西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業補助金交付要綱

（趣旨） 第１条 この要綱は、昭和５６年５月３１日以前に狭あい道路に接する敷地等に建築され

た木造住宅（戸建、あるいは兼用住宅に限る）のうち１年以上の空き家状態にあるもの

を、その土地所有者が地域のまちづくりを目的とする地縁団体等と共同して除却し、周

辺区域の居住環境の改善を図るとともに、併せてその跡地を地域コミュニティの活性化

及び防災性の向上など公益的な目的のため活用する場合に、当該除却に要する費用及び

整備に要する費用の一部を補助する西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業（以下

「補助事業」という。）に関し、補助金等の取扱いに関する規則（昭和５８年西宮市規

則第８１号。以下「規則」という。）に定めるもののほか、必要な事項を定めるものと

する。

（定 義） 第２条 この要綱における用語の意義は、本要綱及び次の各号に定めるもののほか、建築

基準法（以下「法」という。）及び建築基準法施行令において使用する用語の例による。

(1) 空 き 家 市内にある建築物で、居住その他の使用がなされていないことが常態

であることが明らかなものをいう。

(2) 狭あい道路 幅員４メートル未満の道路をいう。

(3) 地縁団体等 自治会、町内会その他の地域住民で構成され、第１２条で定める協定

を締結し、整備後１０年間跡地管理を行うことが可能な団体をいう。

（補助対象物件）

第３条 補助対象となる住宅（以下「補助対象住宅」という。）は、次に定める各号の要件

のすべてを満たすこと。

(1) 市内にある住宅で、１年以上にわたり空き家であることが明らかなもので、倒壊に

より周辺家屋等に影響を及ぼすものであること。

(2) 昭和５６年５月３１日以前に建築された木造住宅であると証明されたもの。なお、

昭和５６年６月１日以降に増築又は改築された部分は補助の対象としない。

(3) 補助事業の実施について当該住宅の所有者の全員の同意を得ていること。

(4) 当該住宅の所有者の全員の市民税・県民税の滞納がないこと。

(5) 固定資産税・都市計画税の滞納がないこと。

(6) 差押処分、仮差押処分、処分禁止の仮処分を受けていないこと。

(7) 国、地方公共団体その他公的な機関が所有又は管理する住宅でないこと。

(8) 建築基準法その他法令に違反していないこと。

２ 補助対象となる跡地（以下「補助対象跡地」という。）は、次に定める要件のすべてを

満たすこと。

(1) 現に前項の要件を満たす住宅が存するものであること。

(2) 補助事業の実施について当該跡地の所有者の全員の同意を得ていること。

(3) 補助事業の実施後、１０年以上使用継続できること。

(4) 狭あい道路に隣接するものであること。

(5) 跡地面積が５０㎡以上（建築基準法４２条第２項の規定により指定された道路の範

囲内の面積を除く）であるもの。なお、当該面積は固定資産（土地）評価証明書等に

より証明されたものとする。

(6) 国、地方公共団体その他公的な機関が所有又は管理する土地でないこと。

(7) 当該跡地の所有者の全員の市民税・県民税の滞納がないこと。

(8) 固定資産税・都市計画税の滞納がないこと。

(9) 差押処分、仮差押処分、処分禁止の仮処分を受けていないこと。

（交付の申請者）

第４条 本補助金の交付申請者（以下「補助申請者」という。）は、第３条第２項に規定す

る補助対象跡地の所有者とする。ただし、遠方、その他の理由により申請が困難な場合

は、親族や地縁団体等に申請手続きを委任することができる(参考様式第 1 号)。

２ 補助申請者は、本事業の実施にあたって、地域の特性及び近隣の住環境等に配慮し、

事業の趣旨に合致する跡地整備方法について、地縁団体と協議した上で必要な整備を行

うこと。

（補助対象者）

第５条 補助対象者は、第３条第２項に規定する補助対象跡地の所有者とする。

２ 前項に定めるものは、個人にあっては個人市民税、法人にあっては法人市民税の滞納

がないこととする。

３ これまでに本要綱に基づく補助を受けていないこと。

（補助対象工事）

第６条 補助対象工事は、次の各号に掲げるものとする。

(1) 補助対象住宅の除却（当該除却によって隣接する建築物及び土地に補修等が必要と

なる場合は、そのための工事を含む。）

(2) 補助対象跡地の整備

ア 防災倉庫、かまどベンチ、井戸、その他の地域防災の向上に資する設備の設置。

イ 整地、舗装、その他の災害時の避難等に役立つ広場としての整備。

ウ 植栽、菜園、ポケットパークその他地域コミュニティ活性化に資する空間として

