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衰弱症、運動與營養

蘇信昌物理治療師暐淩居家物理治療所所長台灣大學物理治療研究所博士候選人長庚大學復健科學所碩士前台北榮民總醫院物理治療師臺灣物理治療學會連續性照顧委員會

臺灣物理治療學會107年度長期照護醫事人員繼續教育計畫物理治療Level II 高雄場

衰弱症候群?

機制? 定義?

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老化衰弱突發事件失能依賴

Fun

ction

alAb

ilities

Minor illness in fit elders

Minor illness in frail elders


在現實生活中

▶走路速度越來越慢?

▶上下樓梯越來越辛苦?

▶看起來好好的，突然就跑去住院?

▶一般住院兩三天的病，怎麼一拖就是一個月?

▶住院後就請外勞照顧了

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不同程度的衰弱

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哪一種是你想像的衰弱呢


衰弱(frailty)定義▶ 衰弱指的是一個狀態，在衰弱狀態下的老年人比正常老人更易受到外

來壓力源(stressors)的影響，而導致後續的不良健康結果的發生，例如死亡(1.63~6.03倍)、入住機構(2.60~23.98倍)、失能(1.79~2.79倍)、跌倒(1.18~2.44倍)。

▶ 一個老年人常見的症候群, 會造成多重器官系統的功能衰退。(Ahmed, 2007)

▶ 衰弱是面對壓力時,無法作出合適的整合反應。(Rockwood, 2009)

▶ 衰弱的臨床特徵包括厭食,肌肉流失,骨質疏鬆,疲憊,容易跌倒與較差的身體健康。(Strandberg, 2007)

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長照2.0衰弱定義

▶長照2.0 將以 SOF 為老年衰弱症之篩選工具，而納入為服務對象之衰弱老人，界定條件為滿足以下三點者：▶ 1.無 ADL 失能，2.但有 IADL 失能，3.且經SOF 評估三項指標中

有一項以上者。

▶SOF criteria for Frailty下列符合其中一項為衰弱前期，符合二或三項為衰弱▶ 最近三年內體重減少5%▶ 無法完成5次椅子坐站▶ 覺得精疲力竭


衰弱是……

▶身體內恆定發生改變

▶沒有足夠儲備能力抵禦壓力

▶蛋白質合成能力變差

▶臨床上可能合併多種疾病與症狀

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疾病累積模型(cumulative

model)

衰弱表現模型(phenotype

model)


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疾病累積模型 (Rockwood et. al. 2009)

身體、活動情緒、認知多重器官系統疾病

70項裡面，有超過14項就是衰弱


衰弱表現模型 (Fried, 2001)

衰弱無力

行走緩慢

體重流失

疲憊感

低活動度

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無衰弱衰弱前期衰弱症

0 1-2 3-5


衰弱指標衰弱指標題目

體重流失過去一年中，在沒有刻意改變生活習慣或飲食習慣來，體重的改變情況？※體重減少3公斤或體重減少5%以上」得1分

疲累就上一週而言，有3天以上時間，您無法提起精神從事日常活動？回答「是」得1分

握力評估慣用手握力最大值低於參考值得1分

步行速度步行10公尺速度大於參考秒數得1分

身體活動量男性每週＜685千卡，女性每週＜420千卡，得1分

11Ref: Chen et al. (2014) International Journal of Gerontology, 8: 114-119.


男性BMI 參考值(公斤) 女性BMI 參考值(公斤)

< 22.1 < 25.0 < 22.3 < 14.6

22.1－24.3 < 26.5 22.3－24.2 < 16.1

24.4－26.3 < 26.4 24.3－26.8 < 16.5

> 26.3 < 27.2 > 26.8 < 16.4

Ref: Wu et al. (2014) Geriatrics & Gerontology International, 14 (Suppl. 1):52-60.

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男性身高參考秒數女性身高參考秒數

≤ 163公分 > 14.92秒 ≤ 152公分 > 17.54秒

> 163公分 > 14.08秒 > 152公分 > 14.92秒

Ref: Wu et al. (2014) Geriatrics & Gerontology International, 14 (Suppl. 1):52-60.


