1

c¸c ®­êng më ngùc trong cÊp cøu

kü thuËt kh©u vÕt th­¬ng tim, phæi

PGS.TS. NguyÔn H÷u ¦íc

- §èi t­îng : C¸c PhÉu thuËt viªn kh«ng chuyªn khoa, dù líp tËp huÊn n©ng cao kü

n¨ng trong phÉu thuËt cÊp cøu tim m¹ch vµ lång ngùc.

- Thêi gian : 2 tiÕt

- §Þa ®iÓm häc : Gi¶ng ®­êng

- Môc tiªu : sau khi häc bµi nµy häc viªn cã thÓ

1. Thùc hiÖn ®­îc c¸c ®­êng më ngùc trong cÊp cøu tim m¹ch th­êng gÆp.

2. BiÕt kü thuËt xö trÝ c¸c vÕt th­¬ng tim, phæi th«ng th­êng.

3. HiÓu biÕt thªm vÒ c¸c ®­êng më ngùc kh¸c.

Néi dung

1. §¹i c­¬ng

Më ngùc lµ ph­¬ng ph¸p ®i vµo lång ngùc, nh»m ®iÒu trÞ ngo¹i khoa c¸c th­¬ng tæn

bªn trong lång ngùc. Më ngùc vµ ®ãng ngùc kh«ng ph¶i lµ kÜ thuËt qu¸ khã, tuy nhiªn

®ßi hái ng­êi mæ ph¶i n¾m v÷ng gi¶i phÉu thµnh ngùc vµ mét sè nguyªn t¾c nhÊt ®Þnh

cña phÉu thuËt lång ngùc, vÝ dô nh­ nguyªn t¾c v« trïng, lùa chän ®óng ®­êng më

ngùc, ®Æt t­ thÕ bÖnh nh©n, sinh lÝ h« hÊp...

Trong xö trÝ c¸c cÊp cøu chÊn th­¬ng - vÕt th­¬ng lång ngùc, chñ yÕu lµ phÉu thuËt dÉn

l­u mµng phæi tèi thiÓu. ChØ ®Þnh më ngùc cÊp cøu chØ ®­îc ®Æt ra trong mét sè tr­êng

hîp nhÊt ®Þnh (kho¶ng <10 %) vµ hÇu hÕt ®i qua khoang liªn s­ên 5, tuy nhiªn l¹i cÇn

ph¶i thùc hiÖn rÊt nhanh - trong ®iÒu kiÖn cÊp cøu, nªn ®ßi hái ng­êi mæ ph¶i n¾m thËt

ch¾c mét sè ®­êng më ngùc th«ng dông th­êng dïng trong cÊp cøu. D­íi ®©y lµ mét sè

chØ ®Þnh më ngùc th«ng th­êng trong cÊp cøu :

o VÕt th­¬ng vµ chÊn th­¬ng tim

o Vì c¬ hoµnh, chñ yÕu ë bªn tr¸i.

2

o Trµn m¸u mµng phæi nhiÒu : ngay sau chÊn th­¬ng (trong kho¶ng 6 giê) mµ dÉn l­u

mµng phæi tèi thiÓu thÊy sè l­îng m¸u ra > 1000 ml ; hoÆc theo dâi sau khi dÉn l­u,

thÊy m¸u (®á, nãng) ch¶y ra qua dÉn l­u > 200 ml /giê trong 2 giê.

o Trµn khÝ mµng phæi nhiÒu : sau dÉn l­u, khÝ ra rÊt nhiÒu, t×nh tr¹ng l©m sµng kh«ng

c¶i thiÖn hoÆc xÊu ®i. Th­êng do th­¬ng tæn vì khÝ qu¶n - phÕ qu¶n lín, hay th­¬ng

tæn réng ë nhu m« phæi.

o Mét sè tr­êng hîp vÕt th­¬ng ngùc - bông.

