e-learning n°8 : semiologie orl séquence 1 : orl laryngo
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DFGSM2 – Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2
MED308 – Sémiologie LAVIALLE Charlotte Pr Labrousse NASSOY Justine S3- 30/09/2021
Séquence 1 : ORL – Laryngo-pharynx
ANATOMIE DU PHARYNX
Le pharynx est équivalent à une gouttière musculo- membraneuse ouverte en avant. Elle s’étend, en haut de la base du crâne à, en bas, la bouche œsophagienne.
Composé de 3 parties (de haut en bas) : Rhinopharynx = cavum (légende A schéma 1)
- répond en avant aux fosses nasales (la frontière entre les deux sont les choanes)
Oropharynx (légende B schéma 1) - répond en avant à la cavité buccale - ses limites sont le voile du palais et l’isthme du gosier
Laryngo-pharynx = hypo-pharynx = pharyngo-larynx (légende C schéma 1)
- répond en avant au larynx Schéma 1 : 15 = orifice tubaire
Rhinopharynx
(ou cavum)
L’examen du rhinopharynx, réalisé avec un nasofibroscope, prolonge celui des deux cavités nasales ce qui permet :
Schéma 2 : - Explorer en arrière des choanes la 11 = orifice tubaire
totalité du rhinopharynx
- Visualiser les orifices tubaires
(en 11 sur le schéma 2)
- Visualiser les végétations
adénoïdiennes en fonction de l’âge
- Visualiser d’éventuels processus
tumoraux
E-LEARNING N°8 : SEMIOLOGIE ORL
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Oropharynx
Examen de l’oropharynx facilement réalisable avec :
Une bonne lumière : par exemple une lampe frontale Utilisation de deux abaisse-langues
On peut ainsi examiner d’abord la totalité de la Schéma 3 cavité buccale et ensuite l’oropharynx. L’oropharynx est limité en avant par le pilier antérieur (1) et le pilier postérieur (2) et ces deux piliers limitent la loge amygdalienne. Les quatre piliers se rejoignent au niveau de la luette (3). Sous le voile du palais nous pouvons voir la paroi pharyngée postérieure (4).
Schéma 4 : Vue postérieure du voile du palais, de l’oropharynx et de l’isthme du gosier
1: luette 2: amygdale palatine, située en avant du pilier postérieur. 3: base de la langue ou racine de la langue (appartient à l’oropharynx). 4: épiglotte
Laryngo-pharynx
(hypo-pharynx,
pharyngo-larynx)
Le larynx est constitué d’un os : l’os hyoïde auquel est appendu différents cartilages :
Cartilage thyroïde - en forme de bouclier ouvert en arrière
Cartilage épiglottique - une face linguale antérieure - une face laryngée postérieure
Cartilage cricoïde - le plus inférieur - en forme de bague à chaton postérieur
=> sur le chaton viennent s’articuler les 2 cartilages aryténoïdes dont le processus vocal recevra l’insertion de l’ensemble ligamentaire et musculaire de la corde vocale
Le laryngopharynx est de part et d’autre et en arrière du larynx. Il est constitué de :
- La paroi pharyngée postérieure Schéma 5
- Deux sinus piriformes en avant qui
convergent vers le bas vers la bouche œsophagienne, qui est en continuité
avec le laryngopharynx.
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LARYNX ET LARYNGOPHARYNX - PATHOLOGIES
Dysphonie aiguë
Définition
Modification de la voie d’origine laryngée. Elle peut aller d’un simple enrouement durable ou non, jusqu’à la perte totale de la voix, appelée aussi aphonie.
Etiologie (causes)
- Laryngite aiguë (contexte épidémique)
- Traumatisme laryngé
- Paralysie récurrentielle “a frigore” = mononévrite aiguë : avant de porter ce diagnostic il faut être sûr qu’il n’y ait pas de lésions laryngées sous-jacentes
- Aphonie hystérique : femmes avec des épisodes de dysphonie aigüe voire d’aphonie de plusieurs heures voire plusieurs jours. Ces dysphonies sont apparues sans cause évidente et disparaissent rapidement.
Dysphonie
Altération des cordes vocales : - Lésions tumorales bénignes (nodules, kystes des cordes vocales) - Laryngites chroniques liées à une intoxication tabagique ou un cancer du
larynx/ pharyngo-larynx - Cancer du larynx
Troubles de la mobilité : - Paralysie laryngée (uni ou bilatérale) - Ankylose d’une articulation crico-arythénoïdienne entraîne une
paralysie de la corde vocale
Cordes vocales normales : - Dysphonie dysfonctionnelle L’examen par vidéo laryngo-stroboscopie est
très utile au diagnostic et le traitement de cette pathologie est souvent de l’orthophonie.
chronique
=> dure au Etiologie
moins 3
semaines
Dyspnée laryngée
Définition et
caractéristiques
Difficulté à respirer
Dyspnée laryngée = bradypnée inspiratoire qui peut s’accompagner d’un tirage :
- Tirage = dépression des parties molles sus-sternales, sus claviculaire, intercostale et abdominale traduisant la mise en jeux des muscles respiratoires accessoires. Le tirage se voit quand le patient est en voie d’épuisement
Si étiologie sous-glottique voix rauque Si étiologie sus-glottique voix étouffée
Remarque : Les caractéristiques de la dyspnée laryngée doivent être parfaitement connues pour la différencier des dyspnées d’origine pulmonaire, cardiaque. Elle s’accompagne souvent d’un bruit respiratoire appelé cornage qui traduit le rétrécissement laryngé.
Etiologie
selon l’âge
Nouveau
-né
Stridor congénital : laryngomalacie. - lié à un problème d’immaturité neurologique du larynx. - le plus souvent la margelle laryngée est aspirée en dedans
lors de l’inspiration, responsable ainsi d’une dyspnée inspiratoire.
Angiome sous-glottique Sténose sous-glottique
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Dyspnée laryngée
Etiologie
selon l’âge
Enfant de +6 mois
Laryngite sous-glottique (+++) : mode épidémique Epiglottite à Haemophilus :
- urgence infectieuse du nourrisson - peut imposer l’intubation en urgences du nourrisson en
milieu ORL-pédiatrique spécialisé Laryngo-trachéo-bronchite
- rare mais de pronostic sombre Corps étranger laryngé bloqué en sus-glottique Une dyspnée transitoire avec un accès de suffocation, une toux, une cyanose, doit faire penser à un syndrome de pénétration d’un corps étranger en intra-bronchique.
Adulte
Etiologies dominées par la pathologie cancéreuse
Cancer du larynx, du laryngopharynx Paralysie récurrentielle bilatérale
- très rares mais peuvent se voir soit de façon spontanée, soit à la suite d’une chirurgie : une thyroïdectomie totale.
Dysphagie
Définition
Gêne à la déglutition d’origine ORL, pouvant toucher les solides et les liquides. Lorsqu’elle est associée à une douleur on parle d’odynophagie.
Une dysphagie haute peut donc orienter vers une pathologie soit pharyngée, soit œsophagienne haute. Souvent la gêne touche d’abord la déglutition de solides puis d’aliments semi-liquides puis liquides. Elle peut devenir totale et porte alors le nom d’aphagie.
Etiologie
Cancers du laryngopharynx => sinus piriforme Corps étranger bloqué au niveau de la bouche œsophagienne Diverticule pharyngo-œsophagien de Zenker qui s’associe à des
régurgitations signe pathognomonique pour cette pathologie.
Pathologies (tumeurs) du 1/3 supérieur de l’œsophage Globus hystericae = dysphagie modérée dont le bilan est strictement
normal, qui ne s’accompagne d’aucun amaigrissement.
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EXAMEN CLINIQUE DU LARYNX - LARYNGOPHARYNX
Laryngoscopie indirecte
L’examen clinique du larynx et du laryngo-pharynx peut se faire au fauteuil avec :
Une lampe frontale
Des petits miroirs positionnés juste sous le voile du palais Un nasofibroscope
Les miroirs et le nasofibroscope permettent de réaliser une laryngoscopie indirecte et de visualiser le larynx supra-glottique et le larynx glottique donc le plan des cordes vocales.
Laryngoscopie
directe
Pour visualiser la totalité du larynx et du laryngopharynx il faut réaliser une laryngoscopie directe qui se fait au bloc opératoire sous anesthésie générale : - des lames de laryngoscopie sont introduites dans la bouche du patient et
permettent de visualiser la totalité du larynx et du laryngopharynx.
On peut s’aider du microscope opératoire ou d’optiques rigides pour mieux visualiser certaines régions.
On peut réaliser des biopsies d’éventuelles lésions et déplisser les replis muqueux pour voir en totalité cette région anatomique.
Vue du larynx en laryngoscopie directe : 1 : épiglotte 2 : bande ventriculaire qui surplombe la corde vocale
3 : la corde vocale 4 : cartilage aryténoïde 5 : repli ary-épiglottique
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Polype de la corde vocale droite
Deux nodules se faisant face = “kissing nodules”, liés à une mauvaise utilisation et un forçage des deux cordes vocales
Œdème de Reinke => intoxication tabagique chronique, état pré cancéreux
Pièce de laryngectomie totale ouverte en arrière montrant une volumineuse tumeur prenant le larynx glottique et sus-glottique
TUMEFACTIONS CERVICALES
La palpation cervicale est un examen systématique lors de la consultation ORL. Elle permet de détecter des tuméfactions cervicales.
Médiane
Si situation basse et mobile pendant la déglutition tumeur thyroïdienne Si en regard de l’os hyoïde et mobile pendant la déglutition kyste du tractus
thyréoglosse Si en regard du larynx kyste, tumeur laryngée
Latérale
Métastase d’un carcinome épidermoïde des voies aérodigestives supérieures Adénopathie infectieuse Hémopathie Kyste embryonnaire du cou Tumeur des glandes salivaires (lors de la palpation de la loge parotidienne et
submandibulaire) Malformation de l’appareil branchial
Chronique (persiste depuis
1 à 2 mois)
Adénopathies d’origine cancéreuse (néoplasique), hématologique … Origine infectieuse :
Tuberculose Maladie des griffes du chat, mononucléose infectieuse, sarcoïdose, VIH
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Séquence 2 : ORL – Otologie
Cette sémiologie est riche et nécessite avant tout un bon examen clinique. Ce cours est en réalité un plaidoyer pour l’examen clinique des patients vus en consultation.
I. Anatomie de l’oreille
L’oreille est composée de 3 parties : externe, moyenne et interne. Ces 3 oreilles vont présenter chacune des pathologies différentes. Il faudra toujours garder en tête cette représentation anatomique pour comprendre les différents signes cliniques.
Oreille externe Oreille moyenne :
avec 3 cavités aériques disposées d’avant en
arrière
Oreille Interne : située profondément dans
l’épaisseur du rocher
-Pavillon (1)
-Conduit auditif externe (2)
- Trompe auditive d’Eustache (5)
- Caisse du tympan (4)
- Mastoïde (non visible sur le schéma), vaste cavité aérique
La membrane tympanique (3) ferme le conduit auditif externe et le sépare de la caisse du tympan
- Labyrinthe antérieur ou cochlée (6)
- Cavité vestibulaire et canaux semi circulaires (7)
Le nerf vestibulo- cochléaire (8)accompagné du nerf facial est situé dans le conduit auditif interne et se dirige vers le tronc cérébral.
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II. Les signes cliniques
Otalgie
Définition : douleur de la région auriculaire.
C’est un motif
fréquent de
consultation
qui a pour
origine :
L’oreille en elle-même = autogène lors de :
Otite externe : surinfection de la peau du conduit auditif externe
Otite moyenne aiguë : surinfection virale ou bactérienne de la caisse du tympan
Mastoïdite : otite moyenne aigue qui s’est développée et étendue dans la cavité mastoïdienne
L’otalgie peut être dite « reflexe » :
Douleur projetée au niveau de la région auriculaire mais la pathologie lésionnelle se situe en dehors de l’oreille
Fréquent dans les cancers ORL : cancer de l’amygdale par exemple qui pourra être révélé par une otalgie lancinante chronique
De même pour les pathologies de l’articulation temporo-mandibulaire, qui est située juste devant la caisse du tympan, juste en avant du tympanal
Une otoscopie est donc indispensable pour distinguer une otalgie d’origine autogène d’une otalgie reflexe.
Otorrhée
Définition : Écoulement par l’orifice du méat auditif externe
Différents types d’otorrhée
Description
Muqueuse Liquide clair, légèrement visqueux
Purulente
En cas de :
- Otite Externe - Otite moyenne aigue rompue
- Mastoïdite
Otorragie
Si l’otorrhée est sanglante :
- Plaie du conduit auditif externe (attention au coton- tige...)
- Fracture du tympanal
Claire « eau de roche »
- Doit faire évoquer le diagnostic d’otoliquorrhée (fuite du liquide céphalo rachidien par la caisse du tympan puis par le conduit auditif externe)
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Acouphène
Définition : Bruit parasite subjectif ou objectif perçu par le patient.
Subjectif le plus souvent : si on se met à côté du patient on ne l’entend pas
Objectif rarement : s’agit d’acouphènes pulsatiles qui sont soit témoins d’une tumeur vasculaire rare de l’oreille moyenne (= le paragangliome tympanique) ou soit des anomalies artério- veineuses
La majorité des acouphènes sont donc dits subjectifs et ne sont pas perçus par un observateur. Ils sont perçus comme un type de sifflement, bourdonnement, le plus souvent chronique, parfois toute la journée et parfois seulement à certaines périodes.
Types d’acouphènes Causes
Bilatéraux - Presbyacousie :
vieillissement des deux oreilles internes
Unilatéraux
-Doit faire rechercher une lésion telle qu’une tumeur développée au dépend du nerf VIII (vestibulo-cochléaire) - On parle alors de neurinome de l’acoustique. - Il s’agit en fait de schwannomes vestibulaires.
Ainsi, l’audiogramme est indispensable lors du bilan d’un acouphène.
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Vertige Définition : Sensation erronée de déplacement des objets de l’espace par rapport au corps, le plus souvent rotatoire.
L’interrogatoire : primordial pour déceler les causes d’apparition du vertige et ses différents constituants
L’examen clinique : indispensable et on cherchera lors d’une crise vertigineuse à repérer un nystagmus horizonto-rotatoire.
Nystagmus horizonto-rotatoire :
Le nystagmus horizonto-rotatoire est un mouvement du globe oculaire constitué d’une phase de déviation lente du côté du labyrinthe c’est à dire de l’appareil vestibulaire lésé, et d’une phase de rappel rapide qui est bien visible quand le globe oculaire se recentre en position neutre.
NB : La phase de rappel visible est caractéristique du nystagmus.
Il est signe : d’une atteinte vestibulaire périphérique ORL. Il existe d’autres types de nystagmus notamment verticaux qui signent des atteintes centrales révélateur de sclérose en plaque, tumeur de la fosse postérieur, infarctus (au niveau du tronc cérébral ou du cervelet) D’où l’importance de l’examen clinique dans cette pathologie.
Pour mieux appréhender et visualiser les nystagmus, on réalise des épreuves particulières (car la fixation du regard inhibe en partie les nystagmus) :
Comme la Vidéosnystagmoscopie ou encore la Vidéonystagmographie pour cela on utilise des lunettes portées par le patient, qui le mettent dans l’obscurité et grâce à des caméras infrarouges on repère et on révèle les nystagmus.
Le nystagmus n’est pas une maladie, mais plutôt un symptôme révélateur de plusieurs infections :
- Vertige Positionnel Paroxystique Benin = VPPB - Maladie de Ménière (donne des vertiges chroniques) - Névrite vestibulaire : donnant de violent vertiges jusqu’à atteindre
une compensation du patient - Labyrinthite : qui peut accompagner une otite moyenne
aigüe qui s’étend à l’oreille interne
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Paralysie Faciale Périphérique = PFP
La PFP touche les deux territoires du nerf facial : le territoire supérieur et
inférieur.
À l’inverse une paralysie faciale centrale ne touchera que le territoire
facial inferieur.
Manifestations cliniques :
-Paralysie de l’hémiface homolatérale à l’atteinte (ici le patient souffre d’une paralysie gauche)
-Dans les stades avancés :
Symétrie du visage est évidente Traits déviés du coté sains de façon
globale Rides du front effacées Fente palpébrale élargie Sillon naso-génien atténué Joue hypotonique Bouche abaissée Signe de Charles Bell (dans les formes
évoluées) : lorsque le patient veut fermer les yeux, l’œil du coté paralysé ne se ferme pas par paralysie de l’orbiculaire de l’œil, le globe oculaire se dirige en haut et en dehors.
Types de paralysies faciales Description
Primitives « a frigore » On ne trouve pas de cause lors
du bilan
Secondaires
-Traumatisme crânien -Affection otologique -Tumeur de glande parotide
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L’association d’une PFP et d’une tumeur de la glande parotide signe un cancer de la glande parotide jusqu’à preuve du contraire. L’urgence dans une PFP est la prévention des lésions de la cornée appelée kératite qui exige des soins oculaires immédiats et constants jusqu’à disparition de la paralysie.
Échelle d’évaluation de House-Brackmann
Une paralysie faciale périphérique est dite globale si elle touche l’ensemble du territoire de la face. À l’inverse une PF partielle ne touche que soit le territoire soit supérieur soit inferieur. Lorsqu’une PFP est dite complète, cela se réfère au déficit moteur qui est très important.
Enfin, lors d’une paralysie faciale incomplète il subsiste du côté de l’hémiface un certain tonus musculaire.
L’échelle de House-Brackmann classe les paralysies faciales en fonction de leur caractère +/- complet.
À retenir selon Pr Labrousse :
Dynamisme musculaire : ` - Grade 1 à 3 : La fermeture oculaire est présente - Grade 4 à 6 : fermeture oculaire impossible par le patient
Nb : Plus le grade augmente plus le déficit musculaire est important
Symétrie au repos :
- Grade 5 et 6 : au repos la symétrie est évidente - Grade 1 à 4 : la symétrie au repos est conservée mais la paralysie est vue
de mieux en mieux en fonction de ces 4 stades lors de mouvements.
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Oreille Externe
Oreille Moyenne : Tympan La membrane tympanique est composée de 3 couches : externe épidermique,
intermédiaire fibreuse et muqueuse interne en continuité avec la muqueuse de la caisse du tympan.
La peau du conduit est elle en continuité avec la couche épidermique du tympan.
Otite moyenne aigue d’un tympan droit :
- On ne voit aucun relief ossiculaire, le tympan est bombé en raison de la collection
purulente située dans l’oreille moyenne. - Hypervascularisé compte tenu de l’infection
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Séquence 3 : ORL – Rhinologie
Rappels anatomiques
Figure 1 - coupe sagittale médiale du massif facial
On distingue au niveau de la paroi latérale des fosses nasales des volumineux reliefs, concaves en dedans : Cornet inférieur en 1 (le plus volumineux) Au-dessus : cornet moyen en 2 Tout en haut, le plus petit : cornet supérieur en 3
Méat : espace délimité par la paroi latérale des fosses nasales et les cornets. Au
nombre de trois : un inférieur, un moyen et un supérieur.
Les fosses nasales communiquent avec le rhinopharynx par l’orifice choanal (5). L’orifice tubaire s’ouvre dans le rhinopharynx (6) Juste au-dessus de l’arche choanale : le volumineux sinus sphénoïdal dont l’ostium
s’ouvre au niveau du récessus sphéno-ethmoïdal (4)
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Figure 2 - coupe sagittale médiale du massif facial avec cornets inférieur et moyen réséqués
Orifice inférieur du canal lacrymo- nasal au niveau du large cornet inférieur (1) Le méat moyen est plus riche d’information pour l’ORL. On y trouve 2 reliefs :
Processus unciforme (2) Bulle ethmoïdale (3)
Entre les deux se situe la gouttière uncibullaire ou hiatus semi-lunaire.
Là où le sinus maxillaire, le sinus frontal (5) et toutes les cellules dites de
l’ethmoïde antérieur vont se drainer (au niveau du hiatus semi-lunaire).
Le méat supérieur où viennent se drainer les cellules de l’ethmoïde postérieur(4)
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Rhinorrhée
Définition : Écoulement uni ou bilatéral (« =nez qui coule »)
Aspect soit :
Muqueuse : souvent dans des pathologies chroniques Purulente : pathologies parfois aigues comme les sinusites, mais aussi dans
des surinfections de rhinite chronique Claire, translucide : évocatrice d’une fuite de fluide céphalo-rachidien
Rhinorrhée aigues se voient lors de :
Rhinites aigues simples Rhinosinusites avec extension
de l’infection au niveau d’un sinus
Rhinorrhée chroniques sont présentes
lors de :
Rhinites chroniques Rhinosinusites chroniques Rhinite allergique
Rhinorrhée purulente unilatérale est un corps étranger intranasal jusqu’à preuve du contraire, surtout chez l’enfant.
Ex : dans le cas d’une pile bouton une extraction d’extrême urgence est nécessaire en raison des dégâts muqueux et cartilagineux possibles.
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Obstruction nasale
Elles peuvent être :
Uni ou bilatérale
Partielle ou totale
Constante, intermittente ou à bascule (fosse nasale droite/gauche : alternées)
Période néonatale :
Nouveau-nés et nourrissons jusqu’à 6-7 mois : ne respirent que par les fosses nasales et non par la bouche.
Une imperforation choanale bilatérale donnera une détresse respiratoire dès le cordon coupé. Il faut intuber le nouveau-né pour assurer sa fonction respiratoire.
Rhinite inflammatoire néonatale :
Réactions muqueuses très importantes des
2 fosses nasales
Entraine une détresse respiratoire modérée
Causes d’obstruction chez l’enfant :
La première cause d’obstruction nasale est
l’hypertrophie des végétations adénoïdes
Rhinite allergique : donne une obstruction nasale
bilatérale
Séquelles d’un traumatisme au niveau de la cloison nasale donnent le plus souvent une obstruction nasale unilatérale.
Polype de Killian présent chez l’adolescent :
= tumeur bénigne développée au sein du sinus maxillaire Sort progressivement par le méat moyen au
cours de sa croissance Finit par obstruer totalement l’orifice choanal et
le cavum Parfois de volume très important mais bénins
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Causes d’obstruction chez l’enfant (suite) :
Fibrome naso-pharyngien :
= tumeur vasculaire dont le pédicule est l’artère sphéno-palatine Se développe au niveau de l’orifice sphéno-
palatin Macroscopiquement : tumeur rouge, parfois
battante Sa biopsie est formellement contre-indiquée en raison
de son extension dans les espaces profonds de la face. Prise en charge très spécifique
Chez les adultes :
Conséquence d’un traumatisme ayant entrainé une
déviation de la cloison (i.e. septum nasal)
Tumeurs bénignes comme le polype de Killian chez les adultes jeunes (même aspect que chez l’adolescent)
Tumeurs malignes, les plus fréquentes étant : Adénocarcinome de l’éthmoïde (très courant
chez les menuisiers)
Carcinome épidermoïde du sinus maxillaire (développé au dépend de la cavité de ce sinus)
Tumeur du cavum
Pathologie inflammatoire globale, parfois d’origine allergique
Polypose nasale :
= maladie entrainant la formation de polypes au niveau des 2 fosses nasales Diagnostic clinique : avec la visualisation de
polypes bilatéraux Obstruction nasale : apparait avec
l’augmentation de la taille de ces polypes
Si visualisation de polypes unilatéraux : examens complémentaires car ils peuvent être révélateurs d’une tumeur maligne situé en arrière.
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Epistaxis
Saignement ayant pour origine les cavités nasales
S’extériorise le plus souvent par le nez
Elle peut être :
Antérieure Postérieure : le sang s’évacue par le rhinopharynx et est visible à l’examen de
l’oropharynx avec l’abaisse langue.
Causes fréquentes possibles :
Post-infectieuses et post-inflammatoires :
car les muqueuses sont sièges de congestion de très faible abondance
Post-traumatiques ( parfois cataclysmiques ) : parfois tellement importante que mise en jeu du pronostic vital
Tumorales : révélatrices d’un adénocarcinome de l’éthmoïde ou d’une tumeurdu sinus maxillaire ou du cavum.
Prise d’anticoagulants peut provoquer des épistaxis nécessitant une
hospitalisation.
Maladie vasculaire, Hyper Tension Artérielle
Maladie de Rendu-Osler (= télangiectasie héréditaire hémorragique) : Se caractérise par la présence de nombreux angiomes au niveau des
lèvres de la muqueuse des fosses nasales et la cavité buccale,
qui peuvent saigner
Pronostic : se fait sur l’atteinte générale, souvent hépatique ou cérébrale
Si aucune cause trouvée, on parle d’épistaxis essentielle.
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Vascularisation
Les fosses nasales sont richement vascularisées :
Artère sphéno-palatine (4 sur le schéma de droite) donne de nombreuses Branches qui vascularisent :
Cornet inférieur Plancher des fosses nasales Cornet moyen La partie postérieure et antéro-inférieure de la cloison
Artères éthmoïdales antérieure (1) et postérieure (2) : Branches de l’artère ophtalmique Vascularisent la partie haute des fosses nasales, au niveau de la fente
olfactive, qui contient la muqueuse spécialisée dans le rôle de l’olfaction.
Figure 4 – hypertrophie de la tache vasculaire
L’hypertrophie de la tache vasculaire :
Cause courante d’épistaxis antérieure
Fréquente chez les enfants Facilement prise en charge par une cautérisation sous
anesthésie locale.
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Trouble de l’odorat
Appartiennent à la sémiologie rhinologique
Regroupés sous le terme générique dysosmie
Quantitatif :
Hyposmie = diminution quantitative de l’odorat Anosmie = perte définitive bilatérale de l’odorat
Qualitatifs : Parosmie = perception olfactive qui ne correspond pas à la stimulation
initiale. Le sujet confond les odeurs (par exemple perçoit l’odeur fétide alors qu’on présente un parfum). C’est un symptôme parfois retrouvé dans les Parkinson.
Cacosmie = sensation de perception de mauvaises odeurs. Soit subjective (seul le patient la perçoit), soit objective (un examinateur placé à côté du patient perçoit lui-aussi l’odeur), souvent causée par une surinfection d’une ou des fosses nasales.
Algies faciales
Lors de l’interrogatoire, il faut essayer de les qualifier/quantifier en fonction de :
Localisation selon le territoire des 3 branches du nerf trijumeau
Rythme d’apparition
Éventuelles circonstances déclenchantes de ces douleurs
Signes généraux accompagnateurs : par exemple vasodilatation de l’hémiface ou larmoiements.
3 grands tableaux cliniques rhinologiques :
La rhinite allergique : tableau le plus fréquent Si le bilan allergique négatif on parle de rhinite inflammatoire non-allergique
Rhinosinusite infectieuse : tableau le plus typique
Inflammatoire Infectieux Tumoral
Anosmie Hyposmie Cacosmie
Douleur X X
Obstruction Bilatérale à
bascule Uni ou bilatérale Unilatérale
Rhinorrhée
Claire
Purulente uni ou
bilatérale
Parfois réactionnel
le à la tumeur
Eternuement s X
X
Saignements Répétitifs
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Examen clinique en rhinologie Lampe frontale appelée aussi miroir de Clar
Speculum, pince de Politzer, écarteur narinaire
Nasofibroscope pour l’examen de la totalité des fosses nasales
Optique rigide pour l’examen de la totalité des fosses nasales
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Séquence 4 : ORL – Surdités
On parle de surdité quand les seuils auditifs perçus par le patient sont inférieurs à 30 décibels sur l’audiogramme.
On décrit deux types de surdités :
- Surdité de transmission : touche l’oreille externe et l’oreille moyenne.
- Surdité de perception : touche l’oreille interne
SURDITES DE TRANSMISSION
A tympan anormal à l’autoscopie
Bouchon de cérumen obstruant la totalité du conduit. Otite moyenne (aiguë ou chronique) => anomalie tympanique à type de rétraction
ou de perforation
Corps étranger du conduit auditif externe Traumatisme du rocher pouvant causer :
- Un hémotympan - Une perforation tympanique - Une luxation ou une fracture ossiculaire
Barotraumatisme = épanchement séreux ou hémorragique rétro- tympanique dû à une perforation tympanique
Tumeur bénigne ou maligne du conduit auditif externe ou de l’oreille moyenne : pgg TJ +++ (abréviations non expliquées) : pathologie très rare
Aplasie majeure constituée par une malformation du conduit qui peut aller à une quasi-sténose voire une sténose totale du conduit et une absence plus ou moins importante du pavillon de l’oreille.
A tympan normal à
l’autoscopie
Otospongiose (+++) = atteinte de la platine de l’étrier qui s’ankylose progressivement Maladie de Lobstein = ostéogenèse imparfaite touchant les étriers Agénésie de l’étrier Aplasie mineure des osselets Fixation de la tête du marteau et de l’enclume fusion marteau avec une paroi de
l’oreille moyenne
Oreille geyser Syndrome de Minor = déhiscence du canal semi-circulaire supérieur
L’otospongiose est LE diagnostic à retenir. Les autres étiologies pour une surdité de transmission à tympan normal sont très rares et comptent pour moins de 1% des surdités de ce type.
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SURDITES DE PERCEPTION
Unilatérale
Surdité brusque = perte partielle ou totale brutale de l’audition d’une oreille par souffrance de l’oreille interne
Labyrinthite infectieuse se produit dans un contexte d’otite moyenne aiguë s’étendant à l’oreille moyenne
Fistule labyrinthique = entité rare constituée par une fuite minime de périlymphe par la platine de l’étrier soit spontanée, soit post-chirurgicale, ou post- traumatique
Traumatisme du rocher par atteinte de la cochlée, voire une perte totale de l’audition (=cophose) par fracture transchocléaire
Maladie de Ménière - maladie constituant une triade : association d’une surdité de perception +
acouphènes + vertiges - souvent d’évolution chronique
Schwannomes vestibulaires = tumeurs du nerf vestibulaire - souvent diagnostiqué devant une surdité de perception unilatérale donc
asymétrique
Bilatérale
Surdité d’origine génétique présente dès la naissance ou apparaissant pendant l’enfance ou l’adolescence
Presbyacousie - Cause la plus fréquente - Apparait progressivement vers la soixantaine
Traumatisme sonore aiguë ou chronique comme lors d’une exposition professionnel chronique au bruit.
Médicaments ototoxiques Surdités auto-immunes => diagnostic devant des contextes cliniques particuliers
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TESTS - ACOUMETRIE Cette technique utilise un diapason placé au vertex du patient. On demande au patient de quel côté il entend le mieux la vibration du diapason. Ces tests sont subjectifs car font appel à la coopération du sujet.
Test de WEBER
Test subjectif
Explore la conduction osseuse
- Surdité de transmission : WEBER latéralisé du côté pathologique (côté où le patient entend le mieux la vibration)
- Surdité de perception : WEBER latéralisé du côté sain
Test de RINNE
Test subjectif, également réalisé avec un diapason : permet la comparaison d’un son perçu par voie osseuse (mastoïde) et par voie aérienne (conduit auditif externe)
- En voie aérienne diapason positionné devant le pavillon de l’oreille examinée. - En voie osseuse positionné sur la mastoïde de la même oreille.
Surdité de transmission RINNE négatif : Conduction Aérienne < ConductionOsseuse Surdité de perception RINNE positif : Conduction Aérienne > ConductionOsseuse
Tableau des tests d’acoumétrie avec les différents résultats résumés pour les 2 types de surdités
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TESTS – AUDIOMETRIE TONALE
Principe
- L’audiométrie tonale compare les seuils des différentes fréquences en conduction aérienne et en conduction osseuse. La conduction aérienne est testée à l’aide d’un casque. La conduction osseuse est testée à l’aide d’un vibrateur positionné au niveau de
la mastoïde derrière l’oreille testée. - Les différents seuils sont reportés sur deux grilles, une pour chaque oreille. - Nous obtenons deux courbes :
Une de conduction osseuse Une de conduction aérienne
Audition normale
Courbes accolées
Situées entre 0 et -20 décibels
Surdité de transmission
Conduction osseuse normale
Conduction aérienne plus basse
L’écart entre les deux courbes est appelé le Rinne audiométrique (plus ou moins
important en fonction del’étiologie)
Surdité de perception
Courbes accolées
Les deux sont plus basses que la normale (entre -20 décibels et des fréquences plus
basses)
Surdité mixte
Courbes non accolées présence d’un Rinne audiométrique
Les deux courbes sont plus basses
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TESTS – AUDIOMETRIE VOCALE
Principe
- Test subjectif
- Ne mesure pas si l’oreille entend mais CE qu’elle entend : elle fait donc intervenir les 3 parties de l’oreille ainsi que les centres nerveux jusqu’au niveau de l’aire auditive primaire
- On fait répéter au patient une liste de 10 mots dissyllabiques (2 syllabes) présentés par voie aérienne
- On calcule le pourcentage de mots répétés en fonction de l’intensité avec laquelle ils sont présentés On obtient une courbe en S mais parfois aussi en dôme.
Normal Aspect normal en S
Seuil normal entre 0 et -10 décibels
Surdité de transmission
Aspect normal en S, pas de déformation de la courbe
Déviée vers des intensités plus importantes
Surdité de perception
Allure anormale avec une déformation et un infléchissement dans des intensités élevées distorsions dans la compréhension des mots dissyllabiques par le patient
On parle de phénomène de recrutement.
L’audiométrie vocale permet de calculer le seuil d’intelligibilité : intensité à partir de laquelle le patient répète correctement 50% desmots.
L’intelligibilité vocale est le pourcentage de mots correctement répétés. Discrimination vocale : liste de mots lus à 35 dB au-dessus du seuil d’intelligibilité calculé plus haut. Résultats est exprimé en % de mots répétés correctement
Il ne faut pas confondre l’intelligibilité, qui traduit la compréhension d’un message vocal, et la discrimination, qui est la capacité à discerner des phonèmes.
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TESTS - TYMPANOMETRIE
Principe
A l’inverse de l’audiométrie totale et de l’audiométrie vocale (tests subjectifs faisant intervenir le patient), la tympanométrie est un test objectif.
Il permet de mesurer la mobilité du tympan en fonction de la pression qui s’exerce au niveau de l’oreille externe.
Tympanogramme normal Courbe d’aspect pyramidale centrée sur le 0
Tympanogramme décalé Tympanogramme décalé vers pressions négatives : en faveur d’un dysfonctionnement de la trompe auditive
Tympanogramme plat Se voit dans les épanchements rétro-tympaniques comme dans l’otite séro-muqueuse du jeune enfant
Tympanogramme non mesurable
Lorsque le tympanomètre ne peut mesurer la mobilité du tympan, il s’agit probablementd’une perforation tympanique
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ANNALES
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) concernant un vertige d'origine ORL ?
A - il est accompagné d'un nystagmus multidirectionnel
B - il est responsable d'un syndrome vestibulaire harmonieux
C - le nystagmus est défini par le sens du battement rapide
D - le nystagmus est défini par le sens du battement lent
D - le déficit vestibulaire est du côté des déviations lentes lors des manœuvres vestibulaires
Réponses : BCE
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) concernant la paralysie faciale périphérique ?
A - elle ne touche que le territoire supérieur de l'hémiface
B - elle ne touche que le territoire inférieur de l'hémiface
C - elle n'atteint que la composante motrice du nerf facial
D - une paralysie faciale de grade IV de la classification de House et Brackmann nécessite des soins
oculaires en urgence
E - le reflexe stapédien homolatéral peut être aboli
Réponses : DE
Quelle est la proposition exacte concernant la presbyacousie ?
A - il s'agit d'une surdité de transmission
B - il s'agit d'une surdité de perception
C – elle est le plus souvent asymétrique
D - il s'agit d'un processus pathologique otologique
E - peut nécessiter un appareillage
Réponse : B
En cas de surdité de perception unilatérale droite :
A - le test de Weber est latéralisé à gauche
B - le test de Weber est latéralisé à droite
C - le Rinne acoumétrique droit est positif
D - le Rinne acoumétrique droit est négatif
E - l'audiométrie tonale en conduction osseuse est normale à droite
Réponses : AC