e’ sempre un piacere essere a milano fra amici! · cali ponderale del 50% ... calo ponderale...
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Esiste un razionale alla NE nel paziente obeso? Samir Giuseppe Sukkar UOD Dietetica e Nutrizione Az. Ospedale-Università San Martino di Genova
Prevenire l’obesità e le sue conseguenze
Prevenzione primaria
Prevenzione secondaria
Prevenzione terziaria
Effect of med diet on mortality from different causes
Sacks Fm. & Katan M Am J Med 2002;113(9B):13S-24S.
The Mediterranean Diet – from the Greek word diaita, lifestyle – is a social practice based on the set of skills, knowledge, practices and traditions ranging from the landscape to the cuisine, ……………… ………………is also manifested through related festivals and celebrations. These events become the receptacle of gestures of mutual recognition, hospitality, neighborliness, conviviality, intergenerational transmission and intercultural dialogue.
Mediterranean lifestyle
Trichopoulou 2011
Obesità , stili di vita:stato dell’arte
In termini di intervento terapeutico
nutrizionale
Dieta atto terapeutico
Maintenance of weight loss over time for people on a protein-sparing modified fast (PSMF)
compared with a low-calorie diet (LCD)
Il problema è il mantenimento e l’aderenza allo stile di vita
Diete a contenuto calorico ridotto hanno
portato ad una significativa perdita di peso
indipendentemente dal tipo di macronutriente
enfatizzato
Sacks et al 2009 N Eng J Med
No medical condition has generated
as many dietary remedies as
obesity. All diets have their
followers, but hard data on the
efficacy of the diets are scarce.
…..all the diets were successful. But
the weight regain during the second
year, although slow, suggests that in
the end many participants might
have regained their original weight
even if treatment had continued.
Within each diet group, some participants achieved much better weight loss than others. Participants who lost more weight attended more counseling sessions and adhered more closely to the prescribed dietary composition.
Behavioral factors rather than macronutrient composition are the main influences on weight loss.
N Engl J Med 360;9 26, 2009
Weight-loss studies are behavioral
studies; they require participants to eat
less. ……Participants may eat less not
because of the protein or carbohydrate
content of a diet but because of the
diet’s reputation or novelty or because
of the taste of particular foods in the
diet.
Specific effects of fat, protein, and
carbohydrates on food intake and body
weight can be determined only when
all diets look and taste the same.
It is obvious by now that weight
losses among participants in diet
trials will at best average 3 to 4 kg
after 2 to 4 years10 and that they will
be less among people who are poor
or uneducated, groups that are hit
hardest by obesity.
We do not need another diet trial;
we need a change of paradigm.
Like cholera, obesity may be a
problem that cannot be solved by
individual persons but that requires
community action.
N Engl J Med 360;9 26, 2009
Ulteriori Strategie terapeutiche
Trovare soluzioni alla difficoltà nel gestire la
Motivazione al cambiamento
Dall’altra si accettano come normali :
Cali ponderale del 50%
Effetti collaterali delle diete post posizionamento del
pallone, chirurgia
Rischi anestesiologici
Complicanze a breve e a lungo termine
Mortalità
Minor complications Gastric ulcers
Meta-analysis of six studies (Benjamin 1988; Geliebter 1990; Hogan 1989; Lindor 1987; Mathus-Vliegen 1990; Meshkinpour 1988) demonstrated an increased relative risk of 4.91 (95% CI 1.57 to 15.35) for gastric ulcers following IGB treatment.
Gastric erosions
Meta-analysis of six studies (Benjamin 1988; Geliebter 1990; Hogan 1989; Lindor 1987; Mathus-Vliegen 1990; Mathus- Vliegen 2005) revealed an increased relative risk of 9.78 (95% CI 3.87 to 24.69) for gastric erosions following IGB therapy.
Abdominal pain
Pooling of data from four studies (Benjamin 1988; Lindor 1987; Meshkinpour 1988; Ramhamdany 1989) illustrated an increased relative risk of 14.00 (95% CI 3.45 to 56.74) for abdominal pain following IGB placement.
Vomiting
Data from two studies (Geliebter 1990; Ramhamdany 1989) did not indicate a statistically significant difference of pooled relative risks for vomiting.