CÇn l­u ý lµ më ngùc cÊp cøu nhiÒu khi rÊt cÇn thiÕt ®Ó cøu sèng ng­êi bÖnh, nh­ng l¹i

cã nhiÒu bÊt lîi sau mæ ( ®au, suy h« hÊp, xÑp phæi, nhiÔm trïng ...), nªn ph¶i hÕt søc

c©n nh¾c tr­íc khi ®­a ra quyÕt ®Þnh, vµ nÕu cã thÓ ®­îc th× nªn tham kh¶o ý kiÕn c¸c

thÇy thuèc chuyªn khoa.

2. Nh¾c l¹i gi¶i phÉu thµnh ngùc

2.1. Khung x­¬ng cøng :

- PhÝa tr­íc lµ x­¬ng øc, phÝa sau lµ cét sèng, hai bªn lµ c¸c x­¬ng s­ên, uèn cong tõ

phÝa bªn lªn phÝa tr­íc vµ sau. Kho¶ng gi÷a 2 x­¬ng s­ên cã thÓ d·n në khi thë vµ cã

thÓ banh ra khi më ngùc.

- Gi÷a c¸c x­¬ng s­ên lµ c¬ liªn s­ên vµ bã m¹ch thÇn kinh liªn s­ên, n»m s¸t bê d­íi

c¸c x­¬ng s­ên.

- ë phÝa tr­íc, c¸c x­¬ng s­ên tiÕp nèi víi c¸c sôn s­ên, chØ cã 6 x­¬ng s­ên trªn cïng

cã sôn s­ên riªng.

2.2. C¬ - x­¬ng phñ bªn ngoµi : gåm x­¬ng b¶ vai vµ c¸c nhãm c¬ xÕp thµnh 2 líp, cã xu

h­íng dÇy lªn dÇn vÒ phÝa sau l­ng.

- X­¬ng b¶ vai : n»m phÝa sau trªn lång ngùc. Cùc d­íi cña x­¬ng cã thÓ dÔ dµng sê

thÊy, ®©y lµ mét mèc quan träng cña tÊt c¶ c¸c ®­êng më ngùc sau, sau - bªn vµ bªn,

nã t­¬ng øng víi khoang liªn s­ên 5. MÆt ngoµi lµ chç b¸m cña rÊt nhiÒu c¬ l­ng, mÆt

trong tiÕp gi¸p c¸c x­¬ng s­ên b»ng mét líp mì láng lÎo v« m¹ch, cho phÐp lïa tay

vµo phÝa d­íi x­¬ng b¶ ®Ó ®Õm c¸c khoang liªn s­ên khi më ngùc.

- C¬ : nh×n chung gåm 2 b×nh diÖn

+ PhÝa sau, tõ n«ng vµo s©u cã :

∙C¬ thang ë phÝa trªn vµ c¬ l­ng to ë phÝa d­íi. ViÖc c¾t c¬ l­ng to, gi¶i phãng

x­¬ng b¶, lµ ®éng t¸c th­êng lµm víi c¸c ®­êng më ngùc phÝa sau.

3

∙C¬ thoi ë sau vµ c¬ r¨ng to ë tr­íc, nèi víi nhau b»ng mét mµng c©n.

+ PhÝa tr­íc : nh×n chung chØ cã 1 b×nh diÖn c¬ gåm c¬ ngùc lín trªn cao, c¬ r¨ng to vµ

chÐo lín phÝa bªn

∙ C¬ ngùc lín chØ b¸m trªn c¸c sôn s­ên, ®­îc t¨ng c­êng bëi c¸c d¶i c¬ ngùc bÐ,

b¸m trªn c¸c x­¬ng s­ên thø 3,4,5. C¸c c¬ nµy cã thÓ ®­îc ®Èy ra, kh«ng cÇn c¾t

khi më ngùc.

∙ C¬ r¨ng to cã c¸c bã c¬ d¹ng chÏ ngãn, c¸c bã ë gi÷a cã h­íng n»m song song

víi khoang liªn s­ên, mÆt trong tiÕp gi¸p víi khung x­¬ng b»ng mét mµng c©n dÔ

bãc t¸ch. C¬ nµy th­êng ®­îc xÐ däc khi dïng c¸c ®­êng më ngùc tr­íc bªn hay

bªn.

