원무원무 ·· 보험관리보험관리

2007. 4. 19. 2007. 4. 19.

임임 배배 만만

서울대학교서울대학교 의과대학의과대학 의료관리학교실의료관리학교실

1. 1. 원무관리의원무관리의 정의정의

1) 1) 정정 의의 : :

-- 원무원무((院務院務) ) –– 병원사무병원사무((病院事務病院事務))의의 줄임말줄임말

-- 관리관리((管理管理) ) –– 조직의조직의 유지유지, , 발전을발전을 위하여위하여 목표를목표를 설정하고설정하고 인인

적적,,

물적물적 자원의자원의 조달과조달과 활용을활용을 통한통한 성과의성과의 향상을향상을

효율효율

적으로적으로 수행하려는수행하려는 노력노력

·· 원무관리원무관리 : : 병원병원 사무관리이며사무관리이며, , 기록기록, , 계산계산, , 분류분류 및및 정리정리 등을등을

수단으로수단으로 하여하여 정보원정보원(Information Source)(Information Source)에서에서 발발

생한생한 사실사실(Fact)(Fact)들들 중에서중에서 병원병원 활동에활동에 필요한필요한 자료자료

를를 수집수집, , 처리처리, , 분석분석, , 또는또는 전달하는전달하는 정보처리정보처리 활동활동

““병원병원 사무사무 활동중에활동중에 진료를진료를 위한위한 환자들의환자들의 수속수속 절차상의절차상의 문제와문제와

그에그에 따른따른 진료비관리진료비관리 및및 진료지원업무진료지원업무 등을등을 의미한다의미한다 ””

2) 2) 원무의원무의 발전발전

·· 병원규모의병원규모의 대형화대형화

–– 환자증가환자증가, , 환자환자 수용시설의수용시설의 증가증가, , 업무의업무의 분업화분업화 및및 전문화전문화

·· 의료의의료의 발전발전

–– 진료진료 능력수준의능력수준의 고도화고도화

–– 인체인체 조직조직 부위별부위별, , 진료진료 대상별대상별, , 질환별질환별 진료과목의진료과목의 확대확대

·· 사회사회 보장제도의보장제도의 확대확대

–– 의료보험의료보험, , 의료급여의료급여, , 산재산재, , 자보자보, , 등등 법령에법령에 의한의한 환자의환자의 진료비진료비

관리업무관리업무 복잡복잡, , 업무량업무량 증가증가

·· 병원정보시스템의병원정보시스템의 발달발달

–– 업무처리의업무처리의 자동화자동화((온라인온라인 전산화전산화), ),

OCS(OrderOCS(Order Communication System), Communication System),

EMR (Electronic Medical Record), EMR (Electronic Medical Record),

PACS (Picture Archiving and communication PACS (Picture Archiving and communication System)System)

3) 3) 원무의원무의 역할역할

·· 환자환자, , 개설자개설자 및및 의료진간에의료진간에 병원의병원의 주업무인주업무인 진료업무가진료업무가

원활하게원활하게 수행될수행될 수수 있도록있도록 조정조정, , 지원의지원의 역할역할 담당담당

–– 환환 자자 : : 적정한적정한 진료비진료비 지불지불, , 진료의진료의 편의편의 제공제공

–– 개설자개설자 : : 적정수익적정수익 확보확보

–– 의료진의료진 : : 진료업무의진료업무의 원할원할 지원지원

·· 의료마케킹의료마케킹 / / 고객관계관리고객관계관리 CRMCRM(Customer relationship manage(Customer relationship management)ment)

4) 4) 원무의원무의 전문성전문성

·· 사회보장제도사회보장제도 시행시행 : :

-- 각종각종 법령에법령에 의한의한 사무수속사무수속 복잡복잡 / / 법률지식법률지식 요구요구 / / 진료비진료비 지불지불

방법의방법의 세분화세분화 / / 진료비진료비 청구업무의청구업무의 양적양적 증가증가 / / 보고보고 사무의사무의

다양화다양화 / / 의료수가체계의의료수가체계의 복잡성복잡성 / / 각종각종 평가제도의평가제도의 시행시행

·· 의료의의료의 발전과발전과 전문화전문화 ::

-- 의료조직의의료조직의 분화분화 / / 병원조직병원조직 전반에전반에 대한대한 지식지식, , 다빈도다빈도 질환질환, ,

약품약품, , 수술수술, , 의학용어의의학용어의 지식지식 습득습득, , 보건의료정책의보건의료정책의 습득습득

·· 병원병원 규모의규모의 대형화대형화 ::

-- 관리관리 단위의단위의 대형화대형화 / / 분업화분업화 / / 전문화전문화

·· 환자환자 / / 고객의고객의 기대수준기대수준 고조고조 : :

