dx tep 2009
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TEP DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Dr. Alejandro Gómez GómezFacultad de Medicina 2008
CASO 1
• Masculino 35 años de edad
• En Rp con clomifeno en últimos 6 meses
• Inicio súbito de disnea, dolor torácico tipo
pleurítico, tos, expectoración hemoptoica.
• Miembros inferiores normales.
• Sano a nivel cardiorespiratorio.
Rx de tórax normal
CASO 2
• Femenino 40 años edad
• Reposo prolongado, post trauma y Qx
cadera
• Inicio súbito de disnea, dolor torácico,
hipotensión arterial.
• Miembros inferiores normales.
• Sano a nivel cardiorespiratorio (previo).
2 casos con diagnóstico sencillo2.Factor de riesgo y cuadro clínico3.Probabilidad alta + estudio categórico
xxxxxx21% *98% *93117624480251Total
.290%2%131742505Normal
.459%16%312621219939Low
1.255%42%364339217105Interm.
1497%41%1247114102Hi Prob.
LRSpec.Sens.Total Number
No A-gram
PE ?PE absent
PE present
Prob baja : 16% TEP en angiografía
PIOPED I. JAMA 1990; 263: 2753
PROBABILIDAD CLÍNICA
PIOPED II
PIOPED II. N Engl J Med 2006, 354: 2317
> Parte de pacientes en probab clínica baja o intermedia
ORDEN DE LA PLÁTICA
1. Evaluación clínica• Síntomas• Construcción y utilidad de probabilidad clínica
2. Trabajo en equipo:• Neumólogo-cardiólogo
3. Estudios en TEP• G-G• Angio-TAC
4. Diseño de algoritmo personalizado
Evaluación clínica ante sospecha de TEP
• Historia • Factores de riesgo• Exploración física• Pruebas sencillas no son específicas para TEP:
– Rx tórax– Gasometría arterial– Electrocardiograma
Probabilidad clínica de TEP: implícita o explícita
TEP excelente modelo para estrati-ficación de riesgo
• Teorema de Bayes.
• Evaluación clínica con probabilidad pretest baja:
– Estudios menos precisos (< sensibilidad)
– VPN menor
• Evaluación clínica con probabilidad alta:
– Estudios más precisos.
– VPN alto
Síntomas y signos individuales poca utilidad diagnóstica en TEP
Reglas de predicción de TEPThromb Haemost 2000;83:416-20. Ann Intern Med
2006;144:65-71
Score de Wells
TVP o TEP previa + 1,5Immovilización o Qx + 1,5
(< 4 semanas)Cáncer + 1
Dx alternativo < probable + 3Hemoptisis + 1FC > 100/min + 1,5
Signos clínicos de TVP* + 3Bajo 0 a 1; intermedio 2 a 6; alto: 7 o
más
*edema y dolor a la palpación de venas profundas
Score de Ginebra revisado
Edad > 65 años +1
TVP o TEP previa +3
Qx o fractura +2(< 1 meses)
Cáncer +2
Dolor en MI unilateral +3
Hemoptisis +2
FC
75 a 94 por minuto +3
≥ 95 por minuto +5
Signos Clínicos de TVP * +4
Bajo: 0 a 3; intermedio: 4 a 10; alto: 11 o más
Reglas de predicción para TEP
?TEP probable
?TEP poco probable
Regla de Wells (dicotomizada)
60 a 70%Alta
30%Intermedia
10%Baja
Prevalencia de TEP, %Probabilidad clínica
Probabilidad clínica de TEP: implícita o explícita
TEP modelo excelente de trabajoen equipo
Dx Diferencial
• Cardiopatía isquémica
• Neumonía
• ICC
• Asma/EPOC
• Cáncer intratorácico
• Pleuritis/pericarditis
• Fracturas costales
• Neumotórax
• Dolor muscular
INTERACCIÓN NEUMÓLOGO-CARDIÓLOGO
• Para establecer un dx:
– Conocer y estar en contacto diario
con dx diferenciales
• Interpretación angio-TAC:
– Conocimiento de estructuras nls
– Conocimiento de anatomía
vascular pulmonar.
