南華大學 實習機構基本資料表

系別： 填表日期： 年 月 日

公司名稱

合作時間 年 月 日～ 年 月 日

負責人 統一編號

聯絡人 職稱

聯絡電話 傳真

公司地址 □□□

E-mail

公司簡介

1. 所在地

2. 成立時間與經營目標

3. 組織架構

4. 員工數

5. 未來經營發展

營業項目 (請依營利事業登記證內容填寫)

公司類型 □總公司 □子(分)公司

□營業所 □工廠 □展示(覽)場所

提供實習需求

提供實習部門 職務說明 實習方式 需求條件 名額 薪資

□月薪 元

□時薪 元

□無薪

□月薪 元

□時薪 元

□無薪

提 供 膳 宿 1.膳食：是□ 否□ 2.住宿：是□ 否□

實 習 機 會

來 源

□系所安排 □廠商申請 □教師推介

□學生申請 □其它：

表一

南華大學 實習機構評估表

一、實習工作概況

實 習 機 構 名 稱

實 習 工 作 內 容

需 求 條 件 或

專 長 適合系別 管理學院各科系

實 習 期 間 □學期中 □寒期 □暑期 工 作 時 間 每週 7小時

膳 食 □供食 □自理 住 宿 □供宿 □自理

薪 給

□時薪 元

□月薪 元

□無薪

獎助學金或

福 利 提 供

□否

□是

勞 健 保 □是 □否 配 合 簽 約 □是 □否

二、實習工作評估(極佳：5、佳：4、可：3、不佳：2、極不佳：1)

評 估 日 期 年 月 日

工 作 環 境 □5 □4 □3 □2 □1

工 作 安 全 性 □5 □4 □3 □2 □1

工 作 專 業 性 □5 □4 □3 □2 □1

工 作 負 荷 (負荷適合)□5 □4 □3 □2 □1(負荷太重)