3. C¸c kÜ thuËt chung cña më ngùc

G©y mª: nh×n chung lµ g©y mª néi khÝ qu¶n th«ng th­êng. Mét sè Ýt tr­êng hîp cÇn

lµm xÑp mét bªn phæi ®Ó thuËn lîi cho phÉu thuËt, th× ph¶i dïng lo¹i èng néi khÝ qu¶n

®Æc biÖt cã 2 nßng ®Ó ®Æt vµo 2 phÕ qu¶n riªng biÖt (èng Carlens). Trong tr­êng hîp cã

trµn m¸u hay trµn dÞch mµng phæi th× ph¶i dÉn l­u mµng phæi tr­íc khi ®Æt èng néi khÝ

qu¶n.

Dông cô: ngoµi c¸c dông cô phÉu thuËt th«ng th­êng, cÇn cã mét sè lo¹i ®Æc thï sau :

o §Ó më ngùc :

+ Dao ®iÖn : nªn cã, chñ yÕu sö dông nót ®èt ®Ó c¾t c¬, nót c¾t chØ dïng ë da vµ d­íi

da.

+ KÑp phÉu tÝch kh«ng mÊu vµ kÐo phÉu tÝch lo¹i dµi ®Ó cã thÓ lµm ë phÉu tr­êng

s©u.

+ 2 banh Farabeuf.

+ Van kÐo phæi, lo¹i cøng gÊp gãc 90o, chóng t«i thÝch sö dông lo¹i mÒm (valve

mallÐable) ®Ó cã thÓ thay ®æi ®é cong theo yªu cÇu.

+ 2 banh ngùc (Finochetto) kÝch cì kh¸c nhau.

o §Ó ®ãng ngùc : k×m kÑp kim kháe, kim vµ chØ to (perlon hay chØ liÒn kim sè 1, 2) ®Ó

siÕt s­ên.

KÜ thuËt mæ:

o ChuÈn bÞ phÉu tr­êng :

4

+ NÕu cã ®iÒu kiÖn, nªn ®¸nh ngùc ë vïng mæ b»ng xµ phßng diÖt khuÈn tr­íc khi

s¸t trïng b»ng cån ièt hoÆc bÐtadine.

+ Tr¶i toan che phÝa ch©n, tèt nhÊt lµ dïng toan kh«ng thÊm n­íc (nilon), ®Èy bµn

dông cô vµo vÞ trÝ.

+ Tr¶i 4 toan v¶i che 4 phÝa cña phÉu tr­êng : gåm toan bªn phÝa tr­íc, toan bªn

phÝa l­ng (s¸t cét sèng), toan phÝa d­íi (s¸t bê d­íi s­ên), toan phÝa trªn (®Ó lé vó

vµ cùc d­íi x­¬ng b¶ vai). Dïng 4 kÑp cÆp toan ë 4 gãc, kh«ng kÑp vµo da.

+ Tr¶i 2 toan bªn che 2 c¸nh gµ phÝa g©y mª.

+ 2 toan t¨ng c­êng 2 bªn phÉu tr­êng ë phÝa ngùc vµ l­ng.

+ 1 toan t¨ng c­êng phÝa d­íi vµ toan che bµn dông cô.

+ ThÊm kh« vïng mæ, thay g¨ng vµ d¸n b¨ng plastique (nÕu cã) lªn da vïng mæ.

o Më ngùc qua bê trªn x­¬ng s­ên : sau khi r¹ch da vµ c¾t c¬, ta tíi khoang liªn s­ên.

§Þnh vÞ l¹i khoang liªn s­ên ®Þnh më. Dïng dao ®iÖn c¾t c¬ liªn s­ên s¸t theo bê

trªn cña x­¬ng s­ên cho tíi s¸t mµng phæi.

o Më mµng phæi : tr­íc khi më cÇn b¸o cho ng­êi g©y mª th¸o m¸y thë, tr¸nh c¾t vµo

phæi, më thñng 1 lç vµo khoang mµng phæi, l¾p l¹i m¸y thë. Dïng ngãn tay hoÆc

èng hót nhùa lãt vµo mÆt trong mµng phæi vµ tiÕp tôc më réng mµng phæi. §Ó tr¸nh

gÉy x­¬ng s­ên khi banh ngùc, cÇn ph¶i më réng c¬ liªn s­ên vµ mµng phæi h¬n

®­êng r¹ch da - c¬, mçi chiÒu Ýt nhÊt lµ 2 - 3 cm, nhê sù gióp ®ì cña 2 banh

Farabeuf.