の整備。

エ 周囲の囲い、標識の設置その他管理に必要な工作物及び設備の設置。

(3) 補助対象工事は、西宮市内に本店、営業所等を有する事業者に施工させなければな

らない。

２ 前項第２号の工事を行う際には、次に定める要件のすべてを満たすこと。

(1) 補助対象跡地の利用規則、その他の必要な事項を記した標識(参考書式第 1 号)を見

やすい場所に設置すること。

(2) 舗装を行う場合は、土舗装、砂利舗装、アスファルト舗装、インターロッキング舗

装、コンクリート舗装のいずれか、又はそれに類するものとすること。

(3) 敷地内の雨水等を適切に排水できるよう排水設備等を設けること。

(4) 土砂等の流出防止策を施すこと。

（補助対象経費）

第７条 補助金対象経費は、前条第１項第１号及び第２号に係る費用とする。ただし、本

市の他の事業により補助や補償を受ける部分に係る費用は除く。

２ 消費税法の規定に基づき課税売上げに係る消費税額から課税仕入れ等に係る消費税額

を控除する者が補助対象者である場合は、補助対象工事に係る消費税相当額は、補助対

象費用に含めることができない。

（補助金の額）

第８条 補助金の額は、次の各号に掲げる額の合計額として算定し、予算の範囲内におい

て交付する。

(1) 第６条第１項第１号の工事に係る費用に１０分の８を乗じて得た額（その額に

1,000 円未満の端数があるときは、その端数を切り捨てた額）とし、1,200,000 円を

上限とする。なお、工事に係る費用は次の額のいずれか少ない額を採用する。

・住宅除却工事の見積額

・国土交通大臣が定める標準建設費等のうちの除却工事費

木造：床面積×24,000 円／㎡

(2) 第６条第１項第２号の工事に係る額（その額に 1,000 円未満の端数があるときは、

その端数を切り捨てた額）又は 2,000,000 円のいずれか少ない額

（交付の申請に係る要件）

第９条 交付の申請に当たっては、地縁団体等は次に定める要件のすべてを満たすこと。

(1) 補助対象者と補助事業の趣旨を十分に協議するとともに、周辺の住民等に対して、

事業に関する説明を行わなければならない。

(2) 補助対象工事を実施後、主体的に利用及び維持管理すること。

(3) 第１２条第１項及び第３項に規定する協定を締結すること。

２ 交付の申請に当たっては、補助対象者は次に定める要件のすべてを満たすこと。 (1) 補助対象跡地に複数の所有者が存在する場合には、補助対象者が全ての所有者を代

表して補助事業に係る手続きを行うことについて、他の所有者の同意を得ること。

(2) 補助対象跡地に係る全ての所有者から、原則として１０年以上の期間にわたり本市

に無償で貸与することに同意を得ること。

(3) 第１２条第１項に規定する協定及び第２項に規定する契約を締結すること。

（交付の申請）

第１０条 補助申請者は、あらかじめ市長と協議し、西宮市空き家跡地活用まちづくり推

進事業補助金交付申請書（様式第１号。以下「交付申請書」という。）に次に掲げる書

類を添えて市長に提出しなければならない。 (1) 事業計画書（様式第２号）

(2) 事業収支計画書（様式第３号）

(3) 地縁団体等の役員名簿、団体規約若しくは定款、区域図及びその他活動内容を示す

書類

(4) 補助対象住宅及び跡地の所有者全員の補助事業に対する同意書（様式第４号）

(5) 補助対象住宅及び跡地の所有者全員の印鑑証明書（交付申請前３ヶ月以内に交付さ

れたもの）

(6) 補助対象住宅が空き家であることの確認書類（補助対象住宅の水道の契約状況の有

無、使用量が分かる支払い証明書等の写し等）

(7) 補助対象住宅の建築確認済証あるいは建築計画概要書の写し

(8) 補助対象住宅及び跡地の所有者の全員の市民税・県民税課税証明書の写し（所得が

ある場合、個人あるいは法人ともに必要。交付申請前３ヶ月以内に交付されたもの）

(9) 補助対象住宅及び跡地の固定資産（土地及び家屋）課税台帳登録事項証明書の写し

（交付申請前３ヶ月以内に交付されたもの）

(10) 付近見取図（都市計画基本図等（縮尺２，５００分の１程度））

(11) 補助対象物件の周辺状況図（補助対象物件の接道状況及び周辺状況が分かるもの。）

(12) 補助対象跡地の整備計画図

(13) 補助対象経費の見積書（第８条条第１号及び第２号の区分が分かるもの）

(14) 補助対象工事の着手前の状況を示す写真（補助対象物件の全景及び部位ごとの写

真）及び当該写真の撮影位置が分かる書類

(15) 西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業の実施に関する協定書 (参考様式第 2 号）

