加護病房內運用watson關懷理論照護一位術後食道癌併發重複插...

．弘光學報50期．

113*通訊作者

加護病房內運用Watson關懷理論照護一位術後食道癌併發重複插管個案之護理經驗

許郁卿1��李薇莉2*��馬鳳歧3��劉麗芳4

1光田醫院副護理長�

2弘光科技大學護理系講師�

3弘光科技大學護理系副教授�

4光田醫院護理部主任

收到日期：95.3.28　��修訂日期：95.8.16　��接受日期：95.8.28

摘要

本篇個案報告在說明運用Watson關懷理論照護一位術後食道癌個案，留住加護病房併發重複插

管之護理經驗。照護期間自94年7月10日至7月25日。藉由觀察與會談等方式收集主客觀資料，並分

析、歸納出個案所面臨的主要護理問題有：低效型呼吸型態、呼吸道清除功能失效、體液容積缺失

、疼痛、急性紊亂、恐懼與照顧者角色緊張。運用Watson理論中的十項關懷照護因子，給予個別性

、整體性和持續性的護理措施，協助個案及主要照顧者緩和於加護病房所承受的壓力，順利轉出加

護病房。

關鍵詞：食道癌術後病患、加護護理、重複插管、Watson關懷照顧理論

．加護病房內運用Watson關懷理論照護一位術後食道癌併發重複插管個案之護理經驗．

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壹、前言根據行政院衛生署94年統計資料顯示，惡

性腫瘤位居國人十大死因首位多年，其中食道

癌排名第9位，好發年齡層為55歲以上男性（行政院衛生署，2005）。外科手術是目前治療食道癌最有效的方法，但病患常因年紀大、術

後呼吸道功能、傷口癒合、營養狀況等問題造

成病患術後須於加護病房接受血液動力監測、

機械通氣、疼痛控制等加強照護（陳等，2001）。筆者於外科加護病房從事臨床實務工作

多年，見此類個案必須承受術後傷口疼痛、置

入許多管路、氣管內插管進行氣體交換、體液

容積與電解質平衡等生理相關問題，以及面對

陌生環境、與家人分離的恐懼等，對個案與家

屬均造成相當程度的衝擊與壓力。本篇是運用

Watson關懷照顧理論，與個案及家屬建立互信基礎，提供個別性護理，適時給與支持、關懷

與協助，緩和壓力與滿足需求。藉由此護理經

驗之分享，瞭解重症病患的臨床照護，亦需重

視重症家屬需求，提供合宜的關懷與支持。

貳、文獻查證一、食道癌手術簡介與術後病患反應

手術全程分為（一）先行食道-胃切除術；（二）再進行食道胃吻合術，花費時間約

8-12小時，一般失血量為500-800cc。過程簡述如下：（一）全身麻醉後右側臥進行腹部切開

，切除病變食道及胃，並置入胸管（chest tube）引留氣體及血液；（二）左頸切開縫合胃與

剩餘食道並置入引流管（penrose tube）或吸血球（hemo-ball）以引流滲液而完成食道胃吻合術，手術傷口長約12-15公分；（三）腹腔表面空腸造口則用於造口餵食（Richardson, 2005）。

