人類乳突病毒（HPV）疫苗

臺南市政府衛生局合約醫療院所申請表

醫療院所名稱： 十碼代碼：

醫療院所負責人：

醫院等級別 :□醫學中心 □區域醫院 □地區醫院 □基層診所 □衛生所

地址：

聯絡人： 聯絡人電話： 聯絡人E-mail

是否為107年度幼兒常規預防接種及/或流感疫苗接種合約院所□是 □否

是否為全民健保特約醫療院所□是 □否

一、應備資料項目（合格者請勾選）：

□（一）開業執照影本

□（二）執業執照影本(有效期限 6年)

□（三）負責醫師之證書影本

□（四）專科醫師證書及合約資格（影印份黏貼於背面）：

□婦產科 □家醫科 □小兒科 □其他_________

□合約院所負責醫師HPV2小時研習證明(一般醫師一年內取得研習證明)

二、疫苗管理:疫苗冷藏設備規定，比照疾病管制署規範辦理為原則（合格者請勾

選）：

□（一）負責疫苗管理人員之醫事人員證書或執業登錄影本

□（二）附疫苗冰箱(註明容量、廠牌、購置年度)、冰桶之照片

□（三）依附表 1-1填報，冰箱各層最高、最低溫，高低溫度計(2支)或電

子溫度計（最高、最低溫、現溫）2個及冷凍監視片（2片）擺放位

置。

※□（四）高低溫度計準確量測

※□（五）檢附連續 2週冰箱溫度控制範圍於 2-8°C間高低溫溫度紀錄表(經主

管核章)

※□（六）醫療院所須有合於標準之疫苗冷藏及運送設備，啟用前連 2週之溫度

控制範圍須維持 2-8°C，且具備溫度監控及明顯完整之標示，並採專

層專櫃冷藏，與其他常備藥品確實區隔

□（七）可上傳全國性預防接種資訊管理系統(NIIS)電子化作業，門診醫

療系統廠商名稱:

□（八）檢附疫苗管理人員近 3年疫苗冷運冷藏管理訓練證明。

□（九）本計畫經費核付方式，將視健保署及各醫療院所資訊系統配合功能增

修情形與執行進度，適時評估調整。

衛生局、衛生所、

合約院所

107.12 修訂

附件 1

三、公告與避免擁擠施打規劃之行政措施：

□（一）規劃及公告接種流程圖（請圖示並黏貼於背面）

□（二）接種人力編制（含醫師 人、護理人員 人、社服員 人及

臨時可機動調派 人）

□（三）現場規劃措施

□ 1.開放預約：□網路 □電話 □傳真 □現場

□ 2.現場發放號碼牌

□ 3.開闊空間設置臨時接種地點

□ 4.其他：

四、疫苗收費細目與金額：

1.掛號費： 元

2.其他接種相關醫療費用：

備註：1.上列各項資料請依上述次序整理齊全，並固定於左上角（本頁置於

第一頁），連同合約書平放裝入專用信封。

2.經轄區衛生所與合約院所代表人共同檢視上述文件資料無誤後簽章。

五、個人資料蒐集、處理利用同意聲明：申請人同意提供本表所列及之個資料，做

為辦理HPV疫苗接種相關業務使用。

此致__________________衛生局

申請人(機構負責人)簽名（章）_______________________

-----------------------------------------------------------------------

衛生所審核:

一、 應備資料項目：□是 □否：

二、 合約資格：負責醫師具HPV2小時研習證明：□是 □否

三、冷藏設備及疫苗管理能力：

1. 冷藏 /監測設備符合規定：□是 □否；

2. 各層架溫度分布紀錄：□有 □無；

3. 冷藏設備啟用前連續2週之溫度控制範圍於2-8℃間記錄：□有 □無；

4. 高低溫度計準確性量測：□有 □無；

5. 具管理能力人員數：______人；訓練 /認證明：□有 □無

四、連線網際網路設備及功能：□有 □無

五、接種流程圖（黏貼於背面）：

□有 （且需確認疫苗能實際接種於本計畫施對象身上） □無

六、接種場所空間配置（請圖示並黏貼於背面）：□有 □無

七、接種人力編制（含醫師、護士、社服員及臨時可機動調派）：□有 □無

八、避免擁擠施打規劃之行政措施：

1. □ 開放預約：□網路 □電話 □傳真 □現場

2. □ 發放號碼牌

3. □ 規劃及公告接種流程

4. □ 開闊空間設置臨時接種地點

5. □ 其他

九、疫苗收費細目與金額：

1.掛號費：

2.其他接種相關醫療費用：

審核結果：

□同意為HPV疫苗合約院所資格

□待審核；建議修正意見及補提報資料：________________________________

□不同意；原因：____________________________________________________

區衛生所審核人： 審核日期:

