F O K U S PÅ M R S A O C H I N VA S I V C A N D I D A I N F E K T I O N

ECCMID2008

977-

Pfi z

er-0

2-20

08-6

954

Nyhet! Ecalta®

(anidulafungin)Ett bättre alternativ än fl ukonazol1*

Nu fi nns en ny möjlighet att förbättrabehandlingen för patienter med invasivcandidainfektion. En ny studie visar attEcalta ger ännu bättre effekt än fl ukonazol.*

Ingen dosjustering, inga kända interaktioner2

Ecalta kräver ingen dosjustering oavsett lever- eller njursjuk-dom, hög ålder eller HIV-status1 och saknar kända interaktioner med andra läkemedel. Ecalta ges en gång om dagen.

Bättre resultat än fl ukonazol 76% positivt svar vid infektion med Candida spp. jämfört med

60% för fl ukonazol. (P=0.01)2,3

81% positivt svar vid infektion med C.albicans jämfört med 62% för fl ukonazol. (P=0.02)2,3

Effekt utan dosjustering

Pfizer AB Vetenskapsvägen 10, 191 90 Sollentuna.Tel 08-550 520 00. Fax 08-550 520 10. www.pfizer.se

54

9-P

FIZ

ER

-03

-20

08

-69

75

* Hos patienter med invasiv candidainfektion jämfördes anidulafungin med fl ukonazol i en i förväg specifi cerad jämförelseanalys i två steg (non-inferiority följt av superiority)3

Referenser: 1. Offentligt Europeiskt utredningsprotokoll (EPAR) för Ecalta® EMEA/HC/C/788. 2. Ecalta produktresumé. www.fass.se 3. Reboli AC et al. Anidulafungin Study Group. Anidulafungin vs fl uconazole for invasive candidiasis. New England Journal of Medicine 2007;356(24):2472-82.

Ecalta® (anidulafungin). Rx. Ingår inte i läkemedlesförmånen. Indikation: Ecalta är ett antimykotikum för behandling av invasiv candidainfektion hos vuxna icke-neutropena patienter. Förpackningar och pris: injektionsfl aska med 100 mg pulver och injektionsfl aska med 30 ml spädningsvätska 4 244 SEK. Pris-ppgift per 2008-01-16. Senaste översynen av informationsn 2008-01-16. För fullständig förskrivnings-information se www.fass.se

”Staphylococcus aureus är den vanligaste orsaken till kirurgiassocierade sårinfektioner, den dominerande patogenen bakom septikemi och bakterien är ett reellt hot mot intensivvårds-patienter som får parenteral behandling eller vårdas i respirator. Den tilltagande resistens-utvecklingen hos S.aureus och det faktum att även våra förut effektiva antibiotika nu i många fall saknar effekt, är givetvis ett gigantiskt kliniskt problem. Och det är ett problem som drabbar överallt, MRSA-epidemin är global.

Nya kloner av MRSA identifieras hela tiden och idag förvärvas MRSA-infektioner inte enbart nosokomialt, utan även ute i samhället. Vi är tvungna att vara uppmärksamma och utveckla strategier för hur vi ska hantera denna allvarliga situation.”

Professor Gary French, King´s College of London, UK

Bäste doktor,ECCMID 2008 ägde i år rum i Barcelona under

några fina vårdagar i slutet av april. Vid sidan av det

omfattande ordinarie kongressprogrammet, arrangerade

Pfizer två satellitsymposier: ett om invasiv svamp-

infektion hos intensivvårdspatienter och ett annat om

det aktuella läget avseende MRSA-epidemin.

Vi har sammanfattat föredragen från de båda sympo-

sierna i denna skrift. Vi på Pfizer hoppas att du tycker

innehållet är intressant och att du får stor behållning

av läsningen!

Hälsningar från

SARA GUStAFSSON

Brand Manager, Pfizer Infektion

Pfizer AB. Vetenskapsvägen 10. 191 90 Sollentuna.Tel. 08-550 52 000. www.pfizer.com

Text & produktion: Medicinskribent i Göteborg

Arbetet pågår med Gaudi´s katedral. Det lär det göra i ytterligare hundra år.

Nyhet! Ecalta®

(anidulafungin)Ett bättre alternativ än fl ukonazol1*

Nu fi nns en ny möjlighet att förbättrabehandlingen för patienter med invasivcandidainfektion. En ny studie visar attEcalta ger ännu bättre effekt än fl ukonazol.*

Ingen dosjustering, inga kända interaktioner2

Ecalta kräver ingen dosjustering oavsett lever- eller njursjuk-dom, hög ålder eller HIV-status1 och saknar kända interaktioner med andra läkemedel. Ecalta ges en gång om dagen.

Bättre resultat än fl ukonazol 76% positivt svar vid infektion med Candida spp. jämfört med

60% för fl ukonazol. (P=0.01)2,3

81% positivt svar vid infektion med C.albicans jämfört med 62% för fl ukonazol. (P=0.02)2,3

Effekt utan dosjustering

Pfizer AB Vetenskapsvägen 10, 191 90 Sollentuna.Tel 08-550 520 00. Fax 08-550 520 10. www.pfizer.se

54

9-P

FIZ

ER

-03

-20

08

-69

75

* Hos patienter med invasiv candidainfektion jämfördes anidulafungin med fl ukonazol i en i förväg specifi cerad jämförelseanalys i två steg (non-inferiority följt av superiority)3

Referenser: 1. Offentligt Europeiskt utredningsprotokoll (EPAR) för Ecalta® EMEA/HC/C/788. 2. Ecalta produktresumé. www.fass.se 3. Reboli AC et al. Anidulafungin Study Group. Anidulafungin vs fl uconazole for invasive candidiasis. New England Journal of Medicine 2007;356(24):2472-82.

Ecalta® (anidulafungin). Rx. Ingår inte i läkemedlesförmånen. Indikation: Ecalta är ett antimykotikum för behandling av invasiv candidainfektion hos vuxna icke-neutropena patienter. Förpackningar och pris: injektionsfl aska med 100 mg pulver och injektionsfl aska med 30 ml spädningsvätska 4 244 SEK. Pris-ppgift per 2008-01-16. Senaste översynen av informationsn 2008-01-16. För fullständig förskrivnings-information se www.fass.se

US-PFGE MLST spa

US300 ST-8 t008

US400 ST-1 t175/t558

US-PFGE MLST spa

ST-80 t044

US300 ST-8 t008

ST-1 t175/t558

ST-5 t002

ST-9 t100 u.a.

ST-22 t310

ST-30 t021

ST-59 t437

USA Europe

CA-MRSA: USA vs Europe

I Europa är ingen CA-MRSA-typ så dominerande som US300 är i USA.

Den globala MRSA-epidemin är i ständig förändring och variation-erna är stora över världen. Det finns tydliga skillnader mellan t ex USA och Europa när det gäller såväl epidemiologi som patogenes vid MRSA-infektioner.

