全民健康保險4.0版tw-drgs修正說明 … · 第三版 tw-gs 公告 tw-gs 支付方案...

National Health Insurance

衛生福利部中央健康保險署

DRG

全民健康保險4.0版Tw-DRGs修正說明

中區業務組

105.4.19

1


簡報大綱

2

DRG各國實施情形與台灣規劃沿革

現行Tw-DRGs設計原則及相關參數(3.4版)

第1、2階段實施成效

4.0版Tw-DRGs修訂說明

其他Tw-DRGs注意事項


DRG各國實施情形與台灣規劃沿革

3


2010

2000

1990

1980

1970

我國與美國DRG的發展

4

勞保及健保開辦前研究

論病例計酬

健保資料研究

Tw-DRGs導入

value-based purchasing program

Public Disclosure

Medicare DRG

Yale DRG

P4P


5

Table 2.1 Years of introduction and purposes of DRG systems over time

Austria 1997 Budgetary allocation Budgetary allocation, planning England 1992 Patient classification Payment Estonia 2003 Payment Payment Finland 1995 Description of hospital

activity, benchmarking Planning and management, benchmarking, hospital billing

France 1991 Description of hospital activity

Payment

Germany 2003 Payment Payment Ireland 1992 Budgetary allocation Budgetary allocation Netherlands 2005 Payment Payment

Poland 2008 Payment Payment Portugal 1984 Hospital output

measurement Budgetary allocation

Spain (Catalonia)

1996 Payment Payment, benchmarking

Sweden 1995 Payment Benchmarking, performance measurement

source: Authors' own compilation based on information presented in the country-specific chapters of Part Two of this volume. Note: Even if the stated original purpose was to pay hospitals on the basis of DRGs, most countries began this process only after a conversion period (see Figure 2.1).


Table 6.2 DRG-based hospital payment for acute care hospitals

Country DRG-based hospital payment model

% of hospital revenues related to DRGs

Other payment components

Austria DRG-based budget allocation = 96 Per diems

England DRG-based case payments = 60 GB, additional payments

Estonia DRG-based case payments = 39 FFS (33%), per diem (28%)

Finland In 13 out of 21 districts: DRG-based case payments (within GB)

Varies Varies

France DRG-based case payments, MLPC = 80 GB, additional payments

Germany DRG-based case payments (within GB)

= 80 GB, additional payments

Ireland DRG-based budget allocation = 80 GB, additional payments

Netherlands DRG-based case payments (within GB for 67% of DRGs)

= 84 GB, additional payments

Poland DRG-based case payments, MLPC ≧ 60 GB, additional payments

Portugal (1) DRG-based budget allocation (NHS) (2) DRG-based case payments (health insurance)

= 80 Additional payments

Spain (Catalonia)

DRG-based budget allocation (Catalonia)

= 20 GB (based on structural index), FFS, additional payments

Sweden DRG-based case payments with volume ceilings or GBs (region-specific allocation methods)

Varies Varies

Source: Based on the country-specific chapters in Part Two of this volume (most recent information available).

Notes: FFS: fee-for-service (payment); GB: global budget; MLPC: macro-level price control.

占醫院收入比率


Tw-DRGs支付法源依據1/2

7

• 健保法第60條：本保險每年度醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始六個月前擬訂其範圍，經諮詢健保會後，報行政院核定

• 健保法第61條：健保會應於年度開始三個月前，在前條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協議訂定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報主管機關核定


Tw-DRGs支付之法源依據2/2

8

• 健保法第42條：

醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及以同病、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之


