EB 病毒检测对鼻咽癌患者筛查及诊治的意义

湖南省肿瘤医院鼻咽放疗科 王 晖

本次讲座分以下六部分

一、鼻咽癌血清学筛查的历史 二、 EB 病毒及其抗体 三、 EB 病毒血清学检查方法 四、筛查的设计与质控 五、对鼻咽癌临床放化疗的指导作用 六、问题与展望

一、鼻咽癌血清学筛查的历史

鼻咽癌血清学筛查的历史 鼻咽癌是我国及东南亚各国高发病率的头颈部恶性肿瘤，在国际上号称“中国癌”，在中国南方部分地区发病率达到男性 30.96/10 万，女性 15.45/10 万。目前对鼻咽癌尚无确切的一级预防（从病因上预防）措施。 因此人们把鼻咽癌的预防寄希望于二级预防上，即早发现、早诊断及早治疗。初筛普查是“三早”的具体措施。筛查出来的鼻咽癌病人，一定要尽早得到正规治疗，才能降低鼻咽癌病人的死亡率。 鼻咽癌是也是我省高发肿瘤。所以在我省进行全省范围内的系统筛查，具有是非常重大的社会意义。

鼻咽癌血清学筛查的历史 在确诊的鼻咽癌中，大多为中晚期，治疗后，效果不佳， 5 年生存率长期徘徊在 50 ％～ 60 ％左右。对鼻咽癌进行早期诊断以便早期治疗，提高患者的生存率一直是鼻咽癌临床研究的重要课题之一。 鼻咽癌患者血清 EB 病毒抗体平均在鼻咽癌发病前 3 年就会有升高，患者的 EB 病毒抗体在高滴度水平波动，预示疾病进一步发展。

鼻咽癌血清学筛查的历史 曾毅等在 1976 年首先用简易的免疫酶标法测定正常人

EB 病毒 VCA-IgA 抗体。 1978 年中国医学科学院病毒学研究所在梧州市及苍梧县建立国际上第一个鼻咽癌前瞻性防治研究现场，进行了多次普查。 VCA-IgA 抗体阳性率有较大差别，但鼻咽癌检出率基本一致在 40 ／ 10 万左右，早诊率都是在 61 ％左右。

鼻咽癌血清学筛查的历史 在苍梧工作基础上， 1980 年 -1981 年，曾毅等所做的普查，检出抗体阳性 1 136 人，人群阳性率 5 ． 48 ％，阳性者中检出鼻咽癌 18 例，早期 16 例，早诊率 88 ． 8％，阳性鼻咽癌检出率 1 ． 58 ％。 此次普查的阳性率、早诊率、鼻咽癌检出率均高于之前两次的结果。在普查基础上对阳性的 1136 人进行 8 年随访，实际随访的 740 例阳性者中经八年追踪检出鼻咽癌 39 例，阳性者鼻咽癌检出率 5.27 ％，其中早期 33 例，早诊率

84.6 ％。

鼻咽癌血清学筛查的历史 1991 年 -1998 年间，以广西为主先后还在广东、海南个别市县合 24 市县的 39 1447 人进行普查，这既是验证现场结果又是推广现场成果，检出 VCA-IgA 抗体阳性

11642 人，确诊鼻咽癌 161 人，早期 138 人，早诊率85.71 ％，人群鼻咽癌检出率 41.12 ／ 10 万。

这些结果都表明血清学方法筛查鼻咽癌，不仅方法简单，时间快，而且检出率高。

二、 EB 病毒及其抗体

EB 病毒及其抗体 EB 病毒及其与鼻咽癌的关系 鼻咽癌发病与 EB 病毒感染关系密切。 EB 病毒是

1970 年被发现的 DNA 病毒，疱疹病毒属 (人类疱疹病毒 5 型 )，双链线状 DNA 结构， 17.5×104 bp 大小，分子量 108 。

人群感染 EB 病毒的概率极高，达 90% ～ 100% 。我国 3 ～ 5 岁儿童 EB 病毒 VCA-lgG 抗体阳性率达 90% 以上。

EB 病毒及其抗体 一般大多数感染细胞内的病毒处于潜伏状态，少数被激活释放病毒 (<10 %) ，如感染细胞总数增多，随被破坏细胞释放人血的抗原量，后者刺激机体产生抗体的量也随之增加， 因此，血清中抗体量的变化间接反映体内 EB 病毒复制活跃程度。

EB 病毒及其抗体   EB 病毒在感染细胞过程中可合成不同的 EB 病毒特异性抗原，详见下表。

EB 病毒及其抗体 研究最早并在临床诊断鼻咽癌过程中得到较广泛认可的是

VCA 和 EA 。 VCA 是在感染 EB 病毒后最晚表达的一种抗原，可在宿主体内终身存在。抗 VCA-IgG 抗体普遍存在于各种人群的血清中，但抗 VCA-IgA 多见于鼻咽癌。 EA 抗体罕见于正常人，但在鼻咽癌患者特异性较高。

