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DouleurThoracique
C.PerrierN.DublanchetT.Petrovic
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QUELESTLECONTEXTE?(4)
Échocoeur=premièreligneparacliniqueducardiologue
L’arrivéedel’échocardiographieauxurgences
RemplaceévaluationHDNinvasiveduréanimateurKauletal.JAmSocEchocardiogr.1994;7:598–606.
AidelecardiologueàdiagnostiquerleSCAàl’accueilSabiaetal.Circulation.1991;84:1615–24.
Aidel’urgentisteàappréhenderACR,tamponnade…puisHDNWellfordetal.EmergMedClinNorthAm.1995;13:831–54.
Mooreetal.AcademicEmergencyMedicine2002;9:186:193
Évolutiontechnique(miniaturisation…)
COMPREHENSIVEECHOFOCUSEDCARDIACULTRASOUND
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LESDIFFÉRENCESESSENTIELLES
COMPREHENSIVEECHO FOCUSEDCARDIACULTRASOUND
- Évaluationexhaustivemorphologiqueetfonctionnelle
- Étiologied’unepathologiedéjàidentifiée«cardiaque»
- DécisionsthérapeutiquescourtetLONGterme
- Focaliséesur:- Questioncible- Imagecible- Réponse«binaire»
- Intégrationàunprocessusdestratificationdiag,thérapIMMÉDIAT
«PARACLINIQUE>CLINIQUE» «CLINIQUE>PARACLINIQUE»
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Le«FATEPROTOCOL»EUROPÉEN
EuropeanJournalofAnaesthesiology2004;21:700-707
FATE=FOCUSASSESSEDTRANSTHORACICECHO
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YA-T-ILUNCONSENSUS?
J.Am.Soc.Echocardiogr.2010;23:1225-30
Sepenchesurlaquestiondiagnostiquecommethérapeutique
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LES6GRANDESINDICATIONS
Par:TailleduVG+fonctionglobaleVCIetvariationrespiratoire
«atime-sensitiveassessmentofthesymptomaticpatient»
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AUTRESINDICATIONS?
- DissectionAortique?
- Masseintra-cardiaque?
- DysfonctionVGsegmentaire?
- Dysfonctionvalvulaire?
- Endocardite?
PEUVENTÊTRESUSPECTÉSmaisENAUCUNCASAFFIRMÉSOU
ÉLIMINÉS!!!INDICATIONDE
«COMPREHENSIVEECHO»…
VOIREAUTRES!(TDMAORTE)
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2CONSÉQUENCESMAJEURES
- NEJAMAISFAIRESORTIRUNPATIENTSURL’UNIQUEBASED’UNEÉCHOGRAPHIE;C’ESTUNFAISCEAUD’ARGUMENTS
- LADISCORDANCEENTRELERÉSULTATÉCHOETLACLINIQUEDOITAMENERÀUNEÉCHOGRAPHIEEXHAUSTIVEDECARDIOLOGUE,TOUTCOMMELESNON-INDICATIONSÀLA«FOCUSÉCHO»
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Quelquesbases…
2,5à4MHz
COUPLÉàL’ECG!
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Quelquesbases(2)
Extractiondesdifférentes«fenêtres»
Parasternales
Apicales
Parasternales
Sous-sternale
Sus-sternale
Soussternale Sus-sternale
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L’épanchementpéricardiqueÉvaluationsimple,courbed’apprentissagerapide,réponse«presquebinaire»(oui/non…maisaussivolumegrossier;circonférentiel?)
CETTEIMAGE+
HYPOTENSION,TACHYCARDIE,TJ,POULSPARADOXAL
=
TAMPONNADE
Faisceaud’arguments!