由上述可得知，食道癌需進行大範圍手術

切除與吻合術，加上手術時間冗長與右側臥開

刀，而且留置多條引流管。術後反應上，病患

會因長時間側臥及麻醉導致肺部明顯擴張不全

，術後也會因胸壁傷口疼痛，使得深呼吸及咳

痰能力明顯降低，因此肺部擴張不全是食道癌

術後最常見，也是影響最深遠之併發症（李、

李，2006）。術後傷口與各項管路置入除造成疼痛外，尚有潛在高危險性感染之疑慮，傷口

癒合及術後常因各式引流體液電解質，導致營

養需求增加，亦都是術後常見的問題（陳等，

2001）。二、重複插管經驗與護理

Chlan（2003）指出：插管患者生理經驗為疼痛、抽痰過程的不舒適、睡眠剝奪、溝通

受限，心理則為不確定感、害怕病情起伏變化

、恐懼、焦慮與憤怒。因此，插管病患可見憤

怒不自主的拔管、冷漠對待周遭人事物、不理

睬任何人、消極甚至拒絕各種醫療與處置行為

反應（Grap, Blecha, & Munro, 2002）。若病患因年齡大於65歲、肺部擴張不全、營養狀況不良時，將會缺乏足夠能量提供呼吸肌做功、

進行氣體交換及呼吸道黏液清除功能，極可能

會造成氣管內管拔管後又重複插管（杜，2003），此重複插管過程，會引發病患極度不安、

恐懼、焦慮、情緒激動、對人漠然、甚至會

有自行拔管等行為反應（Engoren, Scott, Arbor, & Michigan, 2003）。Grap、Blecha & Munro（2002）研究氣管內管置入與呼吸器使用病患的經驗，顯示病患的感受多重壓力、失去控制

感、失去溝通能力、無力表達焦慮、疼痛、不

熟悉的呼吸感、害怕抽痰過程的不舒適、挫折

與失去希望。病患可能會因過於激動之情緒、

出現拔管行為而被約束，與使用藥物鎮靜情緒

。綜合上述插管與重複插管問題之護理重點：

有效溝通（如以紙筆、圖表或設定手勢）、病

患唇語表達時耐心讀、意識清醒時隨時告知狀

況、給予鼓勵、激發信心、溫和語氣告知約束

與鎮靜藥物使用只是暫時、觀察約束肢體循環

情況、維持呼吸道通暢及口腔清潔、呼吸道抽

吸時告知目前所進行步驟、隨時評估病患營養

與肺部擴張情況，儘早執行呼吸器脫離等訓練

（黃、莊、陳、李、藺，2004；Chlan, 2003; Engoren, Scott, Arbor, & Michigan, 2003）。三、重症病患經驗與護理

病患身處重症單位常感到恐懼、壓力及焦

慮，主要原因包括與支持系統分離；恐懼死亡

與疾病無法獲得適當照顧；環境陌生、吵雜與

無隱私，甚至會因心理焦慮、恐懼影響疾病復

原（Hewitt，2002）。林、謝（2002）亦指出61﹪加護病房患者有睡眠被剝奪經驗，文中並指出適當睡眠、充足的休息能促進疾病與傷口

恢復。然患者身處特殊環境，面對各種處置與

各型機器警報、說話及電話聲等，過度知覺剝

削與刺激可能產生急性紊亂（Marshall & Soucy,


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2003）。王（2002）指出急性紊亂表徵有：突然發

病且病程短；具可逆性；睡眠週期紊亂；注意

力不集中；易出現錯覺與幻覺；行為表現激動

；焦慮、恐懼。針對急性紊亂病患的護理處置

包括：維護安全如圍上床欄；抬高床頭增加視

野、閱讀書報雜誌；牆上掛鍾或日曆等有意義

刺激；鼓勵家屬與患者溝通；給予自主及維護

隱私；夜間減少燈光、限制訪客並採集中護理

；必要時於睡前給與鎮靜安眠藥物誘導睡眠、

維持睡眠週期，盡量避免於白天時給予患者鎮

靜安眠藥物，以免造成白天思睡，晚上無法入

睡（Marshall & Soucy，2003）。此外，有些病患出現急性紊亂時，會依

醫囑給予鎮靜劑，病患會因食道癌手術造成

肺部氣體交換障礙或擴張不全（李、李，2006），若再加上鎮靜劑使用，將會影響使氣管內

管拔除時間，可能會因此而延長，因此在病患

使用鎮靜劑的過程中，隨時觀察呼吸型態、加

強胸腔物理治療、翻身擺位、噴霧治療、評估

於必要時抽痰等措施都是重要的（杜，2003 ; Engoren, Scott, Arbor, & Michigan, 2003）。四、重症患家屬需求及護理

Holden, Harrison & Johnson（2002）研究指出重症病患家屬最重要之需求為給予支持與

希望。護理重點在於：同理其需求與壓力感受

；建立信任關係及提供情緒支持；介紹環境及

醫療團隊成員；運用可理解的詞句說明病患身

上儀器與設備；允許彈性開放會客與探視病患

；病情變化隨時告知；舉行家屬座談會與提供

可運用資源；分享經驗紓解壓力；教導疾病相

關照護技巧；評估及分析病患現況讓家屬瞭解

，以釐清心中疑惑（陳、杜、吳，2004；Lam & Beaulieu, 2004 ; Verhaeghe, Defloor, Zuuren, Duijnstee, & Grypdonck, 2005）。此外，如重症病患遭遇重複的氣管內管置入與拔除，家屬