USA har sett en snabb ökning av antalet MRSA-infektioner un-der de senaste 15 åren1 och det är framför allt samhällsförvärvade infektioner (CA-MRSA) som ökar. Incidensen av nosokomiala MRSA-infektioner ligger ganska stabilt. CA-MRSA uppvisar ett annat mönster än sjukhusrelaterad MRSA, då de företrädesvis ger upphov till hud- och mjukdels- infektioner, drabbar signifikant yngre individer och personer som i övrigt är friska (saknar andra, samtidiga sjukdomar). I jämförelse med CA-MSSA, har CA-MRSA en tydligt negativ inverkan på outcome; CA-MRSA medför högre grad av sjukhusinläggning, är med svårläkt och tenderar att ge upphov till reinfektion i signifikant högre omfattning.

I USA är det en typ av MRSA som dominerar vad gäller de sam-hällsförvärvade infektionerna, den s k US300. Den har under de senaste åren ”tagit över totalt”. US300, som molekylärt karaktäriseras som ST-8, spa type t008, har ingen motsvarighet i Europa. Här är CA-MRSA be-tydligt ovanligare och tycks uppkomma som lokala ”utbrott”. En mångfald MRSA-typer ligger bakom dessa sporadiska, europeiska CA-MRSA-infektioner (se nedan).

US300 förändrar sitt genetiska material kontinuerligt och en under-sökning från San Francisco2 visar att en ny, multiresistent variant sprids bland homosexuella män. Denna är resistent mot erytromy-cin (100%), klindamycin (100%), mupirocin (100%), cirofloxacin (80%) och tetracyklin (65%). Än så länge är denna MRSA-typ känslig för rifampicin, gentamicin, vancomycin och linezolid. Den nya typen av US300 bär en plasmid, som har förmåga att fånga upp andra genetiska resistensfaktorer. – Det finns således en risk att en komplett resistent US300 utvecklas med tiden. Onekligen ett skräckscenario, menar professor Peters.

En S.aureus-typ med potential att bli en europeisk motsvarighet till US300 är sekvens-typ 398 (ST-398). Denna har gris som sin naturliga värd, men kan smitta över till människor. ST-398 tycks ha förmåga att fånga upp resistens- och virulensfaktorer som SCC-mecA och PVL. PVL+ MRSA ST-398 har redan observerats. I en holländsk undersökning, där över 18 000 konsekutiva patienter som lades in vid akutsjukhus screenades avseende MRSA, befanns 1,7% (n=354) vara kontaminerade. 18% av dessa (n=62) bar på sannolikt gris-relaterad MRSA, företrädesvis ST-398. Majoritet-en av patienterna som påvisades bära på MRSA ST-398 saknade samtliga kända riskfaktorer för MRSA-bärarskap.

Referenser1. Crum MF. Am J Med 2006; 119: 943-51. 2. Olep. Ann Intern Med 2008.

Nya data om MRSA-pandeminGeorg Peters, University of Münster, tyskland

4

Professor Sawyer är kirurg vid ett amerikanskt universitetssjukhus och möter MRSA-problematiken i sin kliniska vardag. Han ser nosokomiala infektioner hos sina intensivvårdspatienter och tvingas även handskas med polikliniska patienter som förvärvat MRSA ute i samhället. När dessa blir föremål för elektiva kirurgiska åtgärder, sätts rutiner och terapeutiska överväganden på prov. Robert Sawyer utgick i sin presentation vid ECCMID, ”Bar-riers to managing patients with MRSA in 2008”, från ett faktiskt fall som illustrerar en del av problematiken.

• En 28-årig man skadas allvarligt i en MC-olycka. Han genom- går akut spelenektomi till följd av en mjältruptur. Dessutom drabbas patienten av bäckenfraktur, femurfraktur och ådrar sig en traumatisk hjärnskada.• Patienten skrivs ut från sjukhuset efter en månads vård, varav 3 veckor på intensivvårdsavdelning. I efterförloppet vistas han på ett rehabcenter under en tvåveckorsperiod.• Under sjukhustiden behandlades patienten för VAP (Ventilator-Associated Pneumonia) orsakad av MRSA.• Efter en tids konvalescens återhämtar sig patienten helt och hållet och han har inga kvarstående men till följd av sin olycka när han efter ett år söker för att få hjälp med ett stort, symtom- givande medellinjebråck i operationssnittet.• En elektiv bråckoperation planeras. Eftersom bråcket är stort behöver nät användas.

Professor Sawyer pekade på ett antal viktiga frågeställningar som måste värderas inför den vidare handläggningen av patienten:• Hur gick det till när patienten ådrog sig MRSA vid det första tillfället?• Är övervakning/screening för MRSA meningsfull?• Finns det något sätt att dekontaminera patienten inför den förestående operationen?• Vilket/vilka farmaka skulle kunna vara effektiva som profylax i detta fall, kan den tidigare MRSA-infektionen ge vägledning?

Smittvägarna vid nosokomiala MRSA-infektioner är i stort sett höljda i dunkel. I det aktuella fallet drabbades patienten således av VAP med MRSA. På vilket sett han ådrog sig infektionen är oklart. Flera prospektiva studier har visat att MRSA sällan smittar från patient till patient (troligen endast 10-15%) och sällan kommer från smittkällor i omgivningen.1,2 Man kan aldrig vara helt säker på varifrån smittan kommer. För att förhindra nosokomial spridning av MRSA krävs därför ett mångfacetterat förhållningssätt, där ett flertal försiktighetsåtgärder måste övervägas. Detta inbegriper bland annat isolering av patienten.

Ett problem i sammanhanget är den ökande incidensen av samhälls-förvärvad MRSA (CA-MRSA). Detta gäller i synnerhet i USA, CA-MRSA är ännu inte lika frekvent förekommande i Europa. Individer som är koloniserade med CA-MRSA kommer idag som patienter till den amerikanska sjukvården och hamnar av och till på intensivvårdsavdelningar. Det är svårt att identifiera dessa smittbä-rare; CA-MRSA tycks kunna kolonisera i stort sett vem som helst och sjukvården har därigenom fått ett svårbemästrat bekymmer. Vad händer när patienter som bär på CA-MRSA blandas upp med svårt sjuka, ofta immunsupprimerade patienter på en intensivvårdsavdel-ning?

tillbaka till fallet:• Patienten drabbades av VAP, orsakad av MRSA. Han kunde ha varit koloniserad av CA-MRSA redan vid inläggningen på sjukhuset.• MRSA överfördes troligen inte från annan patient eller från källa i omgivningen.• Det mest troliga är att MRSA utvecklades hos patienten genom en kombination av antibiotikatryck, nedsatt immunförsvar (splenektomi?) och en oidentifierad pool av potentiellt resistenta S.aureus på intensivvårdsavdelningen.

– Det finns troligen bakteriestammar som kan ”pushas” från MSSA till MRSA om antibiotikatrycket är tillräckligt hårt. Och vi ska kom-ma ihåg att 95% av patienterna på våra intensivvårdsavdelningar är eller har varit exponerade för antibiotika i någon form, antingen som behandling eller som profylax, sa Robert Sawyer.

