e' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •peristalsi torpida e...
TRANSCRIPT
![Page 1: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/1.jpg)
Pancreas : sede anatomica
E' situato nello
spazio
retroperitoneale
ai limiti fra il
piano
sovramesocolico
e il piano
sottomesocolico
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 2: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/2.jpg)
Pancreas
• Il pancreas è una voluminosa ghiandola costituita da TESTA, CORPO e CODA.
• I suoi dotti escretori terminali, uno principale ed uno accessorio, penetrano nell'intestino tenue al livello del duodeno.
• Organo dotato di cellule che secernono VARI ENZIMI DIGESTIVI i quali costituiscono il succo pancreatico.
• Il succo pancreatico, prodotto dalla componente esocrina del pancreas, contenente enzimi atti a frammentare (e quindi a rendere più assimilabili) i grassi e le proteine.
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 3: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/3.jpg)
Classificazione (Marsiglia simposio Internazionale sul pancreas nel 1984)
cinque categorie generali:
1- PANCREATITE ACUTA che si presenta come singolo episodio
2- ATTACCHI RICORRENTI di pancreatite acuta con apparente
completo benessere tra i singoli episodi (ACUTE RECURRENT
PANCREATITIS)
3- PANCREATITE ACUTA SEGUITA dallo sviluppo di una
pancreatite cronica
4- PANCREATITE CRONICA senza episodi riconosciuti di
pancreatite acuta
5- PANCREATITE CRONICA CON EPISODI SOVRAPPOSTI di
pancreatite acuta (CHRONIC RELAPSING PANCREATITIS)
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 4: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/4.jpg)
Pancreatite acuta
evento morboso acuto
dovuto ad una alterazione infiammatoria del pancreas che si manifesta tipicamente con dolore addominaleed usualmente associato ad elevazione plasmatici o
urinaria degli enzimi pancreatici ( amilasi, lipasi).
(Cambridge nel 1983)
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 5: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/5.jpg)
Tabella 1. CAUSE di pancreatite acuta
• ETILISMO ACUTO E CRONICO
• COLELITIASI (malattie delle vie biliari); ~ 90% dei casi
• Pancreatite idiopatica
• Interventi chirurgici addominali ed extra-addominali
• Traumi addominali
• CPRE
• Infezioni (da virus, da Mycoplasma)
• Malattie metaboliche (ipertrigliceridemia, ipercalcemia-iperparatiroidismo)
• Gravidanza
• Vasculiti
• Farmaci
• Ulcera peptica penetrante in pancreas
• Anomalie anatomiche dell'ampolla di Vater con possibile ostruzione al deflusso bilio-pancreatico (malattia di Crohn, diverticoli duodenali, pancreas anulare, pancreas divisum)
• Ereditarie
• Varie (morso di scorpione, ostruzione del dotto pancreatico da parte di parassiti, grave ipotensione, embolia colesterolinica, sindrome di Reye, epatite fulminante)
• Insufficienza renale
• Trapianto renale
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 6: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/6.jpg)
Pancreatite acuta: patogenesi
AUMENTO
PERMEABILITA’PLASMATICA
EROSIONE VASI: EMORRAGIA
NECROSI PARENCHIMALE
NECROSI TESSUTO ADIPOSO
FATTORI
ETIOLOGICI
ATTIVAZIONE
INTRAPANCREATICA
ENZIMI DIGESTIVI AUTODIGESTIONE
TRIPSINA
CALLICREINA
ELASTASI
FOSFOLIPASI A2
LIPASI
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 7: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/7.jpg)
Pancreatite acuta :quadro anatomopatologico
• EDEMATOSA
L’infiammazione è solitamente limitata al pancreas e la
mortalità è < 5%
• NECROTICA E STEATONECROTICA
Causata dall’attivazione dei diversi enzimi pancreatici,
compresa tripsina e fosfolipasi A2
• NECROTICO-EMORRAGICA
Causata dall’attivazione generalizzata degli enzimi
pancreatici, inclusa l’elastasi pancreatica che dissolve le
fibre elastiche dei vasi sanguigni.
• CON NECROSI INFETTA
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 8: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/8.jpg)
Pancreatite acuta: diagnosi 1ANAMNESI
• DOLORE ADDOMINALE ACUTO:sintomo più frequente (>90% dei casi) “dramma pancreatico”;raggiunge acme in circa 15’-60’;tende a localizzarsi all'epigastrio, al quadrante addominale superiore sinistro o alla regione periombelicale;Si irradia dorso, torace, regioni lombari e quadranti inferiori dell'addome; Più intenso posizione supina, con tosse, movimenti vigorosi, respiri profondi.Recedere in 3-7 giorni.