Major complications
Obstruction of the small intestine
One study (Benjamin 1988) reported data on small bowel obstruction.
Three out of 90 participants in the IGB group and none in the control group suffered from this complication.
Mallory-Weiss syndrome
One study (Benjamin 1988) evaluated the occurrence of Mallory-
Weiss syndrome with 10 out of 90 participants in the IGB group and none in the control group being diagnosed with this condition.
Oesophageal laceration
In a single study (Benjamin 1988) only one patient in the IGB group versus none in the control group suffered from oesophageal laceration.
(weight loss < 10 % of initial weight)
12.4 % (pts. 562/ 4535)
FAILURES
Italian experience (G.I.L.B)
Complicanze chirurgia bariatrica
TIPO DI INTERVENTO mortalità Morbilità
Bypass digiuno-ileale 18-30% 9-30%Diversione Bilio-pancreatica (BPD)
0,5-2,8% 2-18%
Bypass gastrico (BGR) 0,24-3,3% 3-28%Gastroplastica verticale 0,33-2,5% 1,48-12%Bendaggio gastricoregolabile
0,4% 8%
ritorno a una
normale azione
insulinica dopo
BPD
calo ponderale
deplezione scorte lipidiche
intracellulari dovuta a limitazione
assorbimento dei grassi
interruzione asse enteroinsulare
con blocco della produzione di
GIP e secrezione di GLP-1 e PYY
miglioramento della secrezione
insulinica e possibile aumento
della massa beta cellulare
Total Gastric
Banding RYGBP BPD
IEW%L 63% 47% 62% 72%
Buchwald H, JAMA 2004
Efficacy outcomes for weight reduction
(22094 pts.)
Total Gastric
Banding RYGBP BPD
Diabetes
Resolution 82.1% 55.3% 80.5% 99.4%
Buchwald H, The American Journal of Medicine, 2009
Resolution of diabetes mellitus
La NE nel trattamento dell’obesità: componenti
Presupposti : dati anedottici La tecnica
La formula nutrizionale
I benefici
I rischi
Tutti vogliono dimagrire
Velocemente
Senza fatica
Senza modificare le proprie
abitudini
Senza rinunce
Con la sola dieta
Tutti vogliono dimagrire
Velocemente
Senza fatica
Senza modificare le proprie
abitudini
Senza rinunce
Con la sola dieta
Divulgazione scientifica
Corretta informazione su procedure diagnostico-
terapeutiche in nutrizione
Lotta alla falsa informazione
Guerra alla diet-industry
Divulgazione scientifica
Corretta informazione su procedure diagnostico-
terapeutiche in nutrizione EBM
Lotta alla falsa informazione
Guerra alla diet-industry
Utilizzo appropriato del
codice di autocontrollo
pubblicitario
Il metodo scientifico
Individuazione di una problematica
Ipotesi
Previsione da verificare
Esperimenti per verificare la previsione
Risultati
Interpretazione e discussione
Ipotesi confermata Ipotesi non confermata
Sviluppo teoria Esperimenti ulteriori
suggeriti dai risultati principio
Osservazione
Su quali basi si è sviluppata la tecnica della NEC?
Posizionamento di sonda naso-gastrica con infusione
: ipotesi di effetto inibitorio sull’appetito dei corpi
chetonici
Formula nutrizionale : la più efficace in letteratura:
Digiuno modificato
Criteri di inclusione dei pazienti: casuale
Criteri di esclusione: (?) IRC
Cicli : decisi dal pz. coadiuvati dal medico
La cosiddetta “NEC” : Conclusioni
1. la NEC non è un trattamento dell’Obesità 2. la NEC non va confusa con le diete a basso apporto di carboidrati e/o ad
elevato apporto di proteine e/o chetogeniche e/o il PSMF già presenti in letteratura
3. la NEC andrebbe meglio denominata “digiuno con poche proteine” 4. la cosiddetta NEC non va confusa con la Nutrizione Artificiale 5. razionale e risultati della NEC non sono pubblicati né poggiano su solide
evidenze scientifiche (EBM) 6. efficacia, ruolo e rischio della chetosi generata dalla NEC sono da verificare. 7. il trattamento globale della NEC (selezione dei pazienti, terapie delle
complicanze dell’obesità,uso di lassativi o gastroprotettori) solleva molte perplessità
Rimane il problema di pazienti con obesità grave complicata che hanno
necessità di una rapidaperdita di massa grassa per ridurre in tempi brevi il rischio cardiovascolare, per migliorare la qualità di vita, per potersi sottoporre rapidamente ad interventi chirurgici. Tali problematiche sono ben evidenti agli occhi delle Società Scientifiche che compongono la FeSIN e saranno oggetto di ulteriori approfondimenti e studi.