の写し (16) その他市長が必要と認める書類

２ 前項の申請の受付期間は、毎年４月 1 日から８月末日（当該期日が閉庁日にあたる場

合は翌開庁日）とする。

（交付の決定）

第１１条 市長は、前条に規定する申請書その他の書類を受理したときは、速やかにこれ

らの書類を審査して本補助金の交付を決定するものとし、交付を決定したときは西宮市

空き家跡地活用まちづくり推進事業補助金交付決定通知書（様式第５号）により補助申

請者に通知するものとし、本補助金を交付することができないと認めたときは、西宮市

空き家跡地活用まちづくり推進事業補助金不交付通知書（様式第６号）により通知する

ものとする。

２ 前項の通知を受けた補助申請者は、当該通知を受けた日以降に工事契約を行い、当該

通知に係る補助対象工事に着手することができる。

（協定等の締結）

第１２条 市長は、１０条による交付申請を受け付けるまでに、補助申請者及び地縁団体

等と次の各号に掲げる事項等を主に定めた協定（参考様式第２号）を締結するものとす

る。

(1) 目的

(2) 所在地、地番、地目、面積

(3) 土地使用貸借契約の締結

(4) 管理協定の締結

(5) 有効期間

(6) 遵守事項

(7) 原状回復

(8) 疑義の解釈等

(9) その他市長の定める事項

２ 市長は、前項の規定による協定を締結した後及び前条による通知を行うまでに、補助

申請者と土地使用貸借契約（参考様式第３号）を締結するものとする。

３ 市長は、第１項の規定による協定を締結した後及び前条による通知を行うまでに、地

縁団体等と維持管理に関する協定（参考様式第４号）を締結するものとする。

４ 第１項、第２項及び第３項の規定による協定及び契約の締結期間は、原則１０年間以

上とし、期間満了日の３ヶ月前までに、補助申請者からの書面による異議の申出がない

場合には、以後１年ごとに自動的に更新するものとする。

６ 前項の規定に関わらず、補助申請者又は地縁団体等が協定及び契約を締結期間の途中

で終了しようとするときは、あらかじめ市長と協議しその承認を受けなければならない。

（補助対象工事の完了期限）

第１３条 補助対象工事は本補助金の交付決定のあった年度の１１月末日までに完了し、

第１６条に規定する実績報告等を行わなければならない。

（補助対象工事等の変更） 第１４条 補助申請者は、本補助金の交付の決定後において、補助対象工事の内容に変更

を要し補助金の額に変更が生じるときは、西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業補

助金変更承認申請書（様式第７号）により、市長に申請するものとする。 ２ 第１１条の規定は、前項の規定による申請があった場合に準用する。

（補助対象工事の取り止め） 第１５条 補助申請者は、第１１条の規定による通知のあった日以後において、補助対象

工事を取り止めるときは、西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業取り止め届（様式

第８号）を市長に提出しなければならない。

（実績報告等） 第１６条 補助申請者は、補助対象工事が完了したときは、速やかに西宮市空き家跡地活

用まちづくり推進事業実績報告書（様式第９号）に次の各号に定める書類を添えて市長

に提出するとともに、現場完了検査を受けなければならない。 (1) 事業収支決算書（様式第１０号）

(2) 工事請負契約書の写し

(3) 請求書又は領収書の写し

(4) 竣工図面（付近見取図含む）

(5) 補助対象事業の成果が確認できる写真及び当該写真の撮影位置が分かる書類

(6) 建築確認が必要な建築行為の場合は、検査済証の写し

(7) 全各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

２ 実績報告書は、補助対象工事の完了後３０日以内の日又は本補助金の交付決定のあっ

た年度の１１月末日のいずれか早い日までに行わなければならない。 ３ 市長は、第１項に規定する実績報告書を受理したときは、補助対象経費及び補助対象

工事の状況等を確認して補助金額を確定し西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業

補助金交付確定通知書（様式第１１号）を補助申請者に通知するものとする。 （交付の請求）

第１７条 補助申請者は、前条第３項の通知を受けたときは、西宮市空き家跡地活用まち

づくり推進事業補助金交付請求書（様式１２号。工事業者への振込みを行う場合は参考

様式５号も添付）を市長に提出するものとする。

（補助金の交付） 第１８条 市長は、前条の請求があったときは、補助申請者に本補助金を交付するものと

する。

（交付決定の取消し） 第１９条 市長は、補助申請者及び地縁団体等が次の各号のいずれかに該当するときは、

本補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すことができる。 (1) 虚偽その他の不正な手段により補助金の交付を受けたとき。