Rose M. Collard et al.The American Geriatrics Society 60:1487–1492, 2012

Definition*: Pbroad > Pphysical

Sex: Pwomen > Pmen

Age: P increases by age

衰弱的盛行率

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老

男女

平均65歲以上，大約11%


衰弱影響的面向

• 肌肉無力(Weakness)

• 速度緩慢(Slowness) 生理面向

• 智力退化(Cognition)

• 憂鬱(Depression) 心理面向

• 獨居(Live along)

• 社會連結/支持下降(↓social relationship/support)社會面向

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Gobbens, 2010


衰弱的篩檢評估

衰弱表現模型

疾病累積模型

實際身體測量Actual physical measurements

自答式問卷Self-reported questionnaires


臨床衰弱評估量表Clinical frailty scale (CFS)

▶容易執行, 而且可以在短時間完成.

▶不須任何設備.

▶可用於不同臨床環境.

▶CFS是一個簡單且高度時用的方法，可用於評估衰弱狀態在不同臨床環境，可以用在第一線篩檢衰弱的工具之一。


Rockwood, 2009


SOF 可用於評估可行走的老年患者或癌症患者身上。臺灣物理治療學會107年度長期照護醫事人員繼續教育計畫物理治療Level II 高雄場

Kihon check list

▶發展於2006年，包含有25題是非題

▶可用於大量人口的調查，每人約耗費15分鐘

IADL 1-5 Socialization domain 16 17

Physical domain 6 - 10 Memory domain 18 - 20

Nutritional 11 12 Mood domain 21 - 25

Eating 13 - 15


衰弱篩檢指數(Frailty screening index，FSI)

(1) “最近六個月是否有減輕兩公斤或以上?”

(2) “你是否覺得最近走路比以前慢?”

(3) “你是否為了健康而外出行走至少一周一次?”

(4) “你是否能回憶起五分鐘前發生的事?”

(5) “最近兩周，你是否沒有原因的覺得疲倦?”

▶3分以上定義為衰弱，1-2分為前衰弱，0分為健康

Cardiovascular Health Study.


其他衰弱篩檢工具-計時起走(TUG)

▶TUG 可以評估

▶身體功能(Physical ability)

▶走路速度(Gait speed)

▶ TUG與未來兩年後的負面健康有顯著相關性.

Diez-Ruiz et al (2016)


計時起走(Timed Up and Go)

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•測試時，受測者坐著，當測試開始時，受測者由椅子站起，以安全且舒適的速度，向前走3公尺的距離後，轉身180度，走回到椅子前，轉身，坐下。測試者記錄其完成所需的時間(秒)。

•一般來說，正常要小於10秒，大於20秒則有跌倒的高風險。

(Wall et al., 2000)


衰弱長輩的特質

1. 少動，不愛動

2. 可能很瘦，出現肌肉流失或缺乏營養

3. 生活功能可以自理或需要少量協助

4. 社交退縮，變得比較孤獨

5. 鬱鬱寡歡，對外界事物提不起勁

6. 合併多項照護問題


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衰弱是否可逆▶研究發現可以透過運動與營養介入改善衰弱情況

▶一部份的衰弱老年人需要藥物協助與調整

▶衰弱的老年人需要多面向的介入模式(包括運動、營養、藥物、社會介入)

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早期發現、早期預防、早期治療!!

Dapp, 2014


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運動訓練

營養補充


運動─對銀髮族的影響

▶改善血液循環，減緩心肌老化速度及肌肉萎縮。

▶改善平衡、協調性及預防跌倒。

▶可預防關節的僵硬，增加活動度。

▶幫助提升睡眠品質。

▶改善記憶力及認知能力。32


Main questions

▶甚麼樣形式的運動可以改善衰弱(What types of exercise can improve frail status?)

▶甚麼樣的運動強度可以改善衰弱(How many intensity can improve frail elderly?)

▶我們可以做甚麼來增加老年人運動的順從性(What can we do to increase elderly compliance?)