主管：

衛生局審核人： 審核日期：

股長：

單位主管：

備註：若原非疾病管制署之合約醫療院所，衛生局於醫療院所申請時應副知國民健康署

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

臺南市政府衛生局委託醫療院所辦理 HPV疫苗管理計劃業務合約書

臺南市政府衛生局 (以下簡稱甲方)依據衛生福利部國民健康署公佈之「人類乳突病毒

（HPV）疫苗接種方案」，特委託○○○○(以下簡稱乙方)（醫療機構代碼：）協助辦

理人類乳突病毒疫苗接種工作，訂定條款如下：

一、 乙方應向甲方提報相關資料，並經甲方審核通過，並簽訂合約後始得辦理接種業

務。

二、 乙方應依甲方訂定之作業流程、規定之接種對象、工作項目、時程等辦理本項接

種工作，並依規定進行相關事項之公告、提報各項資料，並配合國民健康署或甲

方發佈之相關行政措施。

三、 為使民眾瞭解本項接種服務之相關規定，乙方辦理第二點之相關公告，應將下列

資料張貼於明顯處：

（一） 接種流程，但小型診所如其接種流程與平常看診流程相同，得免公告。

（二） 掛號方式，如現場掛號及預約辦法等。

（三） 張貼衛生單位印製之單張、海報及相關注意事項。

四、 乙方辦理本項接種業務時應遵守下列事項：

（一）自費疫苗與本計畫提供之免費疫苗應分開存放，且應將公費疫苗施打於本計畫

實施對象。

（二）為確保服務品質，提供方便、快速及親切之接種服務，應提供民眾施打疫苗正

確知識，並配合計畫採取相關行政措施，。

（三）接種個案資料應確實申報。

（四） 接種前應取得家長及接種者同意，發給接種須知並由醫師詳細診察評估及衛

教。

（五）應設置急救設備（至少儲備 Epinephrine （1:1000））以因應立即必要之處置，

並擬具緊急轉送流程。

個案接種後所產生之反應（如紅腫、發燒、虛弱等），應施予妥適處置及治療；

若個案產生嚴重不良反應，應協助盡速轉介醫院診治，並填報疫苗接種嚴重不

良反應通報單，立即通報甲方。

如發生異常接種事件，應於24小時內主動通報甲方。

（六）應由醫師實施接種前診察評估，並依各項疫苗規範仿單說明事項(如禁忌、注意

事項、接種間隔等)，並遵守三讀五對原則(取用藥物時、抽取藥物時、放回藥

附件 2

物時；病人、藥物、時間、劑量、途徑)辦理接種作業。乙方應將疫苗接種項

目、劑次及時間，詳細紀錄於【預防接種時程及紀錄表】內，並加蓋醫院診所

之章戳，及預約下一次接種類別與時間；為避免疫苗接種誤失，不對補種第二

劑以後未攜帶【預防接種時程及紀錄表】之學童施打公費合約疫苗。

五、 乙方辦理本項計畫實施對象之接種工作，依規定向甲方申報接種處置費100元；掛

號費之收取依衛生福利部公告，門診單純注射人類乳突病毒疫苗者得免部分負擔，

門診看病或住院期間注射疫苗者仍應依門住診規定自付部分負擔。若同時接種兩

項以上疫苗或因其他看診已申請健保給付者，該次掛號費不得重複收取，如額外

收取之費用，應向接種對象妥為說明以免滋生誤會。

六、 乙方合約接種之疫苗得向轄區衛生所領用，並依規定執行疫苗冷藏送、儲存及疫

苗使用管控規範。各項疫苗之冷儲管理應依衛生福利部疾病管制署網站

(http://www.cdc.gov.tw)首頁/預防接種/預防接種專區/衛生專業人員工作指引

/疫苗冷藏相關規範辦理。

甲方得視預防接種業務需要，另函通知增列或修訂事項，並得隨時查核乙方冷藏

設備、應提報資料、應公告事項、應注意事項、採行之配套措施及其他相關資料，

乙方不得拒絕。

七、 乙方應設有合於規定之疫苗專用冷運冷藏設備及溫度計【冷藏、冷凍分立之雙門

冰箱或冷藏櫃、冰桶、冰寶及電子數字式或水銀高低溫度計（本局建議採用電子

數字式溫度計）】，並依疫苗運送貯存及使用注意事項辦理。

為加強監控避免溫度異常導致疫苗有毀損之風險，建議裝設高低溫度警報監控器

及 4小時以上不斷電系統或自動發電機等設備，每月至少測試一次，測試保養紀

錄保存備查。

八、 乙方自費疫苗與甲方提供之公費疫苗不得挪用或互相借調混用，如違反本項規定，

乙方須依本合約規範賠償短缺之疫苗。

九、 乙方有下列情事，經甲方書面通知 1個月內限期改善，無正當理由未改善，甲方

得提前終止合約：

（一） 乙方所領之疫苗消耗數連續 3個月，每個月平均未達領取疫苗數量 50％使用

率。

（二） 乙方未上傳預防接種資料至「全國性預防接種資訊管理系統(NIIS)電子化作

業」。

（三） 乙方違反衛生福利部國民健康署訂定之疫苗接種規範。

（四） 乙方違反本合約其他規定時。

十、 甲方所召開之教育訓練、工作說明會等，乙方應派實際執行人員參加，俾利業務

之雙向溝通及落實冷運冷儲管理；新申請合約院所(曾於外縣市申請常規疫苗)之

疫苗管理人應出具本年度或曾經參加育訓練相關證書始得訂定本合約書。

十一、權利及義務:

(一) 甲方免費提供乙方本項計畫之疫苗，並由雙方協議領送方式。

(二) 乙方應依規定儲存及運送疫苗，並向甲方報銷。乙方因故意或過失致疫苗短少、

毀損、逾期不能使用時，乙方應如實填具「公費疫苗毀損事件通報表」(附表 5)，

甲方得參酌衛生福利部疾病管制署最新修訂之「公費疫苗毀損賠償等級」(附表

6)規定要求乙方賠償。

(三) 前款甲方依賠償等級表認屬應按原價 3 倍(含)以上賠償案件，乙方得檢具相關

事證提出申復，甲方得衡酌情節酌減賠償金額或免除乙方賠償責任。

(四) 乙方因過失致疫苗數量短少、毀損變質或逾期不能使用，情節重大時並得終止

合約，不得異議。

(五) 乙方因疫苗管理疏失或未經甲方或轄區衛生所同意，將公費之疫苗外借其他醫

療院所或接種錯誤造成重大醫療事故，甲方得終止合約，乙方並應於甲方規定

之期限內返還甲方提供之疫苗，並依情節輕重，2年內不得再提出續約申請。

(六) 乙方未依規定配合填報各項報表及採取行政配套措施，列為不再續約之觀察名

單。

(七) 乙方未依規定配合行政措施或因服務品質不佳，致引起民眾抱怨，經查屬實者

不再續約。

十二、乙方如因人為疏失造成疫苗毀損，依衛生福利部疾病管制署「公費疫苗賠償等

級」規定付賠償責任。前開賠償金額得以郵政匯票方式賠償。

十五、乙方負責人或院址異動時，本合約於異動申請完成日或事實發生日起 30日自動

終止。乙方如欲辦理預防接種業務委託者，應向甲方重新申請。

十六、本合約以中華民國法律為準據法；如有涉訟，應視事件性質，以臺灣臺南地方

法院行政訴訟庭或高雄高等行政法院為第一審管轄法院。

十七、雙方因執行本合約引起爭議時，應依法令及合約規定考量公共利益及公平合理

協調。未能達成協議者，甲乙雙方同意依行政程序法行政契約章節規定辦理。

十八、本合約如有未盡事宜，悉依行政程序法、民法及相關規定辦理。

十九、本合約之附件及經雙方協議後補充修訂之約定，視為合約之一部分，與本合約

具有同等效力。

二十、本合約書有效期間自108年01月01日起至109年12月31日止，期滿前一個月經雙

方同意得訂定新約。如乙方於期間內終止合約，應以書面通知甲方，說明原因，

並繳回疫苗及合約書。

二十一、本合約之範圍含本文及其附件 1式 2份，自簽約之日起，甲、乙雙方各執 1

份為憑。

甲方：臺南市政府衛生局 （加蓋印信）

代表人：陳怡局長

地址：臺南市新營區東興路 163號

聯絡電話：06-6333080

傳真電話：06-6328841

乙方： （全銜）（加蓋印信）

代表人： （簽章）

地址：

電話：

中華民國 年 月 日

疫苗冷儲溫度監控

(參照 101年 5月 14日南市衛疾字第 1010046088號函辦理)

