durerea la nou-nascut - umfiasi.ro de medicina... · perceptia durerii . fiziopatologie -...
TRANSCRIPT
DUREREA LA NOU-NĂSCUT
OBIECTIVE
Recunoaşterea principalelor surse ale durerii şi ale
stresului la nou-născut;
Evaluarea intensităţii durerii;
Aplicarea măsurilor ambientale, nefarmacologice şi
farmacologice menite să reducă stresul şi
durerea provocată de procedura invazivă.
Aplicarea celor mai indicate măsuri cu caracter
farmacologic pentru fiecare procedură în parte.
INTRODUCERE
Până în anii ’80 se vehiculau numeroase “mituri”
referitoare la durerea la nou-născut:
nou-născuţii nu au memoria durerii;
evaluarea obiectivă este imposibilă;
analgezia nu poate fi administrată în siguranţă;
durerea este o experienţă subiectivă care nu poate
fi comunicată de către nou-născuţi;
sistemul nervos central imatur al nou-născuţilor
este constituit din fibre nervoase nemielinizate ale
durerii care fac imposibilă transmiterea stimulilor
dureroşi, concepţii clasice, care împiedicau luarea
unei decizii terapeutice analgezice.
INTRODUCERE
Datele ştiințifice din ultimii ani au demonstrat tot mai
mult faptul că nou-născutul, mai ales prematurul, este
foarte sensibil la stimulii nociceptivi.
Prematurii răspund la durere printr-o
reacţie fiziologică şi comportamentală foarte
evidentă şi printr‐o cascadă de manifestări hormonale
şi metabolice, a cărei repetare ar putea avea efecte
destabilizatoare atât pe termen scurt cât şi lung.
Prematurul experimenteaza atat durerea cat si
alodinia (durere care deriva dintr-o stimulare
anterioara, ca rezultat al memorarii senzaţiei
dureroase).
SENSIBILITATEA LA DURERE
Adult/ copil
NN la termen
Prematur
E
X
P
R
E
S
I
E
C
L
I
N
I
C
A
S
E
N
S
I
B
I
L
I
T
A
T
E
NOU-NĂSCUTUL PERCEPE DUREREA
perfectionarea terapiei intensive neonatale,
cresterea numarului de unitati de terapie inteniva
neonatală
studiile clinice tot mai aprofundate care
documenteaza durerea la nou nascut
dorinţa de a trata etic acest fenomen
elaborarea mai multor metode si protocoale de a
trata durerea la nou-nascut
NOU-NĂSCUTUL PERCEPE DUREREA
Comparaţii făcute cu alte grupe de vârstă au
arătat ca nou-născuţii prezintă o senzitiviate
crescută la durere, fiind susceptibili de a
prezenta răspunsuri pe termen lung la
stimularea dureroasă şi dezvolta “memoria
durerii “
În acest sens ,numeroase studii clinice şi
preclinice, efectuate în ultimii zece ani au
demonstrat că nou-născuţi sunt mult mai
sensibili la durere decât sugarii, copiii mai mari
sau adulţii.
……CUM S-A ÎNCEPUT
….UNDE NE AFLAM IN
PREZENT
…..UNDE NE AFLĂM ÎN
PREZENT
NOU-NĂSCUTUL PERCEPE DUREREA
Dacă organismul unui nou-născut, care este în
continuă creştere şi dezvoltare, este supus unei dureri
prelungite sau repetitive, declanşează o secvenţa de
modificări neurobiologice, ce pot avea ca rezultat final
modificarea permanentă a fenomenului de procesare a
durerii la nivel spinal şi supraspinal, mergând până la
alterări ale neuroanatomiei cerbrale.
La foştii prematuri internați la secţiile de Terapie
Intensivă Neonatală, au fost constatate modificari
comportamentale pe termen lung şi o reducere a
volumului zonelor cerebrale senzitive, efecte
similare cu cele evidențiate la cobai de aceeaşi
vârstă gestaţională, supuşi prematur unor
stimuli dureroşi repetitivi.
DEFINITII UZUALE – CONSENS PENTRU NOU-NASCUTI
Termen Definitie
Durere “Senzaţie şi experienţă emoţională neplacută,
asociată cu o leziune tisulară actuală sau
potenţială.” (de notat că inabilitatea de a
comunica verbal sau non-verbal senzaţia de
durere nu neagă posibilitatea existenţei acesteia
şi nevoia de a o trata)
Stres Ameninţare reală sau perceptibilă ce conduce la
perturbarea echilibrului dinamic dintre organism şi
mediul său înconjurător.
Raspuns la stres Reacţia fiecărui individ de a percepe stresul şi de
a răspunde prin modificări ce vizează patru
domenii primare: endocrine, autonom,
immunologic şi comportamental.
Analgezie Absenţa durerii ca răpuns la un stimul ce în
condiţi normale ar provoca durere
Anestezie Imobilitatea şi supresia răspunsului autonomic la
stimuli dureroşi nocivi.
Control al durerii Diminuarea intensităţii şi/sau duratei senzaţiei de
durere,sau ambele
Sedare Status medical controlat de depresie a stării de
conştienţă, cu sau fără pierderea reflexelor
aeriene protective, în urma căruia pacientul îşi
pierde abilitatea de a răspunde la stimuli dureroşi
FIZIOPATOLOGIE
Durerea percepută de organismul uman poate fi
acută, repetitivă sau cronică.
durerea poate fi clasificată în durere de tip:
1. fiziologic,
2. inflamator,
3. neuropatic
4. visceral
5. sau oricare din combinţiile de menţionate anterior.
FIZIOPATOLOGIE
Percepţia durerii depinde de:
a) originea stimulului nociceptiv,
b) durata stimulului nociceptiv,
c) repetiţia stimulului nociceptiv,
d) căile nervoase prin care stimulul este
transmis de la nociceptor la centrii de
integrare.
FIZIOPATOLOGIE
Durerea poate fi:
A. somatic superficială (piele/mucoase),
B. somatic profundă
(muşchi/tendoane/ligamente/periost/capsulă
articulară)
C. viscerală
FIZIOPATOLOGIE
Durerea somatică are 3 componente:
I. Protopatică
II. Discriminativă
III. Cognitivă
FIZIOPATOLOGIE
Durerea protopatică:
este transmisă prin fibre C lente, nemielinizate,
este denumită “durere adevarată” ,
este dificil de localizat,
persistă după îndepartarea stimulului dureros,
determină reflexe autonome şi motorii.
este predominentă la nou-născut.