o Banh ngùc : 2 bê x­¬ng s­ên ®­îc bäc b¶o vÖ b»ng 2 g¹c lín hay toan nhá. §Æt

banh ngùc (Finochetto) vµo vµ më réng ra, ®é lín vµ s©u cña banh ngùc tuú thuéc

vµo ®é réng cña vÕt mæ vµ ®é dµy cña thµnh ngùc. ViÖc më banh ngùc ph¶i rÊt tõ tõ

vµ chia thµnh nhiÒu giai ®o¹n, tr¸nh më nhanh vµ ®ét ngét sÏ lµm gÉy x­¬ng s­ên.

o DÉn l­u : tr­íc khi ®ãng ngùc bao giê còng ph¶i ®Æt dÉn l­u víi c¸c nguyªn t¾c :

+ èng dÉn l­u ph¶i ®ñ to, víi ng­êi lín Ýt nhÊt > 10 mm. Tèt nhÊt lµ èng chuyªn

dông b»ng nhùa, cã tr¸ng silicone.

+ Kh«ng bao giê ®Æt dÉn l­u qua vÕt mæ. Th­êng ®Æt qua c¸c khoang liªn s­ên phÝa

d­íi.

5

+ Th­êng ®Æt 1 dÉn l­u, ®Çu èng h­íng ra phÝa l­ng. NÕu cã nguy c¬ trµn khÝ nhiÒu

sau mæ (c¾t phæi, dËp phæi nhiÒu), ph¶i ®Æt thªm 1 èng dÉn l­u thø 2, qua 1 lç kh¸c

vµ ®Çu èng h­íng ra tr­íc.

+ Ph¶i l¾p kÝn vµ hót dÉn l­u tr­íc khi ®ãng kÝn khoang mµng phæi.

o §ãng ngùc :

+ Th­êng dïng 2 kim - chØ to ®Ó siÕt s­ên, kh©u vßng quanh x­¬ng s­ên trªn vµ

d­íi, l­u ý khi qua bê d­íi x­¬ng s­ên cã thÓ g©y ch¶y m¸u bã m¹ch liªn s­ên. LÊy

bá c¸c gèi kª ngùc vµ buéc chØ kÐo Ðp 2 x­¬ng s­ên l¹i gÇn nh­ ban ®Çu.

+ Kh©u c¬ : trong mæ phiªn th­êng kh©u v¾t, trong cÊp cøu th­êng kh©u mòi rêi.

Dïng chØ to (perlon hoÆc chØ liÒn kim sè 0 - 2.0) kh©u theo tõng líp c¬ nh­ khi më.

+ Kh©u tæ chøc d­íi da vµ da.

o C¾t chØ kh©u da : tuú tõng tr­êng hîp, Ýt nhÊt lµ sau mæ 7 ngµy.

4. C¸c ®­êng më ngùc chÝnh

Trong phÇn nµy, chóng t«i giíi thiÖu 4 ®­êng më ngùc th«ng th­êng trong phÉu thuËt

lång ngùc nãi chung, ngoµi ra sÏ tr×nh bµy thªm ®­êng më sôn s­ên 5 tr¸i ®Ó th¨m dß

mµng tim :

4.1. Më ngùc sau - bªn: ®­êng më nµy ®i trùc tiÕp vµo vïng rèn phæi vµ quai ®éng m¹ch

chñ, tuy nhiªn ph¶i c¾t nhiÒu c¬ (qua 2 b×nh diÖn) :

§Æt t­ thÕ: bÖnh nh©n ®­îc ®Æt nghiªng 90o, cã 1 gèi ®én ë d­íi n¸ch, phÉu thuËt viªn

®øng phÝa l­ng, phô ®øng ®èi diÖn.

