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e-Vorlesung
Labordiagnostik bei
Kardiovaskulären Erkrankungen (CVD)
Eva KieryschZentralinstitut für Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik
Universitätsklinikum Düsseldorf - Heinrich Heine Universität
Direktor: Prof. Dr. med. F. Boege
- Allgemeine Erläuterungen zu eVL
- CVD-Lernziele
- Atherogenese
- Risikofaktor Arteriosklerose: Fettstoffwechsel
- Labormarker bei akutem Herzinfarkt
- Diagnostik NSTEMI -> ESC-Leitlinie alt
- Diagnostik NSTEMI -> ESC-Leitlinie neu
- Troponin
- CK
- Myoglobin
- Herzinsuffizienz: Pathogenese
- Labormarker bei Herzinsuffizienz -> NTproBNP
- Quellenverzeichnis
Übersicht
Labordiagnostik bei CVD Zentralinstitut für Klin. Chemie und Lab.diagnostik Uniklinik Düsseldorf 2
Labordiagnostik bei CVD – E. Kierysch Zentralinstitut für Klin. Chemie und Lab.diagnostik Uniklinik Düsseldorf
• Im TB/SB „Klinisches Denken und Handeln in Diagnostik und
Therapie“ wird i.R. des 2-Wochen-Blocks zu Blut, Herz, Kreislauf,
Gefäße vom Fach Klinische Chemie 1 elektronische Vorlesung (eVL)
angeboten: - Labordiagnostik bei Herzerkrankungen
• Die Inhalte dieser eVL werden in der Blockabschlussprüfung (erste
Teilklausur = TB9 alt) thematisiert mit 1 Frage (MC oder MS).
• Die eVL können elektronisch durchgearbeitet werden. Einzelne Folien verlinken jeweils
auf andere Folien innerhalb einer Datei. Unabhängig davon können die einzelnen
Vorlesungen auch ausgedruckt werden.
• Wie bei Präsenz-VL wird für die Nachbearbeitung einer eVL die Zuhilfenahme weiterer
Literatur empfohlen.
• Bei organisatorischen Rückfragen stehen Ihnen als Ansprechpartnerinnen des
Zentralinistituts für Klinische Chemie und Laboratoriumsdiagnostik zur Verfügung:
• Dr. Eva Katharina Kierysch ([email protected])
• Dr. Urte Fahron ([email protected])
• Nihan Özgüc ([email protected])
Allgemeine Erläuterungen zu eVL
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Labordiagnostik bei CVD - Lernziele
Nach Durcharbeiten dieser eVL können die Studierenden …
1. … zum Lipidstoffwechsel beschreiben und aufzählen:
• Physiologie-Grundlagen
• wichtigste Parameter des Fettstoffwechsels incl. Lp(a)
2. … zum ACS (= akutes Koronarsyndrom) benennen und erläutern:
• Laborparameter für die Diagnostik des ACS mit Vor- und
Nachteilen, Anstieg bei anderen Erkrankungen, Kinetik,
Besonderheiten der Analytik
• Algorithmen bei NSTEMI-Diagnostik
3. … zur HI (= Herzinsuffizienz) erklären und näher thematisieren:
• Pathogenese
• ausgewählte Labormarker mit Pathophysiologie,
Entstehung, Erhöhung bei anderen Erkrankungen,
diagnostische Algorithmen
Bearbeitungszeit dieser eVL: 1h
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Atherogenese
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Atherogenese
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Atherosklerose
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Entstehung von instabilen Plaques! Diese
→ können rupturieren
→ plötzlicher Verschluß des Gefäßes
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Entstehung der Atherosklerose
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Aufbau von Lipoproteinen
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Fettstoffwechsel
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Parameter des Fettstoffwechsels
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Einflussgrößen auf den Lipidstoffwechsel
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• cholesterinreiches Lipoprotein
• Lp(a)-Konzentration primär genetisch determiniert
– Spiegelbeeinflussung durch verschiedene Faktoren möglich
• Grunderkrankungen
• diätetische Faktoren
• körperliche Aktivität
• Medikamente
• kompetitiver Plasminogen-Inhibitor
– potenzielle prothrombotische Aktivität
• sehr hohe Atherogenität
• eigenständiger Atherosklerose-Risikofaktor
Lp(a)
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ACS: Diagnostik des akuten Herzinfarktes
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• Myofibrilläre Proteine der quergestreiften Muskulatur
– Strukturproteine, geringer Anteil (ca. 5%) zytoplasmatisch dieser
Pool ermöglicht rasche Freisetzung und wird bei V.a. ACS gemessen
– strukturgebundener Anteil wird später freigesetzt: spiegelt die Menge
des nekrotischen Materials wider
• Basalkonzentration im Serum nicht nachweisbar oder sehr niedrig
Troponin
•Troponin C: Ca2+ Bindung
•Troponin T: Bindung an Tropomyosin
•Troponin I:
- in Ruhe: Hemmung der Aktin/Myosin-Brücke
- nach Ca2+-Einstrom: Ca2+ Bindung an TnC
→ Aufhebung der Hemmung
nicht herzspezifisch
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herz
spez
ifisc
h
Creatinkinase (CK)
• Katalysierte Reaktion:
Kreatinphosphat + ADP Kreatin + ATP
• Dimeres Enzym
• Unterschiedliche Monomere
• M-Untereinheit
• B-Untereinheit
• Mi-Untereinheit
• Dadurch unterschiedliche Dimere
• CK-MM: “Skelettmuskeltyp” (Halbwertszeit 18 Stunden)
• CK-MB: “Herztyp” (Halbwertszeit 12 Stunden)
• CK-BB: “Gehirntyp” (Halbwertszeit 3 Stunden)
• CK-Mi: “Mitochondrialer Typ” (Halbwertszeit 4 Stunden)
CK
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Bestimmung der CK-MB Aktivität
• Inhibition der CK-M-Untereinheit
• Messung der CK-Restaktivität
• Multiplikation der CK-Restaktivität mit 2
M M M
B B B
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als Troponin!
