기사2 지표관리를 통한 중환자실 적정진료 향상 활동 - hira · 2018-06-14 ·...

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❖ 건강보험심사평가원은 의료기관의 질 향상(QI) 활동 동기 고취와 정보 공유를 위해

매년 우수사례 공모 및 발표회를 개최하고 있습니다. 양산부산대학교병원은 지표

관리를 통한 중환자실 적정진료 향상 활동으로 표준화된 중환자의료서비스 제공

및 진료 질 향상을 위해 노력하여 2017년 우수사례로 선정 되었기에 이를 소개하

고자 합니다.

[2018년 6월호 뉴스레터 기사2]

지표관리를 통한 중환자실 적정진료 향상 활동

양산부산대학교병원

Ⅰ. 사업의 배경

중환자실은 중증의 환자를 지속적으로 관찰하면서 전문적이고 집중적인 치료를 시행

하는 곳으로 중환자실에서 시행되는 많은 의료행위는 환자 생명과 직결될 수 있어 환

자의 중증 상황에 대처할 수 있는 적절한 인력과 자원 등 시스템을 갖추는 것이 중요

하다. 현재 우리나라는 의료법에 중환자실 관련 규정이 정해져 있지만 요양기관 간 시설,

장비 및 인력구비 수준의 편차가 크고, 중증이 아닌 환자들이 중환자실 병상을 차지하

면서 의료자원 낭비를 초래하거나 중증의 환자가 제때 중환자실에 입실하지 못하게 되는

경우가 발생하고 있다.

이에 본 병원에서는 중환자실 적정성 평가 지표 관리를 통해 기관 간 질적 수준 차이

감소뿐만 아니라 중환자실의 질을 지속적으로 향상시키고자 하였다.

Ⅱ. 문제의 개요

2014년 중환자실 적정성에 대해 7가지 항목으로 나눠 평가해본 결과 전담전문의 1인당

중환자실 병상 수, 심부정맥혈전증 예방요법 실시 환자 비율, 중환자실 전문장비 및 시설

구비율, 중환자 진료 프로토콜 구비율은 개선되거나 유지가 잘되고 있는 반면 1차 중환

자실 평가 시 사용하였던 SAPSS는 인력적인 문제로 그 후 평가하지 않고 있는 실정이었다.

또한 중환자실 퇴실 시 퇴실장소에 대한 구분이 명확하지 않고 48시간 이내 중환자실

재입실 사유에 대한 기록이 부족하였으며 현재 다학제 진료를 실시하고 있음에도 표준



화된 양식을 활용하지 못하고 있는 실정이다.

이에 중환자실 현재 상황을 재검토하며 중환자실 적정성평가 지표 충족률을 향상시

키고 나아가 표준화된 중환자의료서비스를 제공하여 병원 간 질적 수준 차 감소 및 중

환자의 질 향상을 위해 필요하다.

Ⅲ. 팀구성

중환자 진료 적정성 향상을 위해 중환자진료부장을 팀장으로 각 중환자실별 진료과와

특수간호팀(중환자실)을 포함하여 다학제 회진에 참여하는 약제부, 영양팀과 지원부서인

감염관리실, 정보전산팀, 적정관리팀으로 TFT를 구성하였다.

구분 소속 직종 성명 소속 직종 성명

팀장 중환자진료부장 의사직 김O수

팀원

진료지원실 의사직 김O숙 특수간호팀 간호직 장O연

마취통증의학과 의사직 윤O욱 심혈관계 집중치료실 UM 간호직 김O은

응급의학과 의사직 박O렬 소화기계 집중치료실 UM 간호직 구O지

신경외과 의사직 성O기 신경외과 집중치료실 UM 간호직 김O주

흉부외과 의사직 제O곤 내과계 집중치료실 UM 간호직 남O아

외과 의사직 박O목 응급집중치료실 UM 간호직 윤O은

외과 의사직 이O범 적정관리팀 간호직 정O영

조제팀 약무직 황O정 감염관리실 간호직 송O은

영양팀 보건직 구O경 정보전산팀 전산직 김O용

간사 특수간호팀 간호직 염O정

Ⅳ. 핵심지표

지표명 지표산출식 목표

1. 전담전문의 1인당 중환자실병상 수 중환자실전담전문의수

중환자실병상수-

2. 중환자실 전문장비 및 시설구비율

구비된전문장비및시설구비건수× 100%

3. 중환자 진료 프로토콜 구비율 중환자진료프로토콜구비수

× 100%

4. 심부정맥혈전증예방요법실시환자비율 인공호흡기적용환자수

심부정맥혈전증예방요법을실시한환자수× 100%

5. 표준화사망률 평가율 중환자실입실건수표준화사망율평가건수

× 100%

6. 48시간 이내 중환자실 재입실률중환자실에서일반병동으로전실된건시간이내중환자실재입실건

× 0.5%

7. 다직종 회진 일수 비율 대상기간일수직종이상함께회진한일수

× -

(※ 제외기준 등 세부사항은 건강보험심사평가원 적정성 평가 기준에 의함)



Ⅴ. 자료수집

1. 개선활동 전 자료수집

2014년 중환자실 적정성평가 결과와 2016년 3분기 자료를 참고하였다.