的心理衝擊亦會隨著病患病情變化而起伏，傾

聽、關懷、情緒支持、適時說明患者現況，可

以減輕家屬的壓力（Wasylyshyn & Williamson, 2005）。五、Watson人性關懷照護理論

Watson關懷照護理論著重護理人員與個案、家屬三者間的互動，最終目標是希望護

理人員透過關懷照護，協助個案獲得或維持健

康，互動過程中以十項關懷要素（Ten carative factors）作為護理操作之指引，其內容為：（一）形成人道-利他價值體系形成；（二）信心－希望的引發；（三）培養對自己及他人的敏

感；（四）發展助人－信任關係；（五）促進

及接受正負向感受的表達；（六）系統性的使

用科學問題解決能力；（七）促進人際互動的

教與學；（八）提供支持性、保護性或矯正性

的心理、生理、社會文化及靈性環境；（九）

協助人類需求的滿足求；（十）允許存在－現

象的力量；簡言之，此理論在強調護理人員在

照顧病患及家屬時，應以關懷為基礎，並融入

護理過程，以達成個案恢復健康或獲得健康的

最終目的（Fawcett, 2005; Watson, 2004）。食道癌病患術後病患身處重症單位時，重

症護理人員提供關懷照護：首先按照護需求的

優先順序關懷病患，應先評估病患呼吸道清除

功能與氣體交換功能、體液容積與電解質是否

平衡、術後疼痛狀況、傷口癒合情形，以及病

患心理上的恐懼，重症家屬的需求等健康問題

與需求，再發揮專業知識與問題解決能力，擬

定護理計畫與可達成目標，評值關懷過程中健

康恢復成效。第七項說明與強調護理有別於醫

學的治療（Cure），護理過程中，護理人員應藉由建立助人與信任關係、引發病患及家屬信

心與希望、促進病患及家屬正負向感受表達、

同時滿足其需求，並以科學問題處理方式解決

護理問題（陳、高、卓，2001；Watson, 2004）。


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參、護理過程一、基本資料

張先生，65歲，台灣人，公務員退休，體型中等，大學畢業，經濟中上，慣用國台語，家族圖譜如下：

二、發病及住院過程

7/8 7/10 7/12 7/13 7/15 7/17 7/20 7/22 7/24 7/25 日期

健康檢查發現食道腫瘤。

進行食道切除，術後轉外科加護病房。

呼吸平順，血氧9

9

％，第1

次拔管。

呼吸困難、喘、血氧8

4

％，第2

次插管。

呼吸平順，血氧9

9

％，第2

次拔管。

痰多、喘，第3

次插管。

呼吸平穩，血氧飽和9

9

％，第3

次拔管。

出現急性紊亂症狀。

傷口復原良好無感染。

轉普通病房。


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三、護理評估

（一）生理層面

1 .感覺知覺（7/10-7/23）：意識清楚，語言表達力與定向感清楚，翻身、換床單、抽痰

、換藥時經常搖頭表示不要，並雙手緊握、指

關節緊抓泛白、皺眉、肌肉緊張，疼痛指數10分。7/23出現雙手對天膜拜、自言自語、大聲咆哮，對護理人員呼喚不理睬持續約一小時。

2 .氧合循環（7/13-7/20）：抽菸40年/2包/天。7/12手術失血約550cc，術後留置氣管內管，呼吸器氧氣40﹪使用，潮氣容積450-500ml，血氧98-100﹪。 7/13-7/20重複插管共三次，插管前主訴「呼吸費力、有痰在喉嚨咳不出；有

痰咳不完」，呼吸30-36次/分，視診個案：痰咳至喉嚨無法將痰咳出，且使用斜方肌、胸鎖

乳突肌等呼吸輔助肌、鼻翼煽動，聽診呼吸音

右上及中肺葉濕囉音，血氧監測84-88﹪，X光：右上肺葉擴張不全，7/13、7/17動脈氣體分析PO2：72、70mmHg；PCO2：42、37 mmHg；HCO3：22、20 mmol/L；SaO2： 84、89.2﹪。7/10-7/22體溫36-37.5℃，脈搏86-116次/分，血壓100-110/56-62mmHg。