Screening & övervakningFrågan om det går att påvisa MRSA och därmed minska risken för kommande infektion är ständigt aktuell. Dokumentationen ger inget entydigt besked om screeningens effekter. I en studie omfattande patienter inom såväl medicinsk som kirurgisk intensivvård,3 prövades s k ”rapid screening”, där svar avseende eventuell förekomst av MRSA erhölls inom 24 timmar kontra konventionell screening (svar inom 3-4 dygn). Resultaten inom den medicinska intensivvården var dramatisk, antalet MRSA- infektioner reducerades radikalt (figur 1). Motsvarande åtgärd inom den kirurgiska intensivvården hade däremot ingen som helst effekt (figur 2). I en uppföljande studie4 prövades ”rapid screening” kontra traditionell screening preoperativt. Förändringen av screeningmetod medförde inte heller här någon effekt på outcome. – Grundregeln när det gäller screening är att den måste utföras överallt på sjukhuset och att man är konsekvent. Det är ingen mening att screena enbart inom enskilda enheter. Det finns givetvis inget negativt med att screena avseende MRSA, men det är inte säkert att

Kliniska reflektioner kring MRSA inom amerikansk intensivvård

Robert Sawyer, University of Virginia, USA

5

ECCMID2008

man vinner något. Det kan fungera, men det fungerar inte överallt. Och i fråga om CA-MRSA är det ännu ingen som vet hur man ska förhålla sig, sa professor Sawyer.

till fallet:• Screening kunde i initialskedet ha identifierat patienten som bärare av CA-MRSA.• Om man som generell strategi hade genomfört screening på kirurgiska patienter preoperativt, hade detta förmodligen inte påverkat vår patients risk att utveckla MRSA-infektion postoperativt.

Eradikering av MRSAKan behandling av en MRSA-koloniserad individ förhindra upp-komst av infektion? Svaret är ja – men bara under en begränsad tid. I en retrospektiv studie5 undersöktes huruvida en intensiv era-dikeringsprocedur påverkade outcome, dvs uppkomst av MRSA-infektion. Koloniserade patienter hade behandlats enligt följande under sju dagar:• Mupirocin nasalt• Klorhexidintvätt• Rifampicin peroralt• Doxycyklin alternativt trimetoprim-sulfa peroralt

Resultatet var slående, uppföljning upp till sex månader efter be-handlingen visade att över 90% av patienterna kvarstod MRSA-negativa (figur 3). – Det var nästan för bra för att vara sant. Det blev nödvändigt att göra om studien, fast denna gång prospektivt för att se om resultaten kunde reproduceras, sa Robert Sawyer.

I den uppföljande, prospektiva studien6 randomiserades patienterna till eradikering enligt ovan alternativt ingen behandling alls. Nu blev resultaten lite mer vad man hade förväntat sig: eradikering är effektiv, men bara under en begränsad tid. Efter hand rekoloniseras patient-erna av MRSA (figur 4). – I ett lite längre perspektiv förefaller alltså eradikering av MRSA vara verkningslös, men dekolonisering av en patient kan ändå vara fördelaktig. Om man använder eradikeringsbehandling preoperativt kan förmodligen en hel del postoperativa MRSA-infektioner und-vikas, menade Robert Sawyer.

Konklusion •MRSA-infektioneruppkommertillföljdavettflertal mekanismer,textransmissionmellanpatienteroch mellanpatientochvårdgivare.Ideallraflestafallkan manemellertidinteidentifierainfektionenskälla. •Övervakning,screeningochisoleringsprocedurerhar effekt. •EradikeringavMRSAkanvaraframgångsrik,åtminstonei ettkortperspektiv.

Referenser1. Grundmann H. Crit Care Med 2005; 33: 946-51. 2. Wilson AP. Crit Care Med 2007; 35: 2275-79. 3. Harbarth S. Crit Care 2008; 10(1): R25. 4. Harbarth S. JAMA 2008; 299: 1149-57. 5. Fung SK. Can J Infect Dis 2002; 13(5): 287-92. 6. Simor AE. Clin Infect Dis 2007; 44: 178-185.

6

Figur 1 och 2. Effekten av ”rapid screening” skiljer sig mellan medicinsk och kirurgisk intensivvård.3 Kraftig reduktion av antalet MRSA-infektioner på den medicinska avdelningen, ingen effekt på den kirurgiska.

De dramatiska effekterna av eradikering som konstateras i den retrospektiva studien,5 kan inte helt reproduceras i den prospektiva.6 I takt med tiden rekoloniseras patient-erna av MRSA.

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

01 (69) 2 (56) 3 (43) 4 (36) 6 (34)5

Months of follow-up posttreatment (no. of subjects available for follow-up)

% o

f su

bjec

ts w

ith

nega

tive

follo

w-u

p cu

ltur

es f

or M

RS

A

Extreme Eradication

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.01000 200 300

Duration of follow-up days

Treatment

Prob

abili

ty o

f re

mai

ning

cu

ltur

e-ne

gative

for

MR

SA

Extreme Eradication

No Treatment

Figur 3

Figur 4

7

ECCMID2008

AllmäntMRSA kan vara korsresistenta (=resistenta mot antimikrobiella läkemedel av samma klass genom samma resistensmekanism) och/eller parallellresistenta (=resistenta mot icke-relaterade antibiotika). Ur klinisk synpunkt är parallellresistens mest betydelsefull. MRSA utvecklar lätt parallellresistens mot vissa antibiotika (t ex ciprofloxa-cin, erytromycin och klindamycin), men har svårare med andra (t ex vankomycin, linezolid och rifampicin). Det finns indikationer på att bakteriostatiska antibiotika kan vara att föredra vid MRSA, framför baktericida.1 De sistnämnda (t ex vankomycin) kan eventuellt främja bakteriens toxinproduktion genom att stimulera till ökat uttryck av exotoxin-gener.

GlyKopEptIDERVankomycin, som introducerades 1958, var det första antibiotikum som fanns tillgängligt för behandling av penicillinresistenta stafy-lokocker. Den andra glykopeptiden teicoplanin kom 1987 som ett alternativ till vankomycin. Mycket av den toxicitet som ofta förknippas med glykopeptider (t ex feber och flebit), hade sin förklaring i orenheter i de tidiga vankomycin-batcherna. Dessa orenheter (vankomycin är en fermen-tationsprodukt av Amycolatopsis orientalis) är nu i stort sett elimine-rade, men toxiska reaktioner förekommer ibland och leder i regel till att vankomycin måste sättas ut. I syfte att minimera toxicitet rekom-menderas serumkoncentrationsbestämningar. Fram till 2001 var glykopeptiderna det enda behandlingsalterna-tivet vid allvarlig MRSA-infektion, men de har betydande svagheter såsom omständlig parenteral administration, dålig tolerabilitet och tilltagande resistensutveckling. Den kliniska effekten av glykopep-tiderna var heller inte optimal och terapisvikt inträffade tämligen ofta.2,3

Glykopeptider

• Betraktas alltjämt som ”drug of choice” vid MRSA-infektion • Långsam baktericid effekt

Vankomycin ges som långsam intravenös infusion, dos 15 mg/kg (dos- rekommendationerna för vankomycin var tidigare alltför försiktiga), administreras två gånger dagligen, rekommen- derad tröskelnivå i serum 20 mg/l teicoplanin har lång halveringstid och kan administreras en gång dagligen, ges som snabb intravenös injektion alternativt intramuskulär injektion (kan därför användas inom öppenvård), dos 10-15 mg/kg, rekommenderad tröskelnivå i serum 20 mg/l

DAptoMycinGodkänt inom EU för behandling av hud- och mjukdelsinfektioner MRSA, samt högersidig endocardit. En endocarditstudie4 resulterade i frågetecken avseende dapto-mycins effekt och resistensutveckling. Daptomycin kom något sämre ut än standardbehandling med vankomycin på båda dessa punkter (figur 1).