實 習 安 排 □5 □4 □3 □2 □1

配 合 協 調 度 □5 □4 □3 □2 □1

合 作 理 念 □5 □4 □3 □2 □1

總評

評估總分 分 評估結論 □推薦實習 □不推薦實習

訪視教師 系主任

說明：1.新的實習機構請系主任安排專業老師拜訪實習機構主管，進行評估。

2.本表評估總分須達 28分以上方可推薦實習機構。

3.本表為實習合作契約之一部分，所登載之事項，需確實履行。

表二

南華大學

文件編號 文件名稱 修訂日期 107年 10 月 30日

制定單位 企業管理學系 學生自提實習標準

作業流程 頁數

第 1頁

第 3頁

1

◎學生自提實習標準作業流程

1. 流程圖：

流程 權責 表單

通過

學生與廠商事前告知及討論

提出申請、繳交相關資料

簽訂實習合約

系上審核

實習輔導老師訪視

實習心得報告繳交

實習成果發表

完成實習學分

不通過

新案重提/原案需補件重審

學生赴實習機構實習

學生及實習合作

機構

學生

企管系

實習合作機構

企管系

學生

實習輔導老師

學生

實習輔導老師

學生

實習輔導老師

實習合作機構

企管系

1. 實習合作

機構基本

資料表

2. 實習合作

機構評估

表

3. 實習學生

基本資料

表

4. 實習名冊

5. 實習契約

書

6. 實習學生

輔導報告

表

7. 實習合作

機構訪視

紀錄報告

表

8. 實習學生

考評表

9. 實習學生

考勤表

10. 實習學生

心得報告

表

表三

南華大學

文件編號 文件名稱 修訂日期 107年 10 月 30日

制定單位 企業管理學系 學生自提實習標準

作業流程 頁數

第 2頁

第 3頁

2

作業程序：

1.1學生與廠商事先討論實習相關事宜

1.2學生向系上提出申請

1.2.1提出時間：於預計實習開始前三個月(不含寒、暑假期間)至系上提出

1.2.2繳交資料：擬實習之合作機構資本資料表、聯絡人相關資料

1.3 系級實習委員會審查擬實習之合作機構

1.3.1確保合作機構之合法的、安全的實習單位

1.3.2評估實習合作機構與學生專業需求

1.3.3評估是否與學生為親屬關係

1.3.4評估未來是否提供本校學生實習名額

1.4系上與實習合作機構簽訂實習契約

1.5 學生赴實習機構實習

1.6 實習輔導老師訪視

1.6.1 安排至少一次訪視

1.6.2 訪視重點在實際了解學生實習狀況。

1.7繳交實習心得報告

1.8實習成果發表

2. 控制重點：

2.1 繳交實習之合作機構資本資料表

2.2 提出申請是否符合在期限內

2.3 實習之合作機構是否符合規定不為三等親之內

3. 使用表單：

3.1實習合作機構基本資料表

3.2實習合作機構評估表

3.3實習學生基本資料表

3.4實習名冊

3.5實習契約書

3.6實習學生輔導報告表

3.7實習合作機構訪視紀錄報告表

3.8實習學生考評表

3.9實習學生考勤表

3.10實習學生心得報告表

4. 依據及相關文件：

4.1南華大學學生實習辦法

4.2南華大學企業管理學系學生校外實習實施要點

南華大學○○學年度 學生實習契約書(範例)

立契約書人: 南華大學（以下簡稱甲方)與○○○○○○（以下簡稱乙方），雙方基於培訓專

業人才，共同推展實務實習合作教學與實務訓練之互惠原則，協議訂定下列事項，共同遵循。

1、 實習合作職掌： (1)甲方:南華大學產學合作及職涯發展處負責學生專業實務實習相關業務及聯繫窗口，

各學系實習輔導老師負責指導學生校外實務實習。

(2)乙方:負責協調實習相關事項，並指派實習督導協助輔導實習學生。

2、 實習相關內容： (1)實習學生就讀學系: ○○○○○○系。

(2)本次實習名額共○○人，實習學生姓名: ○○○。

(3)本次實習課程名稱: ○○○○○○○。

(4)實習期間自○○年○○月○○日起至○○年○○月○○日止，共○○小時。

(5)實習地點: ○○○○○○○○○○。

3、 實習報到： (1)甲方於實習前將實習學生名單及報到資料送達乙方。

(2)乙方於學生報到時，應即給予職前訓練，並派專人指導。

4、 保險:由甲方負責辦理實習學生平安保險與意外險。

5、 實習薪資: (1)薪資○○○○○元/月。

(2)若單月薪水達勞委會訂定之基本工資，乙方應依勞基法規定幫學生辦理勞健保。

6、 膳宿 : (1)住宿：

(2)膳食：

7、 實習學生輔導: (1)乙方應安排專業實務工作，輔導實習學生專業實務技能及知識。

(2)實習期間應由甲方實習輔導老師及乙方實習督導，雙方共同進行實習工作內容及技

能指導工作，並以實習計畫書作為實習工作內容之依據。

(3)甲方之實習輔導老師應於學生實習期間至少一次赴實習合作機構拜訪督導及了解學

生實習狀況，並應不定期以電話訪談作成紀錄。

8、 實習成績考核:

（註：本契約內容得與實習合作機構協商同意後訂定之）

表四

(1)實習成績由甲方實習輔導老師及乙方實習督導，協調考核方式及評分標準。

(2)學生應於實習結束後，依「南華大學學生實習辦法」之規定繳交相關文件。

9、 其他未盡事宜以甲方訂定之「南華大學學生實習辦法」或經甲、乙雙方協商後之內容辦理。

10、本契約書一式兩份，甲、乙雙方各執乙份存照。

立契約書人：

甲方:南華大學

代表人：林聰明

職稱:校長

電話:05-2721001

地址:嘉義縣大林鎮中坑里南華路一段 55號

乙方:

代表人：

職稱:

電話:

地址:

中 華 民 國 年 月 日

南華大學 107年度學生實習名冊

學院：管理學院 學系:企業管理學系

編

號 系所 學號 姓名

性

別 學生電話

實習合

作機構

實習地

點 實習期間

實習指

導老師 緊急連絡人/電話

1

2

3

4

5

6

7

8

南華大學學生校外實習申請表 申請日期： 年 月 日

1.申請人資料

系別 年、班級 性別 □男 □女

姓名 學號 電話/手機

通訊地址

e-mail

緊急聯絡人 電話 手機

2.實習機構資料

實習機構

名稱

聯絡人/

職稱 電話/手機

地址

實習內容

實習期間 自_____年_____月_____日_____時

迄_____年_____月_____日_____時

3.簽章

學生 實習負責

教師

家長 系主任

備註

1.實習機構應先經過學系評估通過。

2.申請人填妥 1、2 項資料後，由系助理彙整成冊，再以簽呈方式會辦就學服務及職涯

輔導處、教務處後陳請校長核定。

表五

南華大學學生校外實習計畫書

學系 學號 班級 學生

姓名

連絡

電話 (或手機) e-mail

實習

機構

負責人

連絡人

地址 電話 傳真

壹、實習目標

一、體驗及熟悉……………。

二、能從事…………………。

三、具有…………………的能力。

四、…………………專業能力的增進與能力的培養。

貳、實習進度

實習期程 年 月 日～ 年 月 日

日期 實習訓練主題

實習學生 實習負責教師 系主任

表六

南華大學學生實習同意書

本人 為 學系學生，為增進個人

專業能力與實務經驗，茲申請自民國 年 月 日起至 年

月 日止，前往 (機構)進行校外實習，

經家長同意。實習期間遵守實習合作機構及本校各項實習規定，並服

從實習合作機構及學校實習輔導老師之教導。

此 致

南 華 大 學

學生姓名： (簽章) 連絡電話：

住 址：

身分證號：

E-mail：

學生家長： (簽章) 連絡電話：

中 華 民 國 年 月 日

表七

南華大學企業管理學系

OOO 學年度第 O 學年度校外實習報告

姓名:

學號:

實習單位:

輔導教師:

中華民國 OO 年 O 月 O 日

1

表八

2

目錄

一、自我檢核表 .................................................................................... 3

二、反思日誌 ........................................................................................ 4

三、實習時數紀錄表 ............................................................................ 5

四、實習心得告 .................................................................................... 6

五、實習學生對校外實習課程暨實習機構之滿意度問卷調查 ......... 7

一、自我檢核表

說明：為方便同學繳交作業，請先自我檢核，以下項目是否都已繳交。請將校外實

習心得報告電子檔寄至 bmanage55@gmail.com(檔名:班級、學號、姓名)。

項目 是否繳交

反思日誌 □有□無

時數紀錄表 □有□無

實習機構之學生考評表 □有□無

實習心得 □有□無

滿意度要查表 □有□無

電子檔上傳 □有□無

3

mailto:%E8%AB%8B%E5%B0%87%E6%A0%A1%E5%A4%96%E5%AF%A6%E7%BF%92%E5%BF%83%E5%BE%97%E5%A0%B1%E5%91%8A%E9%9B%BB%E5%AD%90%E6%AA%94%E5%AF%84%E8%87%B3bmanage55@gmail.commailto:%E8%AB%8B%E5%B0%87%E6%A0%A1%E5%A4%96%E5%AF%A6%E7%BF%92%E5%BF%83%E5%BE%97%E5%A0%B1%E5%91%8A%E9%9B%BB%E5%AD%90%E6%AA%94%E5%AF%84%E8%87%B3bmanage55@gmail.com

二、反思日誌

校外實習工作反思日誌

需每個工作天都填寫日誌，已學習、反思、行動計畫…等方向填寫。

時間 地點 工作職務 工作內容及反思

(表格不敷使用請自行延伸)

4

5

三、實習時數紀錄表

南華大學企管系學生校外實習紀錄表

年(班)級： 姓名： 學號：

實習機構：

實習期間： 年 月 日至 年 月 日

日期 校外實習時間 時數(小時) 簽到 實習單位簽證

1 至

2 至

3 至

4 至

5 至

6 至

7 至

8 至

9 至

10 至

11 至

12 至

13 至

14 至

15 至

(表格不夠請自行增加)