一、確實監測及掌握冰箱各層各區冷儲溫度範圍

溫度

量測

最高溫度℃ 最低溫度℃ 放置疫苗項目（含公費、自費）

左側 右側 左側 右側

第一層

第二層

第三層

第四層

備註：

每年於每季或 5月、11月量測一次冰箱各層、分區域之實際冷儲溫度範圍，以為活性減毒、不活

化疫苗對於溫度敏感特性置放適切位置及抉擇溫度監測點之依據。

二、溫層監控及設備放置位置

溫層 層次 放置監控設備

最高溫層 第 層 高低溫度計 1

次低溫層 第 層 高低溫度計 2、冷凍監視片 2 片、

溫度持續紀錄器(DATA LOG)（建議）

冷凍監視片效期 凍片 1： 年 月 日 凍片 2： 年 月 日

備註：

1.應至少於冰箱監測之最高溫區域及次低溫(置放不活化疫苗)區域各擺 1支高低溫度計。

2.於冰箱次低溫區域置放不活化疫苗的同一監測點同時擺 2片冷凍片，以為發生異常低溫併同

其他監測結果之判讀參考，若冷凍監視片破裂且溫度監測低於 0℃(含)，則疫苗毀損不能使

用，故，發現凍片破裂需立即檢視高低溫及疫苗是否凍結，並立即通報衛生單位緊急處理。

3.每項疫苗需放一片溫度監視卡，引信務必拉開監測，遇高溫異常依變色累計情形判讀疫苗可

用否。

附表 1

高低溫度計測量表（範例）

紀錄區間 紀錄時間 醫療院所名稱：

溫 差

開始測試時間 時 分 測量設備：高低溫度計

開始測試 第 1小時 溫度

時 分 （寫上時間）

曾經最高溫度

查看溫度

曾經最低溫度

開始測試 第 2小時 溫度

時 分 （寫上時間）

曾經最高溫度

查看溫度

曾經最低溫度

記錄日期： 年 月 日

測量方式與說明：

1.請衛生所將 Data logger提供合約院所高低溫度計一起放置量測溫度，於開始測試第 1小時及第 2小時分別紀錄溫度。

2.合約院所應填寫項目為Data logger查看時溫度數值。高低溫度計之最高、最低、查看時溫度數值。（反黃底部分）

3.衛生所向院所取回測量表時需將剩餘部分(反綠底部分)填寫完畢，若衛生所自測則需填寫全部。

附表 1-1

疫苗運送、貯存及使用注意事項

疫苗

種類

運送

須知

冷藏須

知

貯存終

止日期

疫苗、溶劑混合或使

用之說明

疫苗、溶

劑混

合、解凍

或開啟

後之有

效期限

特別

說明

HPV

疫苗

運 送

期 間

須 冷

藏 維

持 在

2-8

℃，勿

冷凍。

運 抵 後

迅 速 冷

藏，貯存

於 2-8

℃。

勿 冷 凍

－ 冷 凍

後 勿 使

用。

一般可

貯存至

18 個

月，但

應以疫

苗小瓶

所載之

效期為

準。

使用前必須檢視澄

清液才可使用。出現

微粒或變色不能使

用。

依 仿 單

規 定 使

用。

以有效

期限最

先終止

之疫苗

先行使

用。

附表 2

衛生福利部國民健康署公費 HPV 疫苗接種適用對象參照表

一、 為我國國籍，未曾接種過HPV疫苗且經瞭解相關資訊後，家長及學童皆同意，

並繳交同意書者之下述對象：

1. 107 學年度之國一女生(含自學)。

2. 106 學年度時為國一女生(含自學)。

3. 離島、原住民族地區、低收入戶及中低收入戶之 91 年 9 月 1 日至 93 年

9 月 1 日出生之青少女。

二、依國健署提供衛生局接種名冊

年度 107 年 108 年

對象

107 學年度國一女生 106 學年度國一女生

離島之 91 年 9 月 1 日至

93 年 9 月 1 日出生之青少

女

原住民族地區、低收入戶及中

低收入戶之 91 年 9 月 1 日至

93 年 9 月 1 日出生之青少女

註：1.國民健康署得視疫苗接種及疫苗存量情形，調配上述接種對象之先後

順序。

2.因考量離島地區交通極為不便，106 學年國一女生得與 107 學年國一

女生一併施打，惟仍需國民健康署核定方可執行。

3.於過渡時期，請留意轉學及跨區接種對象，避免重複施打情形發生。

二、 補接種對象：需符合下述且至預計接種日止，年齡未滿 16 歲【不含 16 歲】

者。包含上述 106 及 107 學年國一女生之：

1.原先同意施打，但當日因故未接種者。

2.原未繳交同意書，但後來同意接種者。

附表 3

臺南市政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）嚴重不良事件通報表

個案 編號

：

1.發生日期︰ 年 月 日 時 2.通報者獲知日期︰ 年 月 日

3.通報中心接獲通報日期： 年 月 日（由通報中心填寫）

4.填表者 姓名︰ 服務機構︰ 電話： 原始通報者屬性： □醫療人員 (職稱︰□醫師 □藥師 □護理人員 □其他：___________) □廠商 □民眾

5.接種單位名稱（或院所十碼代碼）︰

地址：_________縣市__________鄉鎮市區

接種人員姓名：

連絡電話：

6.就診醫院名稱（或院所十碼代碼）︰

地址：________縣市__________鄉鎮市區

主治醫師姓名：

連絡電話：

I. 接種個案基本資料

7.姓名： 8.性別︰□男 □女 9.出生日期︰ 年 月 日 或年齡：____歲 10.身分證字號或識別代號： 11.聯絡電話： 12.居住地： ___縣市___鄉鎮市區

II. 不良事件有關資料

13.不良事件結果 (單選，以最嚴重結果勾選)

□ A.死亡，日期︰ 年 月 日，死亡原因︰_______

□ B.危及生命

□ C.造成永久性殘疾 □ D.胎嬰兒先天性畸形 □ E.導致病人住院或延長病人住院時間 □ F.其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件) □ G.非嚴重不良事件（非上述選項者） □(1)注射部位(疼痛、腫脹、紅斑、搔癢及瘀傷)

□(2)發燒□(3)頭痛□(4)暈眩□(5)噁心□(6)嘔吐□(7)腹

痛、腹瀉□(8)皮膚發癢、蕁麻疹□(9)肌肉痛□(10)關節

痛□(11)上呼吸道感染□(12)肌肉無力□(13)其他_____

15.相關檢查及檢驗數據（將結果與數據依日期填寫）

14.通報不良事件描述（應包括不良事件發生之日期、部位、症狀、嚴重程度及處置）：

不良事件症狀：

相關診斷結果：

16.其他有關資料（包含過去疾病史、過敏病史、類似之不良事件及其他相關資訊）：

17.後續處理情形：

目前是否已康復︰□是 □否

III. 接種疫苗資料

18.可疑疫苗

疫苗名稱 劑次 接種

途徑 接種日期/時間

接種

部位

劑

量 廠牌 批號 效期

年 月 日 時

年 月 日 時

學生＆家長

107.12 修訂

附表 4

19.併用疫苗（通報接種前 1 個月接種之疫苗）及藥品：

疫苗名稱

(含劑次) /藥品名稱

接種途徑/ 給藥途徑

接種/給藥日期 接種 部位

劑量 頻率

廠牌 批號 效期

不良事件後果填寫說明: (單選，若多項符合請勾選最嚴重之後果)。

A. 死亡:只有在您懷疑或無法排除通報個案的死亡與接種疫苗的關聯具合理可能性時勾選此選項。

下列情況請勿勾選此項:

