고혈압 어떻게 잘 진단하고, 치료할 것인가? · 2016. 11. 17. · hot 연구:...
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SPRINT연구와 목표혈압
가천의대 심장내과
정 욱 진
고혈압 어떻게 잘 진단하고, 치료할 것인가?
학습성과
2013 한국고혈압학회의 진료지침을 바탕으로 고혈압환자에서의 적절한진단과 치료를 임상에 적용할 수 있다.
구체적 학습성과
1. 고혈압 환자를 새로운 진료지침에 따라서 정확히 진단할 수 있다.
2. 고혈압환자에서 합병증 예방을 위한 모니터링 방법을 활용할 수 있다.
3. 고혈압 환자에서 치료의 목표를 알고 적용할 수 있다.
4. 고혈압 환자에서 적절한 치료 약제를 선택하거나 비약물적 치료법을적용할 수 있다.
5. 특정 상황의 고혈압 환자를 치료할 수 있다.
고혈압의 치료목표
• 일반적 치료 목표
• 당뇨병
• 만성신장질환
• 노인성 고혈압
HOT 연구: 당뇨에서만 80 mm Hg 이하로낮추는 것이 심혈관질환 예방에 효과적
HOT=Hypertension Optimal Treatment study.
Hansson et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.
CV
Eve
nts
pe
r 1
00
0
Pa
tie
nt-
Ye
ars
90 mm Hg 85 mm Hg 80 mm Hg
P=.005 for trend
24.4
18.6
11.9
0
5
10
15
20
25
ACCORD연구 (2중 2x2 분획디자인)
강력한혈당조절 5128
표준적혈당조절 5123
지질 혈압
위약군 Fibrate 강력조절 표준조절
237123622753 2765
1383 1374
13911370
1193
11781184
1178
10,251
4733*5518
* 94% power for 20% reduction in event rate, assuming
standard group rate of 4% / yr and 5.6 yrs follow-upN Engl J Med. 2010;362:1575-85
ACCORD BP trial
수축기혈압
N Engl J Med. 2010;362:1575-85
Target SBP<120 Target SBP<140
Pati
en
ts w
ith
Even
ts (
%)
0
5
10
15
20
Years Post-Randomization
0 1 2 3 4 5 6 7 8
1차종말점(비치명적 심근경색, 비치명적 뇌졸중
또는 심혈관질병에 의한 사망)
HR = 0.8895% CI (0.73-1.06)
ACCORD BP trial당뇨병 4,733명
평균 4.7 년 추적관찰
N Engl J Med. 2010;362:1575-85
Target SBP<120 Target SBP<140
ACCORD BP trial
부작용
N Engl J Med. 2010;362:1575-85
Adverse Events IntensiveN (%)
StandardN (%)
P value
Serious AE 77 (3.3) 30 (1.3) <0.0001
Hypotension 17 (0.7) 1 (0.04) <0.0001
Syncope 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10
Bradycardia or Arrhythmia 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02
Hyperkalemia 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01
Renal Failure 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12
eGFR ever <30 mL/min/1.73m2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001
Any Dialysis or ESRD 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93
Dizziness on Standing† 217 (44) 188 (40) 0.36
INVEST : Diabetes and CAD
JAMA 2010
• 2013 ADA : 140/80mmHg 미만
• 2013 ESH/ESC : 140/85mmHg 미만
• 2013 KSH : 140/85mmHg 미만
• 2014 JNC-8 : 140/90mmHg 미만
목표혈압 (당뇨병동반시)
Diabetes Care 2013;36(1):S11-S66
2013 ESH/ESC , 2013 JNC8
2013 대한고혈압학회진료지침
심장동맥질환과 고혈압
심장동맥질환이 동반된 고혈압 환자에서혈압을 < 130/80mmHg미만으로 낮추는 것이심혈관질환을 추가로 낮춘다는 증거가 없다.
• 심장동맥질환, 뇌혈관질환의 목표혈압:
140/90mmHg 미만
목표혈압(심장동맥질환, 뇌혈관질환)
2013 ESH/ESC guideline
2013 대한고혈압학회진료지침
Appel LJ et al. N Engl J Med 2010;363:918-929
단백뇨가 있는 고혈압성 만성콩팥병에강력한 혈압조절은 효과적
1094명 흑인, 평균 8.8~12.2년 추적관찰
만성신장질환악화,
말기신장질환진단,
사망
만성콩팥병이 동반된 고혈압에서의치료지침 (KDIGO* 2012)
Albumin뇨 목표 혈압 권장 혈압강하제
< 30 mg/day ≤ 140/90mmHg 없음
30-300 mg/day ≤ 130/80mmHg ACEI or ARB
> 300mg/day ≤ 130/80mmHg ACEI or ARB
Kidney Int 2012;2(Suppl):337-414* Kidney Disease: Improving Global Outcomes
2013 대한고혈압학회진료지침
• 현재까지 모든 노인 고혈압 임상연구는 수축기혈압 160mmHg 이상인 사람들을 대상으로 진행하였고, 140mmHg 이하로 낮췄을 때 심혈관질환이 추가로 예방되었다는 증거가 없다.