(2) 第１１条第１項の通知があった日から３ヶ月以内に対象工事に着手しないとき。

(3) 補助対象工事が第１３条に規定する期限までに完了しないとき。

(4) 補助対象工事により整備した施設等を本補助金の交付の決定を受けた日から１

０年以内に取壊したとき。

(5) 建築基準法その他法令に違反していることが判明したとき。

（補助金の返還）

第２０条 市長は、前条の規定により本補助金の交付決定を取り消した場合において、当

該取消しに係る部分に関し、既に補助金を支払っているときは、期限を定め、西宮市空

き家跡地活用まちづくり推進事業補助金返還命令書（様式第１３号）によってその返還

を命ずるものとする。

（維持管理等の要件）

第２１条 補助申請者による工事後の跡地の維持管理等は、次に定める要件のすべてを満

たすこと。

(1) 補助事業の趣旨に沿った地域に役立つ空間として、責任を持って主体的かつ恒常的

に維持管理及び運営に取り組むこと。

(2) 緊急非常時には、公共の用に供するものとして地域に開放できること。

(3) 年に１度、跡地の維持管理の状況を西宮市へ報告すること(参考様式第５号)。

（雑則） 第２２条 この要綱に定めるもののほか本補助金に関し必要な事項は、市長が別に定める。

附則 この要綱は、平成２９年４月１日から施行する。

様式第１号（第１０条第１項）

年 月 日

西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業補助金交付申請書

西宮市長 様 申請者 住 所 氏 名 印 連絡先

標記の補助金の交付を受けたいので、西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業補助金

交付要綱第１０条第１項に基づき、下記のとおり申請します。

記

１ 補助金交付申請額 円 ２ 補助対象物件 所在地

（地名地番） 西宮市 （住居表示） 西宮市

３ 補助対象住宅の概要 接道状況 道路幅員 実測値 約 ｍ 建物形式 構造・階数 建築年 住戸数 床面積※

造 階建 年 戸 ㎡

補助対象面積 合計 戸 ㎡ ※ 固定資産（家屋）評価証明書に記載された面積

４ 補助対象跡地の概要

面積※ ㎡ ※ 固定資産（土地）評価証明書等により証明された面積。ただし、狭あい道路の

範囲内の面積を除く。

５ 補助金の額の算定

補助対象経費

Ａ 第６条第１項第１号

補助対象住宅の除却費用 円

Ｂ 第６条第１項第２号

補助対象跡地の整備費用 円

補助金の額

Ａ×８/１０

又は 120 万円のいずれか少ない額 円

Ｂ

又は 200 万円のいずれか少ない額 円

合計額 円

６ 添付書類

(1) 事業計画書（様式第２号）

(2) 事業収支計画書（様式第３号）

(3) 地縁団体等の役員名簿、団体規約若しくは定款、区域図及びその他活動内容を示

す書類

(4) 補助対象住宅及び跡地の所有者全員の補助事業に対する同意書（様式第４号）

(5) 補助対象住宅及び跡地の所有者全員の印鑑証明書（交付申請前３ヶ月以内に交付

されたもの）

(6) 補助対象住宅が空き家であることの確認書類（補助対象住宅の水道の契約状況の

有無、使用量が分かる支払い証明書等の写し等）

(7) 補助対象住宅の建築確認済証あるいは建築計画概要書の写し

(8) 補助対象住宅及び跡地の所有者の全員の市民税・県民税課税証明書の写し（所得

がある場合、個人あるいは法人ともに必要。交付申請前３ヶ月以内に交付されたも

の）

(9) 補助対象住宅及び跡地の固定資産（土地及び家屋）課税台帳登録事項証明書の写

し（交付申請前３ヶ月以内に交付されたもの）

(10) 付近見取図（都市計画基本図等（縮尺２、５００分の１程度））

(11) 補助対象物件の周辺状況図（補助対象物件の接道状況及び周辺状況が分かるも

の。）

(12) 補助対象跡地の整備計画図

(13) 補助対象経費の見積書（第８条条第１号及び第２号の区分が分かるもの）

(14) 補助対象工事の着手前の状況を示す写真（補助対象物件の全景及び部位ごとの

写真）及び当該写真の撮影位置が分かる書類

(15) 西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業の実施に関する協定書 (参考様式第 2号）の写し

(16) その他市長が必要と認める書類

様式第２号（第１０条第１項第１号）

事業計画書

１ 補助対象住宅 所在地 （地名地番） 西宮市 （住居表示） 西宮市

２ 補助対象跡地 面積 ㎡

※ 固定資産（土地）評価証明書等により証明された面積。ただし、狭あい道路の範囲内の面積

を除く。 ３ 地縁団体等 名称： 住所： 代表者氏名：

TEL：

４ 土地所有者の代表（補助対象者）

氏名： 住所： TEL：

５ 住宅除却工事期間（予定）

年 月 日 ～ 年 月 日

６ 跡地整備工事期間（予定） 年 月 日 ～ 年 月 日

７ 維持管理期間（予定） 整備工事完了日から 10 年を経過した日の属する年度の末日まで ８ 平常時の活用方法 ９ 緊急非常時の活用方法

様式第３号（第１０条第１項第３号）

事業収支計画書 ＜収 入＞

（単位：円）

科 目 金 額 内 訳

円

小 計 （ａ） 円 補助金交付申請額（ｂ） 円 収入合計 （ａ＋ｂ） 円

＜支 出＞

（単位：円）

科 目 金 額 内 訳

補助対象経費

円

補助対象経費計 （ｃ） 円

補助対象外経費

円

補助対象外経費計（ｄ） 円 支 出 合 計 （ｃ＋ｄ） 円

様式第４号（第１０条第１項第４号） 年 月 日

西宮市長 様

事業同意書

補助対象住宅及び補助対象跡地の所有者は、下記の者がすべてであり、その全員が西宮

市空き家跡地活用まちづくり推進事業による事業計画とそれに基づく補助対象住宅の除去

並びに補助対象跡地の整備等の実施に同意しております。併せて、 を代

表跡地所有者とし、西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業補助金交付要綱第５条に規

定する補助対象者に付随する権利、義務及び手続き等すべての事柄について、この者に委

任いたします。

なお、同要綱に基づき、代表所有者が受領した補助金の返還を求められた場合、当該返

還義務については、代表所有者とその他の所有者一同が連帯してその責任を負うものとし

ます。 記

１ 代表跡地所有者氏名 ２ 補助対象住宅の所有者一覧

氏名 実印欄 住所 電話番号

〒 － （ ） －

〒 － （ ） －

〒 － （ ） －

３ 補助対象跡地の所有者一覧（代表跡地所有者も記載すること）

氏名 実印欄 住所 電話番号

（代表跡地所有者）

〒 － （ ） －

〒 － （ ） －

〒 － （ ） －

※印鑑証明書（交付申請前３ヶ月以内に交付されたもの）の写しを添付すること。

様式第５号（第１１条第１項）

西すまい指令第 号 年 月 日

西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業補助金交付決定通知書

申請者 住 所

氏 名 様

西宮市長 印

年 月 日付で交付申請のあった西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事

業補助金については、第１１条第１項の規定により、次のとおり交付することと決定しま

したので、下記のとおり通知します。

記

１ 交付決定番号 第 号 ２ 補助対象物件 所在地 ３ 補助金交付決定額 円 ４ 交付条件 ・本補助事業に係る経費の収支を明らかにした書類、帳簿等を常に整備し、補助事業