當個案在接種疫苗後死亡，但您並不懷疑接種疫苗與死亡間的關聯時。

胎兒因先天異常而進行人工流產或發生自發性流產。

B. 危及生命: 指在疫苗不良事件發生時，病人處於極大的死亡風險之狀況。並非指疫苗不良事件在

理論上當嚴重度加重後可能會造成死亡之事件。

C. 造成永久性殘疾: 指疫苗不良事件導致一般人正常生活的能力受到極大的損傷。為疫苗不良事件

導致具臨床意義之持續性或永久性的身體功能、結構、日常活動或生活品質的改變、障礙、傷

害或破壞。

D. 胎嬰兒先天性畸形:懷疑因懷孕期間與接種疫苗有關之先天性畸形。

E. 導致病人住院或延長病人住院時間: 指當疫苗不良事件導致病人住院或延長住院時間。急診處置

或急診留觀並不屬於住院的一種，請參考「其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件)」部分說

明。

F. 其他嚴重不良反應(具重要臨床意義之事件): 指當疫苗不良事件並不造成前述之後果，但其本質

可能會對於病人的安全造成危害並且需要額外的治療來預防發展至前述結果之疾病狀況時，請

勾選此選項。例如: 過敏性的氣管痙攣需要急診室的處理解除症狀；癲癇發作但不需要住院處

理；顏面神經麻痺但不需要住院處理等。

G. 非嚴重不良反應: 非前述後果之案件者。

衛生局追蹤調查情形紀錄

通報事件 處理經過

通報日期時間 事情經過簡述 處理日期時間 追蹤情形

填表人

衛 生 局 衛 生 局

審查人員 單位主管

接種單位名稱:

本通報單填寫說明，可逕至全國藥物不良反應通報中心「上市後疫苗不良事件通報表下載填寫指引」

https://adr.fda.gov.tw/Manager/Pages/PB010021.aspx?2013042313590482AAA5E38D1C7545E1

公費疫苗毀損事件通報表

臺南市政府衛生局

發生時間： 年 月 日 時 分 接種單位：

接種地點： 接種人員：姓名 職稱

發生人員：姓名 職稱

衛生所填報人員：所屬衛生所 衛生局審查通報人員：

姓名 職稱 姓名 職稱

獲知時間： 年 月 日 時 分 通報日期： 年 月 日 時 分

毀損疫苗種類 發生經過及原因描述

名稱： 原因：

批號：

有效期限：

毀損數量： 單價：

經過：

名稱：

批號：

有效期限：

毀損數量： 單價：

名稱：

批號：

有效期限：

毀損數量： 單價：

檢討改善措施

衛生局審核結果

接種機構 填表人 接種機構 負責人

衛生所 填表人 衛生所 主任

衛生局 審查人員 衛生局 單位主管

附表 5

公費疫苗毀損賠償等級

102 年 3 月 1 日修訂

賠償等級 疫 苗 毀 損 原 因

無需賠償

1. 因災害等所致之不可抗力因素，致疫苗毀損者：依災害疫苗冷儲應變處理作業流程，經衛生局（所）研判處理，專案通報疾病管制局。

2. 疫苗針劑包裝透明膠膜未拆封前、瓶裝未開瓶前或於注射前發現有損壞、內容物不足……等無法使用情形者，應儘速通知衛生局（所），並將疫苗實體繳回，經衛生局（所）確認屬實。

3. 於注射過程因反抽回血、注射筒異常、推柄脫掉、疫苗掉落或抽取疫苗排氣時將疫苗排出等無法避免之情形，致疫苗損毀者，由院所出具報告，檢附實體，經衛生局（所）研判確立。

4. 於注射過程，因被接種者扭動等致疫苗破損、汙染或藥液流失者：由院所出具報告並經個案或家屬確認，載明事件發生情形，檢附實體，經衛生局（所）研判確立。

5. 因冷運、冷藏異常（如冷凍監視片破裂、溫度監視片指數超出規範、高低溫度計顯示低溫曾達 0℃以下等情況者）或其他事故造成疫苗毀損，但合約院所自行發現即主動通報，並檢具報告，經衛生局（所）審核通過者。

按 原 價

賠 償

1. 合約院所於 6 個月內，發生無需賠償等級事項第 3、4 款合計三次（含）以上者。 2. 因冷運、冷藏異常（如冷凍監視片破裂、溫度監視片指數超出規範、高低溫度計

顯示低溫曾達 0℃以下等情況）或其他事故造成疫苗毀損，經衛生單位查核發現，配合有效改善者。

3. 將公費疫苗施打於非計畫實施對象之情事，經衛生局（所）研判確立屬個案可歸責於院所之事實者。

4. 經查核疫苗發生遺失或短缺情事，經衛生局（所）研判確立不可歸責於院所之事實者。

按 原 價

3 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外，加計疫苗原價 2 倍違約金，並得終止合約： 1. 曾因冷運、冷藏異常或其他事故致疫苗毀損，經衛生單位查核發現，通知改善而

