両立支援等助成金（新型コロナウイルス感染症小学校休業等対応コース）の支給を受けたいので、次のとおり申請します。

なお、下記に記載した事項については事実と相違ありません。

〒

（ )

〒

直近の支給決定通知番号は

雇均発

【両立支援等助成金（新型コロナウイルス感染症小学校休業等対応コース）】 様式第１号①の２(R2.12.28改正)

1234-567890-1

号です。円

12

329,680

※既に本助成金を受給したことがある場合、□に✓と直近の支給決定番号を記入してください

✓新型コロナウイルス感染症小学校休業等対応コースについて既に受給したことがあります。

第 1

分類番号：58分類項目名：飲食料品小売業11-2-33-000000-333

④記載担当者役職・氏名

①事業所名 ②所在地

おぎくぼ支店

ちよだ支店

総務部人事課長○田△男

日

法人番号：

④電話番号

職業　正広

③雇用保険適用事業所番号No.

株式会社　職業生活商事

雇用保険被保険者分

連絡先電話番号

⑤企業規模 ☑中小企業　□中小企業以外

代理人又は事務代理者・提出代行者の場合は以下から選

択してください。

代理人・事務代理者・提出代行者

所在地

両立支援等助成金（新型コロナウイルス感染症小学校休業等対応コース）　支給申請書

〇〇〇ー〇〇〇〇

名称

氏名

月 所在地

連絡先

名称

氏名

東京都〇〇区〇〇町１－２－３申請事業主

0123456789012

03-0000-0000

※代理人が申請する場合にあっては、委任状（原本に限る｡）を添付してください｡

12

①雇用保険適用事業所番号 ②労働保険番号③主たる業種（日本標準産業分類の

中分類を記入）

雇用環境・均等局長　殿

1

1234-567890-1

2020 年

東京都△△区△△町１－２－４

※事業所が6以上ある場合は、追加、別紙等により提出ください。

3

0630

1234-567890-3

1　過去に申請した雇用関係助成金について不正受給による不支給決定又は支給決定の取り消しを受けたことがない。（不正受給による不支給決定又は支給決定の取り消しを受けたことがある場合は、当該不支給決定日又は支給決定取消日から５年（平成31年3月31日以前に支給申請した雇用関係助成金に関する不正受給の場合は３年。以下、不支給措置期間という。）を経過している）※不支給措置期間中だが、支払い義務を負った金額の全てを支給申請日までに支払っている場合は、当該項目については「はい」に該当します。

03-0000-1111

03-0000-2222

120,430

有給休暇の休暇付与実績日数合計：様式第１号②の２（15）欄の総計

支給申請額総額：様式第１号②の２（17）欄の総計

人

日

時間

1234-567890-2

03-0000-3333

以下については、別添として様式第１号②に詳細は記載。

※申請事業主は下記をよく確認し次ページに☑してください。全ての項目が「はい」でなければ対象となりません。

2　事業主又は事業主の役員等が、暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第２号に規定する暴力団又は第２条第６号に規定する暴力団員でない。役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしていない。役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していない。役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしていない。役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していない。3　事業主又は事業主の役員等が破壊活動防止法第４条に規定する暴力主義的破壊活動を行った又は行う恐れがある団体等に属していない。4　倒産していない。5　雇用関係助成金について不正受給を理由に支給決定を取り消された場合、事業主名等を公表することに承諾する。6　平成31年４月１日以降に申請した雇用関係助成金について不正受給に関与した役員等がいない。（不正に関与した役員等がおり不支給措置期間中だが、支払い義務を負った金額の全てを支給申請日までに支払っている場合は、当該項目については「はい」に該当します。）7　本助成金支給要領に従うことに承諾する。

東京都△△区△△町１－２－７

2

円

支給申請額等

23

東京都○○区○○町１－２－３

加算相当額合計：様式第１号②の２（18）欄の総計

5

有給休暇の休暇付与実績時間数合計：様式第１号②の２（16）欄の総計

4

対象労働者数合計：様式第１号②の２（14）欄の総計

1

みのわ支店 03-0000-5555

本社等を除く事業所

みなと支店2

東京都××区××町１－２－５

03-0000-4444なかの支店 東京都○○区○○町１－２－６ 1234-567890-4

1234-567890-5

次ページに続く

令和２年10月１日～同年12月31日休暇取得分

雇用保険被保険者以外分や令和３年１月１日～３月31日までの様式内容もこちらを参照下さい。

日本標準産業分類に基づき記入してください。

（フリガナ） （フリガナ）

金融機関名・支店名 支店 口座名義

銀行等

（ゆうちょ銀行以外）

ゆうちょ銀行

年 月 日

年 月 日

田中　亮太郎

役職

ショクギョウセイカツショウジ

659

支給決定額

※個人事業主の場合は事業主本人、法人である場合は役員、団体である場合は代表者、理事等をいい、役員名簿等に記載がある者を記載してください。役員等の就任中に氏名の変更等があった場合は、変更前の氏名（旧姓）も併記してください。※記載された役員等は原則として対象労働者となりません。役員が５人以上いる場合は、追加、別紙等により提出ください。