Temporal changes in feelings of hunger and fullness according to a visual analog score during diurnal, 24-h and nocturnal tube feeding (TF) schedules in healthy men. Values are means SD, n 6.
Stratton et al . J. Nutr. 133: 2570–2576, 2003.
Changes in a variety of mediators (including leptin, insulin, cholecystokinin,
metabolites and respiratory quotient) did not relate to immediate assessments of
appetite and food intake.
CCK in corso di infusione NE intragastrica , intraduodenale o a digiuno
Ledeboer et al European Journal of Clinical Investigation (1999) 29, 615–623
Plasma CCK concentrations remained elevated
during all 6 h of intraduodenal feeding compared with
the fasting experiment (P < 0·05) and with intragastric
feeding (P < 0·05).
Risultati studio Rolls & Roe 2002 B.J. Rolls, L.S. Roe / Physiology & Behavior 76 (2002) 623–631
I soggetti che non avevano il sondino naso-gastrico mangiavano di più
I soggetti che avevano il sondino naso gastrico riducevano l’apporto di cibo rispetto a quelli
senza sondino anche se la infusione era fatta per finta
I soggetti con il sondino naso-gastrico presentavano un minore apporto di energia in rapporto
con il volume infuso rispetto alla densità calorica del cibo
I soggetti con disturbo del comportamento alimentare compulsivo (Binge eating disease)non
percepiscono bene il volume dello stomaco
I soggetti con peso elevato senza BED percepiscono il volume dello stomaco
Maintenance of weight loss over time for people on a
very low-calorie diet (VCLD) compared with a low-
calorie diet (LCD)
Maintenance of weight loss over time for people on a
protein-sparing modified fast (PSMF) compared with a
low-calorie diet (LCD)
PSMF
The protein-sparing modified fast (PSMF) developed in the 1970s by Bistrian et al (5) permits the consumption of only lean meat, fish, and poultry at a level to provide 1.2–1.4 g protein/kg ideal body wt.
Dietary carbohydrate is prohibited, dietary fat is restricted to that present in the protein source, and vitamin and mineral supplementation is necessary.
Bistrian BR, Blackburn GL, Flatt JP, Sizer J, Scrimshaw NS, Sherman M. Nitrogen metabolism and insulin requirements in obese diabetic adults on a protein-sparing modified fast. Diabetes 1976;25:494 –504.
Several people died, partly by starving due to the low biological value protein, electrolyte imbalance and prolonged QT interval leading to ventricular fibrillation
. Isner JM, Sours HE, Paris AL, Ferrans VJ, Roberts WC. Sudden, unexpected death in avid dieters
using the liquid-protein-modified-fast diet. Observations in 17 patients and the role of the prolonged QT interval. Circulation. Dec 1979;60(6):1401-1412.
Sours HE, Frattali VP, Brand CD, et al. Sudden death associated with very low calorie weight reduction regimens. Am J Clin Nutr. Apr 1981;34(4):453-461.
Gli effetti del digiuno variano tra soggetti magri ed obesi
La p ratio (energia derivata dalla ossidazione delle proteine )
varia nelle fasi iniziali inizialmente ed è più elevata nel magro
che nell’obeso (Elia, 1992,1999)
Gli effetti del digiuno variano tra soggetti magri ed obesi
La p ratio (energia derivata dalla ossidazione delle proteine )
varia nel tempo aumentando nel magro e riducendosi nel
sogg. Obeso e aumentando nel magro
(Elia, 1992,1999)
DIFFERENCES BETWEEN LEAN AND
OBESE SUBJECTS DURING STARVATION
1. The circulating ketone body concentration rises more rapidly during the first 3 ± 4 days of starvation
The values in lean subjects are often twice as in obese subjects
2. The ratio of 3-hydroxybutyrate to acetoacetate, which is an index of mitochondrial redox state, increases more rapidly in lean subjects than obese subjects (up to two-fold difference).
