腸病毒感染及其併發症

衛生署 疾病管制局

中區傳染病防治醫療網

王任賢 指揮官

腸病毒 (Enterovirus)

• 屬於 Picornaviridae (pico=小; rna=RNA)

• 無外套、正二十面體、直徑 30 nm、內含一條單股 RNA (+)

• 下列可殺死病毒

– 乾燥、高熱 (50oC 1 hr)

– 福馬林 (0.3%)、稀鹽酸 (0.1N)、氯 (0.3-0.5 ppm)

腸病毒 (Enterovirus): 67 型

• 小兒麻痺病毒: 第一、二、三型

• 克沙奇 (coxsackievirus)– A 族: 1-24 (A23 重複) 共 23 型

– B 族: 1-6共 6 型

• 愛柯 (echovirus) – 1-34 (8,10,28 重複) 共31 型

– enteric cytopathogenic human orphan virus

• 新腸病毒 (newer enteroviruses)– 68, 69, 70, 71

腸病毒：流行病學

• 溫帶地區: 夏季病毒

• 熱帶、亞熱帶地區: 全年病毒

• 都市地區中下階層

• 男多於女

• 人類是唯一重要攜病毒者

• 環境中病毒可存活數週

– 似乎不易傳染人

NTUH Experience: Year 1998

• 1871 outpatients: hand-foot-mouth disease or

herpangina

• Male/female=1.8

• 8.8% 15 Y/O 0100200300400500600700800900

Jan

Feb

Mar

Apr

May

Jun

Jul

Aug

Sep

Oct

Nov

Dec

Number of cases and outcome of

severe HFMD and herpangina in

Taiwan, 1998

Ho, M. et al., N Engl J Med 1999;341:929-35. Liu CC, et al., J Clin Virol 2000;17:23-30.

腸病毒：年齡

• 幼童是主要感染者與感染源

–年紀愈輕發病率愈高

–小於一個月嬰兒易有嚴重疾病

• 高家庭傳染率

– 40-90%

腸病毒：傳播

• 人傳人

–呼吸道

• 飛沫

–糞口傳染

• 器械或媒介物

–腸病毒 70 型⇒急性出血性結膜炎

• 食物飲水

–理論上可能但很少被證實曾發生

腸病毒：感染

入口: 口咽部

初步繁殖: 腸子

病毒血症 (minor viremia)

漫延至全身皮膚

神經系統

心臟

呼吸道

大量病毒血症

(major viremia)

腸病毒：感染

• 潛伏期: 2-3 天 (1-35 天)

• 感染期: -3 -- 35 天

• 危險因素

–年齡: 嬰兒及老年人

–抵抗力

–營養狀況

腸病毒：免疫反應

• 抗體是關鍵

–中和抗體

–感染後可持續多年，可能維持終身

–防止嚴重疾病

–只對同型確定有效

• 母乳有保護效果

腸病毒：腦膜炎

• 頭痛、嘔吐、發燒

• 腦脊髓液: 發炎–細胞增加 (數十至數百、淋巴球為主)

• 腦膜炎徵候 (meningeal sign)

• 支持性療法: 降腦壓

• 預後十分良好

腸病毒：腦炎

• 發燒、意識障礙、行為改變、幻覺、抽筋

• 腦脊髓液: 發炎

–細胞增加 (數十至數百、淋巴球為主)

• 無腦膜炎徵候 (meningeal sign)

–如有則為腦膜腦炎

• 支持性療法: 降腦壓等

• 預後一般良好，可能死亡或留下後遺症

腸病毒：心肌炎

• 前驅症狀

–呼吸或腸胃症狀 1-2 週

–無

• 發燒、心率不整、胸痛、心臟衰竭

–心跳加速、呼吸急促

• X 光: 心臟擴大、肺水腫

• 嬰兒罹患死亡率高

新生兒腸病毒感染: 每年小流行

全身性疾病: 肝炎腦炎 類敗血症表現死亡率 1/5 -- 2/3克沙奇 B 型病毒 (B1-B4) 愛柯 11 型

Enterovirus: Neonatal infection

• Most vulnerable age for severe infection

• 666 neonates

– culture at 24 hr, 1 wk, 2 wk, 3 wk, 1 mo

– nonpolio infection 12.8%

– risk factors• lower socioeconomic status

• lack of breast-feeding

• 50/100,000 coxsackie B

– vs 12/100,000 herpes simplex infection

腸病毒：診斷

• 培養

–咽喉拭子

–糞便: 排出病毒 4-5 週

–体液

• 流行疫情

• 鑑定型別繁瑣費時

腸病毒：治療

• 支持性療法–腦壓

–心臟功能

–呼吸器

–營養、水分

• 免疫球蛋白 (IVIG)–效果不定，決定於流行型別中和抗體含量

– Immune modulation (免疫調節功能)