Tw-DRGs之政策目的

9

• 提升醫療服務效率、避免論服務量計酬制度缺點

• 促進醫院改善病人照護流程以提高品質與療效

• 建立醫院品質可比較性的基礎


Tw-DRGs規劃沿革

召開專家會議研擬支付通則

公開第一版Tw

-DR

Gs

公開第二版Tw

-DR

Gs

公開第三版Tw

-DR

Gs

公告Tw

-DR

Gs

支付方案

暫緩實施

暫緩實施

暫緩實施

實施第一階段

實施第二階段

84.3 88.7 91.4 93.10 94.9 96.2 97.1 98.7 98.9 99.1 103.6

公開第四版Tw

-DR

Gs

105.1

暫緩實施第三四五階段

105.3

10

健保開辦

第1階段：原論病例計酬項目第2階段：循環、骨骼肌肉、妊娠生產、男性女性生殖

第3階段：眼、耳鼻喉、消化、肝膽胰、皮膚、內分泌第4階段：呼吸、腎尿道、骨髓、影響健康狀態、多重外傷、PRE

第5階段：神經、新生兒、血液、傳染病寄生蟲、損傷中毒、燒傷


11

實施期程支付制度項目數占醫院住院總費用之比率

84年3月至

98年12月論病例計酬 54 11%

99年1月至 103年6月

Tw-DRGs第1階段 164 17%

103年7月起 Tw-DRGs第1-2階段 401 23%

尚未公告全面實施Tw-DRGs 1,663 58%

Tw-DRGs逐步導入與實施時程


現行TW-DRGS設計原則及相關參數(3.4版)

12


Tw-DRGs分類流程圖

13

DRG 分類系統

MDC1 神經

MDC2 眼

MDC 24 多重外傷

. . .

住院案件

Major Diagnosis Categories (MDC)

DRG1

DRG2

DRGn

. . . . .

主診斷決定落在哪個MDC (分類表附表7.1.3)

疾病診斷併發症／合併症手術種類性別年齡

Diagnosis Relative Group (DRG)

RW1

RW2

RWn

(分類表附表7.1)

排外項目：癌症、移植併發症後續住院、精神疾病、愛滋、血友病、罕見疾病、住院

>30天、試辦計畫、ECMO、安寧、代辦、

IABP、高危險生產、複雜性骨盆腔脫垂

58%

42%

PRE 移植


Tw-DRGs分類架構及原則 1/2

14

• 主診斷(Principal Diagnosis)：

經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療主要原因，引起病人此次住院醫療之多重診斷，得擇取醫療資源耗用高者為主要診斷，住院中產生之併發症或住院中

管理不當產生之危害不得為主要診斷。

主診斷 DRG名稱權重 DRG

支付點數

T796XXA 創傷性肌肉缺血之初期照護

DRG25603-其他骨骼、肌肉系統及結締組織之診斷，無合併症或併發症

0.5112 21,791

M6282 橫紋肌溶解症

DRG24801-肌腱炎、肌炎及滑囊炎，有合併症或併發症

0.7949 33,884

R7881 菌血症

DRG41602-敗血症，年齡大於等於 18歲，無合併症或併發症

0.6122 26,096

• 震災個案，有橫紋肌溶解症，以及後續敗血症等併發症 • 醫院編列主診斷T796XXA，DRG25603，實際醫療點數為27,157


Tw-DRGs分類架構及原則 2/2

• 編審依序：PRE MDC → MDC24 →MDC1-23

• 同一MDC中DRG之認定順序：

外科系DRG

內科系DRG

有ORP且與主診斷相關

有ORP但與主診斷不相關

複合條件

單一或部分條件

先

後

權重高

權重低

權重高

權重低

複合條件

單一或部分條件

權重高

權重低

權重高

權重低


件數占率

37,613 74,029

DRG定額+超過部分*0.8 範例： • 實際醫療點數： 80,000點 • DRG支付點數：

(64,893+(80,000-74,029)*0.8)=69,669點。

核實申報

DRG支付定額

16

DRG支付定額計算方式 1/5



RW × SPR × (1+基本診療加成率+CMI加成+兒童加成率+山地離島加成率)

+可另外核實申報點數+add-on特材品項

各DRG平均每人次住院申報點數

全國平均每人次住院申報點數 RW=

代表意義 :

反應各DRG之資源耗用

RW=1.3表示平均每個案的資源耗用較全國平均每個案的資源耗用高30%。

SPR= 屬於DRG範圍且點數界於上下限臨界點範圍內之總點數

屬於DRG範圍且點數界於上下限臨界點範圍內之總權重

代表意義:每1權重之全國統一給付額

17



醫學中心:7.1% 區域醫院6.0% 地區醫院:5.0%

兒童年齡非MDC15 MDC15

內科外科

<6個月 91% 66% 23%

>=6個月,<2歲 23% 21% 9%

>=2歲,<=6歲 15% 10% 10%

0%或2%

18

雙胞胎另一新生兒費、安胎費、化療放療、呼吸器費用、洗腎、生物製劑、母嬰親善獎勵金(P3903C~P3905C) 、急診品質提升方案的(P4601B~P46011B)、出院準備(02025B)

