DİYALİZ HASTALARINDA MALNÜTRİSYON:

NEDENLERİ ve TANISI

Doç.Dr.M.Gülay Koçak

İstanbul Bilim Üniversitesi, Tıp Fakültesi ,Nefroloji B.D.

SUNUM AKIŞI

• Olgu sunumu

• Malnutrisyonun tanısı ve sıklığı

• Sınıflandırılması

• Diyaliz hastalarında malnütrisyon sebepleri

• Nutrisyonel durumun değerlendirilmesi

• Olgu tartışması

OLGU

• 74 yaşında, bayan hasta, emekli, dul, tek başına yaşıyor.

• Bulantı ve kusma yakınması ile başvuruyor.

• 10 yıldır diabete bağlı KBH olarak takip edilmekte.

• Son dönemde iştahsızlık, tad alma hissinde değişiklikler, fiziksel aktivitede azalma, düzenli aktivitelerini sürdürmede güçlükler tanımlıyor.

• Son 6 ayda 7 kilo kaybetmiş.

İkizler T (2013), Clin J Am Soc Nephrol. 8:2174-2182.

ÖZGEÇMİŞ

• HT

• Hiperkolesterolemi

• Osteoartrit

• Kullandığı İlaçlar: Metaprolol tartarat

Lisinopril

Furosemide

Atorvastatin

Sodyum bikarbonat tb

Kalsitriol

Glyburide

FİZİK MUAYENE

• VA: 68,5 kg BMI:28,5 kg/m2

• KB:115/65 mmHg Nbz:65/dk

• Cilt ve mukoz membranlar kuru.

• Diğer sistem muayeneleri doğal.

İlk başvurudan 6 ay

önce

1. başvuru

TCO2(mEq/L)

24 21

BUN (mgr/dl) 36 52

Kreatinin (mgr/dl) 2,5 3,6

Glukoz (mgr/dl) 145 265

Albumin (g/dl) 3,4 3,2

Kalsiyum (mgr/dl) 8,2 8,4

Fosfor (mgr/dl) 4,0 5,2

HbA1c 9,2 9,4

Üriner spot ACR 3,5 2,4

Hemoglobin (g/dl) 11,2 11,8

eGFR (ml/dk/1.73 m2) 19 12

KLİNİK İZLEM (1. BAŞVURU)

• İ.V. Sıvı desteği ile izleniyor.

• Diabetik gastroparezi tanısı alarak tedavisine metaklopramid ekleniyor.

• Diyetisyen tarafından diyeti ;

2100 kcal,

40 gr (0,6 gr/kg/proteinli),

80 mmol potassium ,

800 mgr fosfor içerikli olacak şekilde düzenleniyor.

İlk başvurudan 6 ay

önce

İlk başvuru Taburculuk

TCO2(mEq/L)

24 21 24

BUN (mgr/dl) 36 52 36

Kreatinin (mgr/dl) 2,5 3,6 3,1

Glukoz (mgr/dl) 145 265 135

Albumin (g/dl) 3,4 3,2 3,3

Kalsiyum (mgr/dl) 8,2 8,4 9,1

Fosfor (mgr/dl) 4,0 5,2 4,2

HbA1c 9,2 9,4 (-)

Üriner spot ACR 3,5 2,4 (-)

Hemoglobin (g/dl) 11,2 11,8 10,8

eGFR (ml/dk/1.73 m2) 19 12 15

2. BAŞVURU

• Taburculuktan 4 ay sonra eforla olan nefes darlığı şikayetiyle

başvuruyor.

• Böbrek fonksiyon testlerinde artış olan hasta hipervolemi

saptanması üzerine keçeli sağ juguler kateter takılarak 3 kez HD

alınıyor.

• Tabuculuğu sonrası düzenli HD programına alınması planlanıyor.