3. The deterioration in glucose tolerance during starvation is greater in lean subjects than obese subjects .
4. After 60 h of starvation leucine oxidation (assessed by 14C-leucine) increased signicantly in lean subjects (233% compared to an overnight fast) but hardly changed in obese subjects (only 17%)
(Elia, 1992,1999)
DIFFERENCES BETWEEN LEAN AND
OBESE SUBJECTS DURING STARVATION
All these observations suggest that it is no longer
acceptable to consider the metabolic response to
starvation as stereotyped.
Some of the differences between lean and obese
subjects described above, particularly the p ratio, are
not trivial.
They are adaptive and of fundamental biological
importance to
prolonged survival.
(Elia, 1992,1999)
The composition of weight loss during
dietary restriction in humans (from less
than 440 kcal/day to more than 1500 kcal
day) varies according to initial adiposity.
the ratio of lean tissue
loss to total body weight
loss is inversely related to
the initial fat mass
Thus, obese individuals
lose a much smaller
proportion of lean tissue
during weight reduction
than lean individuals.
Forbes G et al New Y Ac Sc, 2000
Il mantenimento della massa magra
dipende dalle caratteristiche del soggetto
(genetica) (genomica)
Ma anche :
dalla tipologia di rapporto fra
macronutrienti (epigenetica)
Il mantenimento della massa magra
dipende dalle caratteristiche del soggetto
(genetica) (genomica)
Ma anche :
dalla tipologia di rapporto fra
macronutrienti (epigenetica)
Conclusion: Low-carbohydrate, high-protein diets favorably affect body mass and composition independent of energy intake, which in part supports the proposed metabolic advantage of these diets.
Protein intakes of 1.05 g/kg were associated with 0.60 kg additional fat-free mass retention compared with diets with protein intakes 1.05 g/kg. In studies conducted for 12 wk, this difference increased to 1.21 kg.
Nell’uomo N
Major fuel sources on a low carbohydrate
ketogenic diet
I. Dietary fat: triglyceride →fatty acid + glycerol
A. Fatty acids
i. Ketone bodies ("ketogenesis")
B. Glucose ("gluconeogenesis")
II. Dietary protein
A. Glucose ("gluconeogenesis")
Cells that can employ fatty acids will derive energy from fatty acids, glucose, and ketones, but will shift to preferentially use more fatty acids.
Cells that cannot use fatty acids must be supported by glucose and ketones, and will shift to preferentially use more ketones (eg, nervous tissue).
Cells with few or no mitochondria are entirely glucose dependent and must still be sustained by glucose (cells with no mitochondria include erythrocytes, cornea, lens, and retina;
cells with few mitochondria include renal medulla,testis, and leukocytes).
Diets high in protein and/or low in carbohydrate produced an 2.5-kg greater weight loss after 12 wk of treatment.
Neither macronutrient-specific differences in the availability of dietary energy nor changes in energy expenditure could explain these differences in weight loss.
Thermodynamics dictate that a calorie is a calorie regardless of the macronutrient composition of the diet.
Further research on differences in the composition of weight loss and on the influence of satiety on compliance with energy-restricted diets is needed to explain the observed increase in weight loss with diets high in protein and/or low in carbohydrate.
Am J Clin Nutr 2004;79(suppl):899S–906S
Durante in digiuno prolungato il glicerolo
rilasciato dalla lipolisi dei TG rappresenta
i 20% circa della gluconeogenesi
Bortz WM, et al Glycerol turnover and oxidation in man. J Clin Invest 1972,
51:1537–1546.
Vazquez JA, Kazi U: Lipolysis and gluconeogenesis from glycerol during weight
reduction with very low calorie diets. Metabolism 1994, 43:1293–1299
CONSIDERAZIONE STECHIOMETRICA
Glucosio = 10 % TG
8 g di glicerolo = 80 g di TG
4 g di glucosio= 80 g di TG (efficienza 5%)
Poiché la necessità di substrati gluconeogenetici è elevata la lipolisi può continuare in bassa ratio Insulina/glucagone.