Daptomycin

• Snabbare baktericid effekt än glykopeptider • Rekommenderad dos 4 mg/kg (högre om svårare infektion), administreras en gång dagligen som långsam intravenös infusion • Effekt? Resistensutveckling?

tigEcyklinTigecyklin är registrerat inom EU för behandling av hud- och mjuk-delsinfektioner samt komplicerade intraabdominella infektioner. Eftersom tigecyklin är ett relativt nytt preparat (registrerades 2006), är erfarenheten begränsad. En del orosmoln avseende resistens- utveckling har dykt upp.

tigecyklin

• Bakteriostatisk effekt • Rekommenderad dosering: 100 mg som startdos följt av 50 mg två gånger dagligen • Administreras som långsam intravenös infusion (30-60 min) • Resistensutveckling?

FoSFoMycinFosfomycin är ett relativt sparsamt använt preparat, trots att det funnits sedan början av 1980-talet. Används framför allt som ett andrahandsalternativ. Måste ges i kombination med annat antibiotikum, resistensutvecklingen är snabb om fosfomycin ges i monoterapi.

läkemedel mot MRSAPramod Shah, Johann Wolfgang Goethe University, Frankfurt, tyskland

Figur 1. Högre frekvens kvarstående bakteremi och stigande MIC för daptomycin vs vankomycin.4

Daptomycin

19/120 (15,8%)

Persistent bacteraemiaor relapse

Increase of MIC in 7 strains

Standard Therapy

11/115 (9,6%)

Persistent bacteraemiaor relapse

Increase of vancomycin MIC in 4 strains

Therapy Failures

KoRtKlIppt

Aspergillus på linser

UndersökningarhosungakontaktlinsbärareiUSAvisarattAspergillus-speciesintesällanväxerpålinserna.Aspergilluskaninteeliminerasavdevanliga,kommersiellalinsvätskorna.Aspergillusärenfarligpatogen,somkangeupphovtillilsknaögoninfektioner.

8

Fosfomycin

• Begränsad erfarenhet • Rekommenderad dos 5 mg/8 tim alternativt 8 mg/12 tim • Administreras som långsam intravenös infusion • Högt natriuminnehåll, behandling kräver kontinuerlig kontroll av elektrolystatus • Komplicerad resistensbestämning in vitro • Används endast i kombination med annat antibiotikum

lINEzolIDLinezolid registrerades inom EU 2001 och var den första behand-lingen mot MRSA med både parenteral och peroral beredning. Li-nezolid är registrerat för behandling av hud- och mjukdelsinfektio-ner, vankomycin-resistenta enterokocker samt MRSA-pneumoni. Linezolid doseras lika parenteralt som peroralt. Biotillgänglig-heten är 100%.

linezolid

• Bakteriostatisk effekt • Rekommenderad dos: 600 mg/12 tim • Doseras lika parenteralt som peroralt • Godkänt för behandling upp till 28 dagar

QuINupRIStIN/DAlFopRIStINRegistrerade för behandling av MRSA-relaterade hud- och mjuk-delsinfektioner samt nosokomial pneumoni. Bra preparat enligt professor Shah, men hade ”oturen” att registreras samtidigt som linezolid. I dagsläget är tillgängligheten av quinupristin/dalfopristin på marknaden begränsad.

Quinupristin/Dalfopristin

• Baktericid effekt mot MRSA • Rekommenderad dos: 7,5 mg/kg (tvådos eller tredos) • Långsam intravenös infusion (>60 min), via CVK • Behandlingstid minimum 7 dagar

RIFAMpICINHuvudindikationen är tuberkulos, där rifampicin ges i kombina-tion med andra tuberkulostatika. Rifampicin har hög interaktions- potential, eftersom preparatet inducerar aktivitet i leverns enzym-system.

Rifampicin • Baktericid effekt • God intracellulär penetration • Rekommenderad dos: 300-600 mg/12 tim • Resistensutveckling i ett steg, kan endast användas i kombination med andra antibiotika vid MRSA

tRIMEtopRIM-SulFAGammalt preparat som kan användas vid MRSA i kombination med fr a rifampicin. Kan administreras både parenteralt och peroralt.

trimetoprim-sulfa

• Långsam baktericid effekt • Rekommenderad dos: 1600 mg sulfa + 320 mg trimetoprim/12 tim

FuCIDINSyRAÄldre preparat, som endast kan användas i kombinationsbehand-ling vid MRSA pga snabb resistensutveckling i monoterapi. Kan administreras både parenteralt och peroralt.

Fucidinsyra

• Bakteriostatisk effekt (ev baktericid i höga koncentrationer?) • Biotillgänglighet cirka 95%, kan därför doseras i stort sett lika parenteralt och peroralt • Dos: 500 mg/8 tim

Referenser1. Stevens DL. J Infect Dis 2007; 195: 202-11. 2. Sabath LD. Abstracts of the 35th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Francisco, September 18-20, 1995. 3. Hiramatsu K. J Antimicrob Chemother 1997; 40: 135-136. 4. Fowler. N Engl J Med 2008; 355: 653-65.

9

ECCMID2008

Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) definieras vanligen som ”pneumoni hos patienter i respiratorvård, med debut >48 timmar efter inläggning på sjukhus”. VAP är en subkategori inom begrep-pet Health-Care Associated Pneumonia (HCAP). VAP är en allvarlig bakteriell infektion, som korrelerar med för-längd behandlingstid inom intensivvården, förlängd vårdtid i respi-rator och ökad mortalitet.

När behandla?Det finns ingen tid att förlora när det gäller att starta behandling med antibiotika hos patienter med misstänkt VAP. Fördröjd be-handling innebär livsfara för patienten, vilket är bevisat i ett flertal studier. Snabb, adekvat antibiotikabehandling (adekvat = sannolik patogen känslig för aktuell antibiotika, optimal dosering, korrekt administrationsväg) är nödvändig, men å andra sidan måste antibio-tikaanvändningen inom intensivvården begränsas i möjligaste mån. Risken för resistensutveckling är överhängande. – Detta är ett dilemma. Vi vet inte säkert vilken patogen vi har att göra med och måste därför behandla brett initialt. Samtidigt är vi tvungna att vara försiktiga med bredspektrumantibiotika, eftersom långtidseffekterna kan bli katastrofala på avdelningen. Antibiotika-behandlingen vid misstänkt VAP måste betraktas som en tvåstegs-process, konstaterade professor Chastre.