3 .體液平衡（7/13-7/20）： 7/10-11皮膚冰涼濕冷，手術失血量550cc，術後當天：「好冷、一直冒冷汗、心跳好快！」，生

命徵象36℃、100-120次 /分、20-26次 /分、100-110/39-50mmHg。鼻胃管留置期間（711-17）引流量100-300cc/天，黃綠色；7/14腸蠕動＋，已排氣。術後傷口：左頸10公分、右上腹部20公分、胸管3條（分別為左側第5-6肋間、左側第7-8肋間、左側第8-9肋間各一），傷口各3公分，所有傷口無紅腫熱痛與分泌物。引流液

清澈淡黃，量30-80cc；7/10-7/21中央靜脈導管留置； 7/10-7/13平均輸入/出量：4300cc/5900cc，正負1600cc，CVP：0-2cmH2O。

4 .營養與排泄（7/10-7/21）：身高175cm，體重72kg，標準體重56 .63 -73 .51 kg， 7/10-7/21導尿管存：色淡黃清澈，2小時量約250ml，排便1-2天1次，黃褐色，質軟。球蛋白3.5-4.5g/dl。

5 .睡眠/休息（7/20-7/22）：睡眠每晚約1-2個小時，時睡時醒，日間午睡30分，白天常打哈欠，無精打睬、常打瞌睡；7/22表「很吵，太多聲音轟炸無法入眠，想趕快轉出去，會

瘋掉」。

6 .性與生殖（7/15、7/21）：結婚40年，與妻子育有2子1女，生殖器完整無水腫，置入導尿管期間無分泌物。

綜合生理層面評估發現有：7/10手術後傷口所致之疼痛、7/11術後體液電解質失去平衡，導致體液容積缺失，7/13第一次拔管後隔天因呼吸喘導致低效型呼吸型態，7/17因痰無法順利咳出導致呼吸道清除功能失效、7/22因知覺刺激增加、睡眠剝削致急性紊亂之健康問題。