Se non viene introdotto glucosio:
1000 g di grasso producono 50 g di glucosio
pari a un intake calorico di 9000 kcal/d
(Corrispondenti al minimo carico di glucosio necessario per prevenire la lipolisi e la chetogenesi)
Westman et al. A Review of Low-carbohydrate Ketogenic Diets Current Atherosclerosis Reports 2003, 5:476–483
INCREMENTO DEI CICLI FUTILI (PERDITA DI ATP) NEL PSMF
REAZIONI DI DESAMINAZIONI E
TRANSAMINAZIONI
RISINTESI DI GLUCOSIO DA PIRUVATO NELLA
GLUCONEOGENESI TRAMITE OSSALACETATO
SINTESI DI GLICEROFOSFATO DA GLICEROLO
OSSIDAZIONE DI fa IN ACIL –CoA
CICLO DI MEISTER (TRASPORTO DI AA NELLA
CELLULA ATTRAVERSO GLUTATIONE
BIOSINTESI DELL’UREA
Porrini, Physiology & Behaviour, 1997
Use of Visual Analogue Scale
High protein diets induce
Fullness and satiety
-Gastric volume and emptying rate
-Amino acids (aminostatic hypothesis of
Mellinkoff (1965)
-Precursors for specific neurotransmitters
-Signal amino acids
-Hormones: CCK, ghrelin, GLP1, PYY, …
-Thermogenic effect of protein
- Gluconeogenesis
0
1
2
3
4
0 60 120 180 240 300 360 420 *
*
Ex
o l
euci
ne
Ra
(µ
mo
l/k
g/m
in)
WHEY
CASEIN
PROTEINS
AMINO ACIDS
Intake
Boirie Y, Proc Natl Acad Sci USA 1997
Effect of high protein diet
on plasma and brain leucine
Leucine plasmatique
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
Teneur en caséine du régime en %
Leucine cérébrale
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75
Teneur en caséine du régime en %
nmol / g
µmol /ml
+ 68%
+ 188%
Brain leucine
Plasma
leucine
% casein in diet
From Peters & Harper 1985
In the brain
Diet-induced thermogenesis measured by indirect calorimetry
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
HP/HC HF
HP/HC: High protein and carbohydrate diet (60:10:30;
% energy as carbohydrate, fat and protein)
HF: High fat diet
(30:60:10; % energy as carbohydrate, fat and protein)
Westerterp KR, IJO, 1999
kJ/d
Breakfast Lunch Dinner
High PRO: 40:30:30; % energy as carbohydrate, fat and
protein)
High CHO: 60:25:15; % energy as carbohydrate, fat and
protein)
Johnston CS, JACN, 2002
Diets higher in protein exert a larger effect
on energy expenditure than diets lower in protein
Synthesis of protein (50-60%)
(Robinson, AJCN, 1990)
Urea production
Gluconeogenesis (30-40%)
(Veldhorst, AJCN, 2009)
Metabolic cost
No difference in postprandial thermogenesis in obese and lean subjects (Zed, IJO,
1986)
The thermic effect of food is lower in obese patients, and negatively
related to body fatness (Segal, JCI, 1985; Thorne, Clin Physiol, 1989; Swaminathan , AJCN, 1985)
Total thermic response to protein meals reduced by about 50% in the
obese subjects (Steiniger, Ann Nutr Metab, 1987)
Tentolouris, Metabolism, 2008
Lean subjects
Obese subjects
long-term consumption of high protein diets
No deleterious effects on renal function in rats
(Martin, J Am Diet Assoc, 2006)
No negative effects on renal function in athletes
(Skov, Obes Res, 2002)
Adaptative mechanisms of the renal function to high protein intakes
without adverse effects in subjects without renal impairment
(Welle, AJP, 1990)
Dieta normo proteica
0,8-1 g/kg
Dieta Iperproteica
(2,5g/kg)
0
40
80
120
160
Elderly subjects
#
*
#
p=0.001
p<0.006
p=0.00001
0
40
80
120
160
Young subjects
ml/
min
/SA
#
*
#
p=0.001
p=0.00001
* vs AP
# vs young
Walrand, Am J Physiol, 2008
Glomerular filtration rate
Liver and gallbladder disease before and
after very-low-calorie diets
Abstract
Weight loss by VLCD reduces fatty change but
may induce slight portal inflammation and fibrosis.