Hur behandla?Den initiala behandlingen vid misstänkt VAP är i regel empirisk, eftersom aktuell patogen vanligtvis inte kan identifieras omgående. Det är emellertid fundamentalt att utföra nödvändiga diagnostiska åtgärder innan antibiotika sätts in. Det första steget är att ta re-presentativa prover från nedre luftvägarna (BAL) för odling och Gramfärgning/mikroskopi. Såvida inte kliniken och mikroskopi mot-säger diagnosen VAP, påbörjas därefter empirisk behandling. Dag 2-3 värderas situationen på nytt (se figur 1 + 2).

Vilken antibiotikaregim?Faran vid VAP är att infektionen orsakas av antibiotikaresistenta bakterier. Terapisvikt initialt beror oftast på otillräcklig täckning, i synnerhet när patogenen är Pseudomonas, Acinetobacter eller MRSA. När kliniken talar för att dessa agens kan vara aktuella, måste den empiriska behandlingen anpassas därefter. Det är endast hos en subgrupp av patienter (ingen aktuell antibiotikaexponering, inga riskfaktorer, infektion tidigt efter inläggning på sjukhus) som en empirisk smalspektrumbehandling kan övervägas. För att uppnå tillräcklig täckning vid misstanke om resistenta bakterier, krävs kombinationsbehandling. Minst två antibiotika, ofta tre (om MRSA är möjlig patogen):

1. Aminoglykosid eller kinolon som täcker Pseudomonas (t ex ciprofloxacin)

+2. Cefalosporin som täcker Pseudomonas (t ex ceftazidim) alt. Imipenem, meropenem, doripenem alt. beta-laktam/beta-laktamasinhibitor (piperacillin/tazobactam)

±3. Vankomycin eller linezolid (vid misstanke MRSA)

– Alltid kombinationsbehandling vid misstänkt VAP. Ta hänsyn till resultaten av tidigare mikrobiologiska undersökningar hos patient-en och på avdelningen. Använd aldrig samma antibiotikaklass som patienten redan behandlats med, sa profossor Chastre.

Vilken dos?Rätt dosering och rätt administrationsväg är lika viktigt som att valt preparat har rätt spektrum. När det gäller MRSA, har det visat sig att den viktigaste farmakokinetiska-farmakodynamiska parametern för både vankomycin och linezolid är kvoten mellan Area Under the Curve (AUC) och MIC.2

Forts. nästa sida

VAp – handläggning och behandlingJean Chastre, Hopital Pitie-Salpetriere, Paris, Frankrike

ATS GUIDE: HAP, VAP or HCAP suspected

Obtain (LRT) sample for MC&S

Unless low clinical suspicion for pneumonia and negative microscopy, begin empirical therapy based on local microbiological data.

Days 2 and 3: Check cultures and assess clinical response

Clinical improvement at 48-72 hours

Consider stopping

antibiotics

De-escalateif possibleRx 7-8 days& reassess

Cultures – Cultures +

NO YES

Cultures – Cultures +

Search for other

pathogens &diagnoses

Adjust antibiotic therapy

Behandlingsalgoritm vid misstänkt VAP1

Figur 1. Handläggningsschemat från American Thoracic Society bör följas till punkt och pricka, enligt Jean Chastre.

HAP, HCAP or VAP Suspected (All Disease Serverity

Late onset or Risk Factors forAntibiotic-resistant (MDR) Bacteria

Broad SpectrumAntibiotic Therapy for

MDR Pathogens

Limited SpectrumAntibiotic Therapy

NO YES

Empirisk behandling enligt ATS 1

Figur 2. Behandlingsprincip som syftar till att begränsa onödig användning av bredspektrumantibiotika.

Betydelsen av AUC:MIC ratio illustreras tydligt i en amerikansk studie, där vankomycin använts som behandling vid MRSA- pneumoni.3 Det kliniska behandlingssvaret korrelerar starkt med gi-ven dos i förhållande till MIC (figur 4).

Behandla hur länge?I syfte att begränsa risken för resistensutveckling, är det mycket vik-tigt att ompröva den empiriska terapin redan dag 2-3. Användning av vankomycin och linezolid ska stoppas om klinik/prover motsäger att MRSA är aktuellt agens.4

I övrigt gäller att behandla kort tid. Det finns dokumentation som visar att utdragen antibiotikabehandling är onödig och inte leder till bättre resultat. En stor, randomiserad studie,5 där intensiv-vårdspatienter med allvarliga, bakteriella infektioner behandlades 8 alternativt 15 dagar, visar att outcome (mortalitet) är helt lika mellan grupperna, även i ett längre tidsperspektiv (figur 5).

Outcome påverkas således inte genom att antibiotikabehandlingen kortas av, men det gör däremot risken för resistensutveckling. I sam-ma studie5 visas att 8 dagars behandling medför signifikant lägre grad av utveckling av multiresistenta bakterier jämfört med antibio-tikabehandling i 15 dagar (figur 6).

Con

cent

ratio

n

MIC

AUC

Time (hours)

C

Area under the curve

<– Time > MIC –>

max

(Peak)

AUC:MIC ratio

Figur 3. Tillräcklig dos över tid i förhållande till MIC är avgörande för behandlings-effekten med vankomycin och linezolid.2

Vancomycin for MRSA Pneumonia

Clinical Response100

80

60

40

20

0Overall

57

24

78

AUIC<345 AUIC>345

Suc

cess

(%

)

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.00 10 20 30 40 50 60

Days after Bronchoscopy

8-day

Prob

abili

ty o

f S

urvi

val

Cumulative Survival Estimates Accordingto Duration of Antimicrobial Treatment

15-day

Emergence of Multi-resistant Pathogens for Patients who had Pulmonary

Infection Recurrence

80%

60

40

20

0

42.1%

p=0.03862.3%

8-day(n=197)

15-day(n=204)

Figur 4. AUC:MIC ratio i underkant leder till signifikant högre frekvens terapisvikt.3

Figur 5. Antibiotikabehandling i 8 dagar vid VAP är lika effektiv som behandling i 15 dagar avseende mortalitet.5

Figur 6. Kort behandlingstid med antibiotika vid VAP är tydligt fördelaktig ur resistenssynpunkt.

professor Chastre´s ”körschema” avseende behandl ing vid VAp

1. Taprovfrånnedreluftvägar(sekret)förodlingochmikro- skopigenomBAL,förebehandlingsstartmedantibiotika ochinom6 timmarefterattmisstankeomVAPväckts.2.Startaantibiotikabehandlinginom 2 timmarefterBAL.3.Väljinitialbehandlingmedtankepåriskförmulti- resistentabakterier,följbehandlingsalgoritmstrikt.4.Sättutaminoglykosidereftermax3doser(endos dagligen).5.Skräddarsyantibiotikabehandlingennärodlingssvar finnstillgängliga.6.Kortanerbehandlingstidentill8dagar.