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Makro-CK
• Prävalenz zwischen 0,3 - 1%
• durch Bindung von Antikörpern an CK-Moleküle
verlangsamter Abbau (CK-BB oder CK-MiMi)
kann zu deutlich höheren scheinbaren CK-MB-Aktivitäten
führen
Cave: wenn CK-MB >25% V.a. Makro-CK
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Myoglobin
• Vorkommen in Herz und Skelettmuskulatur
• Beteiligt am aeroben Stoffwechsel roter Muskelfasern
• Halbwertszeit: ca. 5 - 6h
• Frühester Marker, aber unspezifisch:
→ Troponin und CK-MB für Diagnostik besser geeignet
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• Aktivierung durch Druck- und Volumenbelastung
• ANP reflektiert atriale, BNP ventrikuläre Überbelastung
• Andere Ursachen einer Erhöhung
– Terminale Niereninsuffizienz (Dialysepatienten)
– Vorhofflimmern, Akutes Koronarsyndrom
– Pulmonale Hypertonie, Lungenembolie
– Leberzirrhose mit Aszites
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Herzinsuffizienz-BNP
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Vorhersagewert BNP
• Erhöhte Werte bei Herzinsuffizienz abhängig vom
Stadium (NYHA-Einteilung)
• Geeignet als Marker für Therapieerfolgskontrolle
• Unterscheidung bei akuter Dyspnoe: kardiale Ursache?
• NT-proBNP ist gut geeignet für den Ausschluss und
Verlauf einer Herzinsuffizienz
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Diagnostischer Algorithmus bei
V.a. chronische HI
Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer HI mit:
-Klinischer Historie
-Körperlicher Untersuchung
-EKG
≥1 vorhanden
NT-proBNP ≥ 125 pg/ml
NP-Bestimmung in der klinischen Routine nicht verfügbar
ja
Echokardiografie
Nach HI-Bestätigung:
Ätiologie festlegen und Behandlung starten
HI unwahrscheinlich;
andere Diagnose erwägen
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Diagnostischer Algorithmus bei
V.a. akute HI
Akute Dyspnoe und V.a. akute HI
Echo nur in Sonderfällen 12 Kanal EKG, Röntgen
Harnstoff (Serum), Crea, E`lyte, BZ, BB, Leberwerte,
TSH
NT-proBNP
Troponin
Akute Herzinsuffizienz unwahrscheinlich
Keine automatische Bestätigung der akuten HI
NT-proBNP < 300 pg/ml NT-proBNP > 300 pg/ml
Echo nach 48 Std.
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Quellenverzeichnis
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Folie 5 Abbildung: Renz, Praktische Labordiagnostik, S.73
Folie 6 Abbildung: Quelle: J. Steffel, T. Luscher, Herz-Kreislauf, Kapitel Atherosklerose
und Folgeerkrankungen, DOI 10.1007/978-3-642-55112-3_6, © Springer-Verlag Berlin
Heidelberg 2014
Folie 7 Abbildung: Renz, Praktische Labordiagnostik, S.53
Folie 8: Renz, Praktische Labordiagnostik S.55 // Goldstein/Braun, LDL Pathway and
Atherosclerosis, S.964ff
Folie 9 Abbildung: Dörner, Klinische Chemie und Hämatologie, S.163
Folie 10 Abbildung: Renz, Praktische Labordiagnostik, S.51
Folie 11: Renz, Praktische Labordiagnostik, S.55
Folie 12: Renz, Praktische Labordiagnostik, S.66
Folie 14: Renz, Praktische Labordiagnostik, S.77
Folie 17 Abbildung: Renz, Praktische Labordiagnostik, S.77
Folie 21 Tabelle: Thomas, Labor und Diagnose, S.109-111
Folie 30 Abbildung: Renz, Praktische Labordiagnostik, S.88
Folie 33: Ponikowski P et al.: European Heart Journal 2016, Grafische Darstellung im
Dialog der Roche GmbH
Folie 34: Ponikowski P et al.: European Heart Journal 2016, Grafische Darstellung im
Dialog der Roche GmbH