-- 환자환자 접점응대접점응대 : : 친절친절 / / 신속한신속한 처리처리 / / 환자심리환자심리 파악파악 / / 의료분쟁의료분쟁

대응대응 / / 사무사무 / / 전산처리전산처리 기능기능 숙달숙달

2. 2. 원무의원무의 내용내용

1) 1) 원무의원무의 구분구분 :: 창구대응업무창구대응업무/ / 창구지원업무창구지원업무 / / 기타기타 전반전반

관리관리전반관리환자, 고객

진 료

진료비 관리

창구지원업무창구대응업무

· 진료안내· 진료예약,접수· 입,퇴원수속· 진료비계산· 진료비수납· 증명서발급

· 의무기록관리· 회계처리· 환자고충처리· 미수금관리· 재원환자관리· 진료비청구· 병동행정업무· 환자이송,회송

· 원무행정전반· 진료수가관리· 의료보장제도· 통계/분석/보고

· 진료지원

--원무관리의원무관리의 체계체계 --

2) 2) 원무의원무의 내용내용

·· 진료안내진료안내 / / 불편상담불편상담 : :

-- 질환별질환별 진료안내진료안내, , 진료상담진료상담, , 불편상담불편상담 / / 대외민원처리대외민원처리

((인터넷인터넷, , 전화전화, , 자동안내시스템자동안내시스템, , 팜플렛팜플렛) )

·· 의료보장의료보장 수급수급 자격자격 관리관리 ::

-- 건강보험건강보험 / / 의료급여의료급여 / / 산재산재 / / 자보자보 / / 외국인외국인 / / 일반일반 / / 기타기타

·· 외래외래 / / 입원입원 / / 응급실응급실 관리관리

·· 증명서증명서 발급발급 관리관리 : : -- 일반일반, , 상해상해, , 장애장애, , 병사용병사용, , 기타기타

·· 진료비진료비 관리관리 : : -- 현금현금 / / 미수금미수금 청구청구 ·· 입금관리입금관리, , 진료수가진료수가

·· 의료분쟁관리의료분쟁관리 : : -- Risk ManagementRisk Management팀팀 운영운영

·· 원무행정원무행정 : : -- 통계통계 / / 분석분석 / / 보고보고

·· 진료지원진료지원 : : -- 이송이송 / / 녹취녹취 / / 기타기타 진료지원진료지원

(1) (1) 진료안내진료안내 / / 불편상담불편상담 : : 상담센터상담센터 / / 콜센터콜센터 운영운영

·· 진료상담진료상담 : : 질환별질환별 진료안내진료안내 / / 담당의사담당의사

기타기타 진료에진료에 관한관한 종합적인종합적인 안내안내

·· 기타기타, , 병원위치병원위치, , 절차절차 편의시설편의시설 행사안내행사안내

·· 불편불편 상담처리상담처리 : : 상담실상담실, , 창구창구, , 팜프렛팜프렛, , 소리함소리함, ,

전화전화, , 인터넷인터넷((홈페이지홈페이지))

