艾滋病合并卡波西肉瘤文献复习...
TRANSCRIPT
附属第四医院
• 发病机制
• 临床特征
1
• 治疗方法
• 病例分享
※
附属第四医院
• 卡波西肉瘤(Kaposi’S sarcoma，KS)是第一个被发现与艾滋病
(AIDS)相关的肿瘤，也是AIDS病人最常见的机会性肿瘤之一。
其病因尚不明确，目前认为与病毒感染、细胞因子、免疫状态、
概念
其病因尚不明确，目前认为与病毒感染、细胞因子、免疫状态、
种遗传及地理环境等因素有关.
• 临床分型大致分四型：：经典型、非洲型、医源性免疫抑制型
及 HIV/AIDS相关型
2
附属第四医院
• （1）卡波西肉瘤相关病毒(KSHV)，又称为人疱疹病毒8型(HHV-8)
*杜文慧等对新疆普通人群HHV-8 IgG抗体调查显示，KSHV感染率维吾尔族为30.4%、汉族为16.9 %，提示该地区维吾尔族的感染率高于汉族，与该民族KS高发一致
*研究证实，KSHV可编码调节细胞生长的蛋白质或因子，促进细胞繁殖，
发病机制：病毒感染
*研究证实，KSHV可编码调节细胞生长的蛋白质或因子，促进细胞繁殖，抑制细胞凋亡，刺激血管生成，对KS发病起重要作用。
*Blanco等运用PCR法检测AIDS-KS病人的HHV-8病毒载量发现，其在KS组织中载量明显高于其他部位。对伴有淋巴细胞增生的HHV-8感染的AIDS病人，血清HHV-8病毒载量的多少与疾病的严重程度呈正相关
3
附属第四医院
• 普通人群KS发病率为1/10万，而AIDS病人KS发病率高达20-30 %，
提示HIV感染可能是KS发病的一个重要协同因子。
• KSHV和HIV 双重感染人群，有30-50%在10年内发生KS，故HIV感
发病机制：病毒感染
• KSHV和HIV 双重感染人群，有30-50%在10年内发生KS，故HIV感
染可能使病人易于被KSHV 感染，并使潜伏感染KSHV激活而致病。
• KS疾病的严重程度与CD4计数无明显相关性，免疫抑制并不是
KS病人损害加重的最主要或唯一影响因素。
4
附属第四医院
• 在KS病人可检测到多种细胞因子水平异常，提示这
可能是KS发病的重要因素之一。但细胞因子水平异
常是KS发病的原因还是KS发病的表现尚无定论。
发病机制：细胞因子
常是KS发病的原因还是KS发病的表现尚无定论。
• 谭晓华等对17例KS病人血清细胞因子水平检测结果
证实．VEGF的表达明显增加。提示VEGF与KS组织的
血管生成及其发展密切相关。
5
附属第四医院
• KS多发生于免疫损伤或免疫缺陷的病人，且大多病灶在停用免疫抑制
剂或免疫功能重建后可减轻或消退，故免疫状态异常被认为是KS发病
的一个重要因素。
发病机制：免疫状态
• 但有学者研究发现，无论是经典型KS还是AIDS-KS病人，均存在一定
程度的免疫激活。谭晓华等研究发现，KS组血清IFN -γ水平增加，显
著高于对照组，提示KS病人存在细胞免疫激活状态。
• 免疫状态与AIDS-KS的关系有待研究。
6June 2013
附属第四医院
• 白种人比黑种人感染概率高，特别是在AIDS-KS病人
中。国内报道AIDS- KS大多发生于新疆的少数民族。
发病机制：种族遗传及地理环境因素
• KS的发生发展与某些基因表达水平的改变存在密切
关系。普雄明等研究发现，原癌基因Bcl-2表达产物
在KS组织中高表达。
7
附属第四医院
• 可发生于AIDS任何阶段，身体任何部位。主要侵犯皮肤粘膜，也可侵
袭内脏器官，肝，胰，脾肾等。
• 皮肤：好发于头、颈、躯干，常呈多发对称分布，为粉色至紫红色或
临床特征：好发部位
棕色、棕黑色的扁平状、斑片状或结节样损害。结节颜色逐渐加深、
变暗、增大，呈黑色或紫棕色斑块，可伴局部疼痛、水肿。
• 粘膜：口腔，消化道，呼吸道
消化道和呼吸道受累是AIDS-KS的常见死因
8
附属第四医院
Ø组织学将KS分为四种亚型:结节状，花状，浸
润性和淋巴腺病性。
临床特征：组织学特点
Ø 消化道KS早期病变为黏膜下斑疹内镜下表现
有单个或多个斑丘疹病变，息肉样病变和结节
性病变３种
9
附属第四医院
l KS的治疗应考虑多种因素，如肿瘤部位、病变范围、相关
症状(疼痛、水肿、消化道出血)、机会性感染和全身免疫状态等。
l对早期和进展缓慢的KS，应先进行HAART 并观察肿瘤变化；病灶局限
临床特征：治疗
l对早期和进展缓慢的KS，应先进行HAART 并观察肿瘤变化；病灶局限
时可采取局部治疗；病情进展迅速或有广泛播散影响重要器官功能时，
应及时采取系统性化疗。
l对初次接受HAART的病人，如治疗后肿瘤不再扩大，可不必立即开始抗
肿瘤治疗。
10
附属第四医院
• 确诊为KS，无论CD4 细胞计数高低均需启动HAART。 EFV / LPV/r+3TC/FTC+AZT/TDF均可。
