Thay đổi ECG do nồng độ kali máu bất thường

Nhiều tác động của chuyển hoá có thể tạo ra sự thay đổi nồng độ kali máu. Kali là một cation chiếm ưu thế ở nội bào và nó có vai trò quan trọng trong việc xác định điện thế màng tế bào. Sự phá vở gradient nồng độ kali qua màng tế bào sẽ gây suy giảm chức năng tế bào. Nó ảnh hưởng đến các cơ quan khác nhau bao gồm thần kinh và tim mạch do đó tạo ra các triệu chứng thần kinh và gây loạn nhịp.

Mặc dù xét nghiệm điện giải đồ là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán nồng độ các chất điện giải nhưng có trở ngại gây chậm trể khi chờ kết quả. ECG có thể là một xét nghiệm ích lợi nếu thầy thuốc cảnh giác về các thay đổi có thể có do bất thường nồng độ kali máu.

Trong bài báo này tác giả A Webster và cs đã đưa ra 3 trường hợp lâm sàng có bất thường nồng độ kali máu tạo ra một số hình ảnh ECG đặc trưng mà từ những hình ảnh này sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng ghi nhận sớm những nguy cơ mà do tăng hoặc giảm kali máu gây nên.

Hình 1: Kai li máu tăng mức độ vừa (7,6mmol/l) ở một bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối kèm tiểu đường có triệu chứng nôn và buồn nôn nhưng bỏ qua một đợt chạy thận nhân tạo. ECG cho thấy không có sóng P, QRS dãn rộng, T cao nhọn ở V3-V4. Hình ảnh này phù hợp với tăng kali máu vừa phải.

Hình 2: bệnh nhân 83 tuổi xuất hiện phù chi dưới, khó thở và đang được điều trị với furosemide, lisinopril, digoxin ngoài ra không khai thác tiền sử chi tiết được. Trên ECG cho thấy không thấy sóng P, QRS dị dạng dãn rộng nghi ngờ tăng kali máu nên đã xử trí 20ml calcium chloride 20%, 10 đơn vị actrapid và 50ml dextrose 50%, 100mg furosemide và nitrate IV để điều trị phù phổi.

Xét nghiệm điện giải cho thấy kalimáu tăng cao 9,3mmol/l và creatinine máu 800mmol/l, bicarbonate 8 mmol/l. Đo lại ECG , QRS giảm độ rộng nhưng sau đó lâm sàng tồi tệ hơn và bệnh nhân tử vong.

Hình 3: Hình ảnh ECG với QRS hẹp ST chênh xuống ở V3-V5, QT" kéo dài" sóng T trùng với sóng U ở bệnh nhân nữ sử dụng thuốc nhuận trường. Xét nghiệm cho thấy kali máu giảm rõ rệt với kali máu 1,8mmol/l. Điều trị bằng cách truyền normal saline kèm bổ sung kali.

Tăng kali máu:

Khi tăng nhẹ kali máu: hình ảnh ECG thuờng gặp là sóng T có hình lều hoặc nhọn

Khi tăng kali máu nhẹ đến vừa:Do rối loạn dẫn truyền trong tế bào cơ tim hình ảnh ECG biểu hiện PR kéo dài và QRS dãn rộng, sóng P biến mất.

Khi nồng độ ka li máu càng gia tăng thì sẽ ức chế dẫn truyền xoang nhĩ và nhĩ thất hơn nữa nên sẽ tạo ra nhịp thoát , QRS tiếp tục dãn rộng và cùng sóng T tạo hình sine . Nếu không điều trị rung thất sẽ xuất hiện

Hình 4: Diễn tiến theo nồng độ kali máu

Hình 4A: ECG bình thường

Hình 4B: mất sóng P, sóng T hình lều

Hình 4C: QRS dãn rộng

Hình 4D: QRS hình sine

Điều cần lưu ý làthay đổi ECG kinh điển như trên không phải lúc nào cũng như vậy và liên quan ECG và nồng độ kali sẽ thay đổi theo từng bệnh nhân. Do đó cần ghi nhận rằng ECG không phải luôn luôn là xét nghiệm chắc chắn cho những trường hợp tăng kali nhẹ và vừa. Kể cả khi tăng kali nặng có khi thay đổi ECG chỉ tối thiểu. Tăng kali máu có khi giả hình ảnh nhồi máu cơ tim cấp trên ECG. Đây là điều quan trọng đối với các bác sĩ cấp cứu vì có thể xử trí tiêu sợi huyết không đúng.

Xử trí tăng kali máu gồm 4 bước:

Xác định và điều trị các nguyên nhân nếu có thể

Sử dụng biện pháp làm giảm kích thích màng như calcium chloride tỉnh mạch.

Các biện pháp làm giảm kali máu: khởi đầu với dextrose 50% truyền tỉnh mạch với insuline. Sau đó salbutamol có thể sử dụng đường hít hoặc tỉnh mạch. Natri Bicarbonate có thể ích lợi khi bệnh nhân nhiễm toan.

Chạy thận nhân tạo là biện pháp quyết định làm giảm kali máu.

Hạ kali máu

Hình ảnh ECG hạ kali máu bao gồm:

Giảm biên độ sóng T

ST chênh xuống

Sóng U (+) đi theo sau sóng T, tốt nhất xem ở V2, V3. Trong những trường hợp hạ kali máu nặng sóng U khổng lồ có thể gặp làm nhầm lẫn với sóng T. Để phân biệt tình huống này, có thể dựa vào một số qui luật sau:

Sóng T nhọn trong tăng kali có khuynh hướng nền hẹp, đỉnh cao và nhọn ưu thế , QT bình thường hoặc ngắn

Sóng U trong hạ kali thì nền rộng và kéo dài QT (mà thực chất là khoảng QU, xem hình 5)

4. Hạ kali máu có thể gây loạn nhịp thất quan trọng và rung thất

Hình 5: Sóng U khổg lồ, ST chênh xuống, sóng T dẹt

Điều trị hạ kali máu nhẹ có thể chỉ cần uống bổ sung kali. Trường hợp giảm kali máu nặng đe doạ tính mạng nên bù ka li bằng đường tỉnh mạch có theo dõi kali máu thường xuyên.

Nguồn tư liệu:

A. Wester, W Brady, F Morris. Recognising signs of danger : ECG changes resulting from an abnormal serum potassium concentration. Emergency Medicine Journal, Feb 2002, 19:74-77