노인 고혈압의 목표혈압
노인 고혈압 진료지침(ESH/ESC)
1) < 80 세 미만인 환자는 수축기혈압이 ≥160 mmHg 이면 우선 150~140 mmHg으로 낮출 것이 권고되며 환자가 기립성 저혈압등의 부작용이 없다면 140mmHg 미만까지 낮출 것을 고려할 수 있음
2) 80세 이상이면서 신체적,정신적으로 건강한 환자는수축기혈압 ≥160 mmHg이면 수축기혈압을 150~140 mmHg으로 낮추는 것이 도움이 된다.(80세 이상이면서노환이 심한 고혈압 환자에서 혈압치료가 도움이 된다는증거는 없다.)
1. 우선 140~150 mmHg으로 조절
2. 140 mmHg미만으로 조절
- 80세 미만
- 기립성 저혈압 등 부작용 없음
- 신체적 정신적 건강
목표혈압(노인 고혈압)
2013 대한고혈압학회진료지침
JNC 8
목표혈압의 요약
• 수축기혈압 <140 mmHg:
– 일반적인 고혈압
– 당뇨병
– 뇌혈관질환
– 관상동맥질환
– 노인고혈압
• 수축기혈압 140~150 mmHg:
- 노인 고혈압
• 수축기혈압 < 130mmHg
- 알부민뇨가 있는 만성콩팥병
수축기혈압 목표혈압
확장기혈압 목표혈압
• 확장기혈압 < 90mmHg
– 당뇨병 또는 알부민뇨를 동반한 만성콩팥병이외의 모든 고혈압
• 확장기혈압 < 85mmHg
– 당뇨병
• 확장기혈압 < 80mmHg
– 알부민뇨가 동반된 만성신장질환
• 수축기혈압 <140 mmHg:
– 당뇨병을 포함한 모든 고혈압
– 뇌혈관질환
– 관상동맥질환
– 만성신장질환 (JNC-8)
• 수축기혈압 < 150 mmHg:
- 노인 고혈압
(KSH, ESH/ESC, CHEP, NICE ≥ 80 y,
JNC-8 ≥ 60 y)
• 수축기혈압 < 130mmHg
- 단백뇨가 있는 만성신장질환
(KSH, KDIGO)
목표혈압의 요약
• 확장기혈압 < 90mmHg– 당뇨병, 단백뇨가 있는 만성신
장질환이 아닌 모든 고혈압
– 당뇨병, 만성신장질환 (JNC-8)
• 확장기혈압 < 85mmHg
– 당뇨병 (KSH, ESH/ESC)
• 확장기혈압 < 80mmHg
– 당뇨병 (ADA)
– 단백뇨가 있는 만성신장질환(KSH, KDIGO)
2015 AHA/ACC/ASH
AHA/ACC/ASH, 2015
140/90mmHg
- some individuals with CAD- previous MI, stroke or transient ischemicattack
or CAD risk equivalents (carotid artery disease,PAD, abdominal aortic aneurysm)
lower target BP (<130/80mmHg)
General target BP for secondary prevention in CAD patients
AHA/ACC/ASH, 2015
2007 2015
AHA guideline for patients with CAD
140/90mmHg general 140/90mmHg
140/90mmHg elderly(>80) 150/90mmHg
High CAD risk, Stable/unstable angina, non-STEMI, STEMI
130/80mmHg
High risk
140/90mmHg
CAD, ACS, HF
130/80mmHg
CAD, Post-MI, stroke, TIA, PAD, carotid artery disease, AAA
LVD120/80mmHg
AHA, 2007 AHA/ACC/ASH, 2015
목표혈압 (관상동맥질환, 뇌혈관질환)
상태 목표혈압 분류
80세 이상 노인 <150/90mmHg IIa/B
관상동맥질환
<140/90mmHg
I/A
급성관상동맥증후군 IIa/C
심부전 IIa/B
관상동맥질환
<130/80mmHg
IIb/C
급성심근경색 후뇌경색 또는 급성 일과성 뇌허혈경동맥질환말초동맥질환복부대동맥류
IIb/C
AHA/ACC/ASH Scientific Statement J Am Coll Cardiol 2015;65:1998-2004
비당뇨 심혈관질환 고위험군의혈압 조절
SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015; 373:2103-2116.