の完了後５年間保存してください。 ・工事の実績報告等は申請年度の末日までに行ってください。

様式第６号（第１１条第１項） 西すまい指令第 号

年 月 日

西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業補助金不交付通知書

申請者 住 所 氏 名 様

西宮市長

年 月 日付で交付申請のあった西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業

補助金については、交付しないことと決定しましたので、下記のとおり通知します。

記

１ 申請対象物件 所在地 ２ 不交付の理由

様式第７号（第１４条第１項） 年 月 日

西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業補助金変更承認申請書

西宮市長 様 申請者 住 所 氏 名 印 連絡先

年 月 日付交付決定番号第 号により交付決定を受けた西宮市空き家跡

地活用まちづくり推進事業について、第１０条の規定により、補助事業等の内容の変更を

したいので、次のとおり申請します。

記 １ 交付決定番号 第 号 ２ 補助金交付変更申請額 既交付決定額 円

交付変更申請額 円 差引増減額 円

３ 補助事業の変更内容 ４ 補助事業の変更理由 ５ 交付変更申請額の算定

補助対象経費

Ａ 第６条第１項第１号

補助対象住宅の除却費用 円

Ｂ 第６条第１項第２号

補助対象跡地の整備費用 円

補助金の額

Ａ×８/１０

又は 120 万円のいずれか少ない額 円

Ｂ

又は 200 万円のいずれか少ない額 円

合計額 円

６ その他

様式第８号（第１５条第１項）

年 月 日

西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業取り止め届

西宮市長 様 申請者 住 所 氏 名 印 連絡先

標記の補助事業を取り止めたいので、下記のとおり届出します。

記 １ 交付決定番号 第 号

２ 補助対象物件 所在地

３ 補助金交付決定額

４ 補助事業の取り止めの理由

様式第９号（第１６条第１項） 年 月 日

西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業実績報告書

西宮市長 様 申請者 住 所 氏名 印 連絡先

年 月 日付交付決定番号第 号により交付決定を受けた西宮市空き家跡

地活用まちづくり推進事業が完了しましたので、下記のとおりその実績を報告します。

記

１ 交付決定番号 第 号 ２ 補助対象物件 所在地

３ 補助対象者

氏名： 住所： TEL：

４ 補助金交付決定額

５ 補助事業の実施期間（整備期間）

年 月 日から 年 月 日まで

６ 添付書類

(1) 事業収支決算書（様式第１０号）

(2) 工事請負契約書の写し

(3) 請求書又は領収書の写し

(4) 竣工図面（付近見取図含む）

(5) 補助対象事業の成果が確認できる写真及び当該写真の撮影位置が分かる書類

(6) 建築確認が必要な建築行為の場合は、検査済証の写し

(7) 全各号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類

様式第１０号（第１６条第１項１号）

事業収支決算書 ＜収 入＞

（単位：円）

科 目 金 額 内 訳

円

小 計 （ａ） 円

補助金交付申請額（ｂ） 円

収入合計 （ａ＋ｂ） 円 ＜支 出＞

（単位：円）

科 目 金 額 内 訳

補助対象経費

円

補助対象経費計 （ｃ） 円

補助対象外経費

円

補助対象外経費計（ｄ） 円

支 出 合 計 （ｃ＋ｄ） 円

様式第１１号（第１６条第３項）

西すまい指令第 号

年 月 日

西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業補助金交付確定通知書

申請者 住 所 氏 名 様

西宮市長

年 月 日付で実績報告のあった西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事

業について、次のとおり補助金を確定しましたので、下記のとおり通知します。

記

１ 補助金確定額

２ 交付決定番号 第 号

３ 補助対象物件 所在地

４ 補助対象者 氏名：

住所： TEL：

５ 補助金交付決定額

６ 添付書類 補助金交付決定通知書の写し

様式第１２号（第１７条第１項） 年 月 日

西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業補助金交付請求書

西宮市長 様 申請者 住 所 氏 名 印 連絡先

年 月 日付交付決定番号第 号により交付決定を受けた西宮市空き家跡

地活用まちづくり推進事業補助金について、下記のとおり請求します。

記 １ 補助金請求額

２ 交付決定番号 第 号

３ 補助対象物件 所在地

４ 補助対象者 氏名：

住所： TEL：

５ 補助金交付決定額

６ 補助金確定額

７ 補助金 振込先口座

口座 振替 依頼 欄

金融機関 ・支店名

銀行 金庫

支店

預金種目 １．普 通 ２．当 座 口座番号

口座名義 （カナ） 30 字以内

８ 添付書類 補助金確定通知書の写し

様式第１３号（第２０条第１項） 西すまい命令第 号

年 月 日

西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業補助金返還命令書

補助対象者 住所 氏名 様

西宮市長 補助金等の取扱いに関する規則第 19 条第１項（第２項）の規定により、下記のとおり

補助金等の返還を命じます。 記

１ 補助年度

２ 交付決定番号 第 号 ３ 補助金確定額

４ 補助対象物件 所在地

５ 補助申請者

団体名称： 代表者氏名： 住所： TEL：

６ 補助金交付済額

７ 返還すべき金額

８ 返還を命ずる理由

９ 返還期限

１０ 返還方法 １１ その他

参考様式第１号（第４条第１項）

委 任 状

年 月 日

西 宮 市 長 様 【委任者（申請者）】

委任者氏名等

氏 名

生年月日 年 月 日生

印

委任者住所等

（〒 － ） 住 所 （電話 － － ）

私は、以下の者を受任者（代理人）と定め、「西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業」

に関する工事実施等申請に係る手続きを委任します。 【受任者（代理人）】

受任者氏名

氏 名

印

受任者住所等

（〒 － ） 住 所

(地縁団体等名)