腸病毒：預防

• 良好個人衛生習慣

–洗手

–口罩

• 適當隔離病人

–托兒所、幼稚園

• 疫苗: 無

–理論上不困難, 循 Salk 疫苗模式 (IPV)

腸病毒 71 (Enterovirus 71)

• 1969 由一腦膜腦炎兒童分離出

• 小兒麻痺病毒外唯一可造成肢體麻痺流行者

• 已造成多次流行

腸病毒 71 (Enterovirus 71)

• 可引起手口足症

• 神經毒性強

–腦膜腦炎

–類似小兒麻痺 (polio-like syndrome)

• 10-30 小時內迅速產生

• 1/2 伴隨腦膜腦炎

• 皮疹、心肌炎、多發性神經炎

1998 腸病毒 71 in Taiwan: I

• 上次流行: 1980 台北, 1986 高雄, 1995(?) 台中 AFP 個案: 每 5-6 年流行一次 ?

• 疫情可能起源於中、北台灣

• 感染者以小於十歲者為主

• 主要併發症⇒腦膜炎、腦炎、類似小兒麻痺、心肌炎、急性肺水腫⇒五歲以下

• 主要死亡⇒急性肺水腫⇒三歲以下

1998 腸病毒 71 in Taiwan: II

• 大流行–高效率病毒

–大量可感染人口

– 50-75 萬五歲以下兒童感染• 死亡率⇒ 1-10/100,000

• 危險因子–小於三歲

–持續高燒 (出疹後三天)

–呼吸急促

腸病毒：臨床疾病

++++呼吸道感染

+++-皮疹

+++ (EV71)-手足口症

+++-庖疹咽峽炎

-+--胸肌痛

++--新生兒疾病

++++心肌炎

++++腦炎、腦膜炎

++++肢體痲痺

ECHOCox BCox APolio

The clinical course of EV71 Infections

• Stage 1 Onset

HFMD, herpangina, fever

• Stage 2 Encephalomyelitis

Limb weakness, lethargy, headache, vomiting, upward gaze, seizure

• Stage 3 ANS dysfunction (Present Stage 3A) Neurogenic bladder, paralytic ileus, insomnia, profuse sweating, hyperglycemia, leukocytosis, tachycardia

• Stage 4 Pulmonary edema (Present Stage 3B)

Tachypnea, hypoxia, shock

Chang LY, et al. Lancet 1999

Staging of EV71 Infection Patient

• Stage I: hand, foot, and mouth disease

• Stage II: meningoencephalitis

• Stage IIIa: ANS dysregulation

• Stage IIIb: cardiovascular collapse,

pulm edema

• Stage IV: recovery

• Neurologic syndrome– Aseptic meningitis

– Rhombencephalitis• Grade I (myoclonus

with tremor, ataxia, or both)

• Grade II (myoclonuswith cranial-nerve involvement)

• Grade III (rapid cardiopulmonary failure)

– Acute flaccid paralysis

Huang, et al. N Engl J Med 1999;

341:936-42

Lin, et al. Clin Infect Dis

2002;34(suppl 2):S52-57

第一期：手足口病

• 臨床表徵：口腔有潰瘍、手、足、臀部有皮膚疹子、加上發燒等症狀

• 治療：– 1. 症狀治療為主，如退燒、止痛、預防與治療脫水。

– 2.應教育家屬需注意事項（觀察重症前驅症狀、隔離病患與其他小孩、謹慎處理分泌物與糞便等）。

– 3. 高危險群病患出現重症前驅症狀時，考慮住院觀察，其特徵包括：年齡小於三歲、高燒超過攝氏39度、燒超過3天、肌躍型抽搐 (myoclonic jerk) 與其他抽搐、頭痛、嘔吐、嗜睡、肢體無力、高血糖(>150mg/dl)、白血球過高（>17500/mm3）。

第二期：腦脊髓炎

• 無菌性腦膜炎

• 急性肢體無力症候群• 腦炎

第二期：腦脊髓炎

• Fluid restriction and administration of osmotic diuretics for those with signs of increased intracranial pressure