0%-3%




19




第一類(新特材導致診療或手術型態改變)：

得整件核實申報項目共計44項，如胸主動脈支架、血液幫浦。

第二類(新特材惟手術方式不變)：

得加計額外點數項目共計255項。

公布於本署全球資訊網(主題專區\DRG住院診斷關聯群支付制度\

全新功能類別特殊材料項目)。


DRG支付點數計算方式 5/5 舉例一： 60歲男性，醫學中心，非山地離島醫院，DRG落點在DRG334男性骨盆手術，有合併症或併發症，CMI加成為2%，實際醫療點數在上下限之間，住院期間有洗腎，洗腎費用30,000點。

DRG支付點數 =(RW × SPR × (1+基本診療加成率+CMI加成+兒童加成率+山地離島加成率)+可核實申報項目= 2.0048× 39801×(1+7.1%+2%+0%+0%) +30000 =138,042點

舉例二： 5個月男性，地區醫院，非山地離島醫院，DRG落點在DRG35002男性生殖系統炎症，無合併症或併發症，CMI加成為1%，實際醫療點數在上下限之間。 DRG支付點數 =(RW × SPR × (1+基本診療加成率+ CMI加成+兒童加成率+山地離島加成率)+可核實申報項目= 0.4551× 39801×(1+5%+1%+91%+0%) +0 =35,675點

20


21

Tw-DRGs分類表簡介


Tw-DRGs分類表簡介-附表7.3

22

依相對權重計算範圍(排除不適用Tw-DRGs之案件)之資料，計算各DRG之幾何平均住

院日。

個案數<20件，則整件核實申報


Tw-DRGs分類表簡介-附表7.1

23


第1、2階段實施成效

24


25

財務模擬（第1、2階段）

層級別合計家數模擬結果

收益增加收益減少

醫學中心 19 19 (100%) 0 (0%)

區域醫院 76 75 (99%) 1 (1%)

地區醫院 267 248 (93%) 19 (7%)

註：以103年11月至104年10月申報資料計算


住院案件醫療服務品質比較

26

已實施DRG 待實施DRG

102年 103年 104年 102年 103年 104年

3日內再急診率

2.3% 2.1% 2.0% 4.4% 4.2% 4.3%

14日內再住院率

4.0% 3.8% 3.4% 15.2% 15.1% 14.6%

住院日數 4.4 4.3 4.0 12.9 12.6 12.4

轉院率 0.9% 0.8% 0.6% 3.4% 3.4% 3.3%


4.0版Tw-DRGs修訂說明

27


3.4版與4.0版DRG比較

3.4版DRG (現行實施版本)

4.0版DRG

DRG個數 1062項DRG 1716項DRG

導入項目個數 401項 (原第1、2階導入項目)

1663項 (全面導入，53項暫緩)

支付通則現行支付通則版本 104.12.15預告支付通則版本

實施日期 103.7.1 (105年1月採用版本)

暫緩實施

28


暫緩導入項目

29

暫緩實施項目暫緩實施原因其他配合辦理事項

MDC15新生兒與其他源於周產期病態之新生兒─20項

新生兒依附申報，申報資料不完整

MDC24多重外傷─8項疾病或處置碼不夠完整

• 新增虛擬醫令ISS(Injury severity score)