10

Referenser1. TS. Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 388-416. 2. Andes D. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 3484-89. 3. Moise PA. Am J Health Syst Pharm 2000; 57: S4-S9. 4. Nederman NS. Am J Resp Crit Care Med 2005; 171: 388-416. 5. Chastre J. JAMA 2003; 290: 2588-98.

11

Handtvätt är alltjämt den enskilt viktigaste åtgärden för att förhindra infektioner inom sjukvården.

ECCMID2008

”Prognosen vid candidemi är fortfarande dålig. tillståndet medför hög mortalitet och det har visat sig vara mycket svårt att snabbt och effektivt få bort svampen från blodet hos drab-bade patienter. Detta beror till viss del på att vi under det senaste decenniet fått en förändring i epidemiologin, med en stigande frekvens non-albicans species. Men det beror också på att vi ännu inte kan ställa diagnos tillräckligt snabbt och det finns fortfarande oklarheter om vilken behandlingsregim som är bäst i det viktiga initialskedet. Det finns emellertid anledning att blicka framåt med tillförsikt. Vi har under senare år fått en rad nya antimykotika och med dem ökad kunskap genom nya kliniska studier. Jag är övertygad om att vi med tiden kommer att bli allt bättre på att hantera dessa allvarliga infektioner.”

Professor Bart-Jan Kullberg,

Raboud University, Nijmegen, Holland

12

Derbyt mellan Barcelona och Espanyol lockade mer än 80 000 åskå-dare till Nou Camp. Matchen spelades på lördagskvällen och det blev kyligt under andra halvlek. Spelet värmde inte mycket heller; Barcelona dominerade, men kämpaglöden lyste med sin frånvaro. Publiken visslade. 0-0.

ECCMID2008

KoRtKlIpptApACHE

LiksomvidECCMID2007påpekadesviktenavattistudieravanti-mykotiskaläkemedeljämförapatientermedlikartadAPACHE-score.Värdfaktoreräriregelviktigareföroutcomeäneventuellaskillnadermellanprövadeläkemedel. Detgåroftastbaraattpåvisaeffektskillnadermellanbehand-lingsarmarna iAPACHE-intervallet8-25 (sefigur).Vid lindrigsjuk-domspelargivenbehandlingmindre roll för resultatet,patientenåterhämtarsigiallafall.Påmotsvarandesättinnebärkritisk,svårsjukdomattläkemedelseffekternaintekanobserveras,patientenavliderdessvärrehurmanänförsökerbehandla.

13

Fördröjd diagnos, fördröjd behandling, försämrad prognos. Under sin presentation vid ECCMID pekade professor Peter Gaustad på de diagnostiska svårigheterna vid invasiv svampinfektion.

Problemet är välbekant: Kliniken är svår, symtombilden är diffus. Tidig behandling är avgörande för prognosen och därför sätts antimykotika in på empirisk basis. Det tar tre dagar innan lab kon-firmerar en positiv blododling för candida, vilket är alltför lång tid. Dessutom fångas ett stort antal invasiva svampinfektioner inte vid blododling, vilket inte gör saken enklare.

Candida• Candidemi kan ge upphov till ospecifika symtom såsom feber, leukocytos och trötthet, men kan också vara helt asymtomatisk. • Candidemi kan ge upphov till metastasering i organ (disseminerad candidiasis), vilket betyder mer avancerad sjukdom. Ju mer avancerad invasiv candidainfektion, desto svårare att fånga svampen vid blododling (figur 1). I detta läge krävs ofta histopatologi för att ställa diagnos.

– Det håller inte att basera diagnostiken på enbart blododling eller odling från biopsimaterial vid misstänkt invasiv candidainfek-tion. Det är alltför osäkert och är också för långsamt för att hjälpa oss i vår strävan efter tidig, adekvat behandling. Vi behöver ny, snabbare diagnostik. Nyare tekniker för diagnostik vid misstänkt invasiv candidainfek-tion är antigendetektion (β-glukan) och PCR-baserad identifiering av svamp-DNA. Dessa metoder har hittills inte revolutionerat diag-nostiken.

Aspergillus• Aspergillus visar sig sällan i blododling (inhaleras vanligtvis från exogen källa).• Kan upptäckas på lungröntgen/CT thorax, Aspergillus- infektioner i lungparenkymet har karaktäristiska kännetecken.

Ett litet genombrott i diagnostiken av Aspergillus-infektioner är identifikation av antigenet galaktomannan. Detta visar sig tidigt i BAL, men kan även påvisas i blod. Genom att bestämma galakto-mannan-nivåer i BAL, kan effekten av insatt behandling följas.

Ett diagnostiskt dilemmaPeter Gaustad, University of Oslo, Norge

Diagnostics: blood culture? biopsy?

Candidemia

Acute

disseminated

candidiasis

Chronic

disseminated

candidiasis

Organ

candidiasis

Candidemia - positive blood culture

TIME

Disseminerad candidainfektion är mer svårdiagnostiserad med blododling än candidemi.

Mildly ill Critical ill100

75

50

25

0

0 10 20 30

Fluconazole + amphotericin B

Fluconazole + placebo

Suc

cess

fully

tre

ated

pat

ient

s (%

)

APACHE II –>

Control host variables

KoRtKlIpptHandhygien

Bristfällighandhygienärettkärtämne.EnnyundersökningfrånHollandvisarattdetfinnsmycketmerattgörainomdettaområde.Av300personeranställda inomsjukvårdenhar97%bristandekunskaperområdandehandhygien-rekommendationer,24%inserinteriskernameddålighandhygienoch63%harnegativinställninggentemotattföljarekommendationerna(ECCMIDAbstract1187).

Kolonisering med candida är otvetydigt en markör för potentiell invasiv candidainfektion hos intensivvårdspa-tienter. Faktorer hos såväl patient som patogen påverkar sjukdomsutveckling och prognos.

Kolonisation med candida-species är vanligt förekommande hos in-tensivvårdspatienter, enligt vissa studier är incidensen 50%. Vanligt-vis uppstår kolonisering inom magtarm-kanalen, på huden, i urinen eller på ”främmande kroppar” såsom CVK eller endotrachealtub.

Riskfaktorerna för att koloniseras med candida är många:1

Ospecifika• Trängsel (många patienter på liten yta)• Få sjuksköterskor i förhållande till antalet patienter• Bristfällig hygienutrustning (t ex rockar, handskar, masker)

Specifika• Ingen profylax med antimykotika på avdelningen (flukonazol- profylax reducerar incidensen candidakolonisering signifikant2)• Farmaka (antibiotika3, steroider)• Hudskada• Störd tarmflora• Katetrar, tuber, intravenösa infarter

Kolonisering i magtarm-kanalen är vanligt förekommande, inte minst hos patienter som är exponerade för bredspektrumantibiotika. Det är också denna plats för kolonisering som oftast leder till en efterföljande invasiv candidainfektion. En störd mikroflora i tarmen ger utrymme för att candida breder ut sig och det är viktigt att i möjligaste mån försöka bibehålla nor-mala förhållanden i tarmen. Detta görs enklast genom att patienten nutrieras peroralt, helst med vanlig kost. Artificiell normalisering av en förändrad mikroflora genom probiotika har i flera undersökningar visat sig gynnsam, både i djurförsök4 och in vivo.5,6

