위암: 전신항암요법

의학박사,보건과학석사호프유로니스듀크암연구소최고의료책임자

듀크대학의료센터부교수

노스캐롤라이나위암교육심포지엄

개요

• 역학• 선택가능한방법은?

• 화학요법• 표적치료• 면역요법

• 어떻게적용하는가?• 국부적인암• 전이된암

• 결론

2017년미국의식도암과위암발병현황

• 44,940 명의새로운환자발생추정• 위암: 28,000 • 식도암: 16,940

• 위암발생은감소추세

• 식도암/위식도접합부암/심장선암은증가추세

• 전반적인생존율개선, 1975-77, 1984-86, 1999-2006• 위암: 16% 18% 27%• 식도암: 5% 10% 19%

S

위험인자

• 헬리코박터파일로리• 담배• 남성• 고령자• 식습관/영양섭취/비만• 유전

• 가족력• 유전성비용종증대장암(HNPCC)• 가족성선종성용종증(FAP)• 유전적확산위암(CDH1 유전자변이)

화학요법

기본사항

• 약은단독또는복합적으로사용될수있다• 다양한유형 – 여러가지요인에따라약을선택할수있다

• 암의종류• 다른기본적인건강상태• 치료의목적

• 세포독성 – 암세포의성장을늦추거나멈춘다• 정상세포에도암세포만큼영향을미친다

한번쯤들어보았을것들…

작용제• 5-플루오로라실 (5FU)• 옥살리플라틴• 파클리탁셀• 카르보플라틴• 이리노테칸• 도세탁셀• 시스플라틴• 카페시타빈(경구복용)• 에피루비신

복용• 폴폭스 – 5FU 와옥살리플라틴• 세록스 – 카페시타빈과옥살리플라틴

• 폴피리 – 5FU 와이리노테칸• 5FU 와시스플라틴• ECF – 에피루비신, 시스플라틴,

5FU• EOX – 에피루비신, 옥살리플라틴, 카페시타빈

• 카르보/탁솔 – 카르보플라틴/탁솔• 플로트 – 5FU, 옥살리플라틴, 도세탁셀

부작용

• 정상세포에대한화학요법의영향• 골수

• 백혈구감소증 – 백혈구감소• 빈혈 – 적혈구감소• 혈소판감소증 – 혈소판감소

• 신경계– “신경장애” = 마비/ 얼얼함/ 고통• 모낭세포– 탈모• 소화관

• 구역질 +/- 구토• 설사

표적치료

기본사항

• 화학요법보다더욱선별적임• 단독으로사용하거나화학요법과함께사용• 다양한방법들

• 암세포의성장과분열을지시하는화학신호를차단하거나끔

• 암세포를죽게하는암세포내의단백질에영향• 혈관형성을방해함으로써암세포에영양공급을할수없게함

• 정상세포에피해를주지않기위해약을암세포에직접전달

한번쯤들어보았을것들…

• HER2 표적치료• 트라추즈맙 (허셉틴)• 암세포에서과발현되는 “HER2” 를표적으로함• 위암의 20% 정도에서 HER2 가과발현됨

• 혈관내피성장인자(VEGF) 표적치료• 라무시루맙 (시람자)• 혈관안정을돕는VEGF 경로를표적으로함

트라추즈맙

• 세포표면의 HER2 수용체에결합하여• 성장신호를차단함으로써세포성장을지연

http://medlibes.com/e

라무시루맙

• VEGF 수용체2의바깥쪽영역에결합• Blocks binding of VEGF-A, VEGF-C 그리고

VEGF-D 의결합을막는다

http://www.bumc.bu.edu/busm-pathology/busm-faculty-pro

부작용

트라추즈맙일반적으로부작용이아주적음• 피로• 심장기능약화

라무시루맙혈관형성과안정화에영향을끼치는것이목표• Hypertension고혈압• Proteinuria단백뇨• 상처치유에문제• 심장마비와뇌졸중위험이증대