• Nausea, vomito (nel 70-90% deipazienti)
• Distensione addominale (se ileoparalitico da estensione flogosi almesentere o peritonite chimica )
• Abitudini alimentari e voluttuarie(ALCOL, fumo,…)
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 9: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/9.jpg)
Pancreatite acuta: diagnosi 2ESAME OBIETTIVO
• Addome da difesa per dolore (68%)
• Peristalsi torpida e distensione addominale (65%)
• chiazze bluastre cute regione periombelicale (s. Cullen) o lombare (s.Turner)
• Ittero (28%)
• febbre continua (76%)
• versamento pleurico
• polmonite e sindrome respiratoria acuta dell'adulto
• Dispnea (10%)
• noduli eritematosi di liponecrosi
• Tachicardia (65%) ed ipotensione
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 10: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/10.jpg)
Pancreatite acuta : diagnosi 3
DlAGNOSI Dl LABORATORIO
• AMILASI • LIPASI • TRIPSINA• Leucocitosi (10.000-20.000/µL)• Emoconcentrazione (Ht oltre il 50%)• iperglicemia• ipocalcemia• bilirubina, fosf. alcalina, AST, ALT• proteina C-reattiva• ipossiemia arteriosa
(il dosaggio dei livelli sierici degli enzimi pancreatici rimane il Gold Standard )
DIAGNOSI RADIOLOGICA
• RX diretta dell'addome
• Ecografia dell’addome• CT con m.d.c• RM-addome• (CPRE)• Rx torace entro le 24 ore
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 11: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/11.jpg)
Pancreatite acutaCOMPLICANZE
• 1) ASCESSI : per perforazione chimica di organi cavi vicini : tipiche bolle gassose (infezione anaerobica)
• 2) PSEUDOANEURISMI (severa, ma rara complicanza per necrosi di una parete arteriolare e susseguente emorragia intracavitaria): talora è possibile osservare una 'pulsatilità'
• 3) PSEUDOCISTI : (10- 15% dei casi) raccolte liquide dotate di una pseudoparete per retrazione del tessuto pancreatico vicino. Possono formarsi anche entro una settimana dall'esordio di una pancreatite acuta
• 4) MOF (Multi Organ Failure)
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 12: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/12.jpg)
Pancreatite acutaSTORIA NATURALE
• Circa il 75% dei casi di pancreatite acuta sono clinicamente di entità lieve-moderata ed i presidi terapeutici principali sono la stabilizzazione emodinamica con infusione di liquidi ed il controllo del dolore.
• Invece, nel 25% dei casi si hanno complicanze e la mortalità in questo gruppo è del 25-30%.
• La mortalità precoce (entro la prima settimana ) è dovuta all'insufficienza multiorgano, con in primo piano il distressrespiratorio.
• La mortalità tardiva (dopo la prima settimana) è dovuta alle complicanze settiche.
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 13: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/13.jpg)
Pancreatite acutaPROGNOSI
• La mortalità per pancreatite acuta va dallo 0% nelle forme lievi-moderate, al 10% nelle forme con necrosi sterili fino al 25% nelle forme con necrosi infettiva.
• E' necessaria una stratificazione dei pazienti, per differenziare le forma lievi-moderate dalle forme severe (necrotico emorragiche)
• Negli Stati Uniti ci sono i criteri di Ranson; nel Regno Unito sono molto usati i criteri di Glasgow ( o Imrie ).
• Sistema APACHE II: attuato immediatamente all'atto del ricovero del paziente.
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 14: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/14.jpg)
Pancreatite acuta
Criteri di Ranson
All'ingresso
• Età > 55 anni
• WBC > 16.000
• Glic. > 200 mg dL
• LDH > 350 IU/L L
• AST > 250 IU/L
Dopo 48 ore
• Ematocrito > 10%
• ↑ Azotemia > 5 mg/dl
• Ca sierico Glic. > 8 mg/ dl
• PaO2 < 60 mmHg
• Deficit basi > 4 mEq/l
• Sequestro liquidi > 6
Mortalita’ aumenta progressivamente con n. segni positivi:
Se < 3 segni positivi = mortalità < 5%
Se 3-4 segni positivi= mortalità 15-20%
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 15: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/15.jpg)
Pancreatite acuta : TERAPIA 1
FORME LIEVI
a. controllare ogni 12 ore polso, pressione, diuresi, temperatura, emoglobina ed ematocrito, glicemia, azotemia, quadro elettrolitico, obiettività addominale e toracica; una volta al giorno dosaggio amilasi, calcemia, AP-TP-PTT, conta dei leucociti e piastrine.
b. trattamento medico di routine:
* digiuno;
* aspirazione gastrica tramite sondino a permanenza (sondino nel digiuno, al di sotto dell'angolo di Treitz per evitare la stimolazione delle cellule CCK);
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 16: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/16.jpg)
Pancreatite acuta : TERAPIA 1
* somministrazione di liquidi ed elettroliti (infusione di 2-6 litri/die) ;
* antidolorifici (non morfina - Meperidina a dosaggi di 100-150 mg. ogni 4 ore i.m) e antispastici;
* antibiotici ad ampio spettro - Imipemen 500 mg ogni 8 ore per 7-14 gg + Ciprofloxacina 400 mg ogni 12 ore + Metronidazolo 500 mg ogni 8 ore per 7-14 giorni- (non in tutti i casi);
* eventuale somministrazione di somatostatina o longastatina o gabesato mesilato (900 mg/die i.v. per almeno 7 gg o 1500 mg/die i.v. per 7 gg per ridurre le complicanze della pancreatite acuta ), che sono potenti inibitori di secrezione (in letteratura la questione è ancora controversa).
