馬偕紀念醫院 急診醫學科 張國頌 委員

督考項目 1.組織架構(6%) 2.急診作業及設施(20%) 3.急重症病患照護品質(13%) 4.急診各項分析指標(10%) 5.急重症病人轉診作業(20%) 6.急重症病人轉診作業(20%) 7.通訊暨無線電管理(4%) 8.醫院緊急應變計畫(12％)

督考指標 1.組織架構(6%)

1. 急診部門應配置足夠之專任專科醫師。 (1) 一般級及中度級：

1 24小時應有1名急診專任專科醫師值班 2 醫師每班值班時間不超過12小時

(2) 重度級： 1 應有5名以上急診專任專科醫師，其中應有一半以上具有急診醫學科專科醫師資格。若前三年年平均急診病人就醫數大於 2萬人次，則每增加5,000人次應增加1名急診專任專科醫師。

2 前三年每月平均留觀人次，每600人次應增加1名急診專任專科醫師（以健保申報留觀人次為計算基準）。

A. 符合，優 B. 符合，可

一般級及中度級：只符合其中1項 重度級：符合1，惟未符合2

C. 不符合

4 2

0

計算公式： 1.（前三年平均急診人次-2 萬人次） /5,000人次+5名 2. 前三年平均留觀人次

/600人次 以無條件進位方式計算。 重度級不符合1即屬不符

合

督考指標 1.組織架構(6%)

2. 急診部門護理人員配置

(1)一般級及中度級：前3年每日平均急診就醫人次每12人有護理人員1名，觀察室每床應有0.5人

(2)重度級：前3年每日平均急診就醫人次每10人有護理人員1名，觀察室每床應有0.5人

A. 符合

B. 不符合

2 0

督考指標 2.急診作業及設施(20%)

3. 急診部門有完整的病歷紀錄。

A. 符合

B. 尚可

C. 不符合

2 1 0

4.對於病人及家屬給予心理支持，於必要時通知社服、心理人員給予專業協助。

A. 符合

B. 尚可

C. 不符合

2 1 0

＊符合：24小時有社服、心理人員值班

＊尚可：僅白班有社服、心理人員值班

督考指標 2.急診作業及設施(20%)

5. 急診室安全防暴措施 (1)應有門禁管制

(2)應派駐有24小時皆在勤之保全人員

(3)設有警民連線

(4)張貼反暴力海報

(5)診療區與候診區應做明顯區隔，且各自獨立空間

(6)辦理危害醫院急診醫療安全應變訓練相關課程 A. 符合6項 B. 符合5項 C. 符合4項 D. 符合3項 E. 符合2項 F. 符合1項 G. 不符合 (7) 衛生福利部醫院急診醫療安全相關流程及指引加以訂定及修

正危害醫院急診醫療安全應變計畫(含各人員工作職責)及通報、應變流程(SOP)。

**此項為推廣中，可作為最後總分之加分項目，可加 1~3分，惟總分仍最高加至100分)**

6 5 4 3 2 1 0

督考指標 2.急診作業及設施(20%)

6. 應備有急救用藥：升壓藥、強心藥、高濃度含糖 輸液、局部麻醉劑、Amiodarone（抗心律不整）、 Atropine、NaHCO3、Naloxone、Flumazenil、肌肉 鬆弛劑、抗毒蛇血清、活性碳。

A. 符合上述12項 B. 符合上述9~11項 C. 符合上述6~8項 D. 符合上述3~5項 E. 符合上述2項以下

5 3 2 1 0

於藥

局備有即可

督考指標 2.急診作業及設施(20%)

7. 訂有各專科醫師會診流程及會診聯絡名單、經通知會診後，醫師可在30分鐘內趕到。

7.1 會診人力配置（需24小時專科醫師值班）： (1) 一般級：內、外、小兒專科醫師24小時值班。 (2) 中度級：外、內、骨科需24小時有專科醫師值班。 (3) 重度級：外、內、骨、神外、神內、婦、兒、麻醉科

均需24小時有專科醫師值班。 A. 符合 B. 不符合

7.2 急診部門如有會診個案，能得到適當專科支援

(1) 一般級：急診如有會診個案，75%以上60分鐘內可獲 得支援(以內、外及小兒科為主)。 (2) 中度級：急診部門如有會診個案，75％以上60分鐘 內可獲得支援（以外、內、骨科為主）。 (3) 重度級：急診部門如有會診個案，75％以上30分鐘 內可獲得支援（以外、內、骨、神外、神內、 婦、兒、麻醉科為主）。