FIZIOPATOLOGIE
Durerea discriminativă:
este transmisă prin fibre Aδ, mielinizate,
rapide,
este denumită şi epicritică,
permite depistarea cu acurateţe a localizării
şi naturii stimului dureros,
determină reflexe protective
apare şi la nou-născut
FIZIOPATOLOGIE
Durerea cognitivă:
apare independent de receptorii
periferici,
depinde de factorii individuali
(experienţe anterioare dureroase),
socio-culturali şi familiali
nu se întâlneşte în perioada
neonatală.
FIZIOPATOLOGIE
Durerea somatică poate fi produsă de:
stimuli mecanici,
chimici,
termici
ischemie.
Durerea viscerală:
este mai dificil de analizat,
este data spasme viscerale, supradistensia
anselor intestinale si/sau ischemie,
ofera putine informatii topografice, insa se refera
de cele mai multe ori la dermatoamele
dependente de segmentele spinale care inerveaza
viscerele respective.
FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
Percepţia durerii este posibilă numai
dacă exista o cale functionala alcatuita
dintr-un neuron senzitiv aferent celulelor
din coarnele medulare posterioare,
conexiuni interneuronale spinale si
conectarea la centrii nervosi superiori.
In modularea si controlul durerii sunt
implicate circuite inhibitorii locale spinale
precum si cai descendente inhibitorii
FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
In a 6-a săptămână de gestaţie celulele din
cornul posterior formează sinapsele cu neuronii
senzorali. Terminatiile libere ale acestor neuroni
senzoriali se dezvoltă spre periferie atingând
pielea la nivelul membrelor în săptămâna 11,
restul trunchiului în săptămâna 15 şi restul
tegumentelor si mucoaselor în saptamana 20.
La termen, densitatea terminatiilor nervoase
nociceptive de pe suprafaţa pielii nou-născutului
este cel putin egala cu cea a adultului.
FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
Radacinile spinale dorsale şi anterioare sunt
complet diferentiate in ziua 28 si respective 32 de
viata embrionara.
Fibrele Aδ si C, al căror corp celular este situat în
ganglionii spinali isi dezvolta sinapsele cu
interneuronii din substanta cenusie din
saptamana 6 de gestatie.
Structurarea laminara a celulelor in cornul
dorsal si dezvoltarea veziculelor cu
neurotransmitatori incepe in saptamana 13 si
este completă in săptamana 30 de gestaţie.
FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
Cu excepţia mielinizarii caile aferente
sunt complet diferentiate dupa perioada
embrionara.
Mielinizarea începe mai tarziu si dureaza
o perioada indelungata, motiv pentru
care s-a considerat ca nou-nascutului este
incapabil sa perceapa durerea; insa
trebuie reamintit ca teaca de mielina
influenteaza viteza de transmisie a
impulsului si nu este o conditie pentru
transmisia în sine.
FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
Mielinizarea începe în coloanele posterioare din
regiunea cervicala extinzindu-se concomitent
rostral si caudal.
Până in săptamana 29 de viata tracturile
spinotalamice si spinocerebelar sunt complet
diferetiate si mielinizate, mult mai tarziu –la 3
ani de viata - se mielinizează nervii motori
periferici.
FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
Neocortexul fetal începe sa se dezvolte in a 8-a
saptamana si este complet ca numar de neuroni
in saptamana 20.
Conexiunile talamocorticale apar în saptamana
24.
Mielinizarea este completă inainte de saptamana
30 pentru caile talamice reticulare in timp ce
tracturile talamocorticale nu sunt mielinizate
complet decat dupa săptamana 37.
FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
Datele anatomice şi biologice demonstrează ca:
functiile corticale apar precoce in saptamana 28,
fatul prezinta faze structurate de somn,
fătul are raspuns orientat fata de stimuli auditivi
si vizuali
stimularea nociceptiva determina raspuns
specific comportamental.
FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
Tracturile descendente inhibitorii care acţionează
via impulsurilor celulelor din corpul spinal
pentru a suprima transmisia stimulului
nociceptiv, sunt probabil formate anatomic insa
nu sunt pe deplin functionale la termen.
Absenta inhibitiei descendente de la centri
superiori tinde să crească transmisia aferentelor
nociceptive la nivel spinal
FIZIOPATOLOGIE - NEUROANATOMIE
Studii efectuate pe puii de şobolani au aratat ca
nociceptorii polimodali cu fibre C care raspund la
stimuli mecanici,termici si chimici de intensitate
mare, sunt bine dezvoltati la nastere.
Pe de alta parte, conexiunea dintre fibrele C si
celulele spinale din coarnele posterioare, nu este
completa/maturizata inainte de a doua
saptamana postnatala, ceea ce duce la un
raspuns cu latenta şi remanenta mari, la
stimularea radacinilor dorsale
FIZIOPATOLOGIE -
NEUROFIZIOLOGIE ŞI CITOCHIMIE
Dintre neuro-transmiţători exista mai multe date
despre substanta P care conditioneaza
trasmiterea durerii protopatice.Veziculele ce
contin aceasta neuropeptida , ca si receptorii
specifici din cornul dorsal si ganglionii spinali se
dezvolta intre saptamana 12-16 de gestatie.
La nastere structurile nervoase contin cantitati
crescute de substanta P si receptori specifici
pledand pentru faptul ca nou-nascutul are un
echipament neurochimic complet necesar pentru
perceptia durerii
FIZIOPATOLOGIE - NEUROFIZIOLOGIE ŞI
CITOCHIMIE
Numărul mare de receptori pentru substanta P din
coarnele posterioare spinale care diminuă gradat in
primele doua saptamani de viata, alaturi de
imaturitatea sistemelor de inhibitie centrale, sunt
probabil raspunzatoare de reactie la durere a nou-
nascutului cu remanenta mare.
Reflexul flexor – de exemplu, retragerea
călcaiului/membrului la punctionare, reprezinta o
masura obiectiva a functiei nociceptive cerebrale iar
stimularea repetata a pielii conduce la sensibilizare,
cu generalizarea mişcarilor la toate membrele.
În prezent nu exista date suficiente despre acidul L-
glutamic, probabil neurotransmitatorul pentru
durerea discriminative
FIZIOPATOLOGIE - NEUROFIZIOLOGIE ŞI
CITOCHIMIE
Funcţionalitatea celulelor endorfinice poate fi
demonstrata din saptamana 15 de gestatie.
Începând cu saptamana 20, stimularea pituitară
determina eliberarea de βendorfina si
βlipoproteina.