EB 病毒及其抗体 EB 病毒抗体 VCA—IgA 抗体测定在鼻咽癌诊断方面的意义 1976 年 Henle 首先报告 EB 病毒壳抗原的免疫球蛋

白 A(VCA-IgA) 在鼻咽癌中的阳性率达 93 % ，具有极高的特异性。 比较鼻咽癌患者、其他恶性肿瘤患者和正常人的 VCA-

IgA 抗体阳性率和几何平均滴度 (GMT) ，鼻咽癌患者在阳性率和 GMT 两方面均明显高于后两组人群， VCA-IgA抗体在诊断鼻咽癌方面具有相当高的特异性。

EB 病毒及其抗体 鼻咽癌患者放疗后 5 年生存率与病期有关。普查发现的鼻咽癌患者死亡率比未经普查发现的鼻咽癌患者低，其原因可能是普查提高了鼻咽癌患者的早期诊断率，而鼻咽癌的治疗效果又主要取决于病期的早晚。 血清 VCA-IgA 抗体持续阳性是患鼻咽癌高风险人群，通过追踪 VCA-IgA 阳性者常能早期发现鼻咽癌患者，为患者的治疗赢得时间，提高患者生存质量。

EB 病毒及其抗体 EB 病毒抗体 EA-IgA 抗体测定在鼻咽癌诊断方面的意义 EA 是 EB 病毒早期抗体，分弥散型 (D)和局限型 (R)2种。它的出现提示体内 EB 病毒复制开始。 EA-IgA 抗体在鼻咽癌患者中的检出率不及 VCA-IgA 高，但它几乎不出现在正常人和其他肿瘤患者，因此把它作为鼻咽癌辅助诊断指标，比 VCA-IgA特异。由于 EA 抗体几乎不出现在正常人，故 EA-IgG 也可用于血清学普查。 临床应用 EA-IgA 与 VCA-IgA配合检测，能提高对鼻咽癌诊断的敏感性和特异性，从而大大提高诊断的准确性。但由于

EA-IgA 的敏感性较低，单用 EA-IgA 进行鼻咽癌普查易造成较多漏诊，故不宜单独用于普查 。

三、 EB 病毒血清学检查方法

EB 病毒血清学检查方法 EB 病毒血清学 VCA-IgA 和 EA-IgA 抗体检查方法学发展变迁 20世纪 70 年代初我国就开始研究 EB 病毒的诊断方法，相继建立了以下方法： 免疫荧光技术 免疫酶法涂片 酶联免疫方法

EB 病毒血清学检查方法 免疫荧光和免疫酶法： 是以带有 EB 病毒基因组的淋巴母细胞株 B95—8细胞

或 Raji细胞涂片检查人血清中针对病毒衣壳抗原和早期抗原的 IgA 抗体的检测方法。 酶联免疫吸附试验： 多用于检测血清中的 EB 抗体，操作简便，判断结果客观，便于原始记录的保存，并可应用于血液中心的自动化检测系统，是目前检测 EBV 的一种很好方法。 荧光定量 PCR(FQ-PCR) 用于病原学诊断，是 PCR技术领域的一项重要进展， FQ—PCR 直接检测 EB 病毒

DNA ，特异性强、敏感性很高，是目前诊断 EBV 的先进方法。

EB 病毒血清学检查方法 目前最常用的筛查方法： 作为肿瘤筛查方法必须具备： ①方法简单②无创伤，易被接受③一次筛查能筛掉 90％以上健康人④费用低廉⑤检出癌症 2 ／ 3 以上属早中期⑥大量癌前病变也能被发现⑦筛查后癌死亡率下降。

因此，可以用 EB 病毒相关抗原抗体检测的方法来筛查鼻咽癌。

EB 病毒血清学检查方法 EBV 是线性双链 DNA 病毒，基因组长度 172 kb ，编码大约 100 个基因，其中重要的有编码

VCA 、 EA 、 NA 的基因。 EB 病毒基因表达的蛋白比较复杂，主要有病毒衣壳抗

原 (VCA) 、早期抗原 (EA) 、膜抗原 (MA)和核抗原 (NA) 。 针对这些抗原分别有 VCA-IgA 、 IgG 、 IgM 抗体试剂盒， EA-IgA 、 IgG 抗体试剂盒， MA-IgG 抗体试剂盒