Insulin resistance and pharmacokinetic
abnormalities regress. During VLCD the risk of
gallstone formation is markedly increased. The
deleterious effects described of a rapid weight
loss should draw some attention to the liver and
biliary tract during VLCD treatment.
Andersen T. Am J Clin Nutr. 1992 Jul;56(1 Suppl):235S-239S.
Adequate fat content of the VLCD may
prevent gallstone formation, maintaining
adequate gall-bladder motility and may be
more economic and physiologically
acceptable than administration of a
pharmacological agent. Festi D, Colecchia A, Larocca A, Villanova N, Mazzella
G, Petroni ML, Romano F, Roda E.Source Aliment Pharmacol Ther. 2000 May;14 Suppl 2:51-3.
Review: low caloric intake and gall-bladder motor function.
Increase of urinary calcium excretion due to
increased intestinal absorption with no contribution
of bone resorption
No protein-induced effects on bone balance
Positive association with bone mineral mass but not
translate into reduced fracture risk in the long term
Bonjour, J Am Coll Nutr, 2005
Darling, Am J Clin Nutr, 2009
Sostanziale differenza di incremento dei corpi chetonici a digiuno nelle diete VLDL e PSMF e nella chetoacidosi diabetica
I CORPI CHETONICI HANNO UN SIGNIFICATO NUTRIZIONALE NEL PAZIENTE NORMALE A DIGIUNO O IN PSMF
L’INCREMENTO E’ FISIOLOGICO E SI RIDUCE NEL TEMPO AUMENTANDO L’EFFICIENZA MITOCONDRIALE
I corpi chetonici
Gli acidi grassi rappresentano una forma di energia alternativa al glucosio; il glucagone favorisce la beta-ossidazione degli acidi grassi a livello epatico
produzione di corpi chetonici (aceto-acetato acetone, acido b-idrossibutirico) che vengono liberati nella circolazione sanguigna (chetosi) e eliminati nelle urine (chetonuria)
La formazione di corpi chetonici si può verificare in 2 tipi di situazioni, totalmente diverse
Digiuno prolungato o ipoglicemia nelle urine presenza di chetonuria isolata
Carenza insulinica profonda nelle urine presenza di glicosuria abbondante + chetonuria
Sostanziale differenza di incremento dei corpi chetonici a digiuno nelle diete VLDL e PSMF e nella chetoacidosi diabetica
Cells that can employ fatty acids will derive energy from fatty acids, glucose, and ketones, but will shift to preferentially use more fatty acids.
Cells that cannot use fatty acids must be supported by glucose and ketones, and will shift to preferentially use more ketones (eg, nervous tissue).
Cells with few or no mitochondria are entirely glucose dependent and must still be sustained by glucose (cells with no mitochondria include erythrocytes, cornea, lens, and retina;
cells with few mitochondria include renal medulla,testis, and leukocytes).