• 醫令類別G、ISS分數填於欄位p11「Tw-DRGs計算」中。

MDC14妊娠、生產與產褥期中與迫切流產相關DRG─9項

醫療費用變異性大

MDC1神經系統之疾病與疾患中與中風、多發性硬化症相關DRG─16項

醫療費用變異性大

• 新增MRS (Modified Rankin Scale)之虛擬次診斷碼(secondary diagnosis)。

• 以出院時評估之分數為主。


修正理由各界反映事項

30

• 特材方面 – 單一特材使用數量不同，造成同一DRG下費用差異大。 – 同功能類別特材但單價差異大，占總費用比率高，造成

部分使用單價高之病人其支付不足。

• 支付方式

– Outlier僅支付其超過部分之8成，使嚴重度高之病人醫院收治意願低。

– 死亡個案支付較高點數，間接鼓勵不良結果之支付。

• 分類架構及申報資料之不完整

– DRG現行分類無法反映疾病嚴重度及資源耗用。

– 處置、手術內容未完整呈現於診斷、處置碼。

– ICD-10-CM/PCS碼數多，短期內不易瞭解ICD-10特性。


本署研議方向

• 統計資料朝向採用正確資料

• 強化ICD-10-CM/PCS申報正確性

• 調整部分特材支付方式

• 調整上限臨界點及高於上限臨界點個案支付方式

• 研議死亡個案暫不適用DRG

• 研議再分類之必要性

• 修正支付點數計算之各項加成規定

31


Tw-DRGs費用涵蓋範圍

各Tw-DRGs之給付，已包含當次住院屬本標準及全民健康保險藥物給付項目及支付標準所訂各項相關費用

32

急診亦包含與該次住院相關之治療處置，如未包含將低估醫療費用

不含當次住院前之門診費用，但急診轉住院者，含急診費用

新增

影響

現行


Tw-DRGs排除個案

33

1.癌症、性態未明腫瘤案件 2.臟器移植併發症及後續住院 3.MDC19、MDC20之精神科案件 4.愛滋病、凝血因子異常、衛生福利部公告之罕見疾病案件 5.試辦計畫案件 6.住院日超過30日之案件 7.使用Extracorporeal Membrane Oxygenation(ECMO)之案件 8.住院安寧療護案件 9.其他非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍之案件 10.使用主動脈內氣球幫浦(IABP)個案 11.生產有合併植入性胎盤、產後大出血或產後血液凝固缺損之案件 12.複雜性多重骨盆腔器官脫垂，須同時施行骨盆腔多器官重建手術之個案

死亡及病危自動出院之個案，住院天數變異性大，排除後可降低DRG之組內差異

「死亡、病危自動出院」之個案

影響

新增

現行


Tw-DRGs支付定額加成項目

• 維持基本診療章加成

• 維持兒童加成

• 刪除CMI加成

• 維持山地離島

34

支付定額=RW × SPR × (1+基本診療加成率+兒童加成率+ CMI加成率+山地離島地區醫院加成率)

支付定額=RW × SPR × (1+基本診療加成率+兒童加成率+山地離島地區醫院加成率)

現行


Tw-DRG支付點數計算方式

35

實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者，超過上限臨界點部分以80％支付；惟年齡小於18歲之先天性疾病個案，超過上限臨界點之實際醫療服務點數全數支付

實際醫療服務點數高於點數上限臨界點者，經醫院認定係個案病情複雜因素造成之醫療耗用，應於病歷述明理由，得採經專業審查通過核實支付

新增

現行

降低重、難症之個案因病情複雜導致醫療費用偏高，醫院不願收治之情形

影響

除現行規定外


件數占率

37,613 74,029

方式一： DRG定額+超過部分*0.8 方式二：經醫院認定係個案病情複雜因素造成之醫療耗用，應於病歷述明理由，得採經專業審查通過核實支付。

核實申報

DRG支付定額

36

Tw-DRG支付點數計算方式


得另行核實申報項目

37

1.雙胞胎以上得另計一人次新生兒費 2.同次住院期間之安胎費用 3.次診斷為癌症及性態未明腫瘤之個案核實申報之化療、

放療費用 4.使用呼吸器之個案核實申報之呼吸器費用 5.施行洗腎之個案核實申報之洗腎費用 6.生物製劑

降低DRG組內之費用差異，增加支付之合理性

影響

得另行核實申報不含於DRG支付點數之

特材項目

新增

現行


得另行核實申報之特材品項

• 四大類特材品項

– 脊椎固定系統

– 血管氣球擴張導管、血管支架

– 心律調節器、去顫器等心內裝置

– 心臟電燒導管

• 公布核價類別碼與特材代碼對照表，置於全球資訊網>DRG主題專區>4.0版1716項Tw-DRGs>得另行核實申報特殊材料品項

38


DRG案件使用符合自費特材支付方式

• DRG案件使用符合「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」之自費特材，醫院向民眾收取自費特材費用，自費特材（含不給付項目及不符適應症之個案）之品項代碼、單價、數量、收取自費總金額；替代之原健保給付特材品項代碼、支付單價、數量及支付點數併同醫療費用申報。