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 17: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/17.jpg)
Pancreatite acuta TERAPIA 3
TRATTAMENTO MEDICO DELLE COMPLICANZE:
1. shock: trattamento precoce con albumina e sangue;
2. ascite: dialisi peritoneale (per rimuovere le sostanze ad azione ipotensiva);
3. insufficienza renale: dialisi peritoneale;
4. insufficienza respiratoria: se la PaO2 scende sotto i 70 mmHg, somministrazione di ossigeno attraverso sondino nasale; se scende ulteriormente: respirazione meccanica con aumento della pressione espiratoria terminale (PEEP);
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 18: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/18.jpg)
Pancreatite acuta TERAPIA 3
5. infezione, sepsi: antibioticoterapia; per le pancreatiti lievi e di discreta gravità la somministrazione profilattica di antibiotici non è indicata;
6. insufficienza del pancreas insulare: somministrazione di insulina se la glicemia supera i 350 mg/dl o se compare chetosi;
7. coagulopatia da consumo: considerare la terapia eparinica;
8. le complicazioni locali come pseudocisti e ascessi necessitano di terapia chirurgica; l'intervento dovrebbe essere differito se è possibile ottenere un miglioramento delle condizioni generali, e per consentire una eventuale remissione spontanea delle pseudocisti.
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 19: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/19.jpg)
INDICAZIONE CHIRURGICA
1. In generale le pancreatiti di I grado (edematose) rispondono bene al trattamento medico; possono tuttavia sempre evolvere.
2. Le pancreatiti di III grado (necrotico-emorragiche) sono quasi sempre mortali, e l' atto chirurgico è un tentativo senza alternative.
3. L' intervento ha maggiori possibilità di successo nel II grado (parzialmente necrotizzante): è questo uno stadio intermedio di coinvolgimento pancreatico che deve venire sospettato in presenza di sintomi, segni e dati di laboratorio prognosticamente sfavorevoli (vedi criteri APACHE II)
Pancreatite acuta TERAPIA 4
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 20: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/20.jpg)
Pancreatite cronica
Malattia infiammatoria cronica del pancreas caratterizzata da
cambiamenti morfologici irreversibili della ghiandola che causa dolore
cronico e perdita permanente della funzione pancreatica
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 21: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/21.jpg)
Epidemiologia
• Razza nera > bianca
• Uomini > donne
• Picco di incidenza 45-54 anni
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 22: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/22.jpg)
Cause di pancreatite cronica
• Alcool (60%)
• Disordini ereditari (mutazioni del gene del tripsinogeno) e anomalie congenite
• Fibrosi cistica
• Ipertrigliceridemia
• Ipercalcemia
• Pancreatite tropicale
• Farmaci
• Pancreatiti acute ricorrenti
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 23: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/23.jpg)
Sintomatologia
• Dolore cronico intermittente, di solito postprandiale, che si risolve dopo qualche ora.
• Diarrea, steatorrea, calo ponderale
• (perché l’assunzione di cibo provoca dolore e per il malassorbimento)
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 24: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/24.jpg)
Esame obiettivo
• Durante il dolore : Posizione antalgica in decubito laterale sn, con il tronco flesso e le ginocchia verso il torace
• Massa palpabile dolorabile (pseudocisti)
• Segni di malnutrizione
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 25: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/25.jpg)
Diagnosi
• Esami ematici (amilasi, lipasi, trigliceridi, calcemia, glicemia)
• Determinazione dei grassi fecali
• Imaging: ecografia, rx-diretta addome, TC, RM, colangioRM, CPRE, Ecoendoscopia.
• Test alla secretina con eco o RM
WWW.SLIDETUBE.IT
![Page 26: E' situato nello spazio retroperitoneale ai limiti fra il ... · •Peristalsi torpida e distensione ... ad azione ipotensiva); ... •Dolore cronico intermittente, di solito](https://reader030.vdocuments.pub/reader030/viewer/2022032614/5b3f409c7f8b9a51528bdb24/html5/thumbnails/26.jpg)
Trattamento
• Interruzione di alcool e fumo
• Rimozione chirurgica di pseudocisti
• Terapia del dolore
• Terapia sostitutiva con enzimi pancreatici + gastroprotettori
• Terapia chirurgica delle cause scatenanti
• Dieta; povera in grassi e ricca in proteine e carboidrati
WWW.SLIDETUBE.IT