全民健康保險初期慢性腎臟病醫療給付改善方案

(初期CKD方案)

100.01.01

1

報告大綱

初期慢性腎臟病(初期CKD)方案

背景

初期CKD方案簡介

Q&A

2

方案背景

3

2060

2288

361 美

415

420

372 墨

門診透析發生率及盛行率

4

CKD各期與透析病患每人醫療費用比較

180,926

35,515 36,375 49,381 82,115

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

第一期 第二期 第三期 第四期 第五期 透析

629,183點

CKD病患第一期～第五期與透析病患醫療費用比較

與CKD相關費用門診 與CKD相關費用住院 非CKD相關

180,926

82,115

49,38136,67535,515

資料來源：2010中醫大蔡文正教授「慢性腎臟病防治科技計畫四醫療給付及腎臟移植制度研究」2005病人成人健檢及健保資料

5

署長政策指示(2010.8)

降低洗腎發生率

提升腎臟病患存活率

提升腎臟移植率

提升腹膜透析執行率

6

100年全面推動「慢性腎臟病照護計畫」，收案擴大至CKD 1-3a期。(本次新增初期慢性腎臟病方案)

持續推動「Pre-ESRD預防性計畫及病人衛教計畫」。(CKD 3b以上)

強化糖尿病方案之照護，增修定期檢驗肌酸酐及eGFR。

腎臟病患照護品質提升方案會議減少發生率建議策略及目標值

年度 透析人數 新發生透析領證人數 年成長率

96 58653 8829 6.72%

97 62058 8765 -0.725

98 65218 8881 1.32%

99 8703 -2.0%

100-108 8529 → 7256 -2.0%

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慢性腎臟疾病正沉默安靜地流行中-國衛院溫啟邦(2008)

台灣慢性腎臟性疾病的研究報告--溫啟邦(2008)，由462,293人健檢數據，推估台灣地區人口從無症狀的慢性腎臟病至嚴重腎功能異常的病人約203萬人，知道自己罹患慢性腎臟病的人只有3.5﹪。

高危險群：

高血壓、糖尿病、吸菸、肥胖者、65歲以上、低社經的弱勢族群，經常使用中藥草、止痛藥。

Wen Chi-Pang et al. (2008), All-cause mortality attributable to chronic kidney disease: a prospective

cohort study based on 462,293 adults in Taiwan, Lancet, 371(9631): 2173-2182.

8

慢性腎臟疾病盛行率

Wen Chi-Pang et al. (2008), All-cause mortality attributable to chronic kidney disease: a prospective

cohort study based on 462,293 adults in Taiwan, Lancet, 371(9631): 2173-2182.

階段 判斷方式 盛行率 推估台灣CKD病人數

1 eGFR≧90

腎功能正常但併有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況。

1.0% 17.0萬

2 eGFR 60~89.9

輕度慢性腎衰竭，但併有蛋白尿、血尿等

3.8% 64.4萬

3 eGFR 30~59.9 3a：45~59.9

3b：30~44.9

6.8% 115.8萬

4 eGFR 15~29.9 0.2% 3.7萬

5 eGFR ＜15 0.1% 1.7萬

總合 11.9% 202.6萬

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初期CKD方案簡介

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•建立以「病患」為中心的共同照護模式目標1

•提升個案管理追蹤指引遵循率目標2

•建立品質導向之支付制度目標3

方案目標

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結案條件

1.轉診：腎功能惡化至CKD Stage 3b及以上

2.腎功能改善恢復正常，

連續追蹤2次

3.歸因病人原因如失聯.死亡

收案對象

收案前90天內曾在該院所就醫 且 CKD Stage 1、2、3a患者

參與資格

1.內.外.婦.兒.家醫.神經專科醫師，需經本局認可單位受訓認證

2.腎臟、心臟、新陳代謝專科醫師

退場：追蹤率＜20%

初期CKD方案內容

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方案支付標準

新收案

管理照護費

200點

依指引檢查、提供衛教，將檢驗結果以VPN上傳

追蹤

管理照護費

200點

依指引定期檢查、

提供衛教，將檢驗

結果以VPN上傳

新收案後隔3個月追蹤,之後每6月追蹤1次

轉診獎勵費

200點

Stage 3b及以

上個案需轉診

Pre-ESRD院所

每人限申報1次

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提供照護內容

•醫療：依照K-DOQI Guideline給予病患最適切之醫療，（另請參考國民健康局與台灣腎臟醫學會出版之「慢性腎臟病防治手冊」，或本方案撰寫之初期慢性腎臟疾病個案管理照護原則，詳方案附件)；並阻緩腎功能的惡化、蛋白尿的緩解、避免不當藥物的傷害、預防併發症發生。

•衛教諮詢：除必須提供與教導適切的腎病衛教知識與資料外，必須能掌握病患狀況，追蹤病況與檢驗結果，提供醫師與家屬在醫療上與照護上的必要訊息與溝通機會。

•提供每3-6個月定期追蹤檢查

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判斷病人CKD 期別線上計算eGFR：台灣腎臟醫學會「腎利人生網站」

網址：http://kidney.tsn.org.tw/index.php

點選【腎病指標】，分別輸入性別、年齡及血液肌酸酐值creatinine(09015C)可計算出eGFR。

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必要指標：

•CKD分期較新收案時改善（如stage 2→stage 1）；或

•eGFR較新收案時改善(eGFR＞新收案時)，且下列良好指標至少需2項指標由異常改善為正常。

良好指標：

•血壓控制：改善為＜130/80 mmHg

•糖尿病病患HbA1c控制：改善為＜7.0%

•低密度脂蛋白(LDL)控制：改善為＜130mg/dl

•戒菸(持續六個月以上無抽菸行為) ：由抽菸改善為戒菸

病患照護目標

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•獎勵單位：以參與方案之醫師為計算獎勵單位，該醫師照護之病人當年度內完成2次追蹤管理方得列入。

•門檻指標：該醫師完整追蹤率≧50%。

•獎勵指標達成情形：病人當年度連續2次追蹤資料皆需達成

•（1）CKD分期較新收案時改善（如stage 2→stage 1）；或

•（2）eGFR較新收案時改善(eGFR＞新收案時)，且下列指標至少需有2項指標由異常改善為正常。A.血壓控制：由新收案≧140/90 mmHg改善為＜130/80 mmHg。

B.糖尿病病患HbA1c控制：由新收案≧7.0%改善為＜7.0%。

C.低密度脂蛋白(LDL)：由新收案≧130mg/dl改善為＜130 mg/dl。

D.戒菸(持續六個月以上無抽菸行為)：由新收案抽菸改善為戒菸。

•符合門檻指標醫師，所照護病人符合上述(1)或(2)達成情形，每個個案數給予400點獎勵。

獎勵措施

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健保資訊網服務系統(VPN資訊系統)

18

VPN畫面(1)-基本資料維護

19

VPN畫面(2) –個案資料維護

20

VPN畫面(3) –個案資料維護

21

22

VPN畫面(4) –個案資料查詢

Q & A

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Q&A-11.Q：特約醫事服務機構應如何參與本方案？

A：向本保險分區業務組申請加入，資格如下：健保特約院

所，內、外、婦產、兒、家醫、神經科專科醫師，需接

受本局認可之慢性腎臟病照護訓練上課時數至少6小時並

取得證明。另腎臟、心臟、新陳代謝專科醫師免受訓。

申請時，請檢附申請書、相關專科醫師證書影本(及受訓證

明影本) 。

2.Q：該方案收案條件為何？

A：收案條件：前90天內(含)曾在該院就醫 +

stage1：eGFR≧90 +（Upcr≧150 or糖尿病患者Uacr≧30)

stage2：eGFR60~89.9+（Upcr≧150 or糖尿病患者Uacr≧30)

stage3a：eGFR45~59.9。

。24

Q&A-2

3.Q：本方案申報時每次都需要以「慢性腎臟疾病」為主診斷嗎？「慢性腎臟疾病」ICD碼？

A：(1)符合新收案條件，新收案當次需以「慢性腎臟疾病」為

主診斷申報，之後申報追蹤管理，主診斷不一定以「慢

性腎臟疾病」。申報本方案P4301C、P4302C、P4303C時

，門診醫療服務點數清單的案件分類應填『E1』、特定

治療項目代號(一)應填『EB』 。

(2)慢性腎臟疾病ICD-9-CM：016.0、095.4、189.0、189.9

、223.0、236.91、250.4、271.4、274.1、283.11、

403.x1、404.x2、404.x3、440.1、442.1、447.3、

572.4、580-588、591、642.1、646.2、753.12-753.17

、753.19、753.2、794.425

Q&A-34.Q：病患個案結案後，將來還可再收案嗎？

A：同一個案不能同時被2家院所收案，但實際照護院所

仍可依現行健保支付標準申報相關醫療費用，個案結

案後可以重新收案，只要他院沒有先收，另外如收案

個案未執行本方案管理照護超過1年者，系統將主動

結案。

5.Q：依規定申報新收案管理照護費後，至少須間隔3個月才

能申報首次追蹤管理，之後每次至少間隔6個月，但慢

箋個案，不可能超過3個月才就醫？

A：配合慢箋規定，首次間隔3個月方能申報追蹤管理部份

，放寬條件只要≧77天即可申報；另間隔6個月部份，

放寬≧161天即可申報。26

Q&A-4

6.Q：申報轉診獎勵費有何設限？

A：(1)轉診獎勵費係鼓勵醫師對收案後病情惡化至stage

3b-5期病人，跨院或跨科轉診至Pre-ESRD計畫院所

。但排除同一院所腎臟科互轉，不論同科醫師間互

轉或自己轉診給自己皆不可，不符轉診獎勵資格。

(2)轉診獎勵費確認收案於Pre-ESRD計畫後方可申報，

可於取得轉診回執聯或經VPN系統事後勾稽顯示確認

皆可。

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