(2) (2) 의료보장의료보장 수급자격관리수급자격관리

①① 건강보험건강보험

·· 적용대상적용대상 : : -- 국내에국내에 거주하는거주하는 모든국민모든국민 : : 보험가입자보험가입자, , 피부양피부양

자자

-- 직장가입자직장가입자 적용사업장에적용사업장에 근무하는근무하는 외국인외국인, , 등등

·· 급급 여여 :: -- 요양급여요양급여 : : 질병질병, , 부상부상, , 출산출산

-- 출산비출산비 / / 건강진단건강진단 / / 장제비장제비 / / 장애인보장구장애인보장구 / / 등등

·· 요양급여절차요양급여절차 :: 11단계단계 -- 종합전문요양기관종합전문요양기관 제외한제외한 의료기관의료기관

22단계단계 -- 종합전문요양기관종합전문요양기관 / 42/ 42개개

제제 외외 –– 응급환자응급환자 / / 분만분만 / / 치과치과 / / 장애인장애인 작업치료작업치료,,

운동치료운동치료 / / 가정의학과가정의학과 / / 직원본인직원본인 / / 등등

보 험 자

가 입 자 의료기관

보험료납 부

진료비지 급

의료제공

②② 의료급여의료급여

·· 대대 상상 : : -- 11종대상종대상 : : 본인부담진료비본인부담진료비 없음없음

-- 22종대상종대상 : : 일반적으로일반적으로 15% 15% 본인부담본인부담

·· 급여절차급여절차 : : -- 1 1 차차 : : 의원의원, , 보건기관보건기관, , 보건의료원보건의료원 / / 외래중심외래중심

-- 2 2 차차 : : 병원병원, , 종합병원종합병원 / / 입원중심입원중심

-- 3 3 차차 : : 종합전문요양기관종합전문요양기관

-- 제외제외 : : 응급환자응급환자 / / 분만분만 / / 혈우병혈우병 / / 장애인장애인

③③ 산산 재재

·· 대대 상상 : : 상시근로자상시근로자 11인인 이상의이상의 사업자사업자 또는또는 사업장근로자사업장근로자

·· 급급 여여 : : -- 업무상업무상 부상부상, , 질병질병, , 장해장해 또는또는 사망사망

-- 부당부당 또는또는 질병이질병이 44일일 이상의이상의 요양요양

·· 급여절차급여절차 : : -- 산재산재 지정지정 병원에서병원에서 진료진료

-- 산재요양신청서산재요양신청서((초진소견서초진소견서) ) 신청신청 / / 승인승인 / / 재재

요양요양

④④ 자자 보보 : : 자동차보험자동차보험

·· 대대 상상 : : -- 책임보험책임보험/ / 종합보험종합보험 ((개인용개인용 / / 업무용업무용, , 영업용영업용))

/ / 임의보험임의보험 / / 기타기타

·· 급급 여여 : : 자동차자동차 사고로사고로 부상부상,,장애장애 또는또는 사망사망

·· 급여절차급여절차 : : 교통사고교통사고 발생발생 신고신고 / / 진단서진단서 접수접수 / / 보증서보증서 발급발급

⑤⑤ 기기 타타 : : 공무상공무상 요양요양 / / 국가배상국가배상

(3) (3) 창구관리창구관리

·· 창창 구구 ::

·· 환자접점환자접점 -- 병원의병원의 얼굴얼굴, , 병원신뢰도병원신뢰도 영향영향, , 병원병원 평가기준평가기준

·· 창구시설창구시설 -- 응대의응대의 편의성편의성 고려고려

-- 환자의환자의 편의편의, , 접근성접근성, , 쾌적성쾌적성

-- 업무처리업무처리 능률성능률성 / / 신속성신속성

·· 창구직원창구직원 -- 용모용모 / / 태도태도 / / 표정표정 / / 표현표현 / / 경청경청 / / 배려배려 / / 적극적극

성성

-- 눈높이눈높이 / / 첫인사첫인사 ·· 끝인사끝인사 / / 표준대화표준대화

(4) (4) 외외 래래

·· 진료신청진료신청 : : 진료신청서진료신청서 / / 요양급여의뢰서요양급여의뢰서 / / 선택진료선택진료

·· 예약예약 ·· 접수접수 : :

-- 창구창구 및및 무인접수무인접수 ((내원확인내원확인))

-- 초초 ·· 재진예약재진예약 : : 창구창구, , 전화전화, , 인터넷인터넷, FAX, FAX

-- 접수접수 : : 진료신청서진료신청서 접수접수 / / 의료보장자격의료보장자격 확인확인 / / 인적사항인적사항 등록등록 / / 수가유수가유형형

/ / 유형보조유형보조 / / 보험사항보험사항 / / 선택진료선택진료 / / 진료카드진료카드 발급발급 / / 진찰료진찰료 수수납납

/ / 단계별단계별 진료확인진료확인, , 등등

-- 진료진료 : : 진료과진료과 접수접수((내원확인내원확인)/)/처방입력처방입력//결과확인결과확인//다음진료예약다음진료예약 입력입력

등등

-- 진료비수납진료비수납 : : ·· 창구창구 및및 무인수납기무인수납기

·· 진료비진료비 계산계산 / / 수납수납 / / 영수증영수증 발급발급 / / 다음진료예약다음진료예약

-- 진료지원부서진료지원부서 : : ·· 투약투약 / / 검사검사 / / 촬영촬영 / / 치료치료 / / 낮병동낮병동 / / 당일수술당일수술

·· 접수접수 및및 예약예약, , 추가추가 처방처방 및및 수납수납

* * 순번대기시스템순번대기시스템 : : 체감대기시간체감대기시간 감소감소, , 투명성투명성 제고제고, , 진료실앞진료실앞, , 검사실검사실

앞앞

·· 전화예약전화예약 업무업무 FlowFlow

환환 자자

직직 원원

ㆍ초재진예약

ㆍ예약확인

ㆍ예약변경 및 취소

ㆍ기타 문의사항 처리

ARS ARS (Automatic Response System)

직원연결 실패시

VMS VMS (Voice Mailing System)

ㆍ환자연락처 녹음

ㆍ익일 직원 처리

재차 직원연결 시도 실패시

ARSARS

ㆍ예약

ㆍ예약확인

ㆍ예약변경 및 취소

VMSVMS

ㆍ환자연락처 녹음

ㆍ익일 직원 처리

ARS접속 실패시

ㆍ예약전화 : 1688-7575(ARS 1번)