未改善者。 2. 經查核疫苗發生遺失或短缺情事，經衛生局（所）查核發現並有明確證據可歸責

於院所之事實者。

按 原 價

5 倍賠償

將公費疫苗蓄意施打於非計畫實施對象（單一事件），經衛生局（所）研判確立者，

按疫苗原價賠償外，加計疫苗原價 4 倍違約金，並得終止合約。

按 原 價

10 倍賠償

下列事項按疫苗原價賠償外，加計疫苗原價 9 倍違約金，並得終止合約：

1. 蓄意違反善良管理人之保管義務，經查核疫苗發生遺失或短缺等情事。

蓄意將公費疫苗施打於非計畫實施對象（非單一事件）之情事或挪做自費疫苗使用，

並有明確證據者。 備註：

1.本表未列載事項，由各衛生局依實際發生情形及比照上述情節輕重研判，據以核定賠償等級。

2.無需賠償等級：疫苗因災害或其他因素等所致損毀，經各衛生局依本「公費疫苗毀損賠償

等級」判定列為無需賠償者，依「審計法」第 58 條，須由地方衛生局逐案檢同有關文件送

疾病管制局轉報審計部審核，經該部同意後始能無需賠償；至疫苗報廢則依「各機關財務

報廢分級核定金額表」規定辦理。

3.按原價賠償等級第 1 條所列，無需賠償等級事項第 3、4 款件數核計方式：（1）預防接種及

冷儲單位（預注門診、藥局等）以各單位之毀損件數分別合計。（2）學幼童集中接種作業

之毀損件數依不同地點、原因分別合計。

附表 6

臺南市政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明

一、為何要打 HPV 疫苗呢？

子宮頸癌是女性常見的癌症，主要是因為感染高致癌性人類乳突病毒（HPV）造

成的。約有 6 至 7 成的子宮頸癌是因為感染第 16、18 型病毒而引起的，HPV 疫苗可以預

防感染第 16、18 型病毒。女性一生中有高達 5 至 7 成的機會感染，大部分的人感染後

會經由身體的免疫系統自行清除，但如果無法清除而持續感染，未來罹患子宮頸癌的

機會就大增。

二、HPV 疫苗成分

HPV 疫苗是一種非活化疫苗，政府依世界衛生組織建議，採購含有對 HPV16 及 18

等兩種引起子宮頸癌主要型別能提供抗體生成及保護效力的疫苗。107-108 年度提供之疫

苗由荷商葛蘭素史克藥廠股份有限公司生產製造，疫苗效力與安全性皆符合我國衛生福利

部食品藥物管理署查驗登記規定，且經其核准使用/進口，其每劑疫苗含有：人類乳突病毒

第 16 型的 L1 蛋白、人類乳突病毒第 18 型的 L1 蛋白與加強免疫反應的佐劑（氫氧化鋁及

3-O-desacyl-4’-monophosphoryl lipid A）。

三、接種劑量、間隔與收費方式

每次接種劑量是 0.5 mL。依仿單建議時程接種。首次注射時為 9-14 歲（含）以下青

少年，應接種 2 劑，2 劑間隔 5-13 個月；15 歲（含）以上則須接種 3 劑，在第 0、1、及 6

個月接種。HPV 疫苗可以和其他疫苗同時接種在身體不同部位或間隔任何時間接種。屬於

HPV 疫苗接種計畫對象之民眾，政府提供之 HPV 疫苗為免費的，到合約醫療院所施打公

費 HPV 疫苗，仍需依各縣市規定，自付掛號費。倘無法於安排接種日接種或接種 3 劑者，

則需持學校發給之通知單至指定院所接種並自付相關醫療費用。

四、HPV 疫苗終身有效嗎？以後還要不要補接種？

目前研究證實 HPV 疫苗至少有 10 年以上的保護力。隨著 HPV 疫苗被使用的時間增

加，未來是否需要再補接種疫苗，仍需後續更長期追蹤研究才能知道。

五、接種禁忌

不可用於接種本疫苗後曾發生嚴重過敏反應或已知對疫苗任何成分嚴重過敏者。

六、HPV 疫苗接種要注意些什麼？

1. 懷孕或準備懷孕的人不建議接種。

2. 接種疫苗後，建議於接種單位休息 30 分鐘，身體沒有任何不舒服感再離開。

3. 依照仿單內容建議期程完成 2 或 3 劑接種，否則可能會影響疫苗效果。

4. 疫苗接種前後，如身體有任何特殊狀況須告訴醫師。

5. 仍有 3 至 4 成的子宮頸癌是因為感染其他型別的人類乳突病毒所引起，因此接種疫

苗後，未來仍需定期接受子宮頸抹片檢查，以及注意安全性行為。

6. 患有血小板減少症或任何凝血功能障礙的人須特別留意，因為疫苗肌肉注射後可能

會發生較嚴重血腫症狀。

7. 對酵母菌或佐劑有嚴重過敏反應，或先前曾於接種疫苗後產生過敏反應者，必須告

知醫師進行評估。

8. 接種後有異常反應，請通知 24 小時專線電話 0800-88-3513 或臺南市政府衛生局。

學生＆家長 附表 7

107.12 訂定

接種後有什麼常見的副作用？

接種 HPV 疫苗比較常見的副作用是接種部位的反應（腫脹、疼痛、紅斑、搔癢

及瘀傷）、發燒、噁心、暈眩以及頭痛。提醒您接種後如果出現不適症狀時，請儘速

就醫詢問醫師專業意見。

世界衛生組織（WHO）在 2015 年 12 月發布一份聲明指出，接種疫苗後，複雜

性局部疼痛症候群（complex regional pain syndrome）和姿勢性直立心搏過速症候群