OU:Épanchementécho+fièvre,syndrômeviral,douleurtypique=péricardite…
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HAUTESENSIBILITÉETSPÉCIFICITÉPOURL’URGENTISTE,MÊMEPOURÉPANCHEMENTTRAUMATIQUE
L’épanchementpéricardique(2)
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J.Am.Soc.Echocardiogr.2010;23:1225-30
L’épanchementpéricardique(3)
LESLIMITES:
- ÉPANCHEMENTDEFAIBLEABONDANCEMAISCLINIQUEÉVOCATRICEdonc«discordante»aveclaFOCUS
- CONSÉQUENCESSURLEREMPLISSAGE(VD+++)
=ÉCHOGRAPHIEDÉTAILLÉESPÉCIALISÉE,SAUFCONTEXTETRAUMATIQUEETPATIENTINSTABLE
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500ccà1L:décollementantérieurplusde2cmdiast
300à500cc:1à2cm,postérolat+/-ant
100ccà300cc:rarementcirconférentiel,essentiellementpostérieur,moinsde1cmdiast.
Moinsde100cc:systoliqueuniquement
L’épanchementpéricardique(4)
ENFrance,ENSEIGNÉDANSLESFORMATIONSÉCHO
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ÉVALUATIONFEVGGLOBALE
DEUXMÉTHODESEMPLOYÉESAUXURGENCESPRINCIPALEMENT:
«VISUELLE»
MÉTHODEDESIMPSON
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ÉVALUATIONFEVGGLOBALEUNTRAVAILMAJEUR(bienquesurpetiteffectif)
Mooreetal.AcademicEmergencyMedicine2002;9:186:193
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FEVGGLOBALE(2)
- Praticiensurgentistesformés(lourdement)- 100Échosnoncardioprérequises,6hthéorie- Vidéos+2jourspratiqueaveccardiologue
- Enaveugled’uneévaluationcardiologique- FEVGSimpsonetvisuellesimplifiée(«bon,moyen,
mauvais»,tranchesdefevg30%,50%,60%)- Variabilitéinter-observeursparcardiologuetiers- Surpatientsprésentantétatdechocàl’exclusiondes
SCAST+,ACRrécupérés
Mooreetal.AcademicEmergencyMedicine2002;9:186:193
Résultats:- 50inclus- Tempsmoyenexamen17minutes- Mais4minutespourFEVGvisuelle- FEVGsimpsonMOYEN46vs44
(p=0.085)- Bonnecorrélationméthodevisuelle
POINTSPOSITIFS+Corrélationpresquesignificativeàlamortalité
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FEVGGLOBALE(2)
- Praticiensurgentistesformés(lourdement)- Enaveugled’uneévaluationcardiologique- FEVGSimpsonetvisuellesimplifiée(«bon,moyen,
mauvais»,tranchesdefevg30%,50%,60%)- Variabilitéinter-observeursparcardiologuetiers- Surpatientsprésentantétatdechocàl’exclusiondes
SCAST+,ACRrécupérés
Mooreetal.AcademicEmergencyMedicine2002;9:186:193
Résultats:- 50inclus- Tempsmoyenexamen17minutes- Mais4minutespourFEVGvisuelle- FEVGsimpsonMOYEN46vs44
(p=0.085)- Bonnecorrélationméthodevisuelle
POINTSNÉGATIFS
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ÉLARGISSEMENTDUVD
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Lescoupesgrandaxeetpetitaxe
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Lacoupegrandaxe
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Lacoupepetitaxe
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Évaluation de : • Péricarde • Contractilité VG• Taille VG, Rapport VD/VG• Fuite Valvulaire…
Lacoupeapicale2,4et5cavités
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30
FATE-protocolEuropean journal of anesthesiology
(2004)
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31
Jouons un Peu…
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32
Jouons un Peu…
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Jouons un Peu…
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34
Jouons un Peu…
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35
Jouons un Peu…
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EP
• Clinique• Echographie Vasculaire• Echographie Pulmonaire• Echographie Cardiaque
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Démarche diagnostique : y penser !• La suspicion est clinique, mais …Lesfaits… Embolie
pulmonaireconfirmée
Emboliepulmonairenonconfirmée
Dyspnée 50% 51%
Douleurpleurale 39% 28%
Toux 23% 23%
Douleurthoraciquerétrosternale 15% 17%
Fièvre 10% 10%
Hémoptysie 8% 4%
Syncope 6% 6%
Douleurunilatéraled’unmembreinférieur 6% 5%
SignesdeTVP(œdèmeunilatérald’unmembreinférieur)
24% 18%
*AdaptédePollacketal.(2011).JAmCollCardiol.