La nastere exista o cantitate considerabila de
opiozi endogeni determinate de stresul neonatal;
aceasta scade in primele 24 de ore si reapare
dupa aproximativ 5 zile.
Receptorii opiozi se dezvolta inainte de nastere
de aceea nou-nascutul este sensibil la actiunea
morfinei si analgezicelor opioid-like.
FIZIOPATOLOGIE - NEUROFIZIOLOGIE ŞI
CITOCHIMIE
Fenomenele de hipersensibilitate şi hiperalgie
postinjurie sunt similare cu cele de la adult; în
mod particular prematurul prezinta un raspuns
central senzitiv gradual, insa difuz, - fenomenul
de intensificare progresivă a durerii (“wind-up”),
asemanator cu adultul.
La nastere dispare protectia intrauterina si astfel
durerea asigura un raspuns adaptativ la factorii
nocivi, la fel ca la adult.
FIZIOPATOLOGIE -
NEUROFIZIOLOGIE ŞI CITOCHIMIE
Senzaţia de durere prelungită,
declanşează o eliberare masiva de
hormoni de stres, inclusiv catecolamine,
corticosteroizi, hormon de crestere si
glucagon care stimulează o cascadă de
fenomene metabolice; aceasta poate duce
la distrugerea depozitelor de proteine,
lipide si carbohidrati cu instalarea unui
status metabolic de catabolism, ce poate
afecta cresterea si dezvoltarea.
MODIFICĂRI FIZIOLOGICE SI IMPLICATIIELE ADMINISTRARII DROGURILOR
SISTEMUL
FIZIOLOGIC
CARACTERISTICI
LA NOU-NASCUT
MODIFICARI/
IMPLICATII
Tesuturi Masa musculara si tesut adipos
redus, continut mare de apa,
tropism pt.droguri hidrosolubie
Creste durata de actiune a
medicamentelor hidrosolubie
Se va creste intervalul dintre
doze
Proteina plasmatice Concentratii reduse de
albumina si de ά1glicoproteina
Concentratii plasmatice ridicate
ale drogurile ce se leaga da
albumina
Risc de supradozare/toxicitate
Sistem enzimatic hepatic Enzime si functie hepatica
imatura la nn si sugar, citocrom
P450 si glucuronil transferaza; de
la doi ani postnatal, masa
hepatica creste.
Reducerea clearence-ului
metabolic
Filtrare renala si excretie
glomerulara
Reduse Acumulare renala a metabolitilor
activi
Metabolism
Consumul de O2
Functia respiratorie
Consum mare de oxigen
Raport crescut oxigen
consumat/capacitate reziduala
functionala
Creste frecventa respiratorie;
Se reduce raspunsul ventilator
la O2 si CO2
Vasoconstrictie pulmonara
Apnee cu hipoxemie
Durata mare de intrare in
actiune a drogurilor inhalatorii
Risc crescut de atelectazie
pulmonara
Risc crescut de hipoventilatie
prin efect combinat:reducerea
reflexelor respiratorii+raspuns la
administrarea de opioide.
CAUZE ALE DURERII LA NOU-NĂSCUT
Interesul pentru durere în perioada neonatala este
justificat şi de faptul ca durerea in acesta perioada,
este un fenomen cvasiconstant.
Nou-născutul, chiar sanatos fiind, este expus inca
de la nastere unor proceduri dureroase, incepand
cu administrarea vitaminei K si vaccinarile uzuale si
terminand cu diferite teste de screening inaite de
externare.
Nou-nascutii internati in sectiile de terapie intensiva
neonatala pot fi expusi unui numar de 5 pana la 15
proceduri dureroase/zi, multe dintre acestea
efectuandu-se in urgenta si de aceea este foarte
important sa se stabileasca o atitudine comuna si
consecventa vis-a-vis de terapia analgezica
neonatala.
PROCEDURI EFECTUATE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ NEONATALĂ CE POT
DECLANŞA SENZATIA DE DURERE
I. Manevre diagnostice:
1. puncţia arteriala si venoasa;
2. recoltarea de sânge din călcâi
3. punctia lombara;
4. bronhoscopia;
5. endoscopia;
6. examinarea oftalmoscopica;
7. sondarea vezicala;
8. biopsia cutanată şi musculară,
9. paracenteza şi pericardiocenteza,
PROCEDURI EFECTUATE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ NEONATALĂ CE POT
DECLANSA SENZATIA DE DURERE
II. Manevre terapeutice
1. introducerea sondei de gavaj;
2. injectii intramusculare
3. cateterizarea venoasa periferica;
4. cateterizarea venoasa centrala;
5. intubatia/extubatia endotraheala
6. aspirarea endotraheală;
7. ventilatia mecanică;
8. drenajul postural;
9. evacuare pneumotorax;
10.terapia laser pentru retinopatie
PROCEDURI EFECTUATE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ NEONATALĂ CE POT
DECLANŞA SENZATIA DE DURERE
II. Manevre terapeutice
1. Introducerea şi îndepărtarea
tubului de drenaj pleural
2. Introducerea şi îndepărtarea tubului de drenaj
peritoneal
3. introducerea cateterului de dializă peritoneală.
4. Introducerea şi îndepărtarea cateterului venos
percutanat
5. Introducerea şi îndepărtarea cateterelor arterial
e şi venoase ombilicale
6. Diferite teste screening.
PROCEDURI EFECTUATE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ NEONATALĂ CE
POT DECLANŞA SENZATIA DE DURERE
III. Manevre chirurgicale:
canularea chirurgicală unei vene;
Circumcizia
drenaj peritoneal
Suturare plăgi
Atrioseptostomia Rashkind
Închiderea ductului arterial patent
PROCEDURI EFECTUATE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ NEONATALĂ CE POT
DECLANŞA SENZATIA DE DURERE
Alte surse de durere la nou-născut sunt reprezentate
de:
zonele de hiperalgezie şi inflamație din jurul leziunilor
tisulare,
de escoriațiile şi arsurile datorate senzorilor pentru dete
rminarea transcutanată a saturaţiei în oxigen
şi electrozilor de monitorizare,
de agenți dezinfectanţi cu acțiune locală.
Manevrele uzuale - pentru prematurul cu varsta de
gestatie < 27 de saptamani chiar schimbarea scutecului
sau o manevra de consultaţie obişnuita poate declansa
senzatia de durere
PROCEDURI EFECTUATE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ
NEONATALĂ CE POT DECLANŞA SENZATIA DE DURERE
Manevrele efectuate asupra nou-născutului depind de
patologia prezentata de acesta dar si de nivelul si dotarea
unitatii de terapie intensiva neonatala.