• 천공

표적대상에따라화학요법과는완전히다름

면역요법

기본사항

• 최신작용제• 단독사용(병행사용은아직연구중)• 암치료를위해면역체계를이용• 상이한메커니즘

• 체크포인트억제제 – 면역체계가활발한상태를유지하게함

• 백신 – 면역반응을자극함• 세포치료를기반으로함

한번쯤들어보았을것들… • 펨브롤리주맙 (키트루다)• 니볼루맙 (옵디보)• 두가지시나리오

• 특수군 –MSI-H 암이있는환자군• 일반군 – PDL 테스트 (CPS)가필요한환자군

특별한테스트가필요

부작용

• 흔한부작용• 갑상선이상 – 과민반응또는기능저하• 발진• 설사 – 대장염증에기인

• 흔치않은부작용• 폐렴 – 폐에염증• 부신결핍 – 부신에염증• 심근염 – 심장에염증• 신경계장애

면역체계에의해화학요법이나표적치료와는완전상이함

국소암

치료의목적

• 암을완전히박멸치료• 가장중요한요소 – 수술• 화학요법은수술로제거되는범위밖의암세포를제거하는데도움이됨

• 화학요과방사선요법을병행할지아닐지는다음에달려있음

• 환자의인자• 암의경중

국소암

• 아주초기 (≤ T1 and N0)• 절제• 외과병리에서결정된보조요법

• 국소적으로진전된암 (≥ T2 and/or N+)• Perioperative chemo = 화학요법수술화학요법

• Adjuvant chemo = 수술화학요법

• Adjuvant chemoRT = 수술화학요법 + 방사선요법

• Neoadjuvant chemoRT & adjuvant chemo =화학요법 + 방사선요법수술화학요법

중요사항:국소환경에서의표준치료법은화학요법과방사선요법을기반으로함.

표적요법과면역요법은아직검토중임

전이된암

치료의목적• 암치료중환자를안정

• 전신항암요법은일반적으로이미퍼져외과수술로제거할수없는암을치료하는것이아니다

• HER2의상태로트라추즈맙의사용여부를결정

단계별치료

• “제 1단계” – 첫번째유형의전신항암요법시행• “제 2단계” – 두번째유형의전신항암요법시행• “제 3단계” – 세번째유형의전신항암요법시행

• 이는임상시험의설정에있어서도중요함• 임상시험은특정단계를위해디자인되어짐• 일부임상시험은전단계치료에따른제한이있음

무엇이일반적인가?

• 두가지약의복용을선호 – 독성이적음• 세가지약의복용도가능함 – 단, 특별한상황하에서만

• 일부의료진은시스플라틴을사용하나대부분의의료진은옥살리플라틴을사용

• 에피루비신이라는약은• 보통세가지약복용시에사용되나• 나는사용치않음

암치료는단거리경주가아니라마라톤이다.

통상적인치료단계

제 1단계• 폴록스

• 5FU• 옥살리플라틴

• 세록스• 셀로다• 옥살리플라틴

• 5FU 단독• 셀로다단독• 시스플라틴과 5FU 또는셀로다

제 2단계• 팍리탁셀• 팍리탁셀과라무시루맙• 이리노테칸• 폴피리

• 5FU• 이리노테칸

Trastuzumab is NOT continued intothe second line

In setting of too much neuropathy

Addition of trastuzumab to chemo improves survival in pts

with her2 overexpression

면역요법은?• 아직도연구중임• 펨브롤리쥬맙 (키트루다)

• FDA 가 CPS score > = 1 인환자에대한 3단계치료로승인함

• 다시말해두가지의화학요법을이미받고 CPS 기준이충족되는환자는의료보험이적용됨

• 그외의경우어떠한면역요법에도특별한요청과청구가필요함

• 면역요법의결과는?• 반응율약 10-15% • 반응지속기간 – 6-12 개월동안지속

결론

• 선택가능한여러옵션이있음• 치료요법들간의부작용은상이함

• 화학요법 – 전형적인부작용• 표적치료 – 표적에따라다른부작용• 면역요법 – 면역체계에따라다른부작용

• 국소암과전이된암은다른방법으로접근한다• 더나은결과를위해지속적인노력이요구됨

궁금한점?

노스캐롤라이나위암교육심포지엄