A. 符合 B. 不符合

2 0

3 0

委員可依書面評核或現場抽測。

督考指標 3.急重症病患照護品質(13%)

8. 急性腦中風病患照護品質

(1) 訂定病患處置流程（含住院、手術及轉診標準）

(2) 有神經內、外科緊急照會機制（一般、中度：神內，重度神內及神外），並有紀錄供查核。

(3) 統計接受腦部電腦斷層完成時間、接受靜脈注射溶栓治療病人數、佔所有符合給予適應症之缺血性中風病人百分比相關之症狀性腦出血比例。

A. 符合上述3項 B. 符合上述2項 C. 符合上述1項 D. 不符合

4 2 1 0

督考指標 3.急重症病患照護品質(13%) 9. 急性冠心症病患照護品質

(1)訂定病患處置流程（含住院、手術及轉診標準）

(2)至少有2位心臟內科醫師輪值緊急照會機制，並有紀錄供查核。

(3)舉行跨科部之急性冠心症病患照護品質討論會

(4) 70％個案給予雙重抗血小板藥物，並有統計資料可供查核

A. 符合上述4項 B. 符合上述3項 C. 符合上述2項 D. 符合上述1項 E. 不符合

5 3 2 1 0

督考指標 3.急重症病患照護品質(13%)

10. 重大外傷病患照護品質

(1)訂定病患處置流程（含住院、手術及轉診標準）

(2)有外傷嚴重度(ISS)之評估紀錄

(3)有外傷相關各專科醫師緊急照會機制，並有紀錄供查核。 1一般及中度級：骨科、一般外科、麻醉科等專科醫師緊急照會機制

2重度級：心外、胸外、神外、骨科、整外、兒外、泌外一般外（含直肛外）、眼科、耳鼻喉科、婦產科、放射科等專科醫師緊急照會機制

A. 符合上述3項 B. 符合上述2項 C. 符合上述1項 D. 不符合

4 2 1 0

督考指標 4.急診各項分析指標(10%)

11. 訂定下列各項急診分析指標

(1)急診病人數 (2)急診病人檢傷比例 (3)急診病人收治住院比例(含收治於加護病房及一般病房之比例) (4)急診住院佔全院住院比例 (5)急診留觀或等待住院超過24及48小時以上比例 (6) 72小時內重返急診比例 (7)急診會診超過30分鐘之人數(次)及所佔比例 (8)病人平均候診時間（掛號至第一次開立醫囑時間） (9)檢傷一、二級病人處理時效（掛號至離開急診或完成急診處置

時間） (10)到院前OHCA（Out of Hospital Cardiac Arrest）搶救結果分析

（含病患是否恢復循環、是否住院、是否出院…等） (11)急診病患轉出（入）統計及科別、轉診原因分析（包括急重

症病人入住該院加護病房及他院加護病房之比例分析） (12)急診病人手術安排時效 (13)急診病歷品質分析 (14)召開死亡病例討論會，並做成紀錄。 A. 符合上述14項 B. 符合上述12~13項 C. 符合上述10~11項 D. 符合上述8~10項 E. 符合上述7項(含)以下

7 5 3 1 0

督考指標 4.急診各項分析指標(10%)

(12)上揭指標第(1)~(10)項每月定期於緊急 醫療管理系統更新且資料完整。

A符合 B不符合

3 0

督考指標 5.急重症病人轉診作業(20%) 13. 依「新北市急重症病人院際間轉診標準作業程序」修（訂）定醫院急重症病人轉診作業；轉診作業應有下列內容：

(1)轉診品管機制（評核方法及標準轉診查檢表）

(2)轉診適用範圍

(3)調度機制及院方決策層級（院內自行調床機制次專

科聯絡機制報請本市119或台北區EOC協助機制）

(4)轉診準備（病人狀況確認接受轉診醫院聯繫與確認病人轉診病歷、儀器設備準備轉診運輸工具、人員聯繫）

(5)後續追蹤確認病人安全抵達接收醫院

A. 符合上述5項 B. 符合上述4項 C. 符合上述3項 D. 符合上述2項 E. 符合上述1項(含)以下

5 4 3 2 1

安全抵達包括交通道路上車輛之安全及病患生命安全。

督考指標 5.急重症病人轉診作業(20%)