円

－

4

金融機関名、口座番号及び口座名義が確認できる通帳(主に見開き１ページ目）等の写しを添付してください。ゆうちょ銀行かそれ以外の銀行等を記入（セブン銀行、じぶん銀行、大和ネクスト銀行及びＧＭＯあおぞらネット銀行は使用できません。）

職業生活商事

金融機関コード

1 2

（　総　合　）

1

支店コード

１９７０．５．１

１９５５．３．１

※代理人又は社会保険労務士（以下「代理人等」という。）等が提出代行している場合は、以下について確認し、代理人等が記載してください。

（普通　・　当座）どちらかに○つけてください。

生年月日

カスミガセキ

支給決定された場合、振込に必要となるため以下について記載し、通帳の写し等を添付してください。

2

0

事務局長

　本助成金に関し審査に必要な事項についての確認を雇用環境・均等局等が行う場合には協力します。また、本助成金に関し、偽りその他不正の行為により申請事業主等が、本来受けることのできない助成金を受けた又は受けようとした場合であって、代理人等が不正受給に故意に関与していた場合（偽りその他不正の行為の指示やその事実を知りながら黙認していた場合を含む。）は、①申請事業主等が負担すべき一切の債務について、申請事業主等と連帯し、請求があった場合直ちに請求金を弁済すべき義務を負うこと、②代理人等に係る事務所（又は法人等）の名称、所在地、氏名及び不正の内容が公表されること、③不支給とした日又は支給を取り消した日から起算して５年間（取り消した日から起算して５年を経過した場合であっても、請求金が納付されていない場合は、時効が完成している場合を除き納付日まで）は、雇用関係助成金に係る代理人が行う申請又は社会保険労務士が行う提出代行、事務代理に基づく申請ができないことについて承諾します。

役員等氏名

82

１から7までの事業活動等又はその他の審査に必要な事項についての確認を雇用環境・均等局等が行う場合には協力します。　また、本助成金に関し、偽りその他不正の行為等により本来受けることのできない助成金を受けた場合は、請求があった場合直ちに請求金（※）を弁済します。　※請求金は、偽りその他不正の行為による場合は、①不正受給により返還を求められた額、②不正受給の日の翌日から納付の日まで、年５％（令和２年４月１日より前に支給申請した場合は年５％（令和２年４月１日以降に支給申請した場合は年３％））の割合で算定した延滞金、③不正受給により返還を求められた額の20％に相当する額の合計額です。なお、偽りその他不正の行為以外の事由により本来受けることのできない助成金を受けた場合は、当該受け取った額です。　なお、本助成金支給要領0303ロに該当する事業主が行った支給申請について、再度不正受給を行った場合は、共通要領0801ロの規定にかかわらず、不正受給により返還を求められた額に加え、不正受給の日の翌日から納付の日まで、年３分（支給申請が行われた日が令和２年３月31日以前の場合は年５分）の割合で算定した延滞金及び当該返還を求めた額の２倍に相当する額の合計額を支払う義務を負うものとします。

両立第一銀行

リョウリツダイイチギンコウ

1 両立　進

3

5

7

4

3

振込希望金融機関

3

支給決定番号

口座番号4

霞ヶ関

代表取締役社長

※右欄は記入しないで下さい。 起案年月日

支給（不支給）決定年月日

記号番号

代理人又は 住所 電話番号（ ）

社会保険労務士

名称

(提出代行者・事

務代理者の表示 ) 氏名

上記について ☑はい

添付漏れが多いです！必ず添付ください。

【両立支援等助成金（新型コロナウイルス感染症小学校休業等対応コース）】 様式第１号②の２(R2.12.28改正)

円

円 円

円

円 円

円

円 円

※　対象労働者が４人以上の場合は、本様式を追加提出してください。

・

円

(12)支払賃金相当額(10)+(11)

(13)うち加算相当額(5)が8,370円を上回る場合

(上限15,000円)

92,220

28,210

(12)支払賃金相当額(10)+(11)

(13)うち加算相当額(5)が8,370円を上回る場合

14,400円

(12)支払賃金相当額(10)+(11)

(13)うち加算相当額(5)が8,370円を上回る場合

(上限15,000円) 209,400

有給休暇の休暇付与実績

日 (8) 6時間

円 (7) 10

令和２年１０月１日～１２月３１日まで

欄は自動計算機能が付いています。　　　　　　　　　　　　　　　　「新型コロナウイルス感染症小学校休業等対応コース詳細」

株式会社　職業生活商事

－ 1

法人番号 0123456789012事業所名：

1

－

時間

11,137

8,910

(上限15,000円)