Vilka koloniserade patienter kommer att drabbas av invasiv candidainfektion?Av samtliga intensivvårdspatienter som är koloniserade med candida, kommer 5-30% att utveckla invasiv sjukdom. Risken att drabbas korrelerar med såväl patient- som organismrelaterade faktorer:Patientrelaterade faktorer• Immundefekt (t ex neutropeni, immunsuppression)• Farmaka som faciliterar svamptillväxt (t ex antibiotika, steroider)• Underliggande sjukdom (t ex tarmsjukdom, hyperglykemi)• ”Främmande kropp” (t ex CVK, intubation)

Organismrelaterade faktorer• Adhesionsbenägenhet (genetiska skillnader avseende uttryck av adhesionsmolekyler, fuktig miljö, glukos, steroider)• Virulens, förmåga till spridning (c.albicans +++, c.glabrata ++, c.parapsilosis +, c.krusei +++)• Förmåga att kolonisera multipla lokaler (c.albicans +++)• Kolonisationsförhållanden (intensitet)

Det s k candida colonisation index har visat sig korrelera väl till risken för invasivitet. Index beräknas genom att dividera antalet koloniserade lokaler med det totala antalet testade lokaler. När värdet på kvoten överstiger 0,5 betyder detta hög risk. Pre-emptive terapi med antimykotika bör då övervägas.6

14

Referens1. Kaufman D. Clin Microbiol Rev 2004; 17(3): 638-80.2. Manzoni P. N Engl J Med 2007; 356: 2483-95.3. Charles PE. Intensive Care Med 2005; 31(3): 393-400.4. Wagner. Infection and Immunity 1997; 65(10): 4165-72.5. Hatakka K. J Dent Res 2007; 86(2): 125-130.6. Manzoni P. Clin Infect Dis 2006; 42: 1735-42.7. Munoz P. Int J Antimicrob Agents 2000; 16(2): 83-90.

Relationen kolonisation-invasiv candida-infektion hos intensivvårdspatienter

Paolo Manzoni, Sant Anna Hospital, turin, Italien

ECCMID2008

15

Ett intensivvårdsfall på en hematologisk intensivvårds-avdelning illustrerar den kliniska bilden och de diagnos-tiska svårigheterna när en svårt sjuk patient drabbas av komplicerande infektioner.

Hans, 45Hans är en gift, överviktig man som driver en egen cateringfirma i en liten stad i södra tyskland. Han drabbades av en ilsken akut myeloisk leukemi för ett drygt år sedan. Cytostatikabehandlingen hjälpte ho-nom enbart till en kortvarig remission och läget blev snart så labilt att man beslutade sig för benmärgstransplantation. Hans genomgick en allogen BMt för fyra månader sedan, som gav ett tillfredsställande resultat. Nu har Hans fått ett återfall i sin tumörsjukdom och han läggs in på den hematologiska avdelningen. Han behandlas intensivt med cytostatika, en kombination av idarubicin, ara-c och fludarabine. Be-handlingen ger upphov till en grav neutropeni. Hans flyttas till den hematologiska intensivvården. Hans får feber. Han behandlas för misstänkt bakteremi med pipe-racillin-tazobactam, men febern viker inte. Blododlingar från CVK och perifert blod visar växt av koagulas-negativa stafylokocker (KNS) och candida. Vilken candidaspecies det är fråga om, är ännu inte fastställt. Ct thorax visar ett nodulärt infiltrat i vänster underlob (bild 1). Bronkoskopi/BAL ger många svar: man identifierar KNS, entero-kocker, candida och Aspergillus-galaktomannan är tydligt positivt.

Maschmeyer:Vi har i det här läget mycket information att hantera. Det är otvetydigt att patienten har en bakteremi med KNS och även en candidemi med okänd species. CT Thorax och BAL visar att det föreligger en komplicerad nedre luftvägsinfektion/pneumoni och patienten har ett lunginfiltrat.

CandidemiFörekomst av candida i blododling är ett allvarligt tecken, men ospe-cifikt. Det går inte att uttala sig om eventuell invasivitet. Men man vet med säkerhet att candidemi medför en betydande mortalitet, mer än 25% av patienter med candidemi avlider inom 14 dagar.

pneumoniFyra tänkbara agens till patientens pneumoni fångades vid BAL. CT-bilden ger också viss vägledning. Erfarenhetsmäs-sigt vet vi att KNS och enterokocker inte orsakar nedre luftvägs-infektioner, utan är att betrakta som residualflora. När det gäller candida är det lite svårare, men fynd av candida i BAL betyder i regel residualflora - det positiva prediktiva värdet för candidapneumoni är lågt.1 Dessutom har candidapneumoni, när den väl inträffar, ett annat utseende på CT än vad vi ser i det aktuella fallet (bild 2). Misstankarna går således mot Aspergillus (positivt galaktomannan i BAL). Ny CT thorax efter 5 dagar gör Aspergillus-diagnosen än mer trolig (bild 3).

Allvarligt sjukGeorg Maschmeyer, Klinikum Ernst von Bergmann, Potsdam, tyskland

Bild 1. CT visar ett distinkt, nodulärt infiltrat som omges av en halo i vänster underlob.

Bild 2. Candidapneumoni.

Bild 3. Lungförändringarna accentueras och misstanken om Aspergillus-diagnos skärps. Forts. nästa sida

Bild 5. Adhesion av candida till kateter. I biofilmen är svampen svår att komma åt med antimykotika, särskilt azoler.

16

Hans, 45Labprover visar ett påverkat leverstatus, med framför allt en stegring av ALP. Kliniskt noteras en rodnad, svullnad och smärta vid ingång-en till CVK (triple-lumen).

Maschmeyer:Den kliniska bilden är viktig och man måste undersöka noga. I vårt fall vet vi inte om candidemin är invasiv, vilket givetvis har stor betydelse. De påverkade leverproverna (stegrat ALP) kan vara ut-tryck för en disseminerad candidiasis, men det kan också vara någon-ting annat. Ögonbottenundersökning kan ge viktig information, men det är någonting som ofta förbises. Fundoskopi bör alltid utföras. De kliniska fynden vid patientens CVK är distinkta. Vi vet att candida älskar katetrar!

FundoskopiEn undersökning av 180 patienter med candidemi2 visar att 15% har ögonbottenförändringar (bild 4). I de flesta fall medför inte infiltraten i retina några symtom. Fundoskopi kan således ge svar på frågan om en patients positiva blododling för candida betyder invasivitet.

CVKVenösa katetrar är favoritställen för candida. Svampen adhererar starkt till katetern och blir svåråtkomlig för antimykotika. Adhe-sionen beror på en interaktion mellan ytreceptorer på svampen och kateterns trombinfilm. Det uppstår även hydrofobiska interaktioner mellan candidas ytproteiner och själva plasten. Candida bildar en biofilm (bild 5). Biofilmen antas kunna skydda svampen för framför allt azoler.3

Från katetern kan candida spridas hematogent genom septiska embolier.