氏名(代表者名)

（電話 － － ）

≪記載上の注意≫ ・委任者は、補助対象跡地の所有者本人とします。 ・委任者の印鑑は、申請書、および契約書と同一の印鑑としていただく必要がありますので

ご注意ください。 ・委任者（申請者）欄はすべてを本人自筆で記入してください。 ・記載事項及び押印に漏れがある場合は無効となります。

参考様式第２号（第１２条第１項）

西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業の実施に関する協定書

代表跡地所有者 （以下「甲」という。）、地縁団体等 （以

下「乙」という。）及び西宮市（以下「丙」という。）（以下三者を総称して「協定者」という。）

は、末尾物件目録記載の土地（以下「本件土地」という。）において、西宮市空き家跡地活用ま

ちづくり推進事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。）に基づく事業（以下「本事業」とい

う。）の実施に関し、次のとおり協定を締結する。 （目的） 第１条 本協定は、協定者が相互に協力し、本事業を円滑に実施するために必要な事項を定める

ことを目的とする。 （土地使用貸借契約の締結） 第２条 甲は、丙との間で別途土地使用貸借契約を締結することにより、本件土地を乙に無償で

貸与させる。 （管理協定の締結） 第３条 乙は、丙との間で別途、管理協定を締結することにより、本件土地の日常的な維持管理

を行うものとする。 （有効期間） 第４条 本協定の有効期間は、 年 月 日から 年３月３１日までとする。

２ 前項の規定に関わらず、期間満了３ヶ月前までに協定者から、文書でもって終了の申出がな

い場合は、期間満了後から満１か年間更新されるものとし、以後同様とする。

（遵守事項） 第５条 協定者は、次の各号に掲げる事項を遵守しなければならない。

(1) 乙及び丙は、本要綱第１０条の規定により申請した事業計画書に従って本事業を実施す

ること。

(2) 甲は、本協定の有効期間中に本件土地を第三者に売却又は譲渡しようとする場合は、当

該第三者に本協定に定める甲の権利及び義務を継承させること。

(3) 乙は活動に関する各種保険に加入するなど、想定されるトラブルに対応できるように努

めなければならない。なお、活動時のトラブルに関して甲及び丙は、責任を負わない。

（土地の返還と回復）

第６条 乙は、本協定の有効期間が満了し又はその他事由により本協定が解除されたときは、甲

の指定する期日までに本件土地を更地に回復し甲に返還しなければならない。ただし、甲が更

地に回復することを要しないと認めたときはこの限りではない。

（疑義の解釈等）

第７条 本協定に定めのない事項又は、本協定について疑義が生じたときは、協定者で誠意を持

って協議し、定めるものとする。

本協定の締結を証するため、本書３通を作成し、甲乙丙それぞれ記名押印のうえ、各自その

１通を保有する。

年 月 日

（住 所）

甲

（氏 名）

（住 所）

乙 （団体名）

代表者

西宮市六湛寺町１０番３号

丙 西宮市

代表者 西宮市長

（物件目録）

所 在 地 番 地 目 貸付面積

西宮市

㎡

参考様式第３号（第１２条第２項関係）

土地使用貸借契約書

貸主 （以下「甲」という。）と借主西宮市（以下「乙」という。）は、西宮市空き

家跡地活用まちづくり推進事業の実施に関する協定書（ 年 月 日締結）に基づ

き、末尾物件目録記載の土地（以下「本件土地」という。）の使用貸借につき次の各条項により

契約を締結する。 （目的）

第１条 甲は、その所有に係る本件土地を無償で乙に貸与し、乙はこれを甲から借り受ける。 （用途指定）

第２条 乙は、本件土地を西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業の用途にのみ使用するもの

とし、建物所有その他の目的に使用してはならない。 （契約期間）

第３条 契約期間は、 年 月 日から 年 月 日までとする。 （土地の引渡し）

第４条 甲は、本契約締結後速やかに、甲乙現地立会いのうえ本件土地を乙に引き渡すものとす

る。 （善管注意義務） 第５条 乙は、常に善良なる管理者の注意をもって本件土地を管理しなければならない。 （紛争等の処理） 第６条 本件土地の使用に伴う第三者との紛争その他の諸問題は、乙の責任と負担において解決