“CTI (Computer Telephony Integration) 시스템” 운영

·· 선택진료선택진료

선택진료란 의료법 제37조에 의거 전문의 자격 취득 후 10년(치과의사는

의사면허 취득 후 15년)이 경과한 의사, 대학병원 조교수 이상인 진료경험

이 풍부한 의사를 환자가 선택하여 진료를 받는 제도

입원료의입원료의 20%20%의의 학학 관관 리리 료료

진료수가진료수가 기준액의기준액의 25%25%

((방사선치료료방사선치료료 : 50%, : 50%, 방사선방사선 혈관촬영료혈관촬영료 : 100%): 100%)방방 사사 선선 료료

진료수가진료수가 기준액의기준액의 50%, 50%, 심층분석요법심층분석요법 100%100%검사료검사료, , 정신요법료정신요법료

진료수가진료수가 기준액의기준액의 100%100%마취마취, , 처치처치, , 수술수술

진료수가진료수가 기준액의기준액의 55%55%진진 찰찰 료료

선선 택택 진진 료료 비비 용용구구 분분

선택한 의사가 환자의 진료를 위해 진료지원과의 선택진료의사를 지정하

여

진료를 의뢰한 경우와, 진료지원과 선택의사가 실시한 진료(검사, 영상진

단

료 및 치료,수술, 마취, 기타)에 대해서도 아래와 같이 추가 비용이 발생

하

며, 환자 본인이 별도로 부담하게 됨.

(5) (5) 진료예약제도진료예약제도

·· 필요성필요성 ::

* * 병원의병원의 진료진료 능력능력 / / 환자의환자의 내원내원 양상양상 →→ 병원자원의병원자원의 효율적효율적 활용활용, ,

환자의환자의 편의편의 제공제공

·· 대대 상상 : : 외래진료외래진료 / / 입원입원 / / 검사검사 / / 치료치료 / / 수술수술

·· 방방 법법 : : 방문방문 / / 전화전화 / / 인터넷인터넷, , 무인수납무인수납

·· 진료일정진료일정 : : 진료과별진료과별 / / 의사별의사별 / / 요일별요일별 / / 시간대별시간대별 / / 시간대시간대 예약예약

환자수환자수 / / 초초 ·· 재진별재진별 / / 질환별질환별

·· 불규칙적불규칙적 내원내원

((계절계절, , 요일별요일별, , 시간대시간대별별))

환 자

선착순선착순 진료진료

진 료

·· 진료체계의진료체계의 가변성가변성

·· 능력의능력의 한계한계((인력인력,,시설시설,,장장비비))

병 원

내원환자수 조정

예약제도의 필요

자료 : 이평수, 원무관리 P75

(6) (6) 입입 원원

·· 입원결정입원결정 / / 예약예약 : : -- 외래외래 / / 응급실응급실 / / 병동에서병동에서 예약예약

-- 예약사유예약사유 : : 진료일정진료일정 / / 환자사정환자사정 / / 병상병상

부족부족

·· 병상관리병상관리 ::

-- 중앙관리중앙관리 : : 병상이용율병상이용율 제고제고

-- 분산관리분산관리 : : 진료과진료과, , 계열별계열별, , 병동별병동별 관리관리, , 전문적전문적 진료제고진료제고

-- 병상배정순서병상배정순서 : :

·· 환자상태환자상태 / / 증상증상 / / 성별성별 / / 진료과진료과 / / 전염성질환전염성질환 여부여부 등에등에 따라따라 가가

변변

·· ““예예”” 응급수술응급수술 / / 수술예약수술예약 / / 응급실응급실 대기대기 / / 외래환자중증도외래환자중증도 / / 접수접수

순순

·· 입원수속입원수속 : : 병상배정병상배정 / / 입원서약입원서약 / / 의료보장자격의료보장자격 / / 입원등록입원등록 //

선택진료선택진료 / / 병상등급병상등급 등등

·· 재원환자관리재원환자관리 : : 의료보장유형별의료보장유형별 관리관리 / / 진료비계산진료비계산 / / 중간계산중간계산 //

재원미수금재원미수금 / / 고충처리고충처리 / / 전과전과 ·· 전실전실 / / 진료상담진료상담

·· 진료진료 : : 입원전검사입원전검사 / / 처방전입력처방전입력 / / 치료치료 / / 검사검사 / / 수술수술 / / 퇴원퇴원orderorder

/ / 다음진료예약다음진료예약 입력입력

·· 퇴원수속퇴원수속 : : 진료비계산진료비계산 / / 수납수납 / / 영수증영수증 발급발급 / / 다음진료예약증다음진료예약증 발급발급

(Case Memagement)

(7) (7) 재원일수관리재원일수관리 : :

* * 필요성필요성 ::

병원의병원의 역할에역할에 기여기여 / / 환자환자 편의제공편의제공 / / 진료진료 수익수익 증대증대 / / 의료자원의의료자원의

효율적효율적 이용이용 / / 진료비진료비 부담부담 감소감소

* * 장기재원의장기재원의 원인원인 ::