당뇨와이전의 뇌졸중 제외
50세 이상+ SBP 130~180mmHg + 증가된 심혈관계 위험
(다음 3중 1)
1) CKD eGFR of 20~60 ml /min/1.73 m2 BSA(MDRD)
2) 10-Y risk of CVD≥15% (Framing-ham risk score);
3) ≥ 75 세
Examine effect of more intensive blood pressure treatmentthan is currently recommended
Randomized Controlled TrialTarget Systolic BP
Intensive Treatment SBP < 120 mmHg
(N=4,678)
Standard TreatmentSBP < 140 mmHg
(N=4,683)
The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:2103-16.
Primary outcome
• CVD composite: first occurrence of Myocardial infarction (MI), Acute coronary syndrome (non-MI ACS), Stroke, Acute decompensated heart failure (HF), Cardiovascular disease death
SPS3 Trial
Major Inclusion Criteria
• ≥50 years old
• Systolic BP : 130 – 180 mm Hg
• At least one additional
cardiovascular disease (CVD) risk
• Clinical or subclinical CVD (excluding stroke)
• Chronic kidney disease (CKD) (eGFR
20 – <60ml/min/1.73m2)
• Framingham Risk Score for 10-year CVD risk ≥ 15%
• Age ≥ 75 years
Major Exclusion Criteria
• Stroke
• Diabetes mellitus
• Polycystic kidney disease
• Congestive heart failure
(symptoms or EF < 35%)
• Proteinuria >1g/d
• CKD with eGFR < 20
mL/min/1.73m2
The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:2103-16.
• SPRINT: Systolic BP During Follow-up
The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:2103-16.
Mean SBP136.2 mm Hg
Mean SBP121.4 mm Hg
Standard
Intensive
Year 1
The SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015;373:2103-16.
Primary Outcome: MI, ACS, Stroke, HF, CV Death
• SPRINT: Primary Outcome
비당뇨 심혈관질환 고위험군철저한 혈압 조절시 심혈관사고를 감소시킴
1.03%
1.40%
Intensive
<120mmHg
Standard
<140mmHg
All-
cause M
ort
alit
y
(%/y
ear)
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
1.65%
2.19%
Intensive
<120mmHg
Standard
<140mmHg
Com
posite C
ard
iovascula
r
Events
(%
/year)
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015; 373:2103-2116.
P<0.001 P=0.003
3.26년 만에 조기종료
121.5 mmHg (2.8 medications) vs. 134.5mmHg (1.8 Medications)
SPRINT Research Question
Examine effect of more intensive high blood
pressure treatment than is currently recommended
Randomized Controlled Trial
Target Systolic BP
Intensive Treatment
Goal SBP < 120 mm Hg
Standard Treatment
Goal SBP < 140 mm Hg
SPRINT design details available at:• ClinicalTrials.gov (NCT01206062)
• Ambrosius WT et al. Clin. Trials.
2014;11:532-546.
Major Exclusion Criteria• Stroke
•Diabetes mellitus
• Polycystic kidney disease
•Congestive heart failure (symptoms or EF < 35%)
• Proteinuria >1g/d
•CKD with eGFR < 20 mL/min/1.73m2 (MDRD)
•Adherence concerns
•Hypertensive patients under the age of 50
Primary Outcome and Primary Hypothesis
•Primary outcome• CVD composite: first occurrence of
• Myocardial infarction (MI)
• Acute coronary syndrome (non‐MI ACS)
• Stroke
• Acute decompensated heart failure (HF)
• Cardiovascular disease death
•Primary hypothesis*• CVD composite event rate lower in intensive compared
to standard treatment
*Estimated power of 88.7% to detect a 20% difference‐ based on recruitment of 9,250 participants, 4‐6 years of follow‐up and loss to follow‐up of
2%/year.
N Engl J Med 2015;373(22):2103-2116
SPRINT Research Group. N Engl J Med 2015; 373:2103-2116.
