急性腸炎 - mie university...胃・十二指腸潰瘍 悪性腫瘍 ......
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急性腸炎
三重大学大学院 名張地域医療学講座
名張市立病院 総合診療科
谷崎隆太郎
一生使える!
2016年12月13日
三重大学大学院セミナー
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腸炎はどうやって診断している?
発熱+下痢 = 腸炎?
発熱+嘔吐 = 胃炎?
発熱+嘔吐+下痢 = 胃腸炎?
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世界 3 大ゴミ箱診断
① かぜ
② 胃腸炎
③ 不定愁訴
By TANIZAKI
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感染症診療の原則
① 患者背景
② 問題の臓器
③ 原因微生物
④ 適切な治療
⑤ 適切な経過観察
たったの5つ!
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感染症診療の原則
① 患者背景
② 問題の臓器
③ 原因微生物
④ 適切な治療
⑤ 適切な経過観察
たったの5つ!
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腸炎で問題となる臓器・症状
嘔気・嘔吐,下痢
腹痛,血便
発熱,頻脈,血圧低下,
腹部圧痛,血便,腸蠕動音の異常
S
O
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「嘔気・嘔吐,下痢」
=腸炎 =感染症か?
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嘔気・嘔吐,下痢をきたす消化管疾患
急性胃炎
急性腸炎
憩室炎
急性虫垂炎
腸チフス
虚血性腸炎
クローン病
潰瘍性大腸炎
胃・十二指腸潰瘍
悪性腫瘍
腸閉塞
感染症 非感染症
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消化管以外で嘔気・嘔吐,下痢
急性胆嚢炎・胆管炎
急性腎盂腎炎
PID
肺炎(特に非定型肺炎)
毒素性ショック症候群
菌血症
小児中耳炎
マラリア,デング熱
胆石発作,尿管結石
脳血管障害,肺塞栓症
心筋梗塞,急性大動脈解離
腸間膜動脈・静脈血栓症
糖尿病性ケトアシドーシス
副腎不全,甲状腺クリーゼ
尿毒症,内臓悪性腫瘍
緑内障,妊娠,経腸栄養剤
薬剤,吸収不良症候群
感染症 非感染症
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血液培養からカンジダが生えたら・・・ 嘔気・嘔吐 = 急性胃炎
下痢 = 急性腸炎
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腸炎かな?と思ったときは
① まず脱水の程度を評価する
② 小腸型と大腸型に分ける
③ 分けられない時は腸管外に
目を向ける
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① まず脱水の程度を評価する
② 小腸型と大腸型に分ける
③ 分けられない時は腸管外に
目を向ける
腸炎かな?と思ったときは
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Lancet 2012;379:2151-61
ヒトは下痢で死ぬことがあります
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脱水の評価 • バイタルサイン:脈拍上昇,血圧低下,
意識障害,尿量低下(濃縮尿).
• 身体所見:口腔粘膜や腋窩の乾燥,皮膚ツ
ルゴール・capillary refill の低下(≥2秒),起立
試験陽性,体重減少,眼球陥凹.
• 検査所見:BUN/Cre 比上昇,Ht 上昇,下大
静脈径の縮小.
(脱水に関するオススメ文献)McGee S, et al.The rational clinical examination. Is
this patient hypovolemic? JAMA 1999;28:1022-9.
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脱水の治療
• 経口摂取不可能→細胞外液を末梢点滴。
(10〜20ml/kg/h が目安)
• 経口摂取可能→経口補水液(OS-1®)を少量
ずつ摂取
• 最初はスプーン1杯を数分おきでOK
• 点滴と同じようなスピードでちびちび摂取
するイメージ
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① まず脱水の程度を評価する
② 小腸型と大腸型に分ける
③ 分けられない時は腸管外に
目を向ける
腸炎かな?と思ったときは
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• 非炎症性下痢
(分泌性の下痢)
• 炎症性下痢
小腸型
大腸型
• 粘膜を破壊し,血性下痢を起
こす
• 小腸に細菌が付着して粘膜を破壊
• 粘膜を破壊せずに腸管へ液体を分泌
コレラ, ノロウイルス, ロタウイルス,黄色ブドウ球菌,セレウス菌,サルモ
ネラ,カンピロバクター,Clostridium perfringens, クリプトスポリジウム,ラン
ブル鞭毛虫など
赤痢菌、腸管侵襲性大腸菌 (EIEC), カンピロバクター,エルシニア,腸炎ビ
ブリオ,Clostridium difficile など
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小腸型 大腸型
発熱の程度 軽度 高熱
腹痛の程度 軽度 重度
便の性状 水様性下痢 血便,粘液便
便の回数 多い 多い
(テネスムス)
1回あたりの便量 多い 少ない
主な原因微生物 ウイルス 細菌
検査 不要 便培養,血液培養,
便中白血球
治療 対症療法 たまに抗菌薬
小腸型・大腸型のイメージ
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小腸型 大腸型
発熱の程度 軽度 高熱
腹痛の程度 軽度 重度
便の性状 水様性下痢 血便,粘液便
便の回数 多い 多い
(テネスムス)
1回あたりの便量 多い 少ない
主な原因微生物 ウイルス 細菌
検査 不要 便培養,血液培養,
便中白血球
治療 対症療法 たまに抗菌薬
小腸型・大腸型のイメージ 問診と身体診察
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① 患者背景
② 問題の臓器
③ 原因微生物
④ 適切な治療
⑤ 適切な経過観察
感染症診療の原則
たったの5つ!