するものとする。 （費用負担） 第７条 甲は、本件土地の修繕義務を負わないものとし、本件土地の維持、保存、改良等に要す

る経費はすべて乙の負担とする。 （瑕疵担保責任） 第８条 乙は、本契約締結後、本件土地に数量の不足その他隠れた瑕疵があることを発見しても、

甲に対して損害の賠償を請求できないものとする。 （転貸等の禁止） 第９条 乙は、次の各号に掲げる行為をしてはならない。ただし、あらかじめ甲の書面による承

認を得た場合はこの限りではない。 (1) 本契約によって取得した権利を譲渡し、又は本件土地を転貸すること。

(2) 本件土地の用途又は形状を変更すること。

(3) 本件土地上に一時的に設置する工作物以外の工作物等を設置すること。

（実地調査等） 第１０条 甲は、必要あると認めるときは、乙の使用状況について質問し実地に調査し、又は参

考となるべき資料その他の報告を求めることができるものとする。この場合において乙は、調

査、報告等を拒み又は妨げてはならない。 （通知義務） 第１１条 乙は、本件土地の原状に変更があるとき又は変更のおそれがあるときは、直ちに甲に

その状況を通知しなければならない。 （契約の更新） 第１２条 甲乙いずれかから、期間満了３か月前までに文書でもって終了の申し出のないときは、

本契約は期間満了の日から満１か年間更新されるものとし、以後同様とする。 （契約の継承） 第１３条 甲は、契約期間中に本件土地を第三者に譲渡する場合は、当該第三者に本契約に定め

る甲の権利及び義務を継承させなければならない。 ２ 甲は、契約期間中に本件土地を第三者に売却又は譲渡する場合は、あらかじめその旨を乙に

通知しなければならない。 （契約の解除） 第１４条 甲は、契約期間中であっても、次の各号の一に該当するときは、本契約の全部又は一

部を解除することができるものとする。 (1) 乙が第２条の規定に違反したとき。

(2) 乙が第９条の規定に違反したとき。

(3) その他乙が本契約で定めた義務を履行しないとき。

（契約の失効） 第１５条 天災地変その他の不可抗力により本件土地の全部若しくは一部が滅失し、又は毀損し

乙の目的が達せられなくなったときには、本契約は、その効力を失うものとする。 （費用償還請求権の放棄） 第１６条 乙は、本件土地に投じた必要費及び有益費があっても、これを甲に請求できないもの

とする。 （土地の返還） 第１７条 乙は、契約期間が満了し又は第１４条の規定により本契約が解除されたときは、甲の

指定する期日までに甲に返還しなければならない。 （損害の賠償） 第１８条 乙は、本契約に定める義務を履行しなかったために甲に損害を与えたときは、その損

害を賠償しなければならない。 （裁判管轄） 第１９条 本契約から生ずる一切の法律関係に基づく訴えについては、本件土地の所在地を管轄

する裁判所をもって、その管轄裁判所とする。

（疑義の解釈等） 第２０条 本契約の各条項の解釈について疑義が生じた場合又は本契約に規定のない事項で解決

を要する問題が生じた場合は、甲乙双方誠意をもって協議し解決するものとする。 本契約の締結を証するため、本書２通を作成し、甲乙それぞれ記名押印のうえ、各自その１

通を保有する。 年 月 日

（住所） 甲

（氏名）

西宮市六湛寺町１０番３号 乙 西宮市

代表者 西宮市長 （物件目録）

所 在 地 番 地 目 貸付面積

西宮市 ㎡

参考様式第４号（第１２条第３項）

維持管理に関する協定書

地縁団体等 （以下「甲」という。）と西宮市（以下「乙」とい

う。）は、 年 月 日付「西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業の実

施に関する協定書」に基づき、末尾物件目録記載の土地（以下「本件土地」という。）

の適正な維持管理について合意のうえ、次のとおり管理協定（以下「本協定」という。）

を締結する。 （目的） 第１条 本協定は、西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業（以下「本事業」という。）

の実施にあたり、本件土地の維持管理について必要な事項を定め、もってまちの防災性

向上及び暮らしやすさや地域魅力の向上を図ることを目的とする。 （協定期間） 第２条 協定期間は、 年 月 日から 年 月 日までとする。 （維持管理等） 第３条 甲は、本件土地の日常の維持管理を行う。 ２ 前項の日常の維持管理とは、本事業の目的を達成するために、本件土地を地域的なま

ちづくり活動の拠点等として活用できるよう、清掃・修繕等により、常時良好な状態に

保つためのことをいう。 ３ 甲は、維持管理に関する責任者を定めるものとする。 ４ 甲は、毎年度終了後 15 日以内に、維持管理状況報告書（別紙様式第１号）を作成し、

乙へ提出するものとする。 （善管注意義務） 第４条 甲は、常に善良なる管理者の注意をもって本件土地を維持管理しなければならな

い。 （妨害排除） 第５条 本件土地に対する不法投棄及び違法駐車等が行われた場合は、甲の責において排

除するものとする。 （紛争等の処理） 第６条 甲は、その管理に起因して、第三者と紛争その他の諸問題が生じた場合は、甲の

責任と負担においてこれを解決するものとする。 （費用負担） 第７条 本件土地の維持管理に要する経費はすべて甲の負担とする。

（遵守事項） 第８条 甲は、次の各号に掲げる事項を遵守しなければならない。

(1) 維持管理にあたり、本件土地の用途若しくは形状の変更又は一時的な工作物以

外の工作物を設置する場合は、事前に乙の承認を得ること。

(2) 本件土地を地域住民に広く公開し利用することで、住環境改善及び防災性の向

上、防災まちづくりへの意識啓発、地域コミュニティの育成を図るよう努めること。

(3) 本件土地において、政治、宗教又は営利を目的とした行為を行わないこと。

（緊急時の対応） 第９条 本件土地及びその周辺で事故、火災及び災害等が発生した場合又は発生するおそ

れがある場合は、甲は直ちに適切な措置を講ずるとともに、乙及び関係機関に通報し、

相互に協力して処理するものとする。 （協定の更新） 第１０条 甲乙いずれかから、期間満了３ヶ月前までに文書でもって終了の申し出がない

ときは、本協定は期間満了の日から満１か年間更新されるものとし、以後同様とする。 （協定の解除） 第１１条 乙は、本協定の有効期間内であっても、次の各号の一に該当するときは協定の