14. 轉診相關病歷完整性（請醫院自行準備2份 ，委員抽1份查閱）。 (1)轉診原因 (2)轉診紀錄 (3)轉診單 (4)轉診救護紀錄表 (5)風險告知 (6)聯絡他院情形

A. 符合上述5項(含)以上 B. 符合上述4項 C. 符合上述3項 D. 符合上述2項 E. 符合上述1項(含)以下

5 4 3 2 1

督考指標 5.急重症病人轉診作業(20%)

15.急診同仁充分了解轉診作業流程（詢問醫師及護理人員

各1位）。 (1)能說出急重症病人院際間轉診標準作業流程 (2)能向病人說明轉診風險並有紀錄 (3)能說出轉診過程應注意事項完整病歷紀錄隨行救護

人員、救護車適當之監測維生藥品藥材 (4) 能說出急重症病人院際間轉診之交接內容(生命徵象、

到院原因、處置檢查、異常狀況檢查、最後處置及病況轉院原因、連絡接收醫院情形)

(5)能說出使用指定後送醫院之情況

A. 符合上述5項 B. 符合上述4項 C. 符合上述3項 D. 符合上述2項 E. 符合上述1項(含)以下

5 4 3 2 1

督考指標 5.急重症病人轉診作業(20%)

16.違反「新北市急重症病人院際間轉 診標準作業流程」被申訴之案件比 率與 檢討改善成效。

(1)轉診疑義及不適當轉診案件統計分析

(2)針對不適當轉診案件檢討及改進措施

A. 符合上述2項 B. 符合上述1項

5 2

由衛生局提供102年度不適當轉診申訴之醫院及件數。

17. 醫院救護車有專（兼）任管理人。 A. 符合 B. 不符合

2 0

18.確實登錄救護車之救護紀錄表。（包含抵達醫院時 間病人抵達時狀 況途中特殊狀況處理方式等）。 A. 符合 B. 不符合

2 0

19. 救護車應裝設車廂內外監視錄影器。 A. 符合 B. 不符合

2 0

20. 合約救護車契約中應明訂接獲派遣訊息時抵達急診的最 短時間限制。 A. 符合 B. 不符合

2 0

21. 隨救護車出勤人員（包含司機）須具有醫護資格或救護 技術員資格。 A. 符合 B. 不符合

2 0

22.救護人員參與醫院辦理之感染控制、轉診個案討論會等 在職教育課程。 A. 救護人員有參與在職教育課程(有記錄可查) B. 救護人員有參與在職教育課程(無記錄可查) C. 救護人員無參與在職教育課程

3 2 0

23 年度申訴案件（含合約之救護車公司） A. 符合 B. 不符合

2 0

依衛生局提供102年度相關申訴案件，如有相關申訴案件，經查屬實且未提有改善措施者，不予得分。

督考指標 7.通訊暨無線電管理(4%)

24. 定時配合辦理通訊測試並做成紀錄。 A. 符合 B. 不符合

2 0

25. 有專人保管器材，定期維護並做成紀錄。 A. 符合 B. 不符合

2 0

督考指標 8.醫院緊急應變計畫(12％) 26. 急診室訂定各類災害緊急應變計畫(緊急傷 病患或大量傷患)： 1. 明訂緊急應變處置及指揮架構

2. 緊急應變作業符合醫院規模且具體可行

A.適當 B. 待加強 C. 不適當

3 1 0

27. 計畫有明訂： (1)各群組功能、職責明確

(2)人員及職責，且當事者知道本身職責及任務 並能明確說出決策執行過程 A.適當 B. 待加強 C. 不適當

3 1 0

督考指標 8.醫院緊急應變計畫(12％) 28. 102年桌上及實兵演習資料查核，其 相關書面資料 應包含： (1)演習籌備會議紀錄

(2)演習過程照片

(3)演習後檢討改善會議紀錄

A. 適當 B. 待加強 C. 不適當

3 1 0

29. 遇緊急重大事件或大量傷病患緊急事件時，

依緊急醫療管理資訊辦法於30分鐘內完成 「緊急醫療 救護傷患通報」 A. 符合 B. 不符合

3 0

＊大量傷病患事件包含經本府消防局 119 勤 務指揮中心或衛生局通知成立之大量傷病患事件由醫院或衛生局同仁協助於緊急醫療管理系統中查詢。

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