ESTUDIOS EN TEP
No hay más de 6 instrumentos
diferentes para evaluar TEP
– Incluyendo evaluación clínica
Dímero-D en sospecha de TEPdi Nisio et al, JTH 2007;5:296-304
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
ELFA
Látex cuantitativo
ELISA microplaca
ELISA membrana
Látex semicuantitativo
Sangre
Látex cualitativo
Sen
sib
ilid
ad,
%
Especificidad, %
Dímero-D
• Dímero-D descarta TEP en aprox 30% de los pacientes
en urgencias.
• Ensayos con sensibilidades altas descartan TEP en
pacientes con probabilidad baja/intermedia
• Ensayos menos sensibles deben ser restringidos a pacientes con probabilidad baja.
• No validado en pacientes con probabilidad clínica alta
• El rendimiento dx es bajo en pacientes con cáncer, ancianos, pacientes internados y durante el embarazo
Estándar de oro
?1. Costoso e invasivo2. Interpretación difícilAcuerdo interobservador• 92% para resultado +• 83% para excluir dx• Resultados falsos + y -
Riesgo tromboembólico a 3 meses: 1-2 % Henry JW. Chest 1995;107:1375
PRECISIÓN DIAGNÓSTICAVS RESULTADOS
Caso clínico 3…
• Femenino 24 años de edad
• Sin factores de riesgo para TEP.
• Urgencias: dolor torácico pleurítico y tos
seca. No disnea, no fiebre.
• No síntomas en MsIs
• EF normal excepto FR 20/min
• Dímero D > 500 ng/ml.
Angio-TAC multicorte
?
TEP subsegmentariaaislada
Rp??“Dx excesivo”
NECESIDADES POST-PIOPED I
• Simplificar abordaje
• Estudios más precisos y sencillos
• No orientar estudios a precisión dx
– “accuracy”
• Orientar a resultados: “outcome”
– Estudios protocolos de manejo.
• Ubicar rol de nuevos estudios
EVOLUCIÓN DE ANGIO-TAC
2-cortes CT
19922 x 2.7 mm
25 seg4-cortes CT
1998
4 x 1 mm25 seg
64-cortes2004
64 x 0.625 mm4 seg
16-cortes CT
2002
16 x 0.75 mm10 seg
ANGIOGRAFÍA POR TAC
ANGIOGRAFÍA
ESTUDIO DE PERFUSIÓN
ESTUDIO DE PERFUSIÓN
CORTES AXIALESVOLUME RENDERING
TAC MULTICORTE: VISUALIZACIÓN ARTERIAS PERIFÉRICAS
Coche E et al. Eur Radiol 2003;13:815-22. Ghaye et al. Radiology 2001;219:629-36.
96% arterias -subsegmentarias y 54% de sub-subsegmentarias son identificadas en TAC multicorte (4 líneas de detectores)
¿ es mejor > precisión diagnóstica?
Estudios de precisión dx vs. Resultado finalRathbun et al. Ann Intern Med. 2000;132:227-232. Kruip et al.
Ann Intern Med 2003;138:941-51.
Precisión dx• Diseño: comparación de
TAC vs criterio dx de referencia ("gold standard")
• Resultados: sensibilidad, especificidad (95% CIs)
Resultados• Diseño: decisión clínica
(anticoagulantes vs. nada) basado en resultados de pruebas Resultados: riesgo tromboembólico a 3 meses en pacientes sin Rp basados en TAC (-)– referencia: riesgo de 1% (0
to 3%) en pacientes no tratados basados en angiografía negativa
van Beek et al. Clin Radiol 2001;56:838-42.