지표명 1차중환자실평가 2016년 7~9월

1. 전담전문의 1인당 중환자실 병상 수 32.5 17.3

2. 중환자실 전문장비 및 시설 구비율 100% 100%

3. 중환자 진료 프로토콜 구비율 100% 100%

4. 심부정맥 혈전증 예방요법 실시 환자 비율 95.8% 100%

5. 표준화사망률 평가율 100% 0%

6. 48시간 이내 중환자실 재 입실률 0.5% 0.56%

7. 다직종 회진 일수 비율 0% 0%

2. 개선활동 전 자료분석

1) 전담전문의 기준1과 기준2를 충족하는 전문의가 근무중이였으나 이를 뒷받침할

근무표나 위촉공문이 없었다.

2) 1차 평가 당시 이동식 인공호흡기가 구비되어 있지 않아 구비하였고 이후 중환

자실 내 전문장비 및 시설 6가지가 잘 유지되고 있었다.

3) 1차 중환자실 평가시 개발된 퇴실 프로토콜과, 섬망 프로토콜을 포함한 기존 프

로토콜에 대한 정기적인 검토나 개정이 이루어지고 있지 않았다. 또한 모니터링

지표 중 공식화된 Sepsis Bundle이 없었다.

4) 인공호흡기적용 환자의 경우 심부정맥 혈전증 예방요법 실시하고 있었으나 항

혈전제를 투여한 경우 기록이 누락된 경우가 발견되었다.

5) 1차 중환자실 평가 시 사용하였던 SAPS3를 인력적인 문제로 그 후 평가하지

않고 있었다.

6) 중환자실 퇴실 시 퇴실장소에 대한 구분이 명확하지 않았고 48시간 이내 중환

자실 재입실 사유에 대한 기록이 부족하였다.

7) 일부 중환자실은 다직종 회진이 시행되고 있었으나 기록이 남지 않아 확인이

어려웠다.



Ⅵ. 개선전략 수립 및 개선활동

1. 전담전문의 인력 배치

1) 진료과의 협조를 구하여 전일 전담전문의 2명, 반일전담전문의 8명으로 총 10명의

전담전문의를 추가 배치하였고 진료행정팀에 요청하여 중환자실 전담전문의 발령

공문을 발송하였다.

2) 중환자실 전담전문의 당직자 관리 전산프로그램을 개발하여 개별 전문의 복무

상황 및 외래 일정을 반영하는 근무표를 작성할 수 있도록 하여 오류 예방 및

편의를 제공하였다. [그림 1]

3) 중환자실 관리 전담 간호사 1인을 배치하여 지속적으로 모니터링을 시행하였다.

개선 전(종이서식) 개선 후(전산프로그램)

[그림 1] 중환자실 전담전문의 근무표

2. 중환자실 내 전문장비 및 시설 정비

1) 1차 중환자실 평가 시 구매한 이동식 인공호흡기는 응급중환자실에서 배치되어

사용중이며 다른 전문장비들도 잘 보유하고 있었다.

2) 중환자 전담의를 위한 독립공간도 확보되어 있었으며 각 중환자실별 격리실도

운영중이였다.

3. 중환자 진료 관련 프로세스 보완

1) 진료 프로토콜 개발 및 EMR 반영

․각 진료 프로토콜은 중환자 TFT를 통해 각 중환자실 전담전문의와 수간호사의

검토 후 개정되었으며 표준화된 양식으로 공식 문서화하였다. 또한 모니터링

평가 지표 중 감염관련 bundle의 Sepsis bundle을 개발하여 표준화하였다.

[그림 2]



프로토콜 제개정 공문 폐혈증 프로토콜 진정•진통•섬망 프로토콜

[그림 2] 중환자실 프로토콜

․공식 진료프로토콜 문서는 출력하여 배부하고 EMR에도 등록하여 직원들이

쉽게 찾아 볼 수 있도록 하였고, 각 진료 프로토콜에 따라 시행된 평가와 결

과를 EMR에 기록할 수 있도록 EMR 간호기록지의 환자평가 항목을 수정하였다.