和 NA-IgG 抗体试剂盒。 最好同时检测 VCA-IgA 、 IgG 、 IgM 抗体， EA-IgA 、

IgG 抗体， MA-IgG 抗体和 NA-IgG 抗体。

四、筛查的设计与质控

筛查设计 鼻咽癌筛查在高风险，低流行区域进行 EB 病毒血清学标志物检测是在统计学和社会经济学上可行的措施。但是现场筛查效果中有耗费大、周期长等缺点。

一般血清 EB 病毒抗体水平升高是一个鼻咽癌发展过程中的早期事件，它平均出现在有症状鼻咽癌之前 3 年。鼻咽癌早期检测的随访方法可以依据个体风险水平来制订。

筛查设计 随访研究表明，阳性者出现鼻咽癌病例较多，主要是在 2年后的第一次检查查出鼻咽癌病例较多。而在阴性人群则是在有血清学变化，有症状发展之后，在 2 年以后开始检测。 这样具有更高的社会经济学性价比。可靠的人群筛查可以通过每两年一次的使用 ELISA 法测试 EB 病毒抗体水平反复筛选同一个目标人群来完成。

筛查质控 EB 病毒在鼻咽癌发生中起重要作用已趋明确，血清学人群鼻咽癌筛查价值也毫无疑问，但该法用于非现场高发区筛查时，出于非现场的特点诸如没有专业机构、人员及系统监测网络等等，所以每次筛查只能在短期内完成 (一般1 个月左右 )。 在工作量大、时间短情况下，如何考核在抗体阴性者中是否会遗留病人造成漏诊降低筛查意义 (本身显阴性反应者例外 )，这是人们一直担心和关心的问题。如何评估筛查是否漏诊和如何对筛查质量控制，应当引起我们的重视。

筛查质控 筛查时随机与抗体阳性配对等量抗体阴性者，同时进行临床和病理检查可以作为评估是否漏诊和质控的一种方法。我国正常成人血清抗 EB 病毒壳抗原 IgA 抗体 (VCA-gA)阳性者，尤其是 VCA-IgA 抗体持续阳性者或滴度升高者是鼻咽癌的高危人群。当抗体水平升高或者持续的高水平，需要重复血清筛选目标人群，进行监测和预测隐匿性肿瘤进入发病前的窗口期，以便于早期发现鼻咽癌，需要使用的是高度敏感性和特异性的实验，以实现高预测值和阳性预测。同时检测血清中 EB 病毒 VCA-IgA 、 EA-IgA 、 EA-IgG这三项抗体能提高鼻咽癌血清学诊断的价值。

五、对鼻咽癌临床放化疗的指导作用

对鼻咽癌临床放化疗的指导作用 VCA-IgA 抗体与鼻咽癌患者放疗效果及预后的关系 鼻咽癌患者放疗后，血清 VCA-IgA 抗体滴度呈逐渐下降趋势，但在复发、转移时会再度上升。研究发现，鼻咽癌患者接受放疗过程中，血清 VCA—IgA 抗体滴度即开始下降，在此后 1 ～ 22 年时间里，逐渐降低。但出现复发和远处转移的病例，其血清 VCA-IgA 抗体滴度又复上升，可达治疗前水平。 所以，监测治疗后鼻咽癌病人血清 VCA-IgA 抗体滴度变化，有助于早期发现复发和转移病例，便于临床及时处理，延长患者生命。放疗前患者 VCA-IgA 抗体滴度水平越高，其疗效越差。因此，血清 VCA-IgA 测定可在一定程度上提示预后。

对鼻咽癌临床放化疗的指导作用 复发 /转移鼻咽癌患者化疗前后血浆 EB 病毒 DNA 水平检测的临床意义 应用实时荧光定量 PCR技术 ,在鼻咽癌患者外周血中可定量检测 EBV-DNA 水平，血浆 EBV-DNA 水平检测在复

发 /转移性鼻咽癌患者化疗前后的临床意义已经有研究报道。 研究结论认为复发 /转移性鼻咽癌患者化疗前后血浆

EB 病毒 DNA 水平变化可能对鼻咽癌疗效、预后方面是一个很有价值的观测指标，值得进一步研究。

六、问题与展望

问题与展望 几个常见的问题： EB 病毒感染窗口期一般为 2 周～ 4 周，早期检测方面受到一定的限制； 由于免疫缺陷体内抗体水平极低甚至没有； 血清学诊断干扰因素多，非特异性反应影响大等对血清学筛查造成诸多不利。

问题与展望 近年来随着分子生物学的飞速发展，检测技术不断进步，

EB 病毒与鼻咽癌相关的文献报道明显上升 临床上对可靠方便的特异性诊断方法的要求也日益增加，由于联合检测的应用，诊断的准确性必然会不断提高。 我们认为 EB 病毒抗体检测作为一种鼻咽癌早期筛查的手段将会得到越来越广泛的应用。

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