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• Pas d’improvisation : l’expérience ou les scores …
Démarche diagnostique : y penser !
KlokFA1,MosIC,NijkeuterM,RighiniM,PerrierA,LeGalG,HuismanMV.SimplificationoftherevisedGenevascoreforassessingclinicalprobabilityofpulmonaryembolism.ArchInternMed2008;168:2131-6.
<2: PC faible (8%) 2-4 : PC modérée (29%) ≥ 5: PC élevée (64%)
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Suspicion d’EP aiguë sans choc ou hypotension
Calcul de la probabilité clinique : faible, intermédiaire, élevée
élevée
Angioscanner
Positif Négatif
Traitement anticoagulant
Stop ou autre investigation
D Dimères
faible, intermédiaire
> 500 ou > âge x 10< 500 ou < âge x 10
Pas de traitement anticoagulant
Angioscanner
Négatif Positif
Traitement anticoagulant
Score => D-Dimères => ImagerieDémarche diagnostique
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ECHO VASCULAIRE
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Echographie 4 Points
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Compression 4 Points
• Facile, 20 examens, ½ journée apprentissage• Rapide (vs DD)• Diagnostic différentiel• Sécurité, en niveau II, permet l’exploration
des iliaques, VCI.
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Recommandation ERC
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Echographie Pulmonaire
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observées chez 60,6% des patients atteints d’embolie pulmonaire confirmées.
LES LIMITES:Les lésions embolies associées peuvent être détectés que quand elles s’étendent à la périphérie du poumon. Seulement 66% de la superficie du poumon périphérique est accessible à l'examen échographique, le reste étant recouvert par les structures osseuses.
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Sur 62 Patients, 39 avec EP, 30 de diagnostiqué par US
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Role of Transthoracic Lung Ultrasonography in the Diagnosis of Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Meta-Analysis. PloS One,
10(6), Jiang, L. (2015).
• Intéressant MAIS– Biais de recrutement EP et non sur la douleur
Thoracique– Très opérateur dépendant (en clair Niveaux 2)– N’a aucune utilité si pas de pré Test
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ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
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Les evidences
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2 Niveaux
• Niveau 1– VD > VG– Septum paradoxal
• Niveau 2– Id 1 +– TAPSE– Vitesse IT– VCI– CPA/CPC
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ERC 2015• La dilatation du VD n’est vue que dans 25%
des cas• Non systématique• Non recommandée pour le diagnostic d’EP
lorsque la suspicion est non élevée.
MAIS PAR CONTREOutil diagnostique indispensable dans le choc et les probabilités élevées.
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Stratification pronostique sur le risque de décès
Imagerie et fonction VD
Présentation àl’admission
Paramètres de gravité
Biomarqueurs(Tropo/BNP)
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Apprécier le risque de décès : PESI simplifiéGravité clinique des EP : score de PESI simplifié
Cancer 1Insuffisance cardiaqueou insuffisance respiratoire 1
âge > 80 ans 1
SpO2 < 90 % 1
TAS < 100 mmHg 1
FC > 110 bpm 1
Mortalité à J30
PESIs = 0 1.0 % [0.0 ; 2.1] EP non grave
PESIs ≥ 1 10.9 % [8.5 ; 13.2]
Le score simplifié de PESI (sPESI) s’interprète de la manière suivante :- score de sPESI = 0 => EP non grave--- score de sPESI ≥ 1 => EP de gravité intermédiaireD'après Jimenez et al. Arch Intern Med 2010;170:1383-9
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Stratification pronostique sur le risque de décès
Imagerie et fonction VD
Présentation àl’admission
Paramètres de gravité
Biomarqueurs(Tropo/BNP)
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64
Poumon Normal
Tomislav Petrovic
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PARENCHYME
◆SYNDROME INTERSTITIEL• Lignes B (Fusées pleurale)• Nombreuses à très nombreuse• Réalisant alors l’aspect « en rideau »
Lichtenstein D. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1997
Image D. Lichtenstein
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Paroi cutanée
Côte Ligne pleurale
Ligne A
Ligne B
Cône d'ombre
PARENCHYME
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67
Echographi
eThoraciqu
e