• Furosemide for those suspected having fluid overload

• IVIG was administered

• Blood pressure, oximeter, coma scale and blood sugar

were closely monitored

• Patients were managed in ICU if they had

tachypnea/apnea, hypertension/hypotension, signs of increased intracranial pressure or hyperglycemia

急性肢體無力症候群

• 即肢體突然無力，合併關節反射動

作下降或消失

腦炎 (encephalitis)

• 除腦膜炎的症狀外，還加上意識不清或抽筋等症狀，大部分都會痊癒，但也有死亡的個案，或有後遺症的個案。

第三期：自主神經失調

• Patients in Stage 3 when they required ventilator support and inotropic agents– Stage 3A (hypertension and pulmonary edema)

• ICU management: continuous fluid restriction, administration of milrinone to control severe hypertension and to increase cardiac output

• early intubation with positive pressure mechanical ventilation with increased positive end expiratory pressure for pulmonary edema

• High frequency oscillatory ventilator was considered if pulmonary edema or hemorrhage persisted or if patients developed severe hypoxemia

– Stage 3B (hypotension). When a patient’s blood pressure dropped below normal for his or her age

• In some cases blood pressure is very unstable, requiring fine adjustments of inotropic agents such as dopamine and epinephrine

第三A期：自主神經失調

• 臨床表徵：出冷汗、四肢冰冷、高血壓、高血糖、呼吸急促、心跳過速等症狀，嚴重者發生肺水腫或肺出血。以血壓升高（收縮壓超過嚴重高血壓定義）為開始，血壓降低（收縮壓低於同年齡正常下限）為結束，持續約數小時至一天

第三B期：心臟衰竭期

• 當心搏逐漸上升，表示心輸出量可能下降，如未獲有效治療，收縮壓會慢慢下降，低於同年齡正常下限時，可認為進入本期。

手足口病併發致命性的肺水腫

一位病童因發燒、口腔潰瘍、便秘、頭痛、嘔吐兩天而住院，並且腳掌有疹子及一天沒有解尿。腦脊髓液檢查有白血球增多 (153顆) 的現象。

• 2小時後，病人感覺右手臂接著右前臂癢及痛。再1小時後，病人很厲害頭痛及吐膽汁，而且直冒冷汗，手腳冰冷，及快喘 (每分鐘48下)、心跳加快 (每分鐘170下)。病人之後咳粉紅色泡沫狀痰，並發紺，接受氣管抽管後，發現氣管內有粉紅色泡沫液及鮮血。病人於抽管4小時後死亡。

• 病理解剖發現主要病變為脊髓、延腦、大腦、中腦、橋腦及小腦發炎。但肺、心臟、肝等其他內臟並無明顯發炎。從大腦、延腦、脊髓培養出腸病毒71型。

Shieh WJ et al. Emerg Infect Dis 2001

第四期：恢復期

• 以心臟功能恢復，結束血管升壓素使用為起點。

• 若短期無法脫離呼吸器，考慮氣管切開術，並積極胸腔照護以防止反覆性肺炎。

• 儘量使用腸胃道進食。進食不佳者，考慮經十二指腸管或小腸管餵食，或提供靜脈營養。

• 復建科會診。

• 無法痊癒者，考慮轉介至呼吸照護中心，或居家用呼吸器返家照護。

重症病例之前趨症狀及危險因子 I

• 重症病例前趨症狀

四肢反射性抖動(myoclonic jerk)

嘔吐

嗜睡

• 中樞神經受侵犯之危險因子

年齡小於三歲

高燒超過39度

燒超過3天

嗜睡

抽筋

頭痛

嘔吐

高血糖(>150mg/dl)

Chang LY, et al. Lancet, 1999

重症病例之前趨症狀及危險因子 II

• 重症病例中肺水腫之危險因子

年齡小於三歲

高血糖(>150mg/dl)

白血球過高(>17500/mm3)

肢體無力

• 重症包含中樞神經受侵犯及肺水腫

Chang LY, et al. Lancet, 1999

重症通報標準

•病例出現典型的手足口病或泡疹性咽峽炎、或與病例有流行病學相關的腸病毒感染症狀，而且出現腦炎、肢體麻痺症候群、心肌炎、嬰兒全身性感染、或其他需要加護醫療的嚴重病症。

•嬰兒全身性感染，意指六個月以下嬰兒，發生急性肝炎、心肌炎、心肺機能衰竭、猝死或多發性器官衰竭的病症。

End

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