Më ngùc:

o §­êng r¹ch da b¾t ®Çu phÝa l­ng, d­íi gãc sau x­¬ng b¶ vai, sau ®ã ®i song song

víi bê sèng cña x­¬ng b¶, c¸ch bê nµy kho¶ng 2 cm, råi ®i xuèng phÝa mám x­¬ng

b¶ vµ vßng ra tr­íc theo h­íng x­¬ng s­ên. C¾t tæ chøc d­íi da tíi líp c¬ n«ng.

o Líp c¬: sau khi qua tæ chøc d­íi da, thÊy bê d­íi c¬ thang phÝa gãc sau vÕt mæ. C¾t

ngang toµn bé c¬ l­ng to, béc lé cùc d­íi x­¬ng b¶. C¾t líp c©n d­íi x­¬ng b¶, ®i ra

sau, s¸t tíi ch©n c¬ thoi, tíi tËn vïng gai ngang, vµ ®i ra tr­íc h­íng xuèng d­íi

theo bê sau d­íi cña c¬ r¨ng to. Dïng 1 Farabeuf kÐo m¹nh bê d­íi c¬ l­ng to

xuèng th× cã thÓ tíi tËn chç b¸m cña c¬ r¨ng to ë x­¬ng s­ên 8-9. C¾t 1 phÇn chç

b¸m cña c¬ r¨ng to vµ bãc t¸ch, kÐo nã vÒ phÝa tr­íc, nh­ vËy ®· béc lé râ c¸c

x­¬ng s­ên vµ khoang liªn s­ên. Dïng Farabeuf kÐo m¹nh mám x­¬ng b¶, lïa bµn

6

tay vµo bãc t¸ch tíi tËn ®Ønh phæi vµ ®Õm thø tù c¸c khoang liªn s­ên ®Ó chän

khoang cÇn më.

o Më khoang liªn s­ên qua bê trªn x­¬ng s­ên, cÇn cÇm m¸u kÜ gãc sau, s¸t cét sèng.

o Banh ngùc, m¸ trªn cña banh ®Æt ®óng vµo vÞ trÝ cña mám x­¬ng b¶.

4.2. Më ngùc bªn kh«ng c¾t c¬: do cã ®Æc ®iÓm gi¶i phÉu vïng ngùc bªn rÊt Ýt c¬, b×nh

diÖn n«ng cã c¬ l­ng to ë phÝa sau, c¬ nµy kh«ng cÇn c¾t mµ chØ vÐn ra lµ ®ñ; b×nh diÖn s©u

cã c¬ r¨ng to víi c¸c thí ®i song song víi khoang liªn s­ên, nªn cã thÓ t¸ch ra ®­îc.

§­êng më nµy cã ­u ®iÓm lµ gi¶m ®au g©y c¶n trë h« hÊp sau mæ, h¹n chÕ nhiÔm trïng,

tuy nhiªn phÉu tr­êng th­êng nhá.

o §Æt t­ thÕ: bÖnh nh©n trong t­ thÕ nghiªng 90o, cã ®én mét gèi ngang møc mám

x­¬ng b¶. PhÉu thuËt viªn ®øng ë tr­íc hay sau tuú t×nh huèng (h×nh vÏ).

o Më ngùc:

+ R¹ch da: tuú theo khoang liªn s­ên ®Þnh më, th­êng dïng khoang liªn s­ên 5.

R¹ch da theo chiÒu x­¬ng s­ên, ®i tõ nÕp h»n c¬ l­ng to ra phÝa tr­íc, d­íi nÕp vó

nÕu ë phô n÷.

+ Bãc t¸ch tæ chøc d­íi da tíi s¸t bê tr­íc c¬ l­ng to.

+ Bãc t¸ch gi÷a c¬ l­ng to vµ r¨ng to vµ kÐo c¬ l­ng to ra sau.

+ T¸ch c¸c thí c¬ r¨ng to vµ tiÕp cËn khoang liªn s­ên ®Þnh më.

+ Më khoang liªn s­ên vµ ®Æt banh ngùc.

o Trong mét sè tr­êng hîp chØ cÇn ®­êng më ngùc nhá (lÊy m¸u côc mµng phæi, c¾t

kÐn khÝ phæi ...), chØ cÇn dïng 1 ®­êng r¹ch da nhá s¸t theo bê tr­íc c¬ l­ng to lµ

®ñ.