De exemplu, in SUA , anual:
35.000 de prematuri si 20.000 de nou-nascuti la termeni sunt
ventilati mecanic,
56% dintre copiii cu greutatea la nastere sub 1500 g. sunt
intubati din sala de nastere si 70% dintre acesti copii
beneficiaza de ventilatie asistata in cursul spitalizarii.
94% dintre copii cu varsta de gestatie sub 28 de saptamani
sunt ventilati mecanic pe o durata medie de 25 de zile.
In Centrul Regional de Terapie Intensiva
Neonatala,Maternitatea Cuza-Voda , Iasi, anual
sunt ventilati mecanic peste 400 de nou-nascuti.
(in 2008, de exemplu au fost ventilati mecanic 455
nou-nascuti din totalul celor 7232 ingrijiti).
PROCEDURI EFECTUATE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ
NEONATALĂ CE POT DECLANŞA SENZATIA DE DURERE
Un studiu efectuat de Barker si Rutter asupra a 54
de nou-nascuti admisi consecutiv in terapie
intensiva a aratat ca asupra acestor copii s-au
efectuat peste 3000 de proceduri. 74% dintre copii
cuprinsi in studiu aveau varsta de gestatie < 34
saptamani, iar unul dintre acesti copii avea 23 de
saptamani varsta gestationala, asupra lui,
efectuandu-se 488 de proceduri
PREMATURII ELBW ŞI CEI VLBW SUNT
MANIPULATI DE 150 ORI/ZI SI AU MAI PUŢIN
DE 10 MINUTE DE ODIHNĂ NEINTRERUPTĂ
PROCEDURI EFECTUATE ÎN TERAPIA INTENSIVĂ NEONATALĂ CE POT
DECLANŞA SENZATIA DE DURERE
Începand cu 2003, Food and Drug Administration (FDA) si
Institutul National de Sanatate (SUA) stabileste un grup
international de experti cu urmatoarele atributii:
1. evaluarea periodica a cunostintelor in domeniul durerii la nou-
nasut,
2. prioritizarea medicatiei,
3. consideratii etice,
4. elaborarea trialurilor de studiu si a perspectivelor viitoare de
cercetare in acest domeniu.
Grupul se reuneste periodic si reactualizeaza datele adunate in
trei directii majore:
I. managementul durerii asociata cu procedurile
invazive/neinvazive,
II. sedarea si analgesia in cursul ventilatiei mecanice;
III. monitorizarea raspunsului la durere si stress in timpul si dupa
efecturea procedurilor chirurgicale asupra nou-nascutilor.
NOU-NASCUTUL PERCEPE DUREREA
Comitetul pentru Fetus si Nou-
Nascut al AAP recomandă
administrarea de medicatie
locala/sistemica
analgezica/anestezica tuturor
nou-nascutilor care au de suferit
proceduri chirurgicale sau
proceduri dureroase deoarece
tratamentul adecvat al durerii
poate fi asociat cu reducerea
incidentei complicatiilor bolii de
baza dar si cu reducerea
mortalitatii.
RASPUNSUL NOU-NASCUTULUI LA DURERE
Raspunsul nou-nascutului la durere
include:
I. modificari comportamentale,
II. modificari fiziologice
III. modificari neuroendocrine
RĂSPUNSUL NOU-NASCUTULUI LA DURERE
I. Modificarile comportamentale la durere
includ:
A. modificari ale expresiei faciale:
1. grimasa,
2. batai ale aripilor nazale,
3. tremuraturi ale barbiei,
4. adancirea santului naso-labial,
5. miscari linguale atipice,
6. Incruntare
RĂSPUNSUL NOU-NASCUTULUI LA DURERE
I. Modificarile comportamentale la durere
includ:
B. miscari ale corpului:
1. arcuirea spatelui,
2. hipotonia cefei,
3. înclestarea degetelor,
4. hipotonie/tremuraturi la nivelul membrelor,
5. zvarcolire;
6. miscari active in incercarea de a se retrage din
fata stimulului
RĂSPUNSUL NOU-NĂSCUTULUI LA DURERE
II. Modificările fiziologice la durere includ:
1. modificari ale frecventei cardiace si tensiunii
arteriale;
2. modificarea ritmului respirator;
3. reducerea volumului tidal si al capacitatii vitale
functionale,
4. scaderea PaO2 , PaCO2, si a SatHbO2.,
5. accelerarea metabolismului celular cu necesar
crescut de oxigen.
RĂSPUNSUL NOU-NĂSCUTULUI LA DURERE
III. Modificările neuroendocrine la durere includ:
1. Răspuns din partea sistemului nervos autonom:
paloare, tegumente eritematoase, midriaza,
inghitire repetata.
2. reducerea autoreglarii cerebrovasculare cu
cresterea presiunii intracraniene, cu risc de
aparitie a hemoragiilor intraventriculare
3. cresterea eliberarii de: cortizol, catecolamine,
glucagon, hormon de crestere, renina,
angiotensina, aldosteron, hormon antidiuretic
RĂSPUNSUL NOU-NĂSCUTULUI LA DURERE
Răspunsul imediat la durere este diferit de la un
nou-născut la altul.
prematurii,comparativ cu nou-născutii la termen,
sunt mai constienti de stimularea dureroasa.
Capacitatea nou-născutului de a simti si reactiona
la durere depinde de o serie de factori:
maturitatea SNC,
starea de alerta a nou-nascutului,
durata si tipul de stimul dureros,
mediul si starea de sanatate sau boala a nou-
nascutului.
Un nou-nascut sanatos raspunde energic la o
stimulare dureroasa, în timp ce nou-nascutul bolnav
poate sa nu prezinte nici un fel de reactie
RĂSPUNSUL NOU-NĂSCUTULUI LA DURERE
Stimulii nocivi repetitivi duc la răspunsuri
exacerbate care pot continua şi după ce acestia
au incetat sa mai actioneze. Acest fenomen
cunoscut sub numele de “wind-up” –amplificare-
contribuie la dezvoltarea unui sindrom de
suferinta cronica.
Pe termen lung durerea poate conduce la alterari
ale neuroantomiei cerebrale, alterarea/evitarea
raspunsului la stimuli, intarzieri in dezvoltare,
tulburari emotionale.
EVALUAREA DURERII LA NOU-NĂSCUT
Evaluarea durerii la nou-născut este complicată de
incapacitatea acestora de a verbaliza durerea. Exista o
mare varietate de instrumente de evaluare a durerii la
nou-nascut, bazate pe diferiti indicatori contextuali
(varsta de gestatie,statusul somn/veghe), raspunsul
comportamental, raspunsul fiziologic sau combinatii ale
acestora.