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http://www.laterlifetraining.co.uk/exercise-for-frail-elders/34

有氧訓練肌力訓練耐力訓練平衡訓練

增加肌耐力改善平衡心血管適能柔軟度增加


運動型式(exercise type)

1. 柔軟度或伸展運動（Flexibility or stretching ）：藉由肌肉的伸展活動，來增進關節的活動範圍，包括有動態、靜態等型式。

2. 肌肉強化運動（muscle strengthening ）：

需要肌肉產生能量來移動重量或對抗阻力的活動，而強度常是隨著運動能力而逐漸增加。

3. 日常生活功能(ADL):利用生活中的各種機會來增加能量的消耗，將較靜態（sedentary）的休閒時間轉換為動態（active）的活動。


運動型式(exercise type)

4. 有氧運動（Aerobic exercise）：

時間較長，有節律性、重覆性，全身性的大肌肉活動，通常會增加心跳及核心體溫，例如健走、游泳、跳舞等等。

5. 平衡運動（Balance exercise）：

幫助在日常生活中或運動中維持身體穩定度（stability）的訓練，可以避免跌倒。這樣的訓練包括有靜態的（static），例如單腳站立；或是動態的（dynamic），例如走繩索；有時會需要手扶把手。


運動處方(Exercise Prescription)

（A）頻率(Frequency)：頻率指的就是每週運動幾天及每天運動的時間。

（B）強度(Intensity)：根據不同的運動也有不同的表示方法。

（C）項目(Type)：所針對的肌肉群或帶來的好處亦不相同。

（D）時間(Time)：每次運動的時間通常跟頻率、強度及所欲達到的目標相關。

（E）漸進(Progressive)：適當的負荷漸進安排。


健康長輩建議運動內容

▶強調每日30-60分鐘、每周3次、至少為中度以上的運動強度。

1.柔軟度訓練(時間長次數少)：每周至少兩天，每次30-60秒，可以周邊關節為主，軀幹為輔。

2.耐力訓練(低劑量高次數)：每周3-5天，中等強度以上，以走路為主要項目，可以用計步器或者距離當作指標。

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ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription 9th edition


健康長輩建議運動內容

3. 肌力訓練(高劑量低次數)：每周至少兩天，一開始由40-50%>60-70%1RM，每組10-15下，漸進式阻練可使用彈力帶或彈力球。

4. 平衡訓練(安全性為主)：每天2-3次，每次10-20下

39 ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription 9th edition


Uptodate ,2016


衰弱或前衰弱建議的運動處方

Theou et al. 2011


衰弱或前衰弱建議運動內容項目

頻率(Frequency)

• 對衰弱前期或是衰弱的長輩建議最好的頻率为每周2-3次。• 3x/wk 可能會導致過度訓練，或容易失去興趣

強度(Intensity)

• 從中等强度中高强度• 有氧訓練(Aerobic training)

• 最大心跳70-75% 年齡矯正後的最大心跳• 自覺用力系数(RPEs=12-14/20)(有點累) • 伯格式量表(Borg-ratio) (3-4/CR10)

• 阻力訓練(Resistance training) • 高重複次数 (12-15) 55% 1RM 低重複次数 (4-6)

>80% 1RM


衰弱或前衰弱建議運動內容

形式(Type)

結合多重身體適能運動訓練，比起單一形式的訓練來的有效(multiple >> simple)。• 阻力訓練加强下半身( lower body)• 有氧訓練原地踏步、腳踏車、爬樓梯• 平衡訓練脚跟脚尖、站一直線、單脚站• 柔軟度訓練伸展運動

時間(Time)

每組運動的理想時間為• 衰弱(frail)長輩約在45分鐘• 前衰弱(prefrail)長輩約在 45-60分鐘


拉筋運動

前臂肩部腰部

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拉筋每個部位：每次20秒/左右各2回/天


耐力訓練-計步器

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可以從一天3000步開始每天至少15-30分鐘會有一些喘和出汗


強化運動-彈力帶(球)

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用力伸直撐住5秒，慢慢放開，20次/3組/天


坐站肌力訓練

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重複坐站，速度不用很快，保持呼吸10次/3組/天


下肢肌力訓練

提臀運動滑牆運動

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重複運動，速度不用很快，保持呼吸10次/3組/天


站立平衡訓練

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雙腳併攏腳跨一小步腳跟接腳尖

站定位後撐住10-20秒，20次/3組/天


Exercise log & enhancers

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身體活動和運動

▶隨著老化的肌肉流失主要是來自於肌肉蛋白質合成能力下降，而非肌肉蛋白質的分解。

▶老化肌肉對運動的反應

▶ 8 周高強度阻力訓練↑肌肉質量、肌力、走路速度

▶統合分析證明阻力運動可以增加身體功能

▶阻力運動提高胰島素敏感度和增加肌纖維蛋白質合成

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運動能有效改善衰弱但如何補充營養呢


AJM 2015;128(11):1225-1236.