Quadro metabolico della cheto-acidosi diabetica
Iperglicemia severa (da 3 a 6-7 volte la norma) con aumento degli acidi grassi liberi, ipertrigliceridemia e iperosmolarità plasmatica
Acidosi metabolica con diminuzione del pH e dei bicarbonati
Diminuzione della pCO2 per iperventilazione di compenso
Glicosuria e chetonuria abbondanti
Studi sulla chetogenesi dopo
VLCD nel diabete tipo 2
Ketone concentrations after LCD intake have now been measured in several studies. In a study of persons with type 2 diabetes, urinary ketone body excretion increased from a mean of 0.10 mmol/d at the end of the usual diet to a peak of 2.75 mmol/d after 1 wk of the LCKD (P0.001); it then decreased gradually for a week but remained above baseline (13). The mean plasma total-body ketone concentrations were 130 mol/L (91.5% -hydroxybutyrate) at the end of the usual diet and increased 5-fold to 653 mol/L (97.4% -hydroxybutyrate) at the end of the LCKD (P 0.001). Two longer-term studies, in persons without diabetes, that measured fasting blood -hydroxybutyrate concentrations over 10 wk found that, whereas the concentrations increased over the first 2–4 wk, they then decreased and, after 10–12 wk, remained only slightly higher than those of dieters following other diets
STANDARDIZZAZIONE
Criteri di inclusione dei pazienti
Tipologia di intervento nutrizionale
Modalità di somministazione
Durata e ripetibilità nel tempo
Inquadramento nel contesto del percorso terapeutico
TAKE HOME MESSAGES Possibili indicazioni: pazienti con obesità di grado elevato III o
severa IV (BMI>35) refrattari a trattamenti dietetici /farmacologici standard candidati al posizionamento di pallone o di chirurgia bariatrica.
Nella obesità di medio grado (BMI 30-35) (?)
L’ infusione a bolo intermittente produce una significativa riduzione dell’intake calorico e della secrezione di grelina
Con l’infusione intragastrica esiste un picco di CCK che si mantiene costante per tutta l’infusione ma con quella intraduodenale il picco e il plateau è più elevato
Per la grande limitazione della immagine corporea e per la riduzione della socializzazione è preferibile utilizzare un protocollo di digiuno modificato
La infusione di proteine è associato di per sé a maggiore inibizione dell’appetito
La termogenesi da proteine produce un incremento del TEE per incremento del termogenesi da nutrienti maggiore
L’utilizzo di proteine di siero di latte potrebbe rappresentare una ottima fonte di proteine a valore biologico elevato e fonte di BCAA con il massimo grado di controllo dell’appetito
La chetogenesi e gluconeogenesi permettono un maggiore mantenimento della massa magra ed un elevata lipolisi con assente lipogenesi dovuta al decremento del rapporto I/G (insulina /glucagone)
La chetonemia agisce sull’appetito inibendolo
E’ necessario un adeguato supporto vitaminico idroelettrolitico e di fibre
Nel paziente non anziano con funzionalità corticale renale ridotta non esiste rischio di danno renale
Il rischio di danno renale si osserva solo se esiste contenuto di proteine e lipidi elevato con il conseguente incremento della chetonemia conseguente al rilascio di chetoni dalla demolizione degli acidi grassi derivati dalla lipolisi e dalla dieta iperlipidica
Considerazioni finali
La nutrizione enterale può rappresentare una ulteriore possibilità terapeutica nel paziente obeso:
Necessaria una verifica delle procedure alla luce di Studi controllati possibilimente multicentrici
ELEMENTI IRRINUNCIABILI
competenze adeguate in termini di:
Esperienza in termini di gestione dei percorsi diagnostici-terapeutici della obesità
Esperienza di nutrizione artificiale
Organizzazione della NED in modo standardizzato con percorsi chiari e gestione delle possibili complicanze
Presa in carico dei soggetti in una organizzazione multidisciplinare riabilitativo-terapeutico
Protocollo RC presso Az.Osp. Univ. San Martino di Genova
Az.Ospedaliera - Universitaria San Martino, Genova
U.O.D. Dietetica e Nutrizione Clinica
DIPARTIMENTO DI MEDICINA GENERALE E MALATTIE INFETTIVE
U.O. DI DIETETICA e NUTRIZIONE CLINICA
Responsabile: Dr. S.G. Sukkar
Certificazione UNI EN ISO 9001:2000 N°9122.OSS4 relativa a:
Erogazione di Servizi di Dietetica e Nutrizione Artificiale Enterale e Parenterale
TITOLO DEL PROGETTO: UTILIZZO DELLA SONDA NASO-GASTRICA(SNG) ASSOCIATAMENTE A DIETA NORMOPROTEICA IPOCALORICA (PSMF) PER 10 GIORNI EQUILIBRATA PER MICRONUTRIENTI E IONI, ALTERNATA A 20 GIORNI DI DIETA IPOCALORICA EQUILIBRATA IN PAZIENTI AFFETTI DA OBESITA’ MORBIGENA
Protocollo RC presso Az.Osp. Univ. San Martino di Genova
2.1 Obiettivo primario
Verificare il ruolo del sondino naso-gastrico associato a dieta ipocalorica normoproteica nell’induzione di calo ponderale e nel miglioramento dei parametri metabolici (ipertensione, intolleranza a carboidrati, dislipidemia, sleep apnea, funzionalità respiratoria) con conservazione della composizione corporea ( in particolare della e della massa magra e della forza muscolare) in 15 pazienti con obesità morbigena non responders alla terapia medica e/o cognitivo-comportamentale, candidabili a metodi invasivi quali pallone intragastrico o chirurgia dell’obesità, ma che non intendono sottoporsi ad essi, confrontati con 15 pazienti sottoposti allo stesso regime senza sondino naso gastrico .