İlk Başvurudan

6 Ay Önce

1. Başvuru Taburculuk 2. Başvuru

TCO2(mEq/L)

24 21 24 17

BUN (mgr/dl) 36 52 36 42

Kreatinin (mgr/dl) 2,5 3,6 3,1 4,7

Glukoz (mgr/dl) 145 265 135 185

Albumin (g/dl) 3,4 3,2 3,3 3,1

Kalsiyum (mgr/dl) 8,2 8,4 9,1 8,6

Fosfor (mgr/dl) 4,0 5,2 4,2 5,1

HbA1c 9,2 9,4 (-) (-)

Üriner spot ACR 3,5 2,4 (-) 2

Hemoglobin

(g/dl)

11,2 11,8 10,8 9,8

eGFR

(ml/dk/1.73 m2)

19 12 15 9,0

3. BAŞVURU

• Düzenli HD tedavisi başlandıktan 5 ay sonra ateş yüksekliği şikayetiyle

başvuruyor.

• İştahının çok kötü olduğunu ve genelde öğünlerinin yarısından azını

tüketebildiğini belirtiyor,

• HD seansları sıklıkla 3. saatte sonlandırılıyor (Kramp ve kendini kötü

hissetme)

• Sol kola 3 ay önce AVF açılmış ama halen tünelli kateteri ile diyalize giriyor.

DİYALİZ ŞEKLİ

• 4 saat

• Highflux membran

• Ultrapür diyalizat

• KAH: 350 ml/dk

• DAH: 800 ml/dk

• K: 2 mEq/L ve Ca:2,5 mgr/dl

• Kt/V=1,6

FİZİK MUAYENE

• VA:59 kg, BMI:24,6 kg/m2

• KB:110/60 mm-Hg Nbz:100/dk

• Cilt ve mukoz membranlar kuru

• KVS: Ritmik, taşikardik

• Ayak sırtında bilateral eser ödem

• AVF üfürüm duyulabiliyor ancak venöz yapılar palpe

edilemiyor

• Kateter çıkış yeri temiz

İlk başvurudan

6 ay önce

1.başvuru Taburculuk 2. Başvuru 3. Başvuru

TCO2(mEq/L)

24 21 24 17 24

BUN (mgr/dl) 36 52 36 42 24

Kreatinin (mgr/dl)

2,5 3,6 3,1 4,7 4,5

Glukoz (mgr/dl) 145 265 135 185 165

Albumin (g/dl) 3,4 3,2 3,3 3,1 2,9

Kalsiyum

(mgr/dl) 8,2 8,4 9,1 8,6 9,3

Fosfor (mgr/dl) 4,0 5,2 4,2 5,1 5,3

HbA1c 9,2 9,4 (-) (-) (-)

Üriner spot ACR 3,5 2,4 (-) 2 (-)

Hemoglobin (g/dl)

11,2 11,8 10,8 9,8 9,4

eGFR (ml/dk/1.73 m2)

19 12 15 9,0 (-)

KLİNİK İZLEM (3. BAŞVURU)

• Kan kültürü: Gr (+) kok

• HD kateteri çekilip i.v. antibiyotik tedavisi başlatılıyor

• Ateşsiz dönemde yeni HD kateteri takılan hasta tedavisinin

tamamlanması sonrası taburcu ediliyor

ÜREMİK MALNUTRİSYON

2014 yılı sonu itibariyle kronik HD/PD programında olan veya fonksiyonel greftle izlenmekte olan tüm hastaların renal replasman

tipine göre dağılımı

Türkiye 2014 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu

Türkiye 2014 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu

TANIM

• Yetersiz ya da kötü nutrisyon

tablosu olarak tanımlanır

• Üremik ortama bağlı artmış

metabolik yıkım

• Vücut ağırlığından bağımsızdır

.

Chung SH. (2012), Open Journal of Internal Medicine, 2, 89-99

Pupim L.B. (2006), Seminars in Nephrology,6, 134-157

Diyaliz hastalarında

istenilen protein ve

kalori alımı

• Protein alımı

1.1-1.3 gr/kg/gün

• Kalori alımı

35 kcal/kg/gün

Diyaliz hastalarında

karşılaşılan protein ve

kalori alımı

• Protein alımı

0.95-1.0 gr/kg/gün

• Kalori alımı

23-28 kcal/kg/gün

National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practise Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure. Toigo G (2000), Clin Nutr ,19, 281-291.