-- 병원병원 : : 각종각종 검사지연검사지연 / / 진료절차진료절차 복잡복잡 / / 환자환자 편의제공편의제공 / /

진료과별진료과별 경쟁경쟁 / / 퇴원계산의퇴원계산의 지연지연 / / 진료분쟁진료분쟁

-- 환자환자 : : 진료불안진료불안, , 고통고통 / / 보상심리보상심리/ / 만성질환만성질환 / / 환자가정사정환자가정사정//

개인보험개인보험 / / 경제적경제적 사정사정 / / 진료불만진료불만

* * 대대 책책 :: 재원재원 적절성적절성 검토검토 / / 입원전입원전 검사검사 / / 환자회송환자회송 시스템시스템 구축구축

/ / 퇴원예고제퇴원예고제

(8) (8) 응급실응급실 ::

·· 환자환자 도착도착 : : 의학적의학적 분류분류 / / 상병상병 원인파악원인파악 / / 무연고자무연고자 처리처리 / / 무의식무의식

환자환자 소지품소지품

·· 응급응급 진료신청진료신청 ·· 접수접수 : : 진료신청진료신청 / / 의료보장의료보장 자격자격 / / 등록등록 / / 진찰료진찰료

수납수납 / / 응급관리료응급관리료 산정산정

·· 진료진료 / / 진료비계산진료비계산 / / 진료비진료비 수납수납 / / 귀가귀가 ·· 자진퇴원자진퇴원 / / 입원입원 //

기타기타 <<영안실영안실((안치실안치실), ), 구급차구급차 관리관리>>

* * 응급진료응급진료 : : 중앙중앙 / / 권역별권역별 / / 전문전문 / / 지역응급의료기관지역응급의료기관 / / 응급의료시설응급의료시설

* * 응급진료비응급진료비 대불제도대불제도 : : 응급진료비대불응급진료비대불 / / 응급환자응급환자 / / 응급의료비용응급의료비용

·· 응급의료관리료를응급의료관리료를 건강보험으로건강보험으로 산정할산정할 수수 있는있는 응급증상응급증상(26(26개개 항목항목))

ㆍ심한 탈수 ㆍ전신마취하의 응급 수술을 요하는 환자

ㆍ급성 의식장애 ㆍ다발성 외상

ㆍ급성 신경학적 이상 ㆍ구토, 의식장애등의 증상이 있는 두부손상

ㆍ심폐소생술이 필요한 증상 ㆍ소아 경련성 장애

ㆍ급성 호흡곤란 ㆍ계속되는 각혈

ㆍ심장 질환으로 인한 급성 흉통 ㆍ지혈이 안되는 출혈

ㆍ심계항진 및 박동이상 ㆍ급성 위장관 출혈

ㆍ약물, 알코올 또는 기타 물질의 과다복용이나 중독 ㆍ화학물질에 의한 눈의 손상

ㆍ쇼크 ㆍ급성 시력 손실

ㆍ급성대사장애(간부전, 신부전, 당뇨병 등) ㆍ얼굴의 부종을 동반한 알러지 반응

ㆍ광범위 화상(18%범위이상 화상) ㆍ자신 또는 타인을 해할 우려가 있는 정신장애

ㆍ관통상 ㆍ개복술을 요하는 급성복증

ㆍ개방성, 다발성 골절 또는 대퇴부, 척추의 골절 (급성복막염, 장폐색증, 급성췌장염등 중환)

ㆍ사지를 절단할 우려가 있는 혈관 손상

(9) (9) 진료비진료비 수익수익 ::

* * 수수 익익 : : ““일정기간중일정기간중 고객에게고객에게 제공한제공한 재화나재화나 용역의용역의 판매판매 가격가격””

①① 의료수익의료수익 : : 외래외래, , 입원입원 / / 응급실에서응급실에서 발생되는발생되는 제반제반 수익수익

((현급현급++미수금미수금))

②② 진료비계산진료비계산 : : -- 의료서비스의료서비스 제공제공 ((처방입력처방입력))

-- 의료수가의료수가 적용적용 : : 행위별수가행위별수가 / / 포괄수가포괄수가

·· 일반수가일반수가

·· 요양급여기준요양급여기준, , 수가기준수가기준, , 약가약가, , 진료재료진료재료

((상대가치점수상대가치점수, , 실거래가실거래가 상환제상환제))

* * 급여급여 / / 비급여비급여 / / 임의비급여임의비급여 ((비보험비보험))

·· 급여급여 : : -- 건강보험건강보험 요양급여요양급여

·· 행위료행위료 : : 상대가치점수상대가치점수××점수당단가점수당단가××요양기관요양기관 종별가산률종별가산률

·· 약가약가, , 재료대재료대 : : 실거래가실거래가

-- 비급여비급여 : : 병실차액병실차액, , 선택진료선택진료, , 초음파초음파, , 기타기타 상담료상담료, , 교육료교육료

등의등의 비급여비급여 항목항목 (100/100)(100/100)