暴露歴
臨床症状
便培養
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ヒト
動物
虫
水 肉
乳
主な 暴露要因
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水
•腸管出血性大腸菌,サルモネラ,赤痢,
カンピロバクター,腸チフス,パラチフ
ス,ポリオ,E型肝炎,ジアルジア症,
回虫症,旋毛虫症,クリプトスポリジウ
ム症,トキソプラズマ症,アメーバ症
• 病原性大腸菌
• A型肝炎
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肉
• 腸内細菌(サルモネラ,赤痢,病原性
大腸菌,カンピロバクターなど)
• 回虫,条虫,旋毛虫
• トキソプラズマ
• E型肝炎 など
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乳 •リステリア
•サルモネラ
•赤痢
•ブルセラ症
•結核
•Q熱
•MERS
(※特に非加熱)
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赤痢 サルモネラ キャンピロバクター 腸炎ビブリオ 腸管出血性大腸菌
主な病原微生物 Shigella dysenterie
S. flexneri S. sonnei
Salmonella enteritidis
Campylobacter jejuni
Vibrio parahaemolyticus
EHEC
潜伏期間の 目安
1〜2日間 1〜3日間 2〜3日間 1〜2日間 3〜4日間
発熱 + / − + + + / − −
下痢の性状 水様便,粘血便
血性下痢 水様便,粘血便 (時に黒緑色便)
水様便,粘血便, 泥状便
水様便,粘血便 水様便,
赤ワイン様鮮血便
検査 便培養 便培養 便培養 便培養 便培養
(Vero毒素検査も)
抗菌薬治療 FQ,AZM,CTRXなどを3-5日間.
CTRX,AZM,FQなどを5〜7日間.
対症療法で,大抵は1週間以内に自然軽快する. 抗菌薬はMC,FQなどを3-5日間.
対症療法で,大抵は自然軽快する.抗菌薬はDOXYを5-7日間またはAZM,FQを3日間
抗菌薬投与によってHUSを引き起こす
可能性があり,推奨されない.
合併症
中毒性巨大結腸症,腸閉塞,腸穿孔,菌血症,類白血病反応,痙攣,反応性関節炎,HUSなど.
5%で菌血症, 2%で重症腸管出血. 穿孔は稀.
ギランバレー症候群 肝疾患を有する者では時に敗血症を呈する
5-10%でHUSを合併.
その他の特徴 10-100個程度の菌で感染が成立する.
症状軽快後も便中に保菌しうる.
グラム染色で診断できる場合がある.
らせん状のグラム陰性桿菌として認められる.
加熱不十分な魚貝類の摂取,肝疾患を有する者がリスク.
100個程度の菌で感染が成立する.
*FQ: fluoroquinolone, AZM: azithromycin, CTRX: ceftriaxone, MC: macrolide. EHEC: enterohemorrhagic escherichia coli, HUS: haemolytic uremic syndrome,
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便培養のポイント
• 細菌培養では「嫌気培養」は出さない(原因菌は好気培養でほ
ぼ検出できるため)
CD: Clostridium difficle
• 細菌性腸炎 → 一般細菌培養
• 寄生虫 → 原虫検査+虫卵検査
• CD 腸炎 → CD トキシン検査 (+便の嫌気培養)
• なるべく目的菌を記載する(選択する培地が異なるため)
• 綿棒で採取したものを提出しない.基本は多量に採取.
• 基本は冷蔵保存.
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SS 培地 STEC 培地
TCBS 培地
目的菌によって選択培地が異
なるので,できる限り
目的菌を記載する.
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感染症診療の原則
① 患者背景
② 問題の臓器
③ 原因微生物
④ 適切な治療
⑤ 適切な経過観察
たったの5つ!