123456

円 1,485

120,280

↓過去の申請と重複した期間の申請はできません。

↓過去の申請と重複した期間の申請はできません。

雇用保険被保険者分

労働者氏名 厚労　太郎 雇用保険被保険者番号 1234

算定基礎

(1)賃金形態 (2)通常の賃金額(3)１ヶ月の所定労

働日数(4)１日の所定労働

時間(5)日額換算賃金額

(6)時間額換算額(5)÷(4)

月給制 245,000 円 22 日 7.50

(10)合計日数総額(７)×(９)

111,370 円(11)合計時間総額

(６)×(８)

支給申請額

有給休暇の休暇付与実績

(９)日額換算賃金額

(調整後)

11,137

(上限15,000円)

円

(6)時間額換算額(5)÷(4)

2,400

令和２年１０月１日～１２月３１日まで

(９)日額換算賃金額

(調整後)

15,000(10)合計日数総額

(７)×(９)195,000 円

(上限15,000円)

(2)通常の賃金額

↓過去の申請と重複した期間の申請はできません。

時間

15,000

777777 －

有給休暇の休暇付与実績

(4)１日の所定労働時間

(5)日額換算賃金額

(９)日額換算賃金額

(調整後)

(10)合計日数総額(７)×(９)

円

(上限15,000円)

2

労働者氏名 特休　次郎 雇用保険被保険者番号 5555 －

支給申請額

(11)合計時間総額(６)×(８)

(3)１ヶ月の所定労働日数

日給制 6時間

9

算定基礎

(1)賃金形態

15,000 円 17 日 6.25

日

(7) 13 日 (8)円 円

令和２年１０月１日～１２月３１日まで(5)日額換算賃金額

(6)時間額換算額(5)÷(4)

3

労働者氏名 雇用保険被保険者番号 －

時間

円 (7)

－

算定基礎

(1)賃金形態 (2)通常の賃金額(3)１ヶ月の所定労

働日数(4)１日の所定労働

時間

日 (8)時間

支給申請額

(11)合計時間総額(６)×(８)

円 円

(14)対象労働者数計 2 人

(15)有給休暇の休暇付与実績日数(7)の合計

23 日

申請した労働者について、特定求職者雇用開発助成金等、他の助成金について受給・申請（予定含む）している（どちらかに○つけてください）。

はい （「１．はい」の場合は）助成金名称及び該当する対象労働者一覧の番号を記載ください。助成金名(

いいえ 対象労働者番号(

(16)有給休暇の休暇付与実績時間数(8)の合計

12 円時間

(17)支給申請額(12）の合計

329,680(18)うち加算相当額(13)合計

120,430円

令和２年10月１日～同年12月31日休暇取得分

雇用保険被保険者以外分もこちらを

参照下さい。

✓有給休暇時間数の合計が１日の所定労働時間に達した場合は１日に繰り上げて記載します。

＜例＞１日の所定労働時間数が８時間で、有給休暇を合計３日と１８時間取得した場合、

３日＋（１８÷８）時間＝「５日と２時間」となるため

○（９）５日 （１０）２時間 と記載

×（９）３日 （１０）１８時間

×（９）５日 （１０）１８時間

✓様式第２号にも同じ日・時間数が記載されているか確認して下さい。

【（新型コロナウイルス感染症による小学校休業等対応助成金）】 様式第１号②の２(R2.12.28改正)

円

円

円

※　対象労働者が４人以上の場合は、本様式を追加提出してください。

・ 対象労働者番号 ( )

円11(13)対象労働者数計(15)有給休暇の休暇付与

実績時間数(8)の合計3 人(14)有給休暇の休暇付与実績日数(7)の合計

18 日

(上限15,000円)

時間 (16)支給申請額(12)の合計

円

144,949

支給申請額

(９)日額換算賃金額(調整後)

7,693(10)合計日数総額

(7)×(9) 23,079 円(12)支払賃金相当額

(10)+(11)28,851

時間

7,693 日 (8) 6

(上限15,000円)

(11)合計時間総額(6)×(8)

5,772円

月給制 100,000 円 13 日 8.00

↓過去の申請と重複した期間の申請はできません

(1)賃金形態 (2)通常の賃金額(3)１ヶ月の所定労

働日数(4)１日の所定労働

時間(5)日額換算賃金額

(6)時間額換算額(5)÷(4)

有給休暇の休暇付与実績令和２年１０月１日～１２月３１日まで

雇用　翔

円

(上限15,000円) (上限15,000円)

支給申請額

(９)日額換算賃金額(調整後)

12,000(10)合計日数総額

(7)×(9) 60,000

日12,000 円

円(12)支払賃金相当額

(10)+(11)