-- 임의비급여임의비급여 : : 요양급여요양급여 기준에기준에 인정되지인정되지 않은않은 행위행위, , 재료재료

((신기술신기술, , 승인받지승인받지 않은않은 적응의적응의 투약투약, , 교육교육,,

신재료신재료 등등))

(10) (10) 진료비진료비 미수금미수금 ::

①① 구분구분 –– 외래외래 / / 재원재원 / / 퇴원퇴원 / / 응급실응급실 / / 기타기타 미수금미수금

-- 건강보험건강보험 / / 의료급여의료급여 / / 산재산재 / / 자보자보 / / 일반일반 / / 기타기타

②② 미수금미수금 관리관리 :: -- 미수의미수의 채무채무 확정확정 및및 관련관련 증빙서류증빙서류 확보확보

-- 채권채권 확보에확보에 필요한필요한 제반제반 사항사항 조치조치

-- 악성미수금악성미수금 결손결손 처리처리

-- 미수금미수금 발생발생 및및 징수보고징수보고

③③ 진료비진료비 심사심사 :: -- 퇴원전퇴원전 : : ·· 급여급여 / / 비급여비급여 여부여부

·· 진료기록진료기록 / / 병명병명 / / 급여제한급여제한 여부여부

·· 고가재료고가재료 / / 신규시술신규시술

·· 진료비계산진료비계산 누락누락 여부여부 / / 산정산정 착오착오

-- 퇴원후퇴원후 심사심사 / / 청구전청구전 심사심사

-- 심사방법심사방법 :: 진료비명세서진료비명세서 / / 전산화면전산화면, , 등등

④④ 진료비진료비 청구청구 :: EDIEDI(Electronic(Electronic Data Interchange Data Interchange 전자문서교환방식전자문서교환방식) ) 청청

구구

진료명세정리진료명세정리 →→ 명세서명세서 출력출력 혹은혹은 화면심사화면심사 →→ 오류수정오류수정 및및 재재 출력출력 →→

진료비진료비 명세서명세서 분류분류 →→ 검사결과검사결과, , 소견첨부소견첨부 →→ 포장포장 및및 발송발송 (EDI (EDI 전송전송))

* * 건강보험건강보험, , 의료급여의료급여 →→ 건강보험심사평가원건강보험심사평가원, , 산재산재 →→ 근로복지공단근로복지공단

자보자보 →→ 보험회사보험회사

⑤⑤ 진료비진료비 지불지불

·· 심사점검심사점검 →→ 요양급여요양급여 비용비용 심사심사 위원회위원회 →→ 지지 급급1차 : 진료내용, 청구 경향 적정성

2차 : 전문분과별 고도의 의학적 판단

3차 : 분과위원회 의견 조정, 보험 진료의 타당성 검토

· 접수일로부터

15일이내 90%

(EDI 10일) 지급,

나머지는 심사후

지급 원칙

⑥⑥ 심사조정내역심사조정내역 ((삭감삭감) ) 분석분석 / / 재심사재심사 조정조정 / / 이의신청이의신청/ / 심사청구심사청구

·· 진료비진료비((약제비약제비) ) 심사심사 결과결과 통지서통지서 / / 진료비진료비 지급지급 통보서를통보서를 분석분석

-- 진료비진료비 심사심사 조정조정 사유별사유별 / / 유형별유형별

·· 재심사조정재심사조정 : : 진료비진료비 심사심사 결과결과 통지서통지서 도착후도착후 6060일일 이내에이내에 재심사재심사

조정조정 신청신청 -- 접수일로접수일로 부터부터 3030일일 이내에이내에 결과결과 통보통보

·· 이의신청이의신청 : : 진료비진료비 심사심사 결과결과 통지서통지서 도착후도착후 9090일이내에일이내에 이의신청이의신청

-- 입증자료입증자료 : : 임상소견임상소견 / / 관련자료관련자료 / / 검사결과지검사결과지 / / 의사소견서의사소견서 / / 기타기타 소명자소명자

료료

-- 결결 과과 : : 접수일로접수일로 부터부터 9090일일 이내에이내에 재심재심 결과결과 통보통보

·· 심사청구심사청구 : : 이의신청이의신청 결과에결과에 따라따라 재심재심 청구청구

(90(90일일 이내이내 청구청구, 90, 90일일 이내이내 결과결과 통보통보))

(11) (11) 증명서증명서 발급발급 ::

·· 진단서진단서 ::

의사가의사가 다른다른 사람을사람을 진찰진찰 또는또는 검사한검사한 결과를결과를 종합하여종합하여 생명이나생명이나

건강의건강의 상태를상태를 증명하기증명하기 위하여위하여 작성하는작성하는 의학적의학적 판단서판단서

·· 구구 분분 : :