Estudio CTEP3: resultadosPerrier et al. N Engl J Med 2005;352:1760-8
TAC negativa, DVT + 3/324 0.9% (0.4 to 2.3)
Evento tromboembólico(3-meses seguimiento)TAC y US negativos TVE no fatal 3 Muerte probable X TEP 2Total 5/294* 1.7% (0.7 to 3.9)Dímero D < 500 0/220* 0% (0 to 2.7)
Tasa global de falla“Dímero D-TAC" 8/518 1.5% (0.9 to 2.7)
Estudio CHRISTOPHER JAMA 2006;295:172-9
TEP probable (score >4)1100 33%
TAC multicorte2249 68%
Dímero-Dpositivo1149
Sospecha TEP: probabilidad clínica (Wells)3306
Poco prob TEP (score <4)2206 67%
Dímero-D
Dímero-Dnegativo
1057 32%
Riesgo TE 3 meses0.5% (0.2 to 1.1)
TAC negativa1505
TAC positiva674 20%
Riesgo TE 3 meses1.3% (0.7 to 2.2)
TAC MC: Resumen de estudios de « outcome » N Engl J Med 2005;352:1760-8. JAMA 2006;295:172-9
Riesgo tromboembólico a 3 meses en pacientes sin Rp basados en resultados de TAC MC:
CTEP3 1.7% (0.7 to 3.9)CHRISTOPHER 1.3% (0.7 to 2.2)
– Una TAC MC descarta con seguridad TEP– Al menos en ptes que no tienen proba clínica alta
• Interesan
– Resultados: riesgo TE a 3 meses
• No interesa:
– Precisión dx “excesiva”
– Detectar TEP subsegmentaria??
• > en un país como el nuestro
CONCLUSIÓN
Estudio PIOPED IIN Engl J Med 2006;354:2317-27
• Objetivo: evaluar la sensibilidad y especificidad de angio TAC multicorte en sospecha de TEP
• Diseño: estudio de precisión que compara angio TAC con un dx de referencia
• Población:
– 1090 pacientes (de 3262 elegibles).
– Analizados: 824 dx de referencia, 90% « oupatients
• Angio TAC: principalmente de 4-detectores
Resultado: Sensibilidad 83%; especificidad 96%
PIOPED II: resultadosN Engl J Med 2006;354:2317-27
6/15 (40%)22/23 (96%)Alta
15/136 (11%)93/101 (92%)Intermedia
8/164 (4%)22/38 (58%)Baja
TAC negativaTAC positivaProbabilidad
clínica
Prevalencia de TEP, n/n (%)23% de TACs positivas
2% de TACs negativas
PIOPED II: resultadosN Engl J Med 2006;354:2317-27
• En ptes con probabilidad clínica baja de
TEP, 42% de angio TAC: falsos positivos
• En ptes con probabilidad clínica alta de TEP,
gran proporción de falsos neg (pero No. bajo
de pacientes: poca representación)
• Venografía con TAC mejor+o el rendimiento
dx, pero sólo marginalmente
Probabilidad clínica de TEPImplícito o regla de precicción
< 500 µg/LSin Rp
Bajo o intermedio
Dímero D ELISA
No TEPG-G V/Q ?
Venografía TAC?Angiografía?US doppler?
Angio TAC
TEPRp
Alta
No TEPNo Rp
TEPRp
> 500 µg/LAngio TAC
Algoritmo validado para dx TEP basado en TAC
?
Probabilidad clínica de TEP
Doppler venoso de MsIs + = Rp (19-20%)
Negativo
Prob intermedia o alta
Angio TAC
+ = Rp -- = dx alterno (10-15%)
Baja
Añadir Dímero D
-- = No Rp +
70%
Conclusiones
• Probabilidad clínica (implícita o con score) debe ser incorporada algoritmos dx de TEP.