1. Frailty score and status over 12 months were reduced in all groups.

2. Physical, nutritional, and cognitive interventional approaches were effective in reversing frailty

among community-living older persons.

Pre(frail) elders: Center-based exercise 12 wks then home-based exercise 12 wks

Nutritional supplemental formula for 24 wks


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影響蛋白質合成的因素(Influence factors)

▶蛋白質的消化和吸收能力

▶咀嚼能力

▶蛋白質品質和胺基酸含量

▶生活型態(靜態或活躍)

▶壓力因子(發炎或氧化壓力)

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動態平衡(Dynamic balance)

▶蛋白質合成與分解

▶肌肉流失(muscle loss)主要起因於減少基礎蛋白合成率或鈍化肌肉合成能力

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蛋白質合成的主要刺激• 身體活動(Physical activity)• 食物的消化吸收: 必須胺基酸(EAA) 和白胺酸(Leucine)


營養(Nutrition)

▶老化肌肉對不同白胺酸的反應▶ 低量 (3g leucine)增加合成反應

▶ 每日飲食建議量Recommend dietary allowance(RDA)

• 0.8g/kg/d 1.0-1.2g/kg/d

• 1.2-1.5g/kg/d in older adult or chronic disease (老人或慢性病)

• 2.0g/kg/d in severe illness or malnutrition(重症或營養不良)

▶ Soybeans(大豆), peanuts(花生), cowpea(豇豆), and lentils(小扁豆)

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食物性蛋白來源

▶植物性蛋白在內臟提取與尿素合成上，比動物性更容易

▶大豆蛋白會比較容易被氧化消耗，而不容易促進肌肉蛋白的合成

▶肉類有大量的生物所需合成物(如肌酸，肉毒鹼，鐵和鈷胺素)，都對肌肉合成有幫助

▶一周建議吃瘦肉 4-5 次

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蛋白質來源Protein source

▶蛋白質的比例會影響消化和吸收

▶Whey(乳清蛋白), a milk protein fast to release of amino acid

▶ Casein(酪蛋白) , another milk protein slow protein

▶Whey = casein in increased protein synthesis

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蛋白質的攝取形式(Protein intake pattern)

▶Spread protein evenly over 4 meals (?)

▶A large “pulse” in a single meal.

▶ useful to improve feeding-induced stimulation of protein synthesis in older adult.

▶Another study, 4 doses of 20g of protein across 12h is theoptimal pattern.

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蛋白質攝取差(Poor protein intake)

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高蛋白質需求者

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身體活動和運動

▶隨著老化的肌肉流失主要是來自於肌肉蛋白質合成能力下降，而非肌肉蛋白質的分解。

▶老化肌肉對運動的反應

▶ 8 周高強度阻力訓練↑肌肉質量、肌力、走路速度

▶統合分析證明阻力運動可以增加身體功能

▶阻力運動提高胰島素敏感度和增加肌纖維蛋白質合成

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高蛋白的負面效果Negative effect of higher protein

▶高蛋白飲食惡化或對腎功能造成壓力

▶血清肌酐酸和肌肝酸清除率是腎絲球過濾率的指標glomerular filtration rate (GFR)

▶正常或輕度失能 GFR >60ml/min/1.73 m2

▶中度失能 30 < GFR < 60ml/min/1.73 m2

▶嚴重失能 GFR

安全蛋白質攝取量(Safe protein intake)

Condition Recommendation Dosage

健康腎臟 Standard protein intake 1.0-1.5g/kg/day

GFR中度受損 Assess by physicians

嚴重慢性腎病CKD Low protein intake 0.6-0.8g/kg/day

臨終照顧Palliative care Restrict protein intake

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案例分享

▶85歲男性因肺炎於1月住院，住院後請外勞照顧，並於家中休養，3月第二次住院後就無法獨自站起，6月申請居家復能。

▶初次評估時，翻身、側躺到坐皆些須中度協助，坐到站須重度協助，坐姿下主動關節運動時合併呼吸急促，血壓不穩定(高於150mmHg)。

▶請問可以做甚麼運動? 該如何補充營養呢?


感謝聆聽敬請指教!

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蘇信昌物理治療師聯絡方式：0932-798-813電子信箱：[email protected]


mailto:[email protected]

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