• HAART治疗后，仅有一小部分病人以免疫重建炎性综合征(IRIS)相关的KS(IRIS-KS)为表现，
但它可以出现危及生命的情况。尤其在HAART开始的最初3个月内，全身播散性KS常出
临床特征：HAART治疗
现免疫重建炎性综合征。
• Stover等报道了1例IRIS-KS致命的案例，病人在HAART治疗后出现了快速的免疫学和病
毒学应答，但随后出现了严重的呼吸困难和皮肤损害，后经皮肤活检及支气管镜活检
证实为系统性KS。
11
附属第四医院
• 手术治疗：活检，少数局限单个病灶。
• 放射治疗：局部皮肤和口腔，效果好。
临床特征：局部治疗
• 局部药物注射治疗：长春新碱，9-顺式视黄醇凝胶。
• 激光治疗：局部，易复发。
• 冷冻治疗：局部，不易复发，易留色素瘢痕。
12
附属第四医院
• 因化疗药物引起的骨髓抑制可导致HIV相关性
细胞免疫缺陷，发生急性致命性的机会性感染。
临床特征：全身化疗
为了保证较高的生活质量，HIV 相关性KS病人
只有在出现临床症状、肿瘤快速进展和(或)内
脏转移时才选择化疗。
13
附属第四医院
• 在KS流行早期，治疗系统性KS最常用的方法是低剂
量的博来霉素、阿霉素及长春新碱合用(ABV疗法)或
博来霉素和长春新碱(BV疗法)。ABV有效率为25-
临床特征：全身化疗
博来霉素和长春新碱(BV疗法)。ABV有效率为25-
88% ，BV有效率为23-72 %，但易引起骨髓毒性，其
作为一线用药已被脂质体蒽环类所替代。
14
附属第四医院
• 聚乙二醇脂质体包膜改变了蒽环类药物的动力学，延长
其半衰期，增加了药物在KS组织中的浓度，增强了细胞
毒性作用，副作用明显减轻，且疗效优于ABV及BV疗法。
临床特征：全身化疗
毒性作用，副作用明显减轻，且疗效优于ABV及BV疗法。
• 关于治疗中重度KS的一项研究显示，聚乙二醇多柔比星
脂质体联合HAART 疗效明显优于单用HAART的疗效(应答
率分别为76％和20%)
15
附属第四医院
• 紫杉醇通过抑制微管合成来诱导细胞凋亡，是
美国FDA批准的用于难治性AIDS-KS的药物，主
临床特征：长期治疗
要用于对多柔比星耐药者，其缓解率60-70%。
一项二期临床试验表明，多西紫杉醇治疗KS安
全有效。
16
附属第四医院
• IFN-α有免疫调节、抗病毒及抗血管生成作用等，目前已成功用于
AIDS-KS，其缓解率可达45-70% 。美国FDA 已批准IFN-α为系统治疗KS
的有效药物。接受HAART后获得适当免疫重建但仍有皮肤KS者，可使
临床特征：免疫治疗
HAART KS
用全身IFN-α治疗。
• 因药物反应时间较长， IFN-α不用于快速进展或内脏KS。干扰素的疗
效与病人的细胞免疫状态有关，CD4+细胞计数>400个/uL时，缓解率
>45 %。
17
附属第四医院
• 抗疱疹病毒药物：西多福韦，更昔洛韦等
能够抑制病毒复制并可能抑制KS进展可与
临床特征：其他治疗
能够抑制病毒复制并可能抑制KS进展可与
其他疗法结合治疗KS或用于其他疗法失败
的病例。
18
附属第四医院
• 单纯皮肤型病人接受HAART后多数预后较好；
全身播散型KS病情复杂，无论是否进行HAART
预后
预后均较差。
• 局限于皮肤、淋巴结或口腔微小病变者及CD
细胞计数>200个者预后较好。19
附属第四医院
• 主诉：患者，男，37岁，病人因“双下肢斑块五月
余，胀痛并加重三月余”入院。
• 既往：发现HIV抗体阳性一年，未抗病毒治疗，曾
病例分享1
• 既往：发现HIV抗体阳性一年，未抗病毒治疗，曾
自行口服中药治疗一年（具体不详）。乙肝病史20
余年，未抗病毒治疗。发现梅毒抗体阳性一年。有
同性恋倾向。
20
附属第四医院
• 患者于五月余前无明显诱因出现左足中趾出现紫红色斑块，伴
有疼痛，无瘙痒，近三个月病变逐渐加重并扩散至双小腿，腹
壁，口腔，并出现肿胀明显，影响行走，脚底有病灶破溃出血，
现病史
壁，口腔，并出现肿胀明显，影响行走，脚底有病灶破溃出血，
并于2013-04-12在中国人民解放军第211医院行左小腿斑块取病
理检查，确诊为卡波西肉瘤。病程中，无咳嗽咳痰，无腹痛腹
泻，无头晕头痛，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显减轻。
21
附属第四医院
Ø 2013-04-23:HIV-RNA:9.77*10~4拷贝/ml.HBV-DNA:>1.00*10~7拷贝/ml。
乙肝大三阳，丙肝抗体阴性。 TRUST阴性。生化：基本正常。血尿常
规：未见异常。CD4:103个/ul。CRP，血沉正常。凝血功能正常。甲
辅助检查
规：未见异常。CD4:103个/ul。CRP，血沉正常。凝血功能正常。甲
状腺五项正常。CEA，CA199正常。AFP:7.35ng/mL.