全部又は一部を解除することができる。 (1) 甲が第３条の規定に違反したとき。

(2) 甲が第８条の規定に違反したとき。

(3) その他甲が本協定で定めた義務を履行しないとき。

（協定の失効） 第１２条 天災地変その他不可抗力により、本件土地の全部若しくは一部が減失し、又は

毀損し、本協定の目的が達せられなくなった場合は、本協定は効力を失うものとする。 （原状回復） 第１３条 甲は、本協定の有効期間が満了し又は第１２条の規定により本協定が解除され

たときは、乙の指定する期日までに甲の費用をもって本件土地を原状に回復しなければ

ならない。ただし、乙が原状に回復することを要しないと認めたときはこの限りではな

い。 （疑義の解釈等） 第１４条 この協定に定めのない事項又は疑義が生じた事項については、甲乙両者が協議

し、決定するものとする。 本協定の締結を証するため、本書２通を作成し、甲乙それぞれ記名押印のうえ、各自そ

の１通を保有する。

年 月 日

（住 所） 甲 （団体名）

代表者

西宮市六湛寺町１０番３号 乙 西宮市

代表者 西宮市長 （物件目録）

所 在 地 番 地 目 貸付面積

西宮市

㎡

参考様式第５号（第１７条第１項）

西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業

補助金受領についての委任状

私（ ）は、西宮市から受ける西宮市空き家跡地活用まちづくり

推進事業による補助金について、（ ）が領収することを委任しま

す。 なお、上記のことについて、領収後、トラブルが生じたときは、双方ともに誠意を

もって解決するものとし、西宮市に責任を問いません。

年 月 日

委 任 者 （補助申請者）

住 所

氏 名 ㊞

※押印は申請時と同一のものに限ります。

受 任 者 （工事施工業者）

住 所

氏 名

会社名 ㊞

代表者名 ㊞

注意

記入の訂正は、申請者（本紙下段の受任者に関わる部分は工事施工業者）の訂正印（申請時と同一

のもの）以外は認められません。

補助申請者

工事施工業者

参考様式第６号（第２１条第１項第３号）

維持管理・活動状況報告書

（ 年 月 日 ～ 年 3 月 31 日）

対象物件 所在地：

管理団体名：

住所：

TEL：

管理責任者氏名：

主な施設

日 時 作 業・活 動 内 容

(実施した内容を○で囲んでください。) 人数 備 考

月 日（ ）

： ～ ：

清掃 ・ 除草 ・ 剪定 ・ 諸施設の点検

その他活動（ ）

月 日（ ）

： ～ ：

清掃 ・ 除草 ・ 剪定 ・ 諸施設の点検

その他活動（ ）

月 日（ ）

： ～ ：

清掃 ・ 除草 ・ 剪定 ・ 諸施設の点検

その他活動（ ）

月 日（ ）

： ～ ：

清掃 ・ 除草 ・ 剪定 ・ 諸施設の点検

その他活動（ ）

月 日（ ）

： ～ ：

清掃 ・ 除草 ・ 剪定 ・ 諸施設の点検

その他活動（ ）

月 日（ ）

： ～ ：

清掃 ・ 除草 ・ 剪定 ・ 諸施設の点検

その他活動（ ）

月 日（ ）

： ～ ：

清掃 ・ 除草 ・ 剪定 ・ 諸施設の点検

その他活動（ ）

月 日（ ）

： ～ ：

清掃 ・ 除草 ・ 剪定 ・ 諸施設の点検

その他活動（ ）

※作業内容については、実施した作業の全てを○で囲んでください。

※特記事項があれば、備考欄にご記入ください。

参考書式第１号（第６条）

補助対象跡地の利用規則、その他の必要な事項を記した標識については、西宮市と協議

の上、以下を参考に製作・設置すること。

【文言等】

この土地は西宮市空き家跡地活用まちづくり推進事業に基づ

き、西宮市が所有者より借り受け、地域コミュニティの活性化※

のために整備し、○○自治会が管理しているものです。

(必要に応じて利用規約、禁止事項等を記載)

期間：○○年○月○日から 10 年間(予定)

管理主体：○○自治会(地縁団体等名称)

※用途によって変更

【材質、大きさ等】

材質 ・アルミ複合板ｔ＝3ｍｍ

大きさ ・A2 サイズ(約 400×600)

色彩 ・文字 黒

・背景色 白

設置箇所

・フェンス等があれば、共架し風雨等で飛散しない

よう適切に固定すること。

・フェンス等に共架が困難な場合は、支柱埋め込み

(コンクリート基礎が必要)により転倒しないよう

に施工すること。