4.3. Më ngùc tr­íc - bªn: rÊt hay dïng trong phÉu thuËt tim, ®¶m b¶o thÈm mÜ v× ®­êng

r¹ch da th­êng ®i d­íi vó. VÒ mÆt gi¶i phÉu, cã c¬ ngùc lín ë tr­íc, c¬ r¨ng to ë bªn, c¸c

thí cña 2 c¬ nµy ®i gÇn vu«ng gãc víi nhau.

o T­ thÕ: bÖnh nh©n n»m nghiªng 45 - 60o, tay treo lªn cao, ®én 2 gèi d­íi vai vµ

m«ng.

o Më ngùc:

+ R¹ch da theo h×nh cong d­íi nÕp vó, ®i tõ bê tr¸i x­¬ng øc ®Õn nÕp h»n bê tr­íc

c¬ l­ng to. Th­êng vµo khoang liªn s­ên 5. C¾t c¬ ngùc lín ë phÝa tr­íc, ®i dÇn ra

7

sau, c¾t vµ t¸ch c¬ r¨ng to. Dïng 1 Farabeuf c¨ng mÐp sau sÏ béc lé râ khoang liªn

s­ên.

+ Më khoang liªn s­ên vµ ®Æt banh ngùc. §­êng më phÝa tr­íc dõng l¹i ë chç nèi

c¸c sôn s­ên. Cã thÓ lµm r¸ch hoÆc ph¶i th¾t bã m¹ch vó trong, n»m c¸ch bê tr¸i

x­¬ng øc kho¶ng 2 cm, ®Ó më réng phÉu tr­êng.

+ §Ó phôc vô yªu cÇu phÉu thuËt, ®«i khi cÇn më vµo c¸c khoang liªn s­ên 3, 4. ChØ

cÇn bãc t¸ch vµ vÐn bê trªn c¬ ngùc to lªn phÝa trªn lµ ®ñ béc lé c¸c khoang liªn

s­ên nµy.

4.4. Më ngùc sau: thùc tÕ Ýt sö dông ®­êng më nµy v× ph¶i c¾t nhiÒu c¬. Nã cho phÐp tiÕp

cËn trùc tiÕp vµo ch¹c 3 khÝ - phÕ qu¶n vµ c©y phÕ qu¶n. §­êng më nµy c¾t ngang c¬ l­ng

to, c¬ thang ë líp n«ng, vµ c¬ thoi, mét phÇn ngoµi khèi c¬ c¹nh sèng ë s©u.

o T­ thÕ: sau khi ®Æt èng néi khÝ qu¶n, bÖnh nh©n ®­îc lËt sÊp, cã mét gèi ®én d­íi

ngùc ( h×nh vÏ).

o §­êng r¹ch da ®i tõ r·nh liªn b¶, c¸ch bê trong x­¬ng b¶ 2 cm, vßng xuèng d­íi

mám x­¬ng b¶.

o C¾t phÇn d­íi c¬ thang vµ phÇn sau c¬ l­ng to.

o C¾t toµn bé c¬ thoi vµ më c©n tíi s¸t bê tr­íc c¬ r¨ng to.

o Béc lé vµ më khoang liªn s­ên nh­ trong ®­êng më sau - bªn.

o Cã thÓ ph¶i dïng 2 banh ngùc ®Ó banh theo 2 chiÒu ®øng vµ ngang cña ®­êng më.

4.5. C¾t sôn s­ên 5: lµ ®­êng më ngùc rÊt nhá, nh»m ®i vµo vïng mµng tim n»m ngay sau

c¸c sôn s­ên ë bê tr¸i x­¬ng øc. ChØ dïng cho c¸c tr­êng hîp cÇn th¨m dß khi nghi ngê cã

chÊn - vÕt th­¬ng tim, l©m sµng kh«ng râ rµng mµ l¹i kh«ng cã siªu ©m tim.

o Tª t¹i chç b»ng xyclocain.

o R¹ch da ngay trªn sôn s­ên 5, s¸t bê tr¸i x­¬ng øc, dµi 3 - 4 cm.