（二）心理層面

7/13-7/20：個案表示平常脾氣不好，經常對太太發脾氣，但是不敢對外人這樣，生病後

太太這麼擔心與照顧自己，心裡很感動；平常

遇到不如意或壓力時會和太太出國找孩子玩順

道探視孫子們。照顧期間經常表示「……在這裡像電影『楚門的世界』裡的男主角，沒有隱

私，做什麼都被看光光；又常常見不到家人心

很慌！」遇到他床急救時：「隔壁床在進行急

救，下一個會不會是我？不想死，死了見不到

親人真恐怖！一直拔管插管，是不是好不了？

」氣管內管置入期間時常皺眉，掉淚，筆談：

「……我覺得很恐懼，在這裡只有感到緊張、壓力與沒隱私，一直插管好像好不了？」。遇

新患者、急救、機器警報立刻問：「怎麼了？

是我的機器在叫嗎？要不要緊？…」。評估心理層面後察覺個案恐懼重症環境之陌生、缺乏

隱私、死亡與面對重複插管之不確定因素，故

於成立「恐懼」之健康問題。

（三）社會文化層面

7/15-7/25：妻子為主要照顧與同住者，夫妻感情和睦；案妻：「他脾氣不好，凡事只要

不順心、不順他的意便會發脾氣，有時候拿他

沒辦法就不理他，過一下就好了，夫妻就是床

頭吵床尾和」；退休後常到國外探視兒女、孫

子及遊玩。案妻於個案第三次插管時常重複發

問如「怎麼了？穩定嗎？危不危險？」、「醫

生有沒有說什麼？怎麼這樣？一直插管要怎麼

轉出去？」、「一直沒有比較好，我要怎麼照

顧？」、「先生一直插管一定很不舒服，我好

難受怎麼辦？」約隔30分鐘至1個小時便以對講機詢問病情及要求探視。護理人員打電話至家

屬休息室尋找別床家屬，案妻會立即到加護病

房門外按壓對講機詢問是否在找她。會客時機


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器警報聲響起，便面露擔憂與驚慌、全身發抖

。神情憔悴，表示擔憂病情吃不下也睡不好。

評估後於社會文化層面成立「照顧者角色緊張

」健康問題。

（四）社會發展層面

心理與社會發展（7/15）：65歲，頭髮花白，臉頰有老人斑及皺紋；以前從未有住院經

驗，也從未患過重大疾患；同住者為太太，家

中排行老大，父母雙亡，現為丈夫、父親、爺

爺與生病者角色。

（五）靈性層面

（7/15）：個案認為生病是運氣不好，遇到了還是要面對；覺得人生就是只要沒做虧心

事，日子就會過得很開心。無宗教信仰，妻子

會帶平安符幫忙戴上、用艾草以水泡開後替個

案擦拭手腳，表驅邪與求平安，帶錄音給個案

聽。

四、健康問題（一）疼痛/1、手術傷口2、管路置入（7/12~7/17）【護理目標】1、7/14疼痛分數由10分降至5分以下；2、7/17不再有疼痛困擾之主訴


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（二）體液容積缺失/1、重大術後血液動力學不穩定2、體液流失導致（7/11~7/14）【護理目標】7/14能重建體液平衡，指標--心跳65- 85次/分、呼吸12-20次/分、中心靜脈壓：

4-12cmH2O、輸入及輸出量維持正負500ml。

（三）低效型呼吸型態/1、精力減退、傷口疼痛2、炎症反應（7/13~7/15）【護理目標】7/15有足夠氣流進出雙肺，表徵為SpO2＞95﹪、呼吸平順不費力、動脈氣體分析

正常。


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（四）呼吸道清除功能失效/1、呼吸道有痰2、無效性咳嗽（7/17-7/20）【護理目標】1、7/19氣管內無痰液堆積；2、7/20能維持呼吸道清除功能。


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（五）恐懼/1、重複插管2、陌生環境3、與親人分離（7/18~7/25）【護理目標】1、7/19主動說出對死亡感受；2、7/25表示不再恐懼死亡及與親人分離


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（六）急性紊亂/1、知覺刺激增加2、睡眠剝削（7/22~7/25）【護理目標】1、7/24對人時地有正確定向力；2、7/25恢復正常睡眠型態-夜眠5個小時，白天

無瞌睡


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（七）照顧者角色緊張/ 1、疾病嚴重與照顧程度增加2、缺乏照顧能力3、不了解病情（7/18~7/25）