39

現行

修訂未如實申報替代之原健保給付特材品項代碼

、支付單價、數量及支付點數者，整筆醫療費用不予支付。


再分類處理方式-逐年滾動式檢討(1/4)

40

9-11月

• 提報共同擬訂會議

• 依程序辦理後續行政事宜

6-8月 • 再分類統計試算

• 回饋試算結果

• 確認分類修訂方式

• 研擬通則修訂事宜

3-5月

• 蒐集再分類建議

• 蒐集通則修訂意見


再分類處理方式-組內變異下降(2/4)

41

Coefficient of Variance (CV值) 中文：變異係數簡稱 CV 公式：標準差 / 平均值 * 100


42

• 由各分區業務組收集轄區醫院DRG分類意見共719項。(中區醫院共提供106項修訂意見)

• 104年5月起陸續召開Tw-DRGs說明會議，對象含括醫院醫療專業、管理人員及審查醫師等，共召開20場，近2,200人參加。

再分類處理方式-意見收集(3/4)


再分類處理方式-後續辦理情形(4/4)

43

• 本組所提意見106項中有63件(59.4%)被採納。

– 範例：DRG01202變質性神經系統疾患(2)，有CC，所提意見為依血漿置換術作為再分類之依據，最後該項DRG依有無血漿置換術、有無使用呼吸器、有無復健，從1項DRG再分類成8項。

• 未完全採納之常見原因：

– 所提之再分類建議，經分析結果無法使CV值下降。

– 同一支DRG各醫院有不同建議分類方式，經本署試算不同再分類方式之CV值，再與專科醫學會討論後，採較能顯著下降CV值之分類方式。

• 本組未被採納之建議43件中，其中有20件是採其他再分類方式。

• 範例：DRG04202，眼內手術，視網膜、虹膜及水晶體除外(2)，建議依主診斷主診代碼871x、743.20作再分類，最後該項DRG是以處置碼作為再分類依據，分為5項DRG，前房診斷及注射、虹膜捷狀體玻璃體切除、前房鞏膜重整手術、青光眼手術(1)、青光眼手術(2)

– 所建議項目，已含括在支付通則內

• 例如：建議將罕病個案再分類出來，因罕病藥費高。【在Tw-DRGs支付通則，已將罕病個案排除在Tw-DRGs外，故罕病個案是採核實申報方式】

– 其他：建議以住院日數作為再分類之方式、建議該項DRG整件核實、建議部分藥品核實給付。


4.0版Tw-DRGs再分類重點 (1/3)

44

MDC MDC 中文

3.4版 DRG項數

4.0版 DRG項數

修訂重點

PRE 移植 13 15 有無呼吸器

1 神經系統 87 256 手術方式、有無呼吸器、有無復健、中風有無使用血栓溶解治療

2 眼科 36 62 手術部位、微創手術或傳統手術

3 耳鼻喉口腔 52 59 DRG碼整併

4 呼吸系統 82 111 手術部位、診斷碼、有無呼吸器

5 心血管 122 176 血管及瓣膜手術分條數、數量或部位

6 消化 109 169 年齡、有無內視鏡處置、有無複雜診斷

7 肝膽胰 28 75 有無出血、感染、呼吸衰竭、引流、內視鏡止血

8 骨骼肌肉 151 224 是否為多處骨折手術、顯微手術，脊椎手術分節數、有無復健


45

MDC MDC 中文

3.4版 DRG項數

4.0版 DRG項數

修訂重點

9 皮膚 41 55 顯微手術或傳統手術、診斷碼

10 內分泌 35 57 有無重建手術、有無複雜診斷、年齡

11 腎尿道 44 89 手術方式、結石種類、診斷碼

12 男性生殖 31 37 有無疝氣手術、有無內視鏡手術

13 女性生殖 29 40 單側雙側腹腔鏡、有無尿失禁手術、有無CC

14 妊娠生產 35 43 是否為複雜手術、生產分胎數

15 新生兒 19 20 增列複雜診斷代碼範圍

16 血液造血 24 72 貧血原因、年齡

17 骨髓增生 15 17 手術種類

4.0版Tw-DRGs再分類重點 (2/3)