o C¾t tæ chøc d­íi da vµ c¬ ngùc lín tíi s¸t x­¬ng s­ên 5.

o Më mµng x­¬ng vµ dïng dông cô tuèt x­¬ng ®Ó bãc mµng x­¬ng trªn 1 ®o¹n dµi 2 -

3 cm.

o Dïng k×m c¾t x­¬ng s­ên c¾t bá ®o¹n sôn s­ên ®· bãc mµng x­¬ng.

o Më mµng x­¬ng, vµo th¼ng tæ chøc mì tr­íc mµng tim.

o Dïng 2 kÑp r¨ng chuét c¨ng mµng tim lªn vµ më 1 lç nhá ®Ó kiÓm tra xem cã m¸u

trong khoang mµng tim.

8

o NÕu cã m¸u, më réng ®­êng mæ theo ®­êng më ngùc tr­íc bªn ®Ó xö trÝ th­¬ng

tæn.

o NÕu kh«ng cã m¸u, ®ãng l¹i ®­êng më ë b×nh diÖn c¬, da. NÕu cã thñng vµo khoang

mµng phæi th× cÇn ®Æt dÉn l­u mµng phæi.

4.6. Ngoµi c¸c ®­êng më ngùc trªn ®©y, trong phÉu thuËt lång ngùc cßn cã 2 ®­êng më

quan träng n÷a rÊt hay ®­îc sö dông, ®ã lµ më däc gi÷a x­¬ng øc vµ më ngang x­¬ng øc +

më ngùc 2 bªn. C¸c ®­êng më nµy kh¸ phøc t¹p, dµnh cho c¸c chuyªn khoa phÉu thuËt

lång ngùc - tim m¹ch, chñ yÕu dµnh cho phÉu thuËt tim, c¸c m¹ch lín xuÊt ph¸t tõ quai

®éng m¹ch chñ (c¶ mæ phiªn lÉn cÊp cøu) ...

5. Lùa chän ®­êng më ngùc trong cÊp cøu:

Bao gåm chän ®­êng më vµ chän khoang liªn s­ên. Khoang liªn s­ên 5 th­êng ®­îc

sö dông nhÊt.

- §­êng tr­íc bªn: dïng cho phÉu thuËt vÕt th­¬ng, chÊn th­¬ng tim.

- §­êng bªn vµ sau bªn: dïng cho hÇu hÕt c¸c phÉu thuËt chÊn th­¬ng - vÕt th­¬ng

ngùc.

6. Kü thuËt kh©u vÕt th­¬ng tim vµ phæi

6.1. Kh©u vÕt th­¬ng tim:

§Æc ®iÓm c¬ tim :

- Liªn tôc di chuyÓn do ho¹t ®éng co d·n, nhÊt lµ c¬ thÊt.

- RÊt dÔ xÐ khi kh©u vµ buéc chØ.

- Cã c¸c m¹ch vµnh lín ch¹y trªn bÒ mÆt c¬ tim.

Kü thuËt kh©u :

- Më mµng tim: më däc mµng tim theo chiÒu trªn - d­íi, l­u ý tr¸nh c¾t vµo thÇn kinh

hoµnh.

- ChØ kh©u: th­êng dïng chØ kh«ng tiªu, tèt nhÊt lµ chØ liÒn kim kh«ng chÊn th­¬ng

(monofil) sè 4.0 hay 5.0, kim dµi 17 - 20 - 25 mm. NÕu kh«ng th× dïng chØ lanh kim

nhá.

- Kü thuËt kh©u:

+ Tr¸nh chäc kim nhiÒu lÇn / cïng 1 ®iÓm c¬ tim.

+ Kh©u b»ng c¸c mòi chØ ch÷ U, ch÷ X hoÆc kh©u v¾t nÕu vÕt th­¬ng dµi. Nªn ®én

pledzet ®Ó tr¸nh xÐ c¬ tim khi buéc chØ (dïng ngay mµng tim lµm miÕng pledzet).

9

+ Buéc chØ nhÑ nhµng, võa ®ñ chÆt. Kh«ng ®­îc xiÕt m¹nh v× sÏ lµm xÐ c¬ tim.