【護理目標】住院期間照顧者能1.接受個案病況；2.執行減緩壓力方法3.主動學習照顧相關技巧

肆、討論與結論（一）Watson理論應用於重複插管之重症

病患

於此護理經驗中，筆者運用Watson關懷照護理論中「協助人類需求的滿足」、「提供具

支持與保護性的環境」、「促進人際間的教與

學」、「創造性的問題解決能力」等照護因子

，以科學問題解決方式，維持生理舒適、減輕

疼痛、解決體液容積缺失、同時傾聽與同理、

堅定態度耐心與真誠陪伴，不時以溫和態度輕

拍個案肩膀給予溫暖、表示瞭解、感同身受個

案感覺，告知個案筆者相信插管是很不舒適的

感覺，降低負面情緒反應，並於需要時請家屬

進入陪伴個案給予鼓勵及信心，病人在重複插

管的情境內，協助渡過重複插管期間所造成的

生理和心理巨大壓力，印證鍾、白（2005）及陳、伍（2005）所提：護理人員對個案關懷態度、支持與給與信心的提供，會對病患病情產

生特殊意義。同時，運用陳、伍（2005）對重症病患家屬護理：信任關係及促進、接受正負

向感受表達、促進人際互動教與學、形成人道

－利他價值體系，印證關懷護理能緩解其妻面

臨個案在加護病房期間的重複插管治療、陌生

環境、照顧知識缺失等壓力。

（二）重複插管病患

本報告係描述一位食道癌術後病患於外科

加護病房期間，8天內經驗重複插管3次的護理過程。推論個案重複插管原因為年齡大於65歲


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、食道癌術後肺部擴張不全合併症，與研究指

出食道癌術後病患肺部擴張不全、咳痰能力降

低是最常見、影響最深遠併發症結果一致（杜

，2003；李、李，2006）。照護過程中發現重複插管對患者有多方面的影響：生理上有疼痛

、無法言語與溝通；心理方面則有恐懼、憤怒

、不確定、害怕病情反覆起伏等，Chlan（2003）與Grap、Blecha & Munro（2002）研究結果一致。而病患出現時常皺眉、焦慮、恐懼等行

為反應亦與Engoren, Scott, Arbor, & Michigan（2003）研究病患重複插管行為反應符合。

（三）重症單位主要照顧者

家庭成員生病住進加護病房，也會影響

其他成員溝通與生活常規，造成情緒緊張與不

確定感（Verhaeghe, Defloor, Zuuren, Duijnstee, & Grypdonck, 2005），此與文中案妻有吃不下睡不好、經常按壓對講機詢問護理人員是

否有找她之焦慮與緊張、常重複相同問題、探

視時常發抖與掉淚反應相同。筆者主動關心與

傾聽、提供訊息、教導照護技巧、鼓勵參加座

談會分享經驗、彈性開放會客，使案妻減輕壓

力與增加信心，個案亦表要快點好起來不然家

人會擔心等表現與Verhaeghe, Defloor, Zuuren, Duijnstee, & Grypdonck（2005）認為家屬與病患相互影響，家屬需求被滿足對病患疾病有正

面影響研究雷同。

本文是以Watson關懷照顧理論為架構、評估與分析，發現個案生理及心理層面有疼痛、

體液容積缺失、低效型呼吸型態、呼吸道清除

功能失效、急性混亂、恐懼；社會文化層面有

照顧者角色緊張等健康問題。護理過程發現：

加護病房重症插管病患除解決各種生理不適外

，心理恐懼亦是護理人員必須加強評估與提供

合適護理重要一環。另外，重症家屬壓力與需

求也是護理人員須面臨挑戰項目，重症單位護

理人員除加強照護與監測外，更應注重患者與

家屬心理層面評估照護能力，如此才能使患者

及家屬均能獲得適當照護與支持，進而達到關

懷照護最終目的，同時也是身為重症單位護理

人員責無旁貸任務。筆者於8月15日個案出院後回門診複診時探視並詢問近況，告知一切都適

應很好，癌症為原位癌還在治療控制中，並謝

謝筆者對他的關懷。

（四）限制與建議

個案的孩子均於國外定居與生活，僅在術

後第2天回國探視一次，故於護理期間僅能收集個案主要照顧者－妻子的資料，無法真正深入

觀察、收集家庭的互動過程的資料，如能取得

其他家屬之主客觀資料，相信必能更豐富本護

理經驗完整性，此為本文最大限制。

重症病患於加護病房內，經歷疾病與生理

上種種不適與折磨，還得經驗陌生環境、與親

人分離之重大壓力。相似於一般病房的出院準

備服務護理，建議能於患者住進加護病房後，

隨即開始進行轉出準備之計劃與工作，期能縮

短患者於加護病房停留時間，減輕面對疾病、

心理恐懼及與家庭成員間的分離焦慮，讓患者

與家屬能於加護病房內獲得更好的住院品質與

住院經驗。

參考文獻一、中文部分

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A Nursing Experience of Applying the Concepts of Watson’s Caring Theory to a Postoperative Esophageal Cancer Patient with Repeat Intubation in the Intensive

Care Unit

Yu-Chin Hsu1 Wei-Lie Lee2* Fung-Chi Ma2 Li-Fang Liu1

1Department of Nursing, Kuang-Tein General Hospital 2Department of Nursing, HungKuang University

Received�28�March�2006�;�accepted�28�August�2006

Abstract

The article presents a case study of applying the concept of Watson’s caring theory to a esophageal cancer patient with repeated intubation in the intensive care unit. Seven major health problems were diagnosed: ineffective breathing pattern, ineffective airway clearance, fluid volume deficit, pain, acute confusion, fear, and caregiver role strain. By applying the concept of Watson’s caring theory , the author provides protective care, and reduce patient and caregiver strains, and help the patient successfully transferred to the surgical ward.

Key words:esophageal cancer after operation patient, intensive care unit nursing, repeat intubation, Watson’s caring theory

*Corresponding author


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加護病房內運用watson關懷理論照護一位術後食道癌併 發重複插...

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