46

MDC MDC 中文

3.4版 DRG項數

4.0版 DRG項數

修訂重點

18 傳染疾病寄生蟲病

20 24 有無多重器官衰竭、細菌感染或寄生蟲病

21 損傷、中毒與藥品毒性

28 34 顯微手術或傳統手術

22 燒傷 31 37 體表面積

23 影響健康狀態之因素與需要其他醫

療服務

12 24 復健種類(物理、職能、語言)、是否為器官捐贈者

24 多重外傷 8 8 暫緩導入

總計 1,062 1,716

4.0版Tw-DRGs再分類重點(3/3)


47

01401-01406 特定腦血管疾患(暫時

性缺氧除外)

01401-01406 特定腦血管疾患(暫時性缺氧除外)

01411-01414 血栓溶解劑2支以上+有

/無復健

01415-01418 血栓溶解劑1支以上+有/

無復健

01419-01422 MRS 5分+有/無復健+有/無CC

01423-01426 MRS 2-4分+有/無復健+有/無CC

01427-01430 MRS 0-1分+有/無復健+有/無CC

範例1 0-17歲

18歲以上

有無血栓溶解劑 +有無復健

MRS分數+有無復健+有無CC 暫緩導入項目

(先收集MRS分數資料)


48

03601視網膜手術合併玻璃

體手術

03603微創視網膜手術合併玻璃體手術-複雜，合併白內障水晶體手術

03604微創視網膜手術合併玻璃體手術-複雜

03601視網膜手術合併玻璃體手術

03605微創視網膜手術合併玻璃體手術-單純

傳統手術或顯微手術

範例2


49

12702 心臟衰竭及休克，非死亡或非病危自動出院者

12702、12703 心臟衰竭，使用呼吸器大於等於96小

時，有/無CC

12708、12709 休克，使用呼吸器大於等於96小時，

有/無CC

12706、12707 心臟衰竭，無呼吸器，有/無CC

12704、12705 心臟衰竭，使用呼吸器小於96小時，

有/無CC

12710、12711 休克，使用呼吸器小於96小時，有/

無CC

心衰竭

休克

呼吸器

呼吸器以醫學中心資料計算

1.心衰竭及休克 2.急性及亞急性心內膜炎

3.心跳停止 4. MDC15新生兒

範例3


50

DRG11501/DRG11502：永久性心律調節器裝置術，伴有急性心肌梗塞、心臟衰竭或休克或自動心臟，去顫器電極

（池）處置，有/無CC。

DRG11501/DRG11502：永久性心律調節器裝置術，伴有急性心肌梗塞、心臟衰竭或休克或自動心

臟，有/無CC。

DRG11503/DRG11504：自動心臟去顫器及電極植入術，有/

無CC。

心律調節器

ICD

範例4

心律調節器及ICD特材另行核實申報


51

17403、17503、 17404、17504

胃腸出血(3)(4)，有/無CC

17408 其他胃腸出血併多重器官衰竭

17407、17507 小腸及大腸出血，無內視鏡

處置，有/無CC

17403、17503 小腸及大腸出血，施行內視

鏡處置，有/無CC

17404、17504 其他胃腸出血，有/無CC

範例5

大腸小腸

其他腸胃

內視鏡處置

多重器官衰竭


52

21001、21101 開放性骨折，髖及股骨手術，下肢關節除外，年齡大於等

於18歲，有/無CC

21011、21111 開放性骨折，髖及股骨手術，兩處以上，下肢關節除外，

年齡大於等於18歲，有/無CC

21001、21101 開放性骨折，髖及股骨手術，下肢關節除外，年齡大於等

於18歲，有/無CC

兩處以上

一處

範例6

以下DRG碼，皆再分類為骨折一處或兩處以上(32項DRG→64項)： 21001、21101、21201、21202、21003、21103、21205、21206、21801、21901、22001、22002、21803、21903、22005、22006、21802、21902、22003、22004、21804、21904、22007、22008、22401、22402、22403、22404、22501、22502、22503、22504