實習總時數： 小時

實習機構簽署：

四、實習心得告 說明:字體呈現中文部分為標楷體，英文/數字為 Times New Roman，大小為 14 號字，1.5 倍行高。

字數應不得少於 2000 字，照片/圖片應不得低於 10 張。請將反思日記、校外實習紀錄表、期末心得報告，彙整成一本，繳交至系上，並將電子檔寄至 bmanage55@gmail.com(註明:班級、學號、姓名)。

(表格不敷使用請自行延伸)

6

mailto:%E4%B8%A6%E5%B0%87%E9%9B%BB%E5%AD%90%E6%AA%94%E5%AF%84%E8%87%B3bmanage55@gmail.com

7

五、實習學生對校外實習課程暨實習機構之滿意度

問卷調查

一、個人基本資料

姓名: 學號: 班級:

實習單位: 部門: 聯絡人：

實習期間: 實習職務: 連繫地址：

二、滿意度調查

1:非常不同意 ~ 5：非常同意

(一)實習前 1 2 3 4 5

1. 實習前學校提供我完善的實習資訊或諮詢管道。

2. 實習前我瞭解實習時相關的權利及義務。

(二)實習中

3. 實習機構提供我專業且安全的實習環境。

4. 在校所學專業技能有助於實習工作中的運用。

5. 實習機構有人協助指導實習上遇到的困難。

6. 本系之實習老師能瞭解及關心我的實習狀況。

(三)實習後

7. 實習後我覺得提升自己解決實務問題的能力。

8. 實習後我覺得提升自己職場溝通的能力。

9. 實習後我覺得提升自己在職場的工作態度及職場倫理的了解

10. 實習後我覺得提升自己在職場的就業的競爭力及自信力。

11.在實習期間遇到問題與挫折為何?您如何處理?

12.您覺得在實習期間最大收穫為何?

13.您會推薦哪間實習企業給系上合作?

同學好：

為了瞭解同學對校外實習合作機構的意見，希望藉由本問卷調查來檢視實習單位、本系(所)在

教學與課程設計是否能提升學生的就業競爭力，並作適時調整。問卷僅供本系課程修正，並瞭解學

生對於實習機構的意見，對外絕對保密，請安心填寫。敬請惠予撥冗填答，您的每項意見對我們都

具有重大意義。 祝 學業進步

南華大學企業管理學系 敬上

南華大學實習輔導及訪視紀錄表

訪視日期 實習學生姓名 學 系

學 號

實習合作機構

名稱/地址

實習合作機構

指導人員

以下訪視項目由實習輔導老師填寫

實習

期間

民國 年 月 日 至 民國 年 月 日止

實習總時數： 小時。

訪視

項目 問題 說明

差勤管理 □是 □否 1.實習學生是否有確實簽到或簽退。

□是 □否 2.實習學生是否有符合約定工時。

□是 □否 3.實習學生是否有確實於服務地點工作。

□是 □否 4.實習學生需加班時，是否有向實習合作機構申請。

(是，請接第五題；否，請說明)

□是 □否 5.實習學生加班後，實習合作機構是否有提供加班費

或補休辦法。(否，請說明)