[그림 3]

EMR - 중환자프로토콜 진정•진통•섬망 프로토콜에 따른 환자평가 기록 화면

[그림 3] 중환자실 프로토콜 관련 전산화면

․간호진술문을 추가하여 중환자실 퇴실 시 결정한 의료진과 사유를 기록할 수

있도록 하였다. [그림 4]

[그림 4]중환자실 퇴실시 간호진술문



2) 표준화사망률 도구 개발 및 전산화

중환자 TFT를 통해 SAPSSⅢ에서 APACHEⅡ도구로 변경함에 따라 사용하고 있지

않던 전산프로그램을 자동연동 시스템으로 수정하여 간호사들이 보다 쉽게 표준화

사망률을 구할 수 있도록 하였다. [그림 5]

개선 전(SAPSSⅢ 종이서식) 개선 후(APACHEⅡ전산프로그램)

[그림 5] 표준화 사망률 평가 기록지

4. 모니터링 프로그램 개발

중환자 적정성 평가 모니터링 프로그램을 개발하여 각 기록지에 흩어져 있는 지표

값을 통합하여 효율적인 지표관리가 이루어질 수 있도록 하였다. [그림 6]

[그림 6] 중환자 적정성 평가 모니터링 프로그램



지표명개선전 개선후

2014년 10~12월 2016년 7~9월 2017년 5~7월

1. 전담전문의 1인당 중환자실 병상 수 32.5 17.3 11.4

2. 중환자실 전문장비 및 시설 구비율 100% 100% 100%

3. 중환자 진료 프로토콜 구비율 100% 100% 100%

4. 심부정맥 혈전증 예방요법 실시 환자 비율 95.8% 100% 100%

5. 표준화사망률 평가율 100% 0% 100%

6. 48시간 이내 중환자실 재 입실률 0.5% 0.56% 1.5%

7. 다직종 회진 일수 비율 0% 0% 58.2%

5. 다학제 진료 실시

약사, 영양사, 물리치료사 등을 포함한 다직종 회진을 실시하고 표준화된 양식에

참석자 서명을 하도록 하였고, 서명지는 누락되지 않도록 각 중환자실 수간호사가

관리하였다. 또한 간호진술문을 추가하여 다학제 회진에 대한 기록을 추가할 수

있도록 하였다. [그림 7]

다직종 회진 다직종 회진 기록지

다학제 회진에 대한 간호진술문

[그림 7] 다직종 회진

Ⅶ. 활동의 효과

1) 전담전문의 1인당 중환자실 병상 수 는 중환자실 전담전문의 당직자 관리 전산프

로그램 개발로 전문의 복무 상황 및 외래 일정을 반영하는 근무표를 작성하여

11.4 로 개선되었다.



2) 중환자실 전문장비 및 시설 구비율은 개선 전과 개선 후 100%로 목표 달성하였다.

3) 중환자 진료 프로토콜 구비율은 개선 후 9개로 목표를 달성 하였다.

4) 심부정맥 혈전증 예방요법 실시 환자 비율은 개선 전 95.8%에서 개선 후 100%

로 목표를 달성하였다.

5) 표준화사망률 평가율은 평가 도구를 지정하고 자동전산개발로 인해 개선 전 0%

에서 개선 후 100% 로 목표를 달성 하였다.

6) 48시간 이내 중환자실 재 입실율은 전체 대상자 199건 중 3건이 재입실하여 1.5%

로 나타나 개선활동 전 대비 감소라는 목표는 달성하지 못하였다.

7) 다직종 회진 일수 비율은 58.2% 가 나왔으며 주 2회 회진을 실시하였다.

Ⅷ. 결론 및 제언

중환자실 적정성 평가와 관련된 프로그램의 개발과 담당자의 지속적인 모니터링을

통해 효율적인 지표 관리뿐만 아니라 많은 부분에서 개선활동 전 대비 향상된 결과를

가져올 수 있었다.

하지만 48시간 이내 중환자실 재입실율은 개선 전에 비해 0.8% 증가하였다. 이를

보완하기 위해 중환자실 퇴실을 결정할 때 주치의, 담당의, 전담의와 간호팀이 교차확인

을 하여 한 번 더 환자를 사정한 후 퇴실 결정을 내리도록 개선활동을 시행할 것이다.

또한 각 환자 별 일반병동 전동 시 안내문을 작성하여 환자의 상태 및 주의사항을 주

보호자에게 교육을 하여 일어날 수 있는 응급상황을 감소하도록 할 것이며, 재입실시

의사기록이 누락되지 않도록 기록의 중요성에 대한 재교육 실시 및 지속적인 모니터링이

필요할 것으로 사료된다.

향후 지속적으로 적정성 평가를 실시 후 TFT회의를 통해 문제점을 탐색, 수정, 보완

하여 표준화된 중환자의료서비스를 제공하여 병원 간 질적 수준 차 감소 및 중환자실

진료의 질을 향상시킬 것이다.

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