일반일반 / / 상해상해 / / 장애장애 / / 병사용병사용 / / 공무원요양공무원요양 / / 향후치료추정향후치료추정 / / 사망사망

/ / 출생출생 / / 소견서소견서 / / 감정서감정서

·· 용용 도도 ::

취업취업, , 보험금보험금 청구청구, , 손해배상손해배상, , 병역병역, , 각종각종 면허신청면허신청, , 출출 ·· 퇴근퇴근, ,

기타기타 법적법적, , 관습적관습적

·· 발급절차발급절차 ::

신청신청 →→ 작성작성, , 날인날인((서명서명) ) →→ 발급대장발급대장 작성작성 →→ 발급발급 ((직인날인직인날인))

(12) (12) 법법 무무 : : Risk ManagementRisk Management

①① 의료분쟁의료분쟁 : :

·· 의료행위의료행위 :: 의료인의의료인의 의학적의학적 판단과판단과 기술로써기술로써 질병의질병의 예방이나예방이나

치료를치료를 행하는행하는 것것, , 또는또는 의료인이의료인이 행하지행하지 아니하면아니하면

보건위생상보건위생상 위해를위해를 발생시킬발생시킬 우려가우려가 있는있는 행위행위

·· 의료사고의료사고 :: 예기치예기치 못한못한 악결과악결과 (Medical accident) (Medical accident)

·· 의료분쟁의료분쟁(Medical Dispute)(Medical Dispute) : : 의료사고를의료사고를 둘러싼둘러싼 의료인과의료인과 환자측환자측,,

또는또는 의료기관의료기관 상호간의상호간의 다툼다툼

·· 의료과실의료과실 :: 의료인이의료인이 의료행위를의료행위를 함에함에 있어서있어서 업무상업무상 요구되는요구되는

주의주의 의무를의무를 태만태만

·· 의료분쟁의의료분쟁의 원인원인 :: 국민의식의국민의식의 변화변화, , 수진기회의수진기회의 확대확대, , 의료기술의료기술

의의

고도화고도화, , 의료인의의료인의 법률지식법률지식 부족부족, , 환자측의환자측의

진료진료

협조위반협조위반

·· 의사와의사와 환자의환자의 의무의무 ::

-- 의사의사 : : 진료의무진료의무 ((진료행위의무진료행위의무), ), 설명의무설명의무, , 비밀준수의무비밀준수의무,,

진료기록의무진료기록의무

-- 환자환자 : : 진료협조의무진료협조의무, , 진료비진료비 지급의무지급의무

·· 예방방안예방방안 : :

-- 원만한원만한 병원과병원과 환자환자 관계유지관계유지, , 설명의설명의 충실충실 / / 기록철저기록철저, , 교육강화교육강화,,

적정한적정한 보상보상 제도제도 확립확립, , 국민적국민적 이해이해 홍보홍보

·· 처리절차처리절차 ::

진료진료 경위경위 확인확인 →→ 대책대책 →→ 대화대화 →→ 소송소송 제기전제기전 합의합의 →→ 민사민사, , 형사소송형사소송

·· 해해 결결 ::

민사소송민사소송((민사조정민사조정), ), 대한의사협회대한의사협회 공제회공제회, , 의료심사조정위원회의료심사조정위원회,,

한국소비자보호원한국소비자보호원

· 소송관련 업무

1) 의료분쟁, 가압류 등

※ 의료분쟁 - 환자가 진료상의 불만을 제기하여 손해배상을 요구

진진 료료 과과

① 분쟁발생

② 진료경위 또는 사고경위를 원무팀에통보

원무팀원무팀((법무팀법무팀))

① 진료경위 또는 사고경위 검토

② 진료의사 면담

③ 고문변호사 상담

④ 문제환자보고:경영층- 병원방침 결정

⑤ 보호자면담 및 협상/ 합의종료

형사고소형사고소, , 민사재판민사재판

① 고문변호사와 상담 후형사고소 대비

② 민사재판시 변호사선임 후 재판과정 참여협상

결렬

(13) (13) 원무통계원무통계

①① 통계의통계의 조건조건 : : 적시성적시성, , 명료성명료성, , 간결성간결성, , 정확성정확성

②② 의의 의의 : : 병원병원 운영의운영의 기본자료기본자료, , 의학의학 연구의연구의 기초자료기초자료

③③ 구구 분분 : : 진료통계진료통계 –– 외래외래, , 재원재원, , 퇴원퇴원, , 응급응급, , 통계통계

원무통계원무통계 –– 진료의진료의 량량, , 진료비진료비, , 병상이용도병상이용도

병원경영통계병원경영통계 –– 경영경영 목적에목적에 의해의해 작성된작성된 통계통계

④④ 환자의환자의 구분구분 : :