HEMODİYALİZ HASTALARINDA PROTEİN ENERJİ KAYBI PREVALANSI

• N=815 (>18 yaş)

• NECOSAD-II çalışması verileri

• Diyalize yeni başlayan hastalar

• 7 yıllık izlem

Ren’ee de Mutsert (2008).Nephrol Dial Transplant.23: 2957–2964

PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA PROTEİN ENERJİ KAYBI PREVALANSI

Chung CM (2010), Nephrol Dial Transplant. 25: 3742-3758

Kovesdy CP (2010), Semin Dial, 23. 353-358

ÜREMİK MALNUTRİSYON ve MORTALİTE

Kovesdy CP (2010), Semin Dial, 23. 353-358

KLİNİK ETKİLERİ

SINIFLANDIRMA

Tip I Protein Enerji Tüketimİ

(PEM)

Yetersiz nutrisyonel alım

Daha nadir

Nutrisyonel gereksinimlerin

karşılanması ile tedavi edilebilir

Tip II

Malnutrisyon inflamasyon atheroskleroz ilişkili

sendrom

(MIA kompleksi)

Artmış inflamasyon

Daha sık

Nutrisyonel desteğin sağlanmasına

yanıt vermez

Kalantar Z (2003), Am Journal of Kidney Disease, 42, 864-881.

Pupim LB (2003). Semins Dial, 16:224-32.

Stevinkel P (2000), Nephrol Dial Transplant, 15:953-60.

DİYALİZ HASTALARINDA ÜREMİK MALNUTRİSYONUNUN NEDENLERİ

1. Anoreksi

Üremik ortam

Bozulmuş gastrik boşalma

Emosyonel ve psikolojik

bozukluklar

İnflamasyon (Tek veya

komorbid hastalıklarla)

2. Diyetteki Sınırlamalar

Düşük K ve P diyetleri ile reçete

edilen sınırlamalar

Sosyal sınırlamalar

Fiziksel kapasitedeki sınırlamalar

A. Yetersiz Alım

Kalantar Z (2003), Am Journal of Kidney Disease, 42, 864-881.

DİĞER NEDENLER

B. Diyaliz İlişkili Nedenler

C. Üremi İlişkili Endokrin Bozukluklar

D. Metabolik asidozis

E. Artmış metabolizma

ANOREKSİ SIKLIĞI

HD hastalarının yaklaşık 1/3’ünde görülüyor

N

(Hasta sayısı) Hafif düzey

(%) Ağırdüzey

(%) Toplam

Kalantar, ve ark.

331

31 7 %38

HEMO Çalışması

1846 23.8 8.8 %32.6

Kalantar Z (2004), Am J Clin Nutr, 80,299-307 Burrowes JD (2003), J Renal Nutr, 13, 191-198

ANOREKSİNİN PATOGENEZİ

ANOREKSİ

Üremik Toksinler

Nöropeptit ve Hormon

Düzeylerinde Değişiklikler

İnflamasyon

Aminoasid Paternindeki Değişiklikler

Bossola M (2006), Kidney Int, 70, 417-422

OREKSİJENİK MEDİATÖRLER

• Ghrelin

• Nöropeptid Y

• Agouti-related peptid

ANOREKSİJENİK MEDİATÖRLER

• Leptin

• Kolesistokinin

• İnsülin

• Melanokortin

• Seratonin

• Triptofan

• Polipeptid YY

• TNF-α

• Korikotropin Releasing Hormon

• α-Melanosit Stimulating Hormon

Mak RH (2006), Kıdney Int, 69, 794-7

Chung S (2012), Open Journal of Internal Medicine,2, 89-99

DİYALİZ İLİŞKİLİ NEDENLER

ENDOKRİN NEDENLER

• GH/ IGF-1 rezistansı

• İnsülin rezistansı

• Artmış glukokortikoid aktivite

• Testosteron eksikliği

• Tiroid hormon düzeylerinde

azalma

ÜREMİK MALNUTRİSYON ve

METABOLİK ASİDOZ

• Kaslarda protein katabolizmasında artma,

• Esansiyel aminoasit oksidasyonunda artma,

• Diyaliz hastalarının protein gereksiniminde artma,

• Sonuç olarak üremik malnutrisyon gelişimi ve progresyonuna katkı sağlar.

