企業主導型保育事業 教育・保育給付認定申請書(第2号・第3号 ... ·...
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(宛先)西宮市長
〒 662 ― 8567
〒 ―
※ 自署の場合は印は不要です。
※ 自署の場合は印は不要です。
該当する□にレ点を付けて下さい。
(子から見た続柄)
父・母・その他( )
(子から見た続柄)
父・母・その他( )
添付書類 (上記の保護者の状況に応じて、以下の中から該当する書類を添付して下さい)
2
5
6
7
8 り災証明書等災害復旧
認定希望日 令和元 年 10 月 1 日令和元 年 9 月 1 日
勤務証明書(市所定の様式)
(自営業者については勤務証明書(本人が記入)に併せて事業内容の
分かる書類(確定申告書・開業届・業務委託契約書等)の写し)
母子健康手帳の写し(保護者名と分娩予定日が記載されているページ)(出産予定日から起算して8週間前の日が属する月の初日から、出産(予定)
日から起算して8週間を経過する日の翌日が属する月の末日までに限る)
妊娠・出産
就労
その他( )□
☑ □ その他( )
勤務証明書(市所定の様式)
(育児休業期間の記載があるもの)(育児休業を取得する時点で既に施設を利用している場合で、出生した児童
が、1歳に達する日(誕生日の前日)の属する年度の末日までに限る)
育児休業中の継続利用
1
4 介護・看護
印携帯電話(母)
在学証明書等とカリキュラム(就学日数及び就学時間が分かるもの)就学
□ 就学
☑
□求職
活動□
フリガナ
施設名
介護対象者の医師の診断書、障害者手帳又は介護保険被保険者証等の
写しと介護・看護をする旨の申立書(様式自由)
□ 就学
就労 □妊娠
出産□
疾病
障害等
その他( )
( )
( )
申
請
者
(
保
護
者
)
氏
名
/
名
前母
利用開始(予定)日
区分申請子ども
との続柄
本人申
請
子
ど
も
申
請
子
ど
も
の
保
護
者
及
び
同
居
人
(
同
居
人
全
員
を
記
入
し
て
下
さ
い
)
生年月日
平成31 年 4 月 1 日
求職状況申立書(市所定の様式)求職活動
□介護
看護
□介護
看護
育休
継続
□求職
活動□
育休
継続保育を必要
とする理由
就労 □妊娠
出産□
疾病
障害等
3 疾病・障害等病名と病状、それにより保育が困難である旨が記載された医師の診断
書又は障害者手帳の写し
年 月 日
年 月 日
年 月 日
申請年月日
住所
転入前住所
フリガナ
氏名/名前
父
西宮株式会社
西宮株式会社 大阪支社
転入予定日( 月 日予定)
印自宅電話
携帯電話(父)
就労・通学・通園先
西宮保育ルーム
0798 ( 35 ) 3151
( )
ニシノミヤ タロウ
西宮 太郎
ニシノミヤ ハナコ
西宮 花子
昭和50 年 6 月 1 日
昭和52 年 8 月 1 日
ニシノミヤホイクルーム
西宮保育ルーム
受付 市記入欄
子供コード
企業主導型保育事業
教育・保育給付認定申請書(第2号・第3号認定用)
次のとおり、教育・保育給付に係る認定を申請します。
西宮市六湛寺町10-3
西宮 太郎
西宮 花子
ニシノミヤ ハナ
西宮 華 平成27 年 5 月 1 日
父
母
施設を令和元年10月1日以前より利用している
場合は「令和元年10月1日」とご記入ください。
ご自身でご署名される場合は、押印は
不要です。
西宮市へ転入予定の方のみ、申込
時点での住所をご記入ください。
無償化に関わらず、実際に施設の利用
を開始した年月日をご記入ください。