Cu toate ca exista o paleta larga de scoruri ramane o
mare lacuna in aprecierea durerii la prematurul VLBW
(very low birth weight) si a copilului ventilat mecanic.
Datorita greutatilor de comunicare ale nou-nascutului
este necesara diferentierea dintre durere si agitatie,
pentru ca fiecare dintre ele trebuie abordata si tratata
separat.
EVALUAREA DURERII LA NOU-NASCUT
Mai frecvent utilizate sunt:
1) PIPP – Premature Infant Pain Profile - include modificari ale
expresiei faciale, modificari fiziologice si comportamentale;
reliabilitate>0.93
2) NIPS-Neonatal Infant Pain Scale- expresie facială, caracterul
plansului, caracterul respiratiilor, miscari ale membrelor, starea de
veghe; reliabilitate>0,92.
3) Neonatal Facial Coding Scale (NFCS) - codul facial al durerii
4) Scorul CRIES:
Cry-caracterul plansului,
Requirement necesarul de oxigen suplimentar pentru a mentine o
saturatie peste 95%,
Increases- cresterea frecventei cardiac si a tensiunii arteriale,facial
Expression
Sleeplessness- expresie faciala si caracterul somnului; reliabilitate
>0,72 (este scorul cel mai apreciat si folosit de asistentele
medicale)
SCORUL PIPP-PREMATURE INFANT PAIN PROFILE
SCORUL NIPS-NEONATAL INFANT PAIN SCALE
Variabila Reactia constatata Scor
Expresie faciala Relaxare/expresie neutra
Grimasa/facies suferind
0
1
Caracterul plansului Copil linistit
Scanceste/geme intermitent
Plans ascutit/tipat
0
1
2
Pozitia membr. sup. si inf. Relaxate sau miscari normale
Accentuarea flexiei sau extensiei/rigiditate
0
1
Pozitia membr.
inferioare
Relaxate sau miscari normale
Accentuarea flexiei sau extensiei/rigiditate
0
1
Caracterul respiratiilor Respira normal
Polipneic, tahipneic,respiratii sacadate
0
1
Starea de veghe Treaz,linistit/somn calm
Agitat, alert,hiperexcitabilitate
0
1
Frecventa cardiaca Normala
10-20% peste normal
>20% peste normal
0
1
2
Saturatia HbO2 Nu este necesar O2 suplimentar pt. mentinerea
saturatiei
Necesita O2 suplimentar pentru mentinerea unei
saturatii normale
0
1
NEONATAL FACIAL CODING SCALE (NFCS) - CODUL
FACIAL AL DURERII
SCORUL CRIES
FARMACOCINETICĂ ŞI FARMACODINAMICĂ
În abordarea terapiei antalgice neonatale, trebuie
tinut cont de faptul ca farmacocinetica si
farmacodinamica sunt diferite la nou-nascut si mai
ales la prematur, comparativ cu celelalte categorii de
varsta.
În prima saptamana de viata au loc modificari
semnificative ale parametrilor farmacocinetici, datorita:
a. maturarii enzimatice progresive,
b. modificarilor in compozitia corpului,
c. reducerii progresive a hormonilor materni prezenti
pana la nastere in circulatia fetala
(ex.gastrina/glucagonul care afecteaza golirea
stomacului).
FARMACOCINETICĂ ŞI FARMACODINAMICĂ
d. Sistemele enzimatice implicate in
conjugare,oxidare,sistemul citocromului P450 nu
ating nivelele functionale ale adultului decat dupa
prima luna de viata;
e. Rata filtrarii glomerulare este scazuta in prima
saptamana de viata, insa devine suficient de matura
pentru eliminarea drogurilor dupa 2 saptamani;
f. Clearence-ul renal este scazut in prima saptamană de
viata, prin imaturitate renală;
g. Procentul crescut de apa din compozitia organismului
la nou-nascut face ca volumul de distributie al
drogurilor hidrosolubile sa fie mult mai ridicat;
FARMACOCINETICĂ ŞI FARMACODINAMICĂ
h. Concentraţia plasmatică redusa de albumina si a 1
acid glicoproteina determina o disponibilitate
crescuta a drogurilor la nivelul receptorilor,crescand
nivelul de toxicitate;
i. Rata metabolizarii hepatice este redusa datorite
unctiei hepatice imature.
j. Nou-nascutul are aciditate gastrica alterata datorita
fluidelor amniotice alcaline, mucoasei gastrice
imature si consumului de lapte alcalin
FARMACOCINETICĂ ŞI FARMACODINAMICĂ
k. Timpul de golire gastrica la nou-nascut este
prelungit;
l. Nou-nascutul ventilat mecanic (IPPV/CPAP)
necesita frecvent administarea medicatiei sedative
si/sau analgezice ridicand discutii referitoare la
administrarea concomitenta sau succesiva a
acesteia.
Studiile asupra analgezicelor sunt limitate şi din
cauza faptului ca de multe ori se utilizeaza o
singura doza, sau pe o perioada foarte scurta, de
cele mai multe ori in primele 24-48 ore de viata
TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT
În abordarea terpiei durerii, primul pas il constituie
diferentierea durerii de agitatie. Acest lucru se face
prin evaluarea nou-nascutului dupa ce a fost stabilizat şi
au fost cautate, identificate si tratate sursele de durere.
Daca semnele clinice si paraclinice persista, se reduc la
minim stimuli ambientali si in cazul in care, dupa toate
aceste manevre nu se obtine calmarea nou-nascutului
se administreaza medicatie sedativa/antalgica.
Foarte important la nou-născut este că absenţa
reacţiilor nu înseamnă neaparat absenţa durerii.
TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT -II-
Al doilea pas în abordarea terapeutica il constituie preventia si/au
minimalizarea durerii:
1. Reducerea numarului de punctii venoase prin efectuarea de cat mai
ulte teste dintr-o singura proba;
2. De cate ori este posibil utilizarea cateterelor venoase si arteriale;
3. Ori de cate ori este posibil, evitarea monitorizarii invazive;
4. Selectarea personalului cel mai competent pentru efectuarea
procedurilor invazive;
5. Folosirea unei cantitati minime de material de fixare si indepartarea
acestuia cu blandete;
6. Folosirea unui echipament adecvat al nou-nascutului (acele cele
mai mici, de ex.);
7. Asigurarea unei premedicatii antialgice atunci cand se efectueaza
proceduri cunoscute a fi dureroase.
TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT
Intervenţii non-farmacologice:
Suzeta/supt non-nutritiv:
stimuleaza dezvoltarea reflexului de supt si
digestia alimentatiei enterale
usureaza trecerea de la gavaj- tetina –san
somn linistit, scade agitaţia
reduce perioada spitalizarii
TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT
Intrevenţii non-farmacologice:
înfasare/pozitionare/leganare/plasarea in jurul
copilului de imagini
Prematurul pierde devreme sustinerea realizata de
peretii uterini şi apare asa zisa “faza distonica
primara”
Înfăşarea şi poziţionarea în cuib inhiba si scurteaza
durata fazei distonice in timp ce copilul ramine in
pozitie fetala pentru o perioada mai lungă postnatal.
TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT
Intrevenţii non-farmacologice:
Vorbe linistitoare, ascultarea de sunete intrauterine
inregistrate;
Protejare contra stimularii excesive;
Asigurarea de margini de sprijin.
Reducerea stimulilor nocivi- protocol de manevrare
:protectie contra luminii si zgomotelor.
LUMINA
Prevenirea expunerii la lumina este destul de dificila din cauza procedurilor din terapie intensiva (fototerapia, lampile de caldura).
Academia Americana de Pediatrie recomanda ca lumina folosita in sectiile de terapie intensiva neonatala sa fie ajustabila, intre 0,5-60 fc, iar in aceste sectii lumina solara sa nu cada direct pe patut/incubatoare.
Pentru procedurile care necesita lumina puternica, trebuie sa ne asiguram ca nou-nascutul sa aiba ochii protejati si sa nu priveasca direct in lumina.
Daca copilului i se administreaza picaturi pentru examinare oculara, nu trebuie neglijat faptul ca pupila este afectata pentru urmatoarele patru ore.
ZGOMOTUL Zgomotul specific din sectiile de terapie intensiva neonatala
contribuie ca si factor de risc la cresterea incidentei:
tulburarilor de limbaj-intelegere,
limbaj articulat,
fluenta in vorbire,
poate afecta “memoria auditiva” si posibilitate discernerii discriminativ a sunetelor
Academia Americana de Pediatrie recomanda ca nivelul sunetului in sectiile de terapie intensiva neonatala (combinatia dintre zgomotul normal de fond si zgomote tranzitorii) sa nu depaseasca 50 dB, cu atat mai mult cu cat orice zgomot produs langa incubator este amplificat de acesta!!!
TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT
Intervenţiile farmacologice pot fi:
I. sistemice,
II. regionale
III. locale.
I. Interventiile sistemice implică absorbţia sistemică a unui
medicament care moduleaza durerea si stresul la nivelul SNC,
dupa ce traverseaza bariara hemato-encefalica. Pot fi
administrate pe multiple cai:
enterală,
subcutanata,
intravenoasa (bolus/continuu),
intramusculara,
transdermica,
transmucoasă
inhalatorie.
TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT
II. Intervenţiile regionale, ca mecanism, implică o
blocare a transmiterii impulsurilor nociceptive prin
blocarea unui agent analgezic direct in vecinatatea
unor nervi sau tesuturi nervoase, impiedicand
transmiterea impulsurilor nociceptive catre ariile
perceptiei senzitive din cortex.
Acest tip de intervenţii includ:
analgezia spinala, epidurala, intrapleurala,
blocarea plexurilor,
blocul regional
blocuri nervoae specifice.
TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT
II. Intervenţiile locale previn stimularea receptorilor
periferici nociceptivi sau transmiterea locală a
impulsurilor nociceptive.
Sunt reprezentate de:
infiltratii locale,
aplicatii topice,
aplicatii mucoase
TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT
În alegerea analgezicului sau sedativului
trebuie ţinut cont că:
analgezicele reduc efectul stimulilor nocivi fara
pierderea constientei şi reduc eficient durerea,
sedativele induc relaxarea, scad iritabilitatea si au
efect calmant, dar pot masca exprimarea
comportamentala a durerii atunci cand se folosesc
pentru “agitatie”.
Sedativele au rol in ingrijire/linistire, dar nu
efect analgezic si pot potenta perceptia durerii.
Alegerea analgezicelor este limitata si din
cauza faptului ca de multe ori se utilizeaza o
singura doza, sau pe o perioada foarte scurta, de
cele mai multe ori in primele 24-48 ore de viata.
TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT
În selectarea medicatiei potrivite trebuie luate în
considerare si urmatoarele aspecte:
ce căi de administrare sunt disponibile;
pe ce durata trebuie administrat drogul;
care este timpul de injumatatire al acestuia;
care sunt efectele secundare;
nivelele sangvine pot fi utile in aprecierea eficacitatii
sau toxicitatii;
câte doze sunt necesare pentru ca drogul să-şi
atingă un nivel stabil.
TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT
În administrarea medicatiei impotriva durerii,
trebuie sa tina cont de faptul ca:
a) sedativele si anxioliticele nu furnizeaza
analgezie, deci, daca se anticipeaza a fi
efectuata o procedura dureroasa se recurge la
analgezice.
b) utilizarea pe termen lung a hipnoticelor si
sedativelor poate duce la dependenta şi
abstinenta
c) cu toate ca efectele pe termen lung ale durerii si
stresului determinat de aceasta sunt bine
documentate, efectele pe termen lung asupra
dezvoltarii neurologice a copiilor care au primit
sedative timp indelungat, nu se cunosc.
TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT
d) monitorizarea semnelor vitale si cu ajutorul pulsoximetrului
este necesar ori de cate ori sunt utilizate hipnoticele si
sedativele din cauza depresiei cardiorespiratorii pe care
acestea o pot induce.
e) utilizarea terapiei combinate, sedativ sau hipnotic cu un opioid
necesita reducerea dozei din fiecare. Anumite combinatii, ca
de exemplu fentanilul si midazolamul nu trebuie administrate
ca infuzie rapida din cauza riscului crescut de hipotensiune
sistemica.
f) la copilul mai mare, benzodiazepinele, barbituricele,
cloralhidratul si fenotiazidele sunt utilizate pentru sedare si ca
anxiolitice.
Dintre toate acestea, studiile clinice documentează utilizarea
la nou-născut a benzodiazepinelor, cloralhidratului si
barbituricelor
TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT
În momentul de fata, in neonatologie alegerea
medicatiei pentru minimalizarea durerii (intensitate,
durata), precum si asistarea nou-nascutului in
incercarea sa de a face fata durerii se face dupa:
scorurile mentionate anterior,
după protocolul pe care fiecare unitate de terapie
intensiva neonatala il are instituit.