İkizler TA (2013), Kidney Int.147

ÜREMİK MALNUTRİSYON ve

HİPERMETABOLİZMA

ÜREMİK MALNUTRİSYON VE İNFLAMASYON İLİŞKİSİ

Azalmış Renal Fonksiyon

Sitokin Klirensinde↓ Üremik toksinllerde↑

Vasküler giriş Backfiltrasyon/Endotoksinler

Protein Katabolizması

Dializ İlişkili Faktörler

Ko-morbideteler

Kronik İnfeksiyon Diabetes Mellitus

Ateroskleroz Konjestif kalp yetmezliği

İnflamasyon

Anoreksi Hormonal Bozukluklar

Kompleman Aktivasyonu

Protein ve Enerji Alımında ↓

Enerji Tüketiminde ↑

Net Protein Katabolizması

Pupim LB (2003), Semin Dial. 16: 224-232.

Albumin↓ CRP ↑

Homosistein↓ TIBC ↓

Kolesterol↓

BMI ↓ Vücut ağırlığı↓

Refrakter

anemi

Yaşam

kalitesinde ↓

Ateroskleroz

KVH

Hospitalizasyo↑

Mortalite ↑

Malnutrisyon-

İnflamasyon-

Ateroskleroz

Kompleksi

Reverse

Epidemiyoloji

Anand N (2013), 7: 763-767

NUTRİSYONEL DURUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ

• Diyetin Değerlendirilmesi

• Antropometrik Yöntemler

• Biyokimyasal Yöntemler

• Vücut Kompozisyonun Değerlendirilmesi

• Birleşik Değerlendirme Ölçekleri/ Skorlama

sistemleri

DİYETİN DEĞERLENDİRİLMESİ

1. Direk değerlendirme yöntemler

Diyet günlükleri

Yiyecek-sıklık anketleri

2. İndirek değerlendirme yöntemleri

nPCR (nPNA)

Hemodiyaliz Hastalarında nPCR Hesaplanması (Protein Katabolizma Hızı)

nPCR1

g/kg/gün

[0.036 × Δ BUNİnterD × 24] _______________________ 0.22 + SüreInterD (saat)

nPCR2

gr/kg/gün

Üriner BUN(g) ×150 _______________________

SüreinterD (saat) ×Vücut ağırlığı (kg)

=

=

nPCR1

g/kg/gün

nPCR2

gr/kg/gün

Total

nPCR

g/kg/gün

= +

nPCR

g/kg/gün =

Periton Diyalizi Hastalarında Protein Katabolizma Hızı Hesaplanması

6.25 x (Üre oluşumu+ 1.81+[0,031xVücut ağırlığı(kg)]

Üre

Oluşumu =

(Vidrar+BUNidrar)+ (Vdiyalizat+BUNdiyalizat)

Keshaviah PR (1994), J Am Soc Nephrol. 4:1475

LİMİTASYONLARI

•Nötral nitrogen balansında kullanılmalı

•Gebelik, gelişme döneminde çocuk ve infeksiyonların

iyileşme döneminde daha düşük değerler

•Diyaliz protein kayıpları göz ardı edilmiştir

•Ödemli , malnutre veya obez hastalarda PCR’ın

normolizasyonu yanlışlıklara neden olur

Lukowsky LR (2014), Int Urol Nephrol. 46:129.