（postural orthostatic tachycardiasyndrome）在局部地區被發現有上升的趨勢，昏倒也

是疫苗接種常見的不良事件，特別在青春期少年間較為普遍；另外，在日本，對於一

些疫苗接種者出現慢性疼痛或其他症狀的事件，但以上均沒有明確證據證明這些症狀

與 HPV 疫苗有關。

何謂暈針反應？

暈針通常是因為對打針的心理壓力與恐懼感，轉化成身體的症狀，出現頭暈、噁心、

臉色蒼白等症狀，大多發生於青少年接種疫苗時。大規模疫苗接種時，特別容易發生聚

集性暈針現象，被稱為集體心因性疾病。暈針反應與疫苗本身安全性無關，也不會造成

影響身體健康的後遺症。

建議接種者於接種前宜放鬆心情，接種單位可用音樂、影片、聊天等方式化解焦慮，

並於接種時採取坐姿。另外，建議於接種後應休息約 30 分鐘，以避免發生昏倒而摔傷。

倘若發生暈針狀況，建議先至休息區休息，並緩解情緒緊張，同時通知醫護人員（在

學校應通知學校老師及醫護人員）。如暈針現象持續，宜送醫診治。

提醒您，接種 HPV 疫苗前應詳細閱讀相關說明，少數人接種後有可能產生不良反

應，為了保障注射安全，請先給醫師評估後再接種。如身體有任何特殊狀況（懷孕、

個人過敏史、發燒、血液疾病、免疫系統疾患或其他症狀等）或疾病，均須事先告知

接種醫師，醫師評估適合接種後再進行施打。

國民健康署辦理 HPV 疫苗接種，是採取自願參加方式。只有接種對象與家長在

「HPV 疫苗接種同意書」上勾選同意且簽名，才予以安排接種疫苗。

24 小時專線電話 0800-88-3513 或臺南市政府衛生局 0800222543

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

臺南市政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種及資料使用說明

親愛的同學及家長，您們好：

為預防子宮頸癌，衛生局將於近期內安排進行人類乳突病毒疫苗預防接種服務，

特此通知並徵求您的同意，並請您詳讀「人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）衛教手冊」

及「人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種說明」後，填寫接種同意書暨評估單，感謝

您的支持與配合！

如同意接受政府所提供的 HPV 疫苗接種，基於後續追蹤、統計分析、學術研究或

政策評估所需，必須請您們提供個人資料。

另基於上述以及為增進公共利益所必要，政府會長期追蹤疫苗接種效益，並依「個

人資料法」及「癌症防治法」相關規範。您的接種資料將與國家相關健康資料[包括 : 全

民健康保險資料、癌症篩檢資料、癌症登記資料、死因資料、及其他健康相關之資料(如

社會、經濟與地理資訊等)] 或政府之公務統計資料進行比對和統計分析。為辦理 HPV

疫苗接種及電話連繫相關事宜，政府必須蒐集、處理、利用本署補助接種者的個人資

料，並將資料登錄於 HPV 疫苗接種資料庫，本作業會委由相關機構及廠商協助執行，

但接受政府委託之相關機構及廠商將會依照個人資料保護法規定，充分保護您的個人

資料，政府負監督之權責。

為分析研究及政策評估之目的，HPV 疫苗接種所蒐集個人資料將永久保存，並於

法律所允許的範圍內運用，但您們可依個人資料保護法行使下列權利：一、查詢或請

求閱覽；二、請求製給複製本；三、請求補充或更正；四、請求停止蒐集、處理或利

用；五、請求刪除。若欲行使上述權利或有相關疑問，歡迎諮詢 24 小時專線電話

0800-88-3513。

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

學生＆家長

107.12 修訂 附表 8

第一聯

：由醫療院所依法保存、第二聯

：由衛生局(

所)

保存、第三聯

：由國民健康署保存

臺南市政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種同意書暨評估單 親愛的同學及家長，您們好：

為預防子宮頸癌，特此通知並徵求您的同意本疫苗預防接種服務，並請您詳讀「人類乳突病毒疫苗衛教手冊」、「人類乳突病毒疫苗接種說明」後，填寫接種同意書暨評估單，感謝您的支持與配合！

姓名： 身分證字號： 生日： 年 月 日

縣（市）： 就讀學校： 年級： 班級： 座號：

緊急聯絡人： □父□母□其他： 電話/手機：

【接種同意書】

◎ 我已經閱讀並瞭解人類乳突病毒疫苗的相關資訊，並確認我（我的子女）無接種禁忌。

以下請學生填寫：

□我曾接種完整 HPV 疫苗，不參加本次疫苗接

種。

□我已充分閱讀HPV疫苗衛教手冊與HPV疫苗

接種說明，並同意接種 HPV 疫苗及接種資料

作為政策評估使用。

□我不同意接種 HPV 疫苗，

因為 (可不寫)