TERAPIA DURERII LA NOU-NĂSCUT -
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
Scor durere Atitudine terapeutica
0-3 (mediu) Masuri non farmacologice:
reducerea la minim a manevrarilor si a
oricarui stimul prea intens din mediu (lumina,
zgomot);
leganat,contact piele-piele, mangaiere,
suzete, supt non-nutritiv
se poate utiliza si analgezie locala şi/sau
acetaminophen
4-6
(moderat)
Masuri non-farmacologice si la alegere si
farmacologice
7-10 (sever) Masuri farmacologice
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
La un scor 0-3 atitudinea terapeutica poate viza:
măsuri de "alinare” şi substanțe dulci care
contribuie la reducerea stresului şi/sau la atenuarea
durerii,
precum imobilizarea, masajul, suzeta cu zaharoză.
Măsuri ambientale:
Manevra să se desfăşoare
pe cât posibil la distanță de prânzuri, să se aştepte
până când nou-născutul este într-o
stare de veghe liniştită, nu va fi trezit
Pe parcursul manevrei să se reducă pe cât
posibil lumina şi zgomotele
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
La un scor 0-3 atitudinea terapeutica poate viza:
1.analgezia locală, prin folosirea unui unguent cu lidocaina,
EMLA, de exemplu in cazul abordarilor vasculare.
Se utilizeaza peste 32 sapt. V.G.si dupa 72 ore de viata.
Administrarea unguentului cu 40-60 minute inainte si
acoperirea tegumentelor cu un panasament este foarte
eficienta pentru plasarea liniilor venoase - doza-2-5 g/loc de
punctionare.
Aplicarea prea frecvanta poate produce leziuni,in special pe
un tegument imatur.
De semnalat este si faptul ca, prin metabolizarea prilocainei
se produc substante oxidante, nou-nascutii fiind expusi
riscului de methemoglobinemie, deoarece au nivele scazute
de methemoglobin-reductaza si hemoglobina fetala este mai
usor oxidata la methemoglobina.
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
La un scor 0-3 atitudinea terapeutica poate viza:
2. analgezice non-opioide de tipul acetaminofen
(paracetamol, tylenol), care are proprietati analgezice
si antipiretice – moderat - fiind lipsit de efecte
antiinflamatorii.
La nou născut se indica in cazul durerii declanşate
de fractura de clavicula si cefalhematom
Doza recomandată variază in functie de varsta de
gestatie:
>28-32 sapt-max 40 mg/kgc/doză,
>32-36 sapt 60 mg/kgc/doza,
>10 zile de viata postnatal, 90 mg/kgc/doza
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
Acetaminophen.
actioneaza predominant la nivelul SNC unde este capabil sa
inhibe ciclooxignaza, fiind putin eficace in tesuturle periferice.
se absoarbe rapid, dar variabil din tubul digestiv si nu poate fi
administrat la prematurul foarte mic din cauza imaturitatii
renale.
nu afecteaza functia respiratorie iar semnele de toxicitate
sunt: leziuni hepatice, eruptii cutanate, febra, trombocitopenie,
leucopenie, neutropenie.
imaturitatea enzimelor hepatice ale nou-nascutului, la termen
si prematur, ii protejeaza de metabolitii toxici activi ai
acetaminofenului.
pe masura ce cresc, copii excreta acetaminofenul sub fora de
metabolitul sau, glucuronidul, asfel incat copilul de 12 ani, de
exemplu poate dezvolta aceleasi fenomene toxice hepatice ca
si adultul ,dupa administrarea acetaminofenului.
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
Exista in momentul de fata un interes crescut pentru utilizarea
tehnicilor de analgezie loco-regionala pentru terapia durerii
postoperatorii, la nou-nascut.
Aceste tehnici variaza de la infiltrarea marginilor plagii, blocaje
ale plexurilor, de nervi periferici si pana la bloc epidural
(toracic, lombar caudal) si spinal.
Tehnicile pot fi doza unica sau continua iar substantele
administrate sunt anestezicele locale-lidocaina si bupivacaina.
Avantajul major al utilizarii acestor tehnici este reducerea
necesarului de analgezice sistemice.
Doza – solutie 0,5%-1%-iar pentru evitarea toxicitatii sistemice
volumul trebuie sa fie sub 0,5ml/kg de solutie 1%-5mg/kg.
Se recomanda a se folosi solutia fara epinefrina pentru a evita
vasoconstrictia.
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
La un scor > 4, atitudinea terapeutica se orienteaza pentru
analgezie de tip narcotic: fentaylul si derivati, afentanil,
sufentanil, morfina, methadone, hidromorfon si meperidina.
Dozele trebuie individual ajustate si nou-nascutul trebuie
monitorizat continuu intrucat efectele secundare sunt demne
de a fi luate in consideratie:
depresie respiratorie,
hipotensiune,
rigiditate glotica si/sau a custii toracice,
constipatie,
retenţie urinara,
convulsii,
bradicardie.
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE
SCORUL DURERII
Debutul efectului, peak, durata de actiune, solubilitate
Farmacocinetica morfina meperidina fentanyl sufentanil alfentanil
Peak 45-95 20 3-4 5-6 1-2
Durata 4-5 ore 2-4 ore 30 min. 30 min. 15 min.
Solubilitate 1,4 39 860 3,8 3,4
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
Morfina este cel mai important alcaloid din opiu.
Este receptorul standard mu agonist cu care sunt comparati
toti ceilalti opioizi.
Efectele morfinei se datoresc in mare parte actiunii asupra
receptorilor endorfinici, µ (inhibarea senzatiei dureroase la
nivel supraspinal,deprimare respiratorie)si k (inhibarea
senzatiei dureroase la nivel medular,sedare, mioza).
Farmacocinetica difera semnificativ la nou-nascutul la termen
fata de prematur.
Folosirea morfinei la nou-nascut implica precautii
suplimentare cand avem de-a face cu un istoric de crize de
apnee, insuficienta hepatica sau/si renala, boli
neuromusculare, spina bifida
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
Morfina.
Timpul de înjumatatire la nou-nascutul la termen in
primele 4 zile de viata este de 7 ori mai mare
comparativ cu copilul mai mare, aceasta
insemnand o concentratie plasmatica de 3 ori mai
mare la nou-nascut.
La prematur, timpul de injumatatire si clearence-ul
sunt semnificativ mai mari.