Ø 肺CT：双肺纤维条索。头CT可见：脑内缺血改变。肝CT：未见异常。
22
附属第四医院
ØHAART方案：TDF+3TC+EFV
Ø全身化疗：柔红霉素 40mg/m2，每两周一次。
治疗
并给予保肝，止吐，调节免疫治疗。
Ø治疗过程中出现白细胞减少及肝功异常，予以
升白，降酶对症治疗，未出现机会性感染。
23
附属第四医院
化疗前双腿肿胀明显，足底有出血，影响行走。
5个化疗后肿胀明显消退
24
附属第四医院
2015-09-28随访黑色斑块明显变淡
25
2015-09-28随访黑色斑块明显变淡
附属第四医院5
26
化疗前 5次柔红霉素化疗后2015 -09-28：没有病灶
附属第四医院
27
化疗前 5次化疗后 2015 -09-28：病灶基本消退
附属第四医院
• 主诉，患者，男，32岁发现“口腔肿物两
月，呼吸困难咳嗽一周”于2013-11-08入院。
病例分享2
月，呼吸困难咳嗽一周”于2013-11-08入院。
• 既往：同性恋，梅毒病史，发现HIV抗体阳
性一年，未抗病毒治疗。
28
附属第四医院
Ø 2013-11-09:HIV-RNA:1.56*10~5拷贝/ml。 CD4:10个/ul。 TRUST
阴性。生化：离子，肾功正常，肝功:ALT:62U/L，AST:58U/L，
GGT:287U/L,ALB:21 g/L(35-55g/L),LDH：481U/L。血常
辅助检查
GGT:287U/L,ALB:21 g/L(35-55g/L),LDH：481U/L。血常
规:15.73*10~9/L,G%:85.51%,HB:129g/L,PLT:224*10~9/L。血沉
70mm/h。血气分析：51mmHg.
Ø 肺CT：双肺间质性改变，双肺多发结节，恶性不除外。肺气肿。
29
附属第四医院
1、获得性免疫缺陷综合征2、卡波西肉瘤3、肺孢子菌肺炎细菌性肺炎
诊断
3、肺孢子菌肺炎细菌性肺炎4、鹅口疮5、I型呼吸衰竭6、低蛋白血症
30
附属第四医院
Ø HAART方案：TDF+3TC+EFV
Ø抗PCP，抗细菌，抗真菌，支持对症治疗。
治疗
Ø全身化疗：柔红霉素 40mg/m~2，每两周一次，化
疗三次，效果不佳；方案调整为：阿霉素脂质体
20mg/m2,长春新碱2mg。治疗三次，效果显著。
31
附属第四医院
日期 HIV-RNA CD4
13-11-09 1.56E+05 10
13-12-13 - 92
14-1-4 - 38
HIV-RNA与CD4的变化
14-1-4 - 38
14-1-17 - 13
14-3-14 - 58
14-4-1 - 20
15-1-6 - 232
32
附属第四医院
治疗变化1
33
14-01-17换用阿霉素脂质体之前
14-02-12第二次阿霉素脂质体治疗之前
15-09-26三次阿霉素脂质体治疗之后
附属第四医院治疗变化2
15-09-26三次阿霉
34
2014-01-17换用阿霉素脂质体之前
三次阿霉素脂质体治疗之后
附属第四医院治疗变化3
35
14-01-17换用阿霉素脂质体之前
14-02-12第二次阿霉素脂质体治疗之前
15-09-26三次阿霉素脂质体治疗之后
附属第四医院
• 普通人群发病率低，AIDS发病率高。
• AIDS-KS不进行抗病毒治疗，死亡率高，死亡原因
总结：卡波西肉瘤
主要是系统性KS，呼吸衰竭，消化道出血，肠梗
阻。
36
附属第四医院
• 肿瘤局限皮肤和口腔的微小病变，CD4大于200，预后良
好，HAART有的就会缓解。
• 肿瘤进展快速，皮损广泛；和（或）系统性KS内脏累及；
总结：卡波西肉瘤
• 肿瘤进展快速，皮损广泛；和（或）系统性KS内脏累及；
免疫重建综合征IRIS-KS；需要进行全身化疗。首选：脂质
体蒽环类药物，必要时可以联合长春新碱。
37
附属第四医院
谢谢！
38June 2013
谢谢！