![Page 29: 急性腸炎 - Mie University...胃・十二指腸潰瘍 悪性腫瘍 ... ステロイド・免疫抑制剤投与中など) • 50歳以上,人工血管・人工弁・人工関節など](https://reader031.vdocuments.pub/reader031/viewer/2022013023/6021b28ebed9d846ed2e3811/html5/thumbnails/29.jpg)
<事実>
たとえ大腸型でもほとんどは抗
菌薬を使わずに自然に治る.
非チフスサルモネラ症 767 人を対象としたシステマティックレビュー
では,抗菌薬投与群とプラセボ群で,投与5-7日後の下痢,臨床的
改善の有無,発熱期間では差がなかった.
(免疫不全,乳幼児,超高齢者は評価できず)
Cohrane Database Syst Rev 2012;11, CD001167
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大腸型で抗菌薬を考慮するとき
• 血圧低下,悪寒戦慄,菌血症が疑われる患者
• 脱水やショック状態などで入院加療が必要な患者
• 菌血症のリスクが高い患者(CD4低値のHIV感染症,
ステロイド・免疫抑制剤投与中など)
• 50歳以上,人工血管・人工弁・人工関節など
• 渡航者下痢症
JAID/JSC 感染症ガイドライン2015ー腸管感染症ー
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Empiric therapy (成人)
(内服)
レボフロキサシン 500mg を1日1回
アジスロマイシン 500mg 1日1回
(点滴)
セフトリアキソン 1-2g を24時間ごと
JAID/JSC 感染症ガイドライン2015ー腸管感染症ー
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Empiric therapy (小児)
(内服)
クラリスロマイシン
(点滴)
セフトリアキソン
JAID/JSC 感染症ガイドライン2015ー腸管感染症ー
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① まず脱水の程度を評価する
② 小腸型と大腸型に分ける
③ 分けられない時は腸管外に
目を向ける
腸炎かな?と思ったときは
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消化管以外で嘔気・嘔吐,下痢
急性胆嚢炎・胆管炎
急性腎盂腎炎
PID
肺炎(特に非定型肺炎)
毒素性ショック症候群
菌血症
小児中耳炎
マラリア,デング熱
胆石発作,尿管結石
脳血管障害,肺塞栓症
心筋梗塞,急性大動脈解離
腸間膜動脈・静脈血栓症
糖尿病性ケトアシドーシス
副腎不全,甲状腺クリーゼ
尿毒症,内臓悪性腫瘍
緑内障,妊娠,経腸栄養剤
薬剤
感染症 非感染症
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渡航歴の重要性
1位 発熱
2位 下痢
3位 皮膚症状
N Engl J Med 2006;354:119-30
熱帯,亜熱帯から帰国後の患者の主訴
代表的な輸入感染症
マラリア,デング熱,腸チフスなど
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感染症診療の原則
① 患者背景
② 問題の臓器
③ 原因微生物
④ 適切な治療
⑤ 適切な経過観察
たったの5つ!
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急性腸炎 全身
見た目の元気さ
発熱
食欲
意識,脈拍
ADL
白血球
CRP
便回数↓
嘔気↓
嘔吐回数↓
腹痛↓
腸蠕動音改善
血便↓
局所
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臨床経過から考える
14日 下痢 発症
30日
ウイルス
細菌
寄生虫
炎症性腸疾患,大腸癌,腸結核,赤痢アメーバなど
<随伴症状>
• 血便→大腸型腸炎,炎症性腸疾患,悪性腫瘍,虚血性腸炎
• 嘔気・嘔吐→ウイルス性腸炎,毒素型食中毒(黄ブ菌,セレウス菌)
• 体重減少→甲状腺機能亢進症,糖尿病,がん,結核など.
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腸炎が再発??治らない??
感染性腸炎後過敏性腸症候群
(post-infectious irritable bowel syndrome)
World J Gastroenterol 2014;20:3976-85
• 感染性腸炎後の4-31% に起こる.
• 赤痢,大腸菌,サルモネラ,カンピロバクター,ジアルジ
アなどの感染後の報告がある.
• ほとんどの例で完全に回復するが,慢性の消化管異常
をきたす例もある.
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CD 腸炎後にも似たようなことが・・・
治療に成功した CDI の 25%が機能性胃腸症
のような症状を呈する
JAMA 2016;316:2422-3
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急性腸炎まとめ
• (胃)腸炎は脱水の評価と抗菌薬の適応につ
いて考える
• 腸炎は小腸型と大腸型に分ける.大腸型で
も全例で抗菌薬が必要なわけではない.
• 感染性腸炎と診断する前に腸管外の原因
がないか検討する.