學生簽名： 日期： 年 月 日

備註：1.請勿使用鉛筆簽名。2.請簽正楷中文全名

以下請家長填寫：(關係：__________)

□我的女兒/照顧對象曾接種完整 HPV 疫苗，不參加本次疫苗接種。

□我已充分閱讀HPV疫苗衛教手冊與HPV疫苗接種衛教說明，並同意讓女兒/照顧對象接種HPV 疫苗及接種資料作為政策評估使用。。

□我不同意讓女兒/照顧對象接種 HPV 疫苗，

因為 (可不寫)

家長簽名： 日期： 年 月 日 備註：1.請勿使用鉛筆簽名。2.請簽正楷中文全名

【接種前自我評估】

◎ 下列評估表為家長與被接種者共同勾選結果，將列為醫師評估重要依據

◎ 懷孕期間無法接種疫苗，請家長確實評估，醫師將完全採信評估結果

評估內容 評估結果

是 否

1.以前是否曾對同一類疫苗或對疫苗的任何成分（包括酵母菌）有過敏反應。

2.目前是否有嚴重心臟、肝臟、腎臟、關節炎、紅斑性狼瘡等病症。

3.本人目前是否有懷孕。

4.有無任何過敏反應或病徵，如紅疹、嘔吐、呼吸困難。

5.本人是否有子宮頸癌症、免疫缺乏、凝血功能異常等病史，或使用免疫抑制劑等。

6.以前預防接種是否有嚴重特殊反應，如發燒（38oC 以上）、抽搐、昏迷、休克等。

【接種當日由醫護人員填寫】

◎ 提醒：依照仿單第一劑接種時 9~14 歲 採用二劑接種時程

第一劑接種時 15 歲以上 採用三劑接種時程(請於衛生局指定院所接種)

目前有無發燒（38oC 以上）：□是□否 接種前耳溫： oC

評估後是否接種：□是□否 評估醫師簽章：

本次接種疫苗名稱：

□保蓓 TM 人類乳突病毒第 16/18 型疫苗注射劑 0.5 毫升

□嘉喜○R[四價人類乳突病毒(第 6、11、16、18 型)基因重組疫苗]注射劑 0.5 毫升

□嘉喜○R[九價人類乳突病毒(第 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 型)基因重組疫苗]注射劑 0.5 毫升

接種劑次：□第一劑 □第二劑 □第三劑 疫苗批號：

接種日期： 年 月 日 接種人員簽章：

接種單位名稱：

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

學生＆家長

107.11 修訂 附表 9

附表 10 臺南市政府衛生局

人類乳突病毒疫苗（HPV 疫苗）接種紀錄卡

姓 名 身 分 證

字 號 生 日 年 月 日

縣（市） 就 讀

學 校

就 讀

班 級 年 班 號

接種時程 (請校護或醫護人員

勾選)

□二劑（ 0 , 6 個月） ，第一劑接種時 9~14 歲採用

□三劑（ 0 , 1 , 6 個月），第一劑接種時 15 歲以上採用

接 種

紀 錄

預定

日期

接種

日期 接種單位 疫苗名稱

（ 備 註 1、 2、 3）

備註 （ 暫 勿 接 種 原 因 ）

第一劑

第二劑

第三劑

備註：1.保蓓 TM人類乳突病毒第 16/18 型疫苗注射劑 0.5 毫升

2.嘉喜○R

[四價人類乳突病毒(第 6、11、16、18 型)基因重組疫苗]注射劑 0.5 毫升

3.嘉喜○R

[九價人類乳突病毒(第 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 型)基因重組疫苗]注射劑 0.5 毫升

完成接種後，此卡請交予學生自行留存！

本項服務經費來自衛生福利部國民健康署菸品健康福利捐

接種人類乳突病毒疫苗之後要注意些什麼？ ◎ 接種後，請多喝水、多休息。

◎ 接種疫苗後，請休息 30 分鐘後再離開。

◎ 依仿單規定，視接種者年齡、請按預定接種時間打完仿單建議劑數，否則會影響疫苗效果。

◎ 和其它的肌肉注射用疫苗一樣，患有血小板減少症或任何凝血障礙的患者接種疫苗應小心可能會

發生出血的現象。

◎ 如果有任何特殊反應時，請立即就醫，並通知衛生所，衛生所會向衛生福利部藥物不良反應通報

中心通報。

◎ 仍有三到四成的子宮頸癌無法藉由疫苗預防，所以接種 HPV 疫苗以後，如果未來有性行為，仍需

要注意安全性行為及定期接受子宮頸抹片檢查。

◎ HPV 疫苗接種紀錄卡請妥善保存，每次接種時請務必攜帶此紀錄卡；如果不慎遺失，請攜帶身分

證明文件向衛生所申請補發。

人類乳突病毒疫苗接種後可能發生的反應：

◎ 本次接種使用的人類乳突病毒(HPV)疫苗，安全性已經過衛生福利部食品藥物管理署核可，其不

良反應較常為注射部位疼痛或紅腫、暈眩、頭痛、疲倦、發燒等；不良反應多為輕到中度，一般

而言會自行緩解。

◎ 接種後如有持續發燒、嚴重過敏反應如氣喘、呼吸困難、抽搐等不適症狀，應儘速就醫，請醫師

做進一步的判斷與處置。

學生

背面

107.12 修訂