3,09863,098

時間

円(11)合計時間総額

(6)×(8)

1,549 (7) 5

賃金　隼人

(8) 2

令和２年１０月１日～１２月３１日まで

日給制 12,000 円 10 日 7.75

(11)合計時間総額(6)×(8)

3,000円

(1)賃金形態 (2)通常の賃金額(3)１ヶ月の所定労

働日数(4)１日の所定労働

時間(5)日額換算賃金額

(6)時間額換算額(5)÷(4)

(12)支払賃金相当額(10)+(11)

↓過去の申請と重複した期間の申請はできません

1,000時給制

(1)賃金形態

円

有給休暇の休暇付与実績令和２年１０月１日～１２月３１日まで

(5)日額換算賃金額

5,000

申請した労働者の、同一の期間について新型コロナウイルス感染症に関する母性健康管理措置による休暇取得支援助成金について受給・申請（予定含む）している（どちらかに○つけてください）。

（「１．はい」の場合は）該当する対象労働者一覧の番号を記載ください。）

はい

いいえ

10(7)円

(９)日額換算賃金額(調整後)

5,000

(上限15,000円)

円

1,000

時間

円 (7) 3

3時間

円

算定基礎

労働者氏名

円

(上限15,000円)

53,000

↓過去の申請と重複した期間の申請はできません

(2)通常の賃金額

算定基礎

支給申請額

(8)

　　　　「新型コロナウイルス感染症による小学校休業等対応助成金詳細」

算定基礎

欄は自動計算機能が付いています。

有給休暇の休暇付与実績

(6)時間額換算額(5)÷(4)

3

労働者氏名

2

労働者氏名

雇用保険被保険者以外分事業所名： 株式会社　厚労製菓 法人番号 10200039291

1

厚労　めぐみ

(4)１日の所定労働時間

5.00時間

(10)合計日数総額(7)×(9)

962

時間

(3)１ヶ月の所定労働日数

12 日 日

円50,000 円

令和２年10月１日～同年12月31日休暇取得分

雇用保険被保険者分もこちらを

参照下さい。

原則として、役員等は対象になりません。

✓有給休暇時間数の合計が１日の所定労働時間に達した場合は１日に繰り上げて記載します。

＜例＞１日の所定労働時間数が８時間で、有給休暇を合計３日と１８時間取得した場合、

３日＋（１８÷８）時間＝「５日と２時間」となるため

○（９）５日 （１０）２時間 と記載

×（９）３日 （１０）１８時間

×（９）５日 （１０）１８時間

【両立支援等助成金（新型コロナウイルス感染症小学校休業等対応コース）】様式第２号の２

←令和２年 10月１日から同年 12月 31日までのいずれかの期間を記載

有給休暇取得確認書

以下の子どもの世話を保護者（注１）として行うため、本助成金の対象となる有給（賃金全額支給）

の休暇を取得しました。

対象となる子ども（複数となる場合は本欄を人数分追加ください）

氏名 年齢 施設等の種類

（裏面の番号） 施設等名 子どもとの続柄

厚生 なな子 ７歳 ⑨ ○○保育園 父

に取得した有給休暇日数は合計 です。

■有給休暇取得の理由について、該当するものに○をしてください。

（複数の理由に該当する場合は、複数の項目に○をしてください。）

〇

新型コロナウイルス感染症に関する対応として行われる小学校等の臨時休業等（注２）のため

（小学校等からのお知らせを提出ください。お知らせが無い場合は、以下に小学校等の臨時休業等期間を記載ください。）

臨時休業等期間：令和２年 月 日～ 月 日（複数回にわたる場合は、適宜追記）

※冬休みなどの小学校等の元々の休校日や閉園日は含めないでください。

新型コロナウイルス感染症に感染した又は感染したおそれ（注３）があるため

感染した場合に重症化するおそれのある疾患を有する（注４）ため

■ 上記の有給休暇については、年次有給休暇を取得させているものではありません。

■ 当該対象労働者が上記の日に取得した有給休暇について、過去に本助成金の申請をしたことは

ありません。

上記事実に相違ありません。

２０２１年 １月 １５日

申請事業主代表者名 職業 正広

対象労働者氏名 厚生 太郎

令和２年 １２月 １０日から 令和２年 １２月 ２５日まで

１０日

６時間

雇用保険被保険者分

対象労働者１人につき１枚作成してください

令和２年10月１日～同年12月31日休暇取得分

保護者の氏名では

ありません。

学童保育に通っている

場合はその施設名も記載

様式第１号②の（７）（８）の日・時間数の

合計と一致するか確認してください。

日曜・祝日等の元々の休校日や閉園日は

含めないでください。

令和３年１月１日～３月31日まで

の様式内容もこちらを参照下さい。

※氏名を記載してください。