AlpInvasiv candidainfektion kan disseminera till levern och andra organ (s k hepatosplen candidiasis). Detta drabbar främst patienter med leukemi som grundsjukdom. När candida bildar foci i lever-parenchymet påverkas leverproverna och det är framför allt alkaliska fosfataser som stiger.4 Candidainfektion i levern visualiseras bäst med MR (bild 6). Förändringarna syns tydligare när patientens neutropeni avtar.

Hans, 45Hans behandlas enligt gällande riktlinjer för följande diagnoser:• Candidemi och hepatosplen candidiasis• Bakteremi med KNS• trolig pulmonell Aspergillos

Behandlingen består av borttagande av CVK. Man ersätter med en ny på annan plats. Farmakologiskt ges piperacillin-tazobactam + vankomycin (KNS) samt liposomalt amfotericin B (alternativt voriconazol).

Bild 4. Ögonbottenförändringar vid invasiv candidiasis. Vanligtvis medför inte lesionerna några symtom och de är reversibla vid behandling.

Bild 6. Patienten i vårt fall har en leverförändring på MR, som tecken på disseminerad candidainfektion.

Maschmeyer:Den antimykotiska farmakologiska behandlingen skiljer sig bero-ende på om patienten är neutropen eller ej. Vi följer riktlinjerna en-ligt IDSA 2008. Starta behandlingen inom 24 timmar efter första positiva blododling. Behandlingstidens längd bör ej understiga 14 dagar efter första negativa blododling. Borttagande av intravenös kateter rekommenderas alltid.

IDSA 2008: Candidiasis hosicke-neutropena patienter

• Candidaspeciesokänd:Fluconazol(800mginitialt) ellerechinocandingestilldeflestavuxna • Echinocandinärattföredrahospatientermedmåttlig tillsvårsjukdomsbildsamtompatientennyligenvarit exponeradförazoler. • Switchfrånechinocandintillflukonazolhospatienter istabiltläge,därodlingssvarvisarflukonazolkänslig stam. • Candidaglabrata:Echinocandin • Candidaparapsilosis:Flukonazol

IDSA 2008: Candidiasis hos neutropena patienter

• Candidaspeciesokänd:Echinocandinellerliposomalt amfotericinBgestilldeflestapatienter. • Voriconazolkananvändasomextratäckningav mögelsvampönskas. • Candidaglabrata:Echinocandinellerliposomalt amfotericinB • Candidaparapsilosis:Flukonazolellerliposomalt amfotericinB • Candidakrusei:Echinocandinellervoriconazol • Behandlingstidenslängd:tvåveckorefterförstanegativa blododlingochresolutionfråncandida-associerade symtom+upphävdneutropeni.

IDSA 2008: pre-emptive terapi vid misstänkt hepatosplen candidiasis

• Polyenellerechinocandinföredrasompatientenstått påprofylaxmedazol.Justerasvidspecifikdiagnos. • Förlängdintravenösantimykotiskbehandlingkankrävas, därefterförsöksvisövergångtillperoralunderhålls- behandlingmedflukonazol,voriconazoleller posaconazol.

17

Referens1. Kontoyiannis DP. Clin Infect Dis 2002; 34: 400-403.2. Rodriguez-Adrian LJ. Medicine 2003; 82: 187-202.3. Kuhn DM. Antimicrob Agents Chemother 2002; 46: 1773-80.4. Sallah S. Br J Haematol 1999; 106: 697-701.

ECCMID2008

KoRtKlIppt

3M Baclite Rapid MRSA test

Ettnytttestfrån3Mutlovarsnabbareidentifi-kationavMRSA-koloniseradepatienter.Proverfrånnässlemhinnaochljumskarvisarnegativtresultatinom5timmar.Positivtfyndkonfirme-rasdagenefter.

Välbemannat lönar sig

Underbemanning på intensivvårdsavdelningarärenriskfaktorförnosokomialainfektioner.Enlåg ”nurse-to-patient ratio” innebär ökad riskförlivshotandeinfektioner,texVAP(late-onsetventilator-associatedpneumonia).

18

Betydelsen av kateterbyte, i synnerhet CVK, är påfallande. Vid candidemi måste inneliggande katetrar avlägsnas och nya sättas in på annan plats. – Tiden av fungemi förkortas med tre dagar i genomsnitt. Det finns en benägenhet att vara mer frikostig med kateterbyten hos stabila patienter, men vi måste utföra denna livsviktiga åtgärd så länge det överhuvudtaget är möjligt, poängterade professor Daniel Kett, Miami, Florida, vid ECCMID.

New site, new stick…

100

75

50

25

0

-5

Day of Last (+) Blood Culture

A new by Day 0

% C

andi

dem

ic

0 5 10 15 20

Duration of fungemia:5.6 to 2.6 days

Start Rx

Impact of Catheter Removal:New Site, New Stick

No change by Day 0

Avlägsnande av venösa katetrar vid candidemi förkortar tiden av svampväxt i blodet avsevärt.

Arkitekturen i Barcelona är magnifik. Även offentliga byggnader och mil-jöer är påkostade och vackra. Järnvägsstationen utgör inget undantag, den har nästan hundra år på nacken, men ser fortfarande ut som ny.

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Effekt när den är som viktigast

Skoningslös mot svampen, skonsam mot patienten.

• Vfend ger bättre effekt och ökad över- levnad än amfotericin B vid invasiv aspergillos2

• Vfend har ett brett spektrum: aspergillus, candida, fusarium och scedosporium3

• Vfend ger dig en � exibel administration med i.v, tabletter samt oral suspension

Med Vfend får du en kostnadseffektiv4

behandling som är lika skoningslös mot svampen som den är skonsam mot patienten.

Vfend är rekommenderatförstahandsmedelvid invasiv aspergillos1

P� zer AB. Telefon 08-550 520 00. Fax 08-550 520 10. www.p� zer.se

70

0-P

fizer-0

2-2

00

8-7

04

1

Referenser: 1. Information från Läkemedelsverket 6:2005. 2. Herbrecht et al. Voriconazole vs amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med 2002;347:408-15. 3. FASS.SPC VFEND. 4. Wingard J.R et al. Resource use and cost of treatment with voriconazol or conventional amphotericin B for invasiv aspergillosis. Transpl Infect Dis 2006;9:182-188.

Vfend®(vorikonazol) Rx. Ingår i läkemedelsförmånen. Indikationer: Behandling av invasiv aspergillos. Behandling av invasiv aspergillos. Behandling av candidemi hos patienter utan neutropeni. Behandling av fluconazol-resistenta allvarliga invasiva Candida infektioner (inklusive C. krusei). Behandling av allvarliga svampinfektioner orsakade av Scedosporium spp och Fusarium spp. Förpackningar: Tabletter 50 mg 28 st, 56 st; tabletter 200 mg 28 st, 56 st; pulver till infusionsvätska, lösning 200 mg; pulver till oral suspension 40 mg/ml. Senaste översynen av informationen 2008-08-27. För ytterligare information och priser se www.fass.se.

Vfend - Annons A4.indd 1 2008-09-04 13:13:22