Renal outcomeOutcome Intensive treatment Standard treatment HR(95% CI) P Value
Patients(%) % per year Patients(%) % per year
CKD (N = 1330) (N=1316)
Composite renal outcome
14(1.1) 0.33 15(1.1) 0.36 0.89(0.42-1.87) 0.76
≥ 50% reduction of eGFR
10(0.8) 0.23 11(0.8) 0.26 0.87(0.36-2.07) 0.75
Dialysis 6(0.5) 0.14 10(0.8) 0.24 0.57(0.19-1.54) 0.27
KT 0 0
Incident albuminuria 49/526(9.3) 3.02 59/500(11.8) 3.90 0.72(0.48-1.07) 0.11
W/O CKD (N=3332) (N=3345)
≥ 30% reduction in eGFR to < 60ml/min
127(3.8) 1.21 37(1.1) 0.35 3.49(2.44-5.10) < 0.001
Incident albuminuria 110/1769(6.2) 2.00 135/1831(7.4) 2.41 0.81(0.63-1.04) 0.10
N Engl J Med 2015;373(22):2103-2116
Lancet 2013;382:507-515
3020 subjects with recent lacunar infarct
Open label: SBP < 130(127mmHg) vs SBP;
130-149(138mmHg)
Non significant reduction in stroke(HR: 0.81, 95
% CI: 0.64-1.03, P = 0.08)
Composite outcome of stroke, MI or vascular
death(HR: 0.84, 0.68-1.04, P = 0.32)
Significant reduction of ICH(HR: 0.37, 0.15-
0.95, P = 0.03)
SPS3 Trial
• A randomized, multicenter trial of a 2 X 2 factorial design,
aspirin 325 mg + placebo vs aspirin 325 mg + clopidogrel 75 mg
systolic BP 130-149 mmHg vs < 130 mmHg
• Lacunar stroke, Randomized within 6 months of event
• Primary outcome: Recurrent stroke
-> Antiplatelet study was terminated early due to increase death
in dual antiplatelet group
Benavente OR, et al. Lancet 2013;382:507-15.
• 3,020 patients(mean age 63 years), Mean follow-up 3.7 years
• Mean BP at entry ~145/80mmHg
At 1 yr follow-upAverage SBP : 138 vs. 127mmHg
SPS3 Trial
Benavente OR, et al. Lancet 2013;382:507-15.
P = 0.08
No statistically significant reduction in stroke
• Higher Target Group = 2.8%
• Lower Target Group = 2.3%
Ischemic & Hemorrhagic Stroke
Benavente OR, et al. Lancet 2013;382:507-15.
SPS3 Trial
How applicable is SPRINT in the Asia Pacific region?
J Hypertens 2003;21:707-761
SPRINT eligible population in Korean, 2008, 30세이상:
의료보험공단표본코호트
Age < 50 Age => 50
10 yr CV risk SPRINT BP category 10 yr CV risk SPRINT BP category
None 1 2 3 4 합계 None 1 2 3 4 합계
< 15% 2944 5482 886 381 123 9816 < 15% 3069 3348 1515 606 146 8684
16.66 31.02 5.01 2.16 0.7 55.54 10.05 10.96 4.96 1.98 0.48 28.43
29.99 55.85 9.03 3.88 1.25 35.34 38.55 17.45 6.98 1.68
63.74 53.3 52.93 47.39 42.27 30.44 30.97 26.26 20.3 16.37> 15% 1675 4803 788 423 168 7857 > 15% 7014 7463 4255 2379 746 21857
9.48 27.18 4.46 2.39 0.95 44.46 22.97 24.44 13.93 7.79 2.44 71.57
21.32 61.13 10.03 5.38 2.14 32.09 34.14 19.47 10.88 3.41
36.26 46.7 47.07 52.61 57.73 69.56 69.03 73.74 79.7 83.63합계 4619 10285 1674 804 291 17673 합계 10083 10811 5770 2985 892 30541
26.14 58.2 9.47 4.55 1.65 100 33.01 35.4 18.89 9.77 2.92 100
(당뇨, 뇌졸증기왕력제외)
Major risk factor 3개이상, CKD or previous CHD
고혈압환자대상 (혈압약복용력 or BP => 140/90 mm Hg)
24.9 %(14843/59444)
With courtesy from Dr Jin Ho Shin
우리나라 전체 15%정도/ 투약군의 25%미국 전체 8%/ 투약군의17%
SBP target can be lowered to below 130mmHg if tolerated for
• Patients over the age of 50 with previous CHD
• High risk hypertensives over the age of 50 without previous history of CHD or MI
• Non frail elderly hypertensives
• CKD with/without overt proteinuria
To prevent acute heart failure, CHD death and mortality 1 additional medication to for 172 subjects to reduce 1 CHD mortality
고혈압 조절의 목표혈압
1. 일반적인 경우 목표혈압은 140/90mmHg이다.
2. 80세이상의 노인 환자의 경우 수축기혈압을 우선150mmHg미만으로 낮추고, 신체적으로 건강하거나 기립성저혈압이 없으면 140mmHg미만으로 낮춘다.
단, 이완기혈압은 60mmHg이상으로 조절한다.
3. 당뇨병은 140/85mmHg 미만으로 낮추고,
단백뇨동반 만성콩팥병 130/80mmHg 이하로 낮춘다.
4. SPRINT 연구의 결과 ‘일부’ 50세 이상의 (비당뇨병) 심혈관계고위험군에서는 121.4mmHg까지 낮추어 심혈관사고감소했으나 적용에는 더 논의가 필요한 결과이다.