實

習

情

形

及

工

作

表

現

1. 實習學生在工作崗位上，專業技能的學習狀況。

□優 □良 □可 □待改進 □劣

2. 實習學生對於工作的整體滿意度。

□優 □良 □可 □待改進 □劣

3. 實習學生在工作崗位上出勤狀況。

□優 □良 □可 □待改進 □劣

4. 實習學生與同部門同事之間之互動情形。

□優 □良 □可 □待改進 □劣

5. 實習學生與主管之間互動情形。

□優 □良 □可 □待改進 □劣

6. 實習學生與客戶或不同部門同事之間的互動情況。

□優 □良 □可 □待改進 □劣

7. 其他事項：

綜合意見

實習輔導老師 系主任

註：本表欄位及內容得依系實際需要增刪或編製（實習輔導老師填寫）

表九

訪視相片

相片簡述

相片簡述

南華大學 校外實習機構學生考評表

實習機構名稱： 日期： 年 月 日

系別 年、班級 學號 姓名 實習期程

年 月 日～ 年 月 日

實習部門 實習時數

評分項目 配分 得分 分項評語

1 學習態度與精神 10

2 工作熟練度與效率 10

3 責任感與主動性 10

4 服從性與貫徹性 10

5 人際關係與和諧度 10

6 儀態、禮節與職場倫理 10

7 團隊配合度 10

8 溝通技巧 10

9 出勤情形 10

10 實習整體表現 10

總分 100

總評與

建議

一、總評：

二、建議：

實習機構

輔導老師

考評人

職 稱： 簽章：

以下欄位由本校相關單位簽核

實習負責

教師 系主任

※請貴機構於實習結束後填妥考評，將此表寄回本校學系實習負責教師總評成績。

實習機構用印

表十

南華大學

校外實習合作機構對實習課程暨實習學生滿意度問卷調查

一、 實習單位基本資料

公司名稱： 聯絡人：

E-mail： 連絡電話：

連繫地址：

公司行業：□農林漁牧業□礦業及土石採取業□製造業□營造業□大眾傳播業

□水電煤氣業□運輸倉儲及通信業□服務業□休閒觀光相關產業□百貨零售業

□網路與資訊業□軍公教□其他__________________

二、 滿意度調查

1:非常不同意 ~ 5：非常同意

1 2 3 4 5

1. 實習行前，貴公司對本系之實習課程已有完整的訊息。 □ □ □ □ □

2. 貴公司於對本系之實習行前說明會的安排感到滿意。 □ □ □ □ □

3. 貴公司認為本系實習生能遵守實習機構之職場要求。 □ □ □ □ □

4. 貴公司認為實習課程可以使學生增加學習的動力。 □ □ □ □ □

5. 貴公司認為實習課程可以使學生增加就業的競爭力。 □ □ □ □ □

6. 貴公司認為本系能夠及時處理實習期間貴公司之反應問題 。 □ □ □ □ □

7. 貴公司認為本系能夠與實習機構配合，共同協助學生達到實習課程

的目的 □ □ □ □ □

8. 貴公司對本系實習課程之安排感到滿意。 □ □ □ □ □

9. 貴公司對本系實習生整體表現感到滿意。 □ □ □ □ □

10. 貴公司認為未來能與本系維持長期的學生校外實習合作關係。 □ □ □ □ □

三、其他建議：

中 華 民 國 年 月 日

敬愛的先進，您好：

承蒙您的悉心指導，讓本系(所)學子有實務學習的機會，謹致敬意與謝忱。

為了瞭解校外實習合作機構對本系(所)實習課程暨實習學生實習期間的表現，希

望藉由本問卷調查來檢視本系(所)在教學與課程設計是否能提升學生的就業競爭力，

並作適時調整。問卷僅供本系(所)課程修正及瞭解實習機構對學生們的意見，對外絕

對保密，請安心填寫。敬請惠予撥冗填答，您的每項意見對我們都具有重大意義。

謝謝您對本校實習學生的愛護與悉心教導！順頌 商祺

南華大學企業管理學系 敬上

表十一

南華大學 學生實習轉換實習合作機構申請表

編號：

系別 申請日期

實習學生姓名 學號

原實習合作機構 離職日期

新申請實習合作機構 擬報到日

離職原因

實習學生

陳述意見

實習輔導老師

輔導意見及

新機構評估

系級實習委員會

審查意見

會議日期: 年 月 日

意見:

審議結果:□通過 □不通過

申請人 實習輔導老師 系主任

（實習學生填寫）

表十二

南華大學 學生實習終止申請表 編號：

系別 申請日期

姓名 學號

實習合作機構 離職日期

實習終止

原因

實習學生

陳述意見

實習輔導老師

意見

系級實習委員會

審查意見

會議日期: 年 月 日

意見:

審議結果:□通過 □不通過

申請人 實習輔導老師 系主任

（實習學生填寫）

表十三

55555.pdf一、自我檢核表二、反思日誌三、實習時數紀錄表四、實習心得告五、實習滿意度調查表