ANTROPOMETRİK YÖNTEMLER

• Vücut ağırlığı/Uzunluğu

• Vücut kitle indeksi (VKİ)

• İdeal vücut ağırlığı

• Üst orta kol çevresi (MUAC)

• Triseps veya biceps deri kıvrım kalınlığı (TSF)

• Adduktör pollisis kas kalınlığı

• Fonksiyonel testler → El sıkma testi

Triceps ve biceps deri kıvrım kalınlığı------->Yağ depolarının

Üst orta kol çevresi ----------->Kas kitlesi

Kolay uygulanabilir yöntemler Kullanıcı bağımlı Tek ölçümden ziyade tekrarlayan ölçümler değerli BİA ve DEXA gibi yöntemlerden daha az güvenilir

Adduktör pollisis kas kalınlığı

Yağ dokusundan arınmış bölge,

Kas kitlesinin durumunu gösterir,

Kolay uygulanabilen bir yöntem,

Hidrasyon durumundan etkilenmez,

Diğer antropometrik yöntemlerle korele

Hangi cutoff değer malnutrisyonu

belirler ??

Mortalitede artışla ilişkili değerler??

De Oliveira CM (2012), J Ren Nutr. 22: 307-316.

BİYOKİMYASAL YÖNTEMLER

Visseral proteinler: Albumin, prealbumin, transferrin

Lipidler: Kolesterol, trigliserid, bazı lipoproteinler

Somatik protein ve nitrojen yıkım ürünleri: BUN, kreatinin

Büyüme faktörleri: IGF-1, leptin

Periferal kan sayımı: Lenfosit sayısı

Serum Albumin Düzeyi

• Uzun serum yarı ömrü mevcut,

• Malnutrisyonun geç belirleyicisi,

• İnflamatuar olaylardan etkilenir,

• Volüm durumundan etkilenir,

• Diğer malnütrisyon belirleyicileri ile zayıf korelasyonu olduğu

yönünde kanıtlar artmakta.

US Renal Data System. USRDS 2009 Annual Data Report. ESRD clinical performance measures project.

2014 yılı sonu itibariyle prevalan hemodiyaliz hastalarının serum albumin düzeyine göre (son 3 ayın ortalaması) dağılımı

Türkiye 2014 Yılı Ulusal Nefroloji, Diyaliz ve Transplantasyon Kayıt Sistemi Raporu

2014 yılı sonu itibariyle prevalan periton diyalizi hastalarının serum albumin düzeyine göre (son 3 ayın ortalaması) dağılımı

(42 merkez)

Friedman AM (2010), J Am Soc Neprol. 21:221-30.

Serum Prealbumin Düzeyi

• Böbrekte metabolize edilir ve atılır,

• Renal fonksiyon bozukluğu olanlarda yüksek olma

eğilimindedir

• Kısa yarı ömrü mevcuttur,

• Nutrisyonel değişikliklere daha hızlı yanıt verir,

• Albumin gibi inflamatuar olaylardan etkilenir.

Chertow GM (2005), Kidney Int. 68:2794 Chertow GM (2000), Kidney Int. 58:2512.

SKORLAMA SİSTEMLERİ

1. Geleneksel Skor Sistemleri

SGA (Subjektif global değerlendirme sistemi)

MIS (Malnutrisyon inflamasyon skoru)

2. Diğer Skor Sistemleri

Hemodiyaliz prognostik nutrisyon indeksleri

SUBJEKTİF GLOBAL DEĞERLENDİRME

N= 1651 hemodiyaliz hastası

SGA (1-7 numaralı)

7 yıllık takip

SGA (1):Şiddetli malnütrisyon

(7) : Normal beslenme

Başlangıç

SGA 4–5(HR: 1.6; 95% CI: 1.3, 1.9)

SGA 1–3(HR: 2.1; 95% CI: 1.5, 2.8)

7 yıl sonunda

SGA 4–5(HR: 2.1; 95% CI: 1.7, 2.5)

SGA 1–3(HR: 5.0; 95%CI: 3.8, 6.5).

Mutsert R (2009), Am J Clin Nutr.89:787-793.