2.2 Obiettivo secondario
1)Verificare la percentuale di soggetti che mantengono il peso ottenuto dopo 6 mesi dalla sospensione del trattamento con sondino naso-gastrico associato a dieta ipocalorica normoproteica.
2) verificare la safety clinica della NE in questi pazienti
Protocollo RC presso Az.Osp. Univ. San Martino di Genova 6 mesi di trattamento
Inclusione pz con BMI > 35
1. 15 pz per braccio
2. Cross over su modalità di trattamento EN (bolo vs continua)
3. Cross over PSMF 0% CHO vs 10%
4. Proteine : 0,8 g/Kg peso reale
Esclusione
Cicli di 10 giorni con sonda e formula / Alternata a 20 giorni di dieta ipocalorica low fat mediterranea
3 gruppi di controllo
1. Sonda
2. Os
3. Dieta ipocalorica LCD mediterranea
4. Controlli composizione corporea con BIA DEXA
5. Forza con handgrip
6. Parametri ematochimici ormonali (insulina Ghrelina)
7. PCR
Protocollo RC presso Az.Osp. Univ. San Martino di Genova 3.2 CRITERI DI ESCLUSIONE Esofagite di grado severo in fase attiva
Voluminosa ernia iatale (> 5 cm)
Ulcera gastrica e/o duodenale in fase attiva
Pregressi interventi resettivi del tratto gastro-enterico
Morbo di Crohn
Neoplasie
Emorragie esofago-gastro-duodenali in atto o lesioni esofago-gastriche potenzialmente sanguinanti
Pazienti in terapia con farmaci gastrolesivi o anticoagulanti
Pazienti con disordini psichiatrici o non collaboranti
Dipendenza da alcool o droghe
Insufficienza epatica, renale, o multiorgano
Diabete tipo I
Controindicazioni alla nutrizione enterale, ovvero:
- occlusione o la subocclusione cronica intestinale di origine meccanica
- grave ischemia intestinale su base non ipovolemica
- fistole digiunali o ileali ad alta portata (output 400 mL/die)
- grave alterazione della funzione intestinale secondaria a enteropatie o insufficienza della superficie assorbente, tale da non permettere il mantenimento di un adeguato stato nutrizionale.
Protocollo RC presso San Martino di Genova 4. CRITERI DI VALUTAZIONE E DI FOLLOW UP
4.1.Endpoint primario:
4.1.1. Sistemi di rilevamento endpoint primario (S. d. r.)
a. Peso corporeo
b. BMI
c. Circonferenza addominale
d. Scala appetito
e. Calorimetria
f. Pressione arteriosa
g. Colesterolemia LDL, Trigliceridi, GOT, GPT, GGT, ALP, Uricemia, Glicemia a digiuno, HbA1c, Insulinemia
h. HOMA
4.1.2. Sistemi di rilevamento endpoint secondario
a. BIA
B. DEXA
C. Calorimetria
D. Dinamometria
E. PFR (spirometria dinamica; Volumetria polmonare pletismografica; diffusione polmonare del CO
4.2 Monitoraggio degli effetti collaterali della Nutrizione enterale
4.2.1 Complicanze
1. Distensione e dolori addominali
2. Diarrea
3. Vomito
4. Rigurgito
5. Ostruzione del sondino nasogastrico
6. Deposizionamento e rimozione accidentale del sondino nasogastrico
7. Altro