·· 수진형태수진형태 –– 외래외래 / / 입원입원 / / 응급응급

·· 진료경험진료경험 –– 초진초진, , 재진재진

·· 진료희망진료희망 –– 일반일반, , 선택선택

·· 질병양상질병양상 –– 진료과별진료과별, , 질환별질환별

·· 지급방법지급방법 –– 일반일반, , 건강보험건강보험, , 의료급여의료급여, , 산재산재, , 자보자보, , 외국인외국인, ,

기타기타

⑤⑤ 통계통계 산정산정 기준기준 ::

·· 외래환자수외래환자수 :: 진료과진료과 중심중심 / / 연인원연인원 개념개념

·· 재원환자수재원환자수 ::

-- 일정시점에일정시점에 병상을병상을 점유한점유한 환자수환자수((통상통상 00시기준시기준))

-- 전출된전출된 과와과와 전입된전입된 과에과에 각각각각 분리분리

-- 신생아수는신생아수는 통상적으로통상적으로 분리분리

·· 가동병상수가동병상수 :: 실제실제 보유보유 병상수병상수, , 허가병상수허가병상수

·· 의료수익의료수익 :: 발생주의발생주의 또는또는 현금주의현금주의

진료행위별진료행위별 / / 진료과별진료과별 / / 유형별유형별 / / 수진형태별수진형태별

⑥⑥ 통계통계 종류종류 ::

·· 환자통계환자통계

-- 외외 래래 : : 내원내원 형태형태, , 진료과진료과, , 의사의사, , 유형유형, , 지역별지역별

-- 입입 원원 : : 입원경로입원경로, , 재원재원, , 퇴원퇴원, , 전과전과 ·· 전실전실, , 진료과진료과, , 의사의사, , 유형유형,,

지역별지역별, , 병동별병동별

·· 수익통계수익통계

-- 외외 래래 : : 수납수납, , 수익수익((의료의료, , 기타의료기타의료, , 의료부대의료부대), ), 감액감액

-- 입입 원원 : : 수납수납, , 수익수익, , 재원진료비조정재원진료비조정

-- 응응 급급 : : 수납수납, , 수익수익

·· 미수금미수금 통계통계

-- 일일 반반 : : 외래외래 / / 입원입원 / / 거래처별거래처별 / / 개인별개인별

-- 재재 원원 : : 유형별유형별, , 거래처별거래처별

-- 보험자미수보험자미수 : : 외래외래, , 입원입원, , 보험자별보험자별

·· 삭감통계삭감통계 :: 심사조정심사조정 / / 과별과별, , 행위별행위별, , 거래처별거래처별, , 의사별의사별

⑦⑦ 통계의통계의 분석분석

·· 일평균일평균 외래외래((재원재원))환자수환자수 : : 외래외래((재원재원) ) 연인원연인원××외래외래((입원입원) ) 진료일수진료일수

·· 초진율초진율 : (: (초진환자수초진환자수 / / 외래연인원외래연인원))××100100

·· 외래외래((응급응급))환자환자 입원율입원율 : : 입원환자수입원환자수××연외래연외래((응급응급))환자수환자수××100100

·· 평균재원일수평균재원일수 : (: (퇴원환자퇴원환자 총재원일수총재원일수 / / 퇴원환자퇴원환자 실인원수실인원수))

·· 병상회전율병상회전율 : : 퇴실퇴원환자수퇴실퇴원환자수 / / 평균가동병상수평균가동병상수

·· 병상이용율병상이용율 : : 총재원일수총재원일수 / / 연가동병상수연가동병상수××100100

·· 11인인 일평균일평균 진료비진료비 : : 외래외래 / / 입원환자입원환자-- 외래외래((입원입원))수익수익 / / 연외래연외래((입원환자수입원환자수))

·· 지역볅지역볅 환자환자 분포비율분포비율(%) : ((%) : (일정지역의일정지역의 실인원수실인원수//총인원수총인원수))××100100

(14) (14) 기기 타타 : : 원무행정원무행정, , 진료지원진료지원

·· 진료계약진료계약 : : 일반기업일반기업 / / 단체단체 / / 비영리복지단체비영리복지단체 / / 근로복지공단근로복지공단

/ / 손보사손보사 / / 공제조합공제조합 / / 기타기타

·· 기기 획획 : : 의료의료 마케팅마케팅 / / 창구창구 운영운영 / / 인력운용인력운용, , 교육교육 / / 사업사업

계획계획 / / 진료실적진료실적 분석분석 등등

·· 보보 고고 : : 개설개설 ·· 변경신고변경신고 / / 진료진료 실적보고실적보고 / / 전염성전염성 / / 지역지역

유관기관유관기관 업무협조업무협조

·· 진료지원진료지원 : : -- 외래외래 ·· 병동병동 ·· 검사검사 ·· 치료치료 ·· 기타기타 지원지원

-- 환자이송환자이송, , 등등