53

496 前、後側合併脊椎融合術

49701、49702 後側及其他脊椎融合術，有/

無CC


，7節以上


，6節以下

49701、49702 後側及其他脊椎融合術，7節以上，有/無CC

49703、49704 後側及其他脊椎融合術，6節以下，有/無CC

範例7

脊椎固定系統特材核實申報

6節以下 7節以上

6節以下 7節以上


54

37301、37302 陰道分娩，無複雜診斷，有/

無CC

37301、37302 單胎妊娠陰道分娩，無複雜診

斷，有/無CC

37305、37306 雙胞胎妊娠陰道分娩，無複雜

診斷，有/無CC

37303、37304 多胞胎妊娠陰道分娩，無複雜

診斷，有/無CC

生產胎數

範例8


55

263、264 皮膚潰瘍或蜂窩組織炎，皮膚

移植或擴創術，有/無CC

26302、26402 皮膚潰瘍或蜂窩組織炎，皮膚

重建相關手術，有/無CC

26301、26401 皮膚潰瘍或蜂窩組織炎，皮膚重建相關顯微手術，有/無CC

26303、26403 皮膚潰瘍或蜂窩組織炎，其他皮膚移植或擴創術，有/無CC

顯微手術

重建手術

移植或擴創

範例9


56

31102雙側或多發性尿路結石手術，無CC 310、311

經由尿道之手術，有無CC

31002雙側或多發性尿路結石手術，其他CC

31001雙側或多發性尿路結石手術，有複雜次診斷

31003鹿角性結石或巨大腎結石手術，有複雜次診斷

31004鹿角性結石或巨大腎結石手術，有CC

31104鹿角性結石或巨大腎結石手術，無CC

31005其他尿路結石手術，有CC

31105其他尿路結石手術，無CC

範例10

結石種類

有無複雜次診斷


其他Tw-DRGs注意事項

57


Tw-DRGs案件審查方式不回推母體

58

• 依據：全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法-第二十二條附表二

• 採住院隨機抽樣方式15抽1，但不回推母體。


DRG支付點數會反應支付標準調整(1/2)

59

• 支付點數調整： – 將新、舊支付點數之差值點數，加入(或扣除)申報資料之醫療費用點

數。

– 如：支付點數由原13,500點調整為15,000點，則將差異點數1,500點加回該項DRG醫療費用點數中，計算次年度DRG支付參數。

• 新增之診療項目： – 若有替代既有診療項目：

• 將替代率納入考量。

• 如：新增之診療項目(A)預估替代30%現有診療項目(B)，則申報資料中使用(B)的個案，將校正(A)-(B)點數的30%，計算次年度DRG支付參數

– 無替代既有診療項目：暫以核實申報處理： • 新增診療項目且無替代既有項目者，因無法進行點數差額校正，故自實施日期起，

採核實申報。

序號醫令代碼診療項目支付點數核實申報起日核實申報迄日

1 33142B 膠囊內視鏡術 18,317 105年1月1日 106年12月31日


60

DRG支付點數會反應支付標準調整(2/2)

• 105.4.1 醫院部門以「醫療服務成本指數改變率」之預算(91.6億)調整支付標準給付點數 • 門診診察費(增加約27.85億點) • 住院診察費及病房費(增加約49億點) • 調劑費 (增加約7.66億點) • 復健治療(增加約7.1億)

• 同時反映DRG支付點數 • 標準給付額(SPR)從39,081調整至40,762。 • 各DRG權重(RW)調整。

註：衛生福利部105年3月28日衛部保字第1051260180號令


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請隨時給我們建議!

E-mail: [email protected] 全球資訊網>DRG主題專區>4.0版1716項Tw-DRGs>Tw-DRG分類修訂建議表格式(DRG4.0版)


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謝謝聆聽，敬請指教!

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