+ Ph¶i tr¸nh kh©u vµo c¸c m¹ch vµnh lín.

+ NÕu vÕt th­¬ng n»m s¸t c¹nh c¸c m¹ch vµnh lín th× ph¶i dïng kü thuËt kh©u luån,

tøc lµ chäc kim kh©u luån qua phÝa d­íi m¹ch vµnh, lµm sao ®Ó khi buéc chØ kh«ng

th¾t vµo c¸c m¹ch vµnh.

+ NÕu vÕt th­¬ng ®øt qua c¸c m¹ch vµnh lín th× ­u tiªn kh©u cÇm m¸u lµ chÝnh, sau

®ã chuyÓn lªn c¸c tuyÕn chuyªn khoa ®Ó theo dâi vµ xö lý tiÕp sau.

+ NÕu vÕt th­¬ng vµo nhÜ th­êng g©y ch¶y m¸u rÊt nhiÒu trong khi kh©u. Nªn cÇm

m¸u t¹m thêi b»ng c¸c kÑp m¹ch m¸u hoÆc sonde Foley tr­íc khi kh©u.

+ Kh«ng ®­îc ®ãng kÝn mµng tim sau khi kh©u.

6.2. Kh©u vÕt th­¬ng phæi:

§Æc ®iÓm vÕt th­¬ng phæi:

- RÊt nhiÒu ®iÓm x× khÝ - rØ m¸u ra tõ nhu m« phæi => kh«ng thÓ kh©u hÕt ®­îc, chØ

kh©u ®Ó cÇm nh÷ng chç ch¶y m¸u hoÆc x× khÝ nhiÒu, cßn nh÷ng chç kh¸c sÏ tù liÒn.

- Nguy c¬ nhiÔm trïng cao.

Kü thuËt kh©u:

- ChØ kh©u: cÇn dïng chØ tù tiªu, sè 2.0 - 4.0, kim dµi > 20 mm.

- CÇn lµm s¹ch vÕt th­¬ng tr­íc khi kh©u : lÊy bá dÞ vËt, c¾t c¸c tæ chøc dËp n¸t.

- HoÆc kh©u ch÷ U, ch÷ X ®Ó cÇm m¸u - khÝ ë nh÷ng ®iÓm ch¶y nhiÒu. Kh©u ë tõng

bªn mÐp vÕt th­¬ng, sau ®ã ®Ó hë hoµn toµn gièng nh­ trong kh©u vÕt th­¬ng gan.

- HoÆc kh©u v¾t kÝn vÕt th­¬ng : chØ dïng trong tr­êng hîp vÕt th­¬ng s¹ch, kh©u lµm

2 - 3 líp tõ ®¸y vÕt th­¬ng lªn, kh«ng ®­îc ®Ó l¹i kho¶ng trèng trong lßng vÕt

th­¬ng v× sÏ t¹o æ m¸u tô - thuËn lîi cho nhiÔm trïng.

10

H×nh ¶nh minh häa bµi

“C¸c ®­êng më ngùc, kh©u vÕt th­¬ng tim - phæi”

H×nh 1 : Khung x­¬ng cña lång ngùc nh×n tõ phÝa tr­íc

H×nh 2 : Khung x­¬ng nh×n nghiªng - H×nh c¾t ngang x­¬ng s­ên

11

H×nh 3 : C¬ ngùc phÝa tr­íc

12

H×nh 4 : C¬ ngùc phÝa sau

13

H×nh 5 C¬ ngùc bªn vµ h×nh chiÕu

cña phæi lªn lång ngùc

H×nh 6

14

H×nh 7 : DÉn l­u mµng phæi tr­íc khi ®ãng ngùc

H×nh 8 : Hai c¸ch kh©u siÕt s­ên khi ®ãng ngùc

H×nh 9 Më ngùc sau - bªn.

15

H×nh 10 : Më ngùc bªn

H×nh 11 :Më ngùc tr­íc - bªn

16

H×nh 12 : Më ngùc sau

H×nh 13 : Kh©u vÕt th­¬ng tim

17

H×nh 14 H×nh minh häa

mét sè kiÓu kh©u vÕt th­¬ng phæi.