Administrarea morfinei se face numai pe cale i.v.-
doza este de 0,01-0,1 mg/kg/doza, pentru
administrarea in bolus, iar pentru administrarea
continua-0,01mg/kgc/h.
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
Metadona - este un opioid sintetic cu efect
analgezic similar cu cel al morfinei,dar cu distribuţie
mai rapida si eliminare mai lenta ce se absorbe
complet din intestin.
Cu toate ca sunt valabile putine date in ceea ce
priveste eficacitatea si siguranta administrarii
metadonei, este utilizata pe scara larga in
tratamentul nou-nascutilor din mame dependente
de droguri.
Doza- 0,05 mg-0,2 mg/adm. la 12 ore interval.
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
Fentanyl –opioid sintetic,”morfină-like”, agonist dar cu
o potenta de 50 pana la 100 de ori superioara morfinei
Poate fi administrat nou-nascutilor:
ventilati mecanic
nou-născuţillor cu bronhodisplazie pulmonara,
hipertensiune pulmonara persistenta, hernie
diafragmatica,
nou-născuţilor care necesita circulatie extracorporeala
preoperator.
O doza unica de 3µg/kg si o infuzie de 1,1 µg/kgc/h
reduce dramatic efectele durerii asupra prematurului.
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
Fentanyl
Este un agent cu o liposolubilitate ridicata, ce
traverseaza rapid bariera hemato-encefalica si
determina eliberarea unei cantitati mai mici de
histamina comparativ cu morfina.
Are efect predominant pe receptorii µ, cu efect
rapid si actiune scurta fiind analgezicul de ales la
pacientii cu instabilitate hemodinamica (asigura o
buna stabiliate cardiovasculara).
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
Fentanyl
a fost asociat cu cresterea presiunii intarcraniene la
adult, ceea ce implica o utilizare circumspecta la
pacientii cu anomalii intracerebrale.
doze prelungite si progresiv crescute, mai ales la
copii pe ECMO, duc la reducerea volumului
pulmonar total si a compliantei pulmonare, cu
rigiditate progresiva a custii toracice.
acest efect poate fi combatut prin administrarea
miorelaxantelor, infuzarea lenta a fentanylului si
titrare/dozare plasmatica a acestuia.
DOZE MORFINA ŞI FENTANYL
(YASTER M, KRANE EJ,KAPLAN RF:PEDIATRIC PAIN MANAGEMENT AND SEDATION HANDBOOK)
Populatie Intensitatea
durerii
Morfina
µg/kg/h
Fentanyl
µg/kg/h
N.N prematur severa 5-10 1
moderata 2-5 0.5
usoara 0-2 0.5
N.N.la termen severa 10-20 1-2
moderata 5-10 0.5-1
usoara 0-5 0.5
Copil mare severa 15-30 1-2
moderata 10-20 1
usoara 0-10 1
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
Afentanil-
opioid sintetic chimic derivat de fentanyl, cu
actiune scurta si rapida.
este avantajos pentru interventiile de scurta durata
furnizand o analgezie suficienta necesara
procedurilor de intubatie si aspirare.
poate produce rigiditate musculara (de utilizat cu
blocante neuromusculare).
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
Sufentanilul
are o potenta ca analgezic de 5 ori superioara
fentanylului.
riscul deprimarii respiratorii si rigiditatii
musculare este similar.
cantitatea de sufentanil liber, in urma N-
dealkalinizarii, scade cu varsta (nou-nascuti-
19%,copii-11%, adulti-8%) si este strans corelata
cu nivelul plasmatic al α-1 acid glicoproteinei.
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
Intarcarea de la terapia analgezica opioida se
efectueaza daca morfina, fentanylul au fost
utilizate mai mult de 3 zile.
Pentru o terapie scurta, sub o saptamana, initial
se reduce doza cu 20%,apoi se reduce cu 10%, din
doza initiala, la 6-8 ore interval,apoi terapie
discontinua.
Pentru o terapie de lunga durata, peste o
saptamana, doza initiala se reduce cu 20% pe
parcursul a 24 h, apoi cu 10%, la 12 ore
interval;terapia discontinua poate fi folosita la
sub 20% din doza initiala.
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
Dintre sedativele non-barbiturice este preferat
midazolamul:
derivat sintetic de benzodiazepină,
cu actiune rapida si durata scurta de actiune.
doza este de 0,05-0,2 mg/kgc/doza iv lent sau 2-8
micrograme/kg/min iv continuu (pot aparea convulsii după
infuzia rapida).
efectele secundare se datoresc reducerii ratei de metabolizare
a oxigenului, si constau in: modificari minime ale presiunii
intracraniene, sau si/apnee in functie de doza si rapiditatea
administrarii, detresa respiratorie de cauza centrala,
hipotensiune, in special daca se asociaza cu narcotice,
scaderea motilitatii si distensie abdominala.
se monitorizeaza pe parcursul administrarii: frecventa cardiaca
si respiratorie, tensiunea arteriala, statusul gastrointestinal.
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
Diazepamul
nu este recomandat ca sedativ la nou-nascuti, din
cauza timpului sau de injumatatire crescut si din
cauza benzil alcoolului aflat in componenta sa.
poate induce icter, depresie respiratorie,
hipotensiune, agitatie, relaxare musculara.
ATITUDINEA TERAPEUTICĂ FUNCTIE DE SCORUL DURERII
Cloral hidratul
a fost folosit pe scara larga ca sedativ si hipnotic,
dar este metabolizat in tricloroetanol, competitiv
pentru glucuronidare, putand astfel exacerba
hiperbilirubinemia, prin intrarea in competitie in
procesul de glicuronoconjugare hepatica; in plus un
metabolitul activ al acestuia – acidul tricloracetic,
persista mai mult de o saptamana in organism chiar
si dupa o singura doza.
La prematuri, dozele repetate sunt asociate cu
depresia SNC, aritmie cardiaca si insuficienta
renala.
CONCLUZII
în momentul de fata, in neonatologie alegerea medicatiei pentru
minimalizarea durerii (intensitate,durata), precum si asistarea nou-
nascutului in incercarea sa de a face fata durerii se face dupa
scorurile mentionate anterior, in functie si de protocolul pe care
fiecare unitate de terapie intensiva neonatala il are.
cei implicati in ingrijirea nou-nascutilor –personal medical dar si
parinti - trebuie sa tina cont de faptul ca acestia experimenteaza
durerea la fel ca si adultul iar absenta oricarui tip de raspuns al nou-
nascutului nu inseamna neaparat absenta durerii.