypotoni och stigande laktat bör

inte bortförklaras med endast ”övervätskning”!! Felaktig antibiotika tänkbart bidragande, men

mindre troligt om man givit bredspektrum.

Hur vill du gå vidare för att hjälpa patienten

Utesluta bristande source control!! – Avstängd pyelit? Empyem? (CT/UL) Ev kan LP diskuteras med

tanke på medvetandegrad.

Om aminoglykosid och solu-cortef inte givits på akuten ska det ges nu.

IVA-kontakt/diskussion vårdnivå – I Jönköping ges inte Optiflow eller CPAP på vårdavdelning. Tycker

dessutom det finns en stark indikation för intubation på en så påverkad patient med hypotoni!

Patienten tas till IVA där hon kräver höga doser noradrenalin, vätska och albumin för att hålla

trycket. Hon läggs i respirator och man gör ett ultraljud som visar hydronefros höger sida. Vad lider

av och vad är viktigast att göra nu?

Avstängd pyelit. Avlastning med pyelostomi.

I blodet växer det dagen därpå bakterier enligt bild. Hade kännedom om detta underlättat den

initiala handläggningen?

Talar för urinvägsursprung. Pneumoni, meningit mindre troligt.

Hade du behandlat patienten annorlunda avseende antibiotika om hon hade:

Varit immunsupprimerad? (neutropen)

o Ja, Karbapenem eller Pip/Taz i 4-dos. Aminoglykosid indikationen densamma som

icke-neutropena.

Nyligen kommit hem från en månads semesterresa i Grekland, där hon pga appendicit varit

inlagd och opererats på grekiskt sjukhus?

o Ja! Karbapenem. Överväga Amikacin istället för Tobra men indikationen för

aminoglykosid inte lika stark när karbapenem ges.

Haft anamnes på tidigare anafylaktisk chock av Fenoximetylpenicillin?

o Ja. Risk/nyttabedömning avseende risken med karbapenem. Personligen hade jag

nog valt att ge Meropenem, men Klindamycin + Cipro + Aminoglykosid alternativ.