• Dímero-D con ensayos sensibles son seguros como prubas de 1ª línea en ptes con probabilidad baja o intermedia
• Angio TAC MC es segura para descartar TEP en probabilidad baja/intermedia en ptes externos
• G-G V/Q es aún útil en pacientes sin enf pulmonares y en aquellos con contraindicaciones para TAC
• Algoritmos deben ser adaptados a logísticas locales y regularmente actualizados
Duración de ACO
Primer evento, riesgo reversible: 3 meses.
– Sin factor identificado: 6 meses.
– TEP recurrente o factores no reversibles:
12 meses o permanentemente
Filtro de vena cava
• TEP con contraindicaciones de anticoagulación
• TEP recurrente a pesar de anticoagulación
• TEP recurrente con hipertensión pulmonar
• Uso de tromboendarterectomia o embolectomia
• Reserva pulmonar vascular baja que pueden no sobrevivir a una TEP adicional.
Probabilidad clínicaAlta probabilidad 80-100%
• Factor de riesgo presente
• Disnea, taquipnea, dolor pleural sin
explicación
• Alteraciones Rx y de intercambio de
gases no explicada por otras causas
Hyers. Thorax 1995
Probabilidad clínicaBaja probabilidad 1-19%
• Sin factor de riesgo
• Disnea, taquipnea y dolor pleural explicados
por otra causa
• Alteraciones radiográficas y del intercambio
de gases explicadas por otras causas
• Probabilidad intermedia: 20-79%
Hyers. Thorax 1995
D-dimer in suspected PEdi Nisio et al, JTH 2007;5:296-304
SimpliRed (40)
Whole-blood assay
VIDAS (40)
ELFA
STA-lia test (25)
Tinaquant (12)
Latex quantitative
Nycocard (23)
Instantia (13)
Membrane ELISA
Asserachrome (24)
Microplate ELISA
(number of studies)
Type of D-dimer
82 (59-93)
96 (93-98)
94 (83-98)
92 (75-98)
88 (68-96)
86 (59-96)
94 (83-98)
Sn, %
Deep vein thrombosis
72 (56-84)
44 (36-52)
46 (28-64)
53 (32-73)
50 (31-68)
65 (43-81)
47 (29-65)
Sp, %
86 (43-97)
97 (91-99)
96 (80-99)
94 (71-99)
91 (64-98)
89 (54-98)
96 (80-99)
Sn, %
Pulmonary embolism
70 (44-87)
41 (26-57)
43 (20-68)
50 (23-76)
47 (23-72)
62 (33-84)
44 (21-69)
Sp, %
89100Subsegmentaria
4 x 2.5 mm932004Winner-Muram et al.
9896Subsegmentaria
4 x 1 mm942003Coche et al.
9490Subsegmentaria
2 x 2.7 mm1572000Qanadli et al.
Especificidad (%)
Sensibilidad
(%)
Máximo nivel
anatómico de detección
ColimaciónNAñoEstudio
Precisión de TAC MC para dx TEP
Algoritmo diagnóstico en TEP masiva
Ecocardiograma
no
TAC disponible?
TAC
si
Si,no más estudiosdisponibles
Considerar thrombolisis
positivo
si, TAC disponible
Sobrecarga VD
negativo
Thrombolisisno justificada
no
Buscar otrascausas
Síntomas
• Dolor torácico 88%
• Dolor tipo pleural 74%
• Disnea 84%
• Tos 53%
• Hemoptisis 30%
• Sincope 13%
PIOPED I PIOPED II
Signos
• Taquipnea 92%
• Estertores 58%
• Taquicardia 44%
• Fiebre 43%
• Galope 34%
• Flebitis 32%
• Edema 24%
PIOPED I PIOPED II
• Protocolo específico para TEP
• Colimación 4 x 1
– Cortes de 1.25 mm
• Pitch 1.7 a 2
• Con 16 líneas detectores
– Tórax completo
• Complementar:– Cortes axiales
– Angiografía con volume rendering
– Perfusión