VÜCUT KOMPOZİSYON ANALİZÖRLERİ

Biyoimpedans Analizi

DEXA (Dual Energy X-ray Absorptiometry )

• Kemik mineral dansitesi

• Total vücut kitlesi

• Yağ kitlesi

• Yağdan arınmış vücut kitlesi

(LBM)

N= 142 (SDBY olup yeni diyaliz başlayan hastalar)

CAPD:82

HD:40

Bu hastaların 34’ü diyabetik

DEXA ile başlangıçta ve 1. yıl sonunda yapılan nutrisyonel değerlendirme

N=40 PD Nutrisyonel Değerlendirme: DEXA, BIA ve antropometrik ölçümler beraber Hidrasyon Değerlendirmesi: EKO (LVEDD) TBW ve ECW (Na Bromide ve deuterium okside )

• DEXA, MF-BIA ve antropometrik yöntemlerle ölçülen LBM/FFM →LVEDD ile korele (r=0,6; r=0,56 ve r=0,51: p<0.05)

Kronik Böbrek Hastalarında Malnutrisyonun Değerlendirilmesi

Diet Alımı

Diyaliz hastalarında 2 aydan uzun süre <0,8 gr/kg/gün altında protein alımı 2 aydan uzun süre <25 kcal/kg/gün altında enerji alımı

Vücut Ağırlığı ve Yağ Oranı

BMI < 23 kg/m2 Vücut yağ oranı <%10 İstenmeyen kilo kaybı : 3 ayda % 5, 6 ayda % 10

Kas Kitlesi

Kas kitlesinde 3 ayda %5, 6 ayda % 10 azalma Üst orta kol çevresi (MUAC) %10’dan fazla azalma (NHANES II ölçütlerine göre) Kreatinin oluşumu

Serum Biyokimyası

Serum albumin <3,8 gr/dl (Bromocresol green yöntemiyle) Serum prealbumin (transtretin) <30 mg/mL Serum kolesterol <100 mgr/dl

Fouque D (2008), Kidney Int. 73:391-8

Diyaliz Hastalarında Nutrisyonel Değerlendirmelerin Önerilme Sıklığı

KDOQI Clinical Practice Guideline For Nutrition in Chronic Renal Failure (2000)

Olgudaki Malnütrisyon Nedenleri

• Yetersiz nutrisyonel alım

• Renal replasman tedavisinin katabolik etkileri

• Sistemik inflamasyon → Kateter enfeksiyonu

• Ko-morbid durumlar: Diabetes Mellitus, Depresyon

İlk başvurudan

6 ay önce

1.başvuru Taburculuk 2. Başvuru 3. Başvuru

VA (kg) 75,5 68,5 59

BUN (mgr/dl) 36 52 36 42 24

Kreatinin (mgr/dl)

2,5 3,6 3,1 4,7 4,5

Glukoz (mgr/dl) 145 265 135 185 165

Albumin (g/dl) 3,4 3,2 3,3 3,1 2,9

Kalsiyum (mgr/dl)

8,2 8,4 9,1 8,6 9,3

Fosfor (mgr/dl) 4,0 5,2 4,2 5,1 5,3

HbA1c 9,2 9,4 (-) (-) (-)

Üriner spot ACR 3,5 2,4 (-) 2 (-)

Hemoglobin (g/dl)

11,2 11,8 10,8 9,8 9,4

eGFR (ml/dk/1.73 m2)

19 12 15 9,0 (-)

Takipteki Sorunlar

• Akut hastalık ve hospitalizasyon gibi durumlarda protein ve

kalori alımı artırılmalı

• HD başlandıktan sonra protein ve kalori alımı artırılmalı

• HD kateteri gibi inflamatuar sürece yol açabilecek etyolojik

faktörler bir an önce ortadan kaldırılmalı

• Diabetik gastroparaziye yönelik ek tedavi yapılmalı

• Depresif semptomlar gözden geçirilmeli

Sonuç

• Diyaliz hastalarında malnütrisyon yaygın bir problem

• Artmış mortaliteye neden olmakta

• Birçok yöntem hidrasyon durumundan etkilenir

• Tanı doğruluğunu artırmada birkaç yöntemin bir arada

kullanılması ve/veya tekrarlayan ölçümler önem taşır

• Hastaların ko-morbid durumları ve aktif inflamasyonlarına

göre diyet programları yeniden gözden geçirilmelidir.

TEŞEKKÜRLER