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Echo Doppler dans le diagnostic
et la surveillance des varicocèles
Laurent BRUNEREAU
CHU Tours
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Varicocèle: physiopathologie
• Dilatation orthostatique des veines génitales par incompétence ostiale et reflux veineux.
• Pathologie fréquente: 15% de la population générale
Veine
normale
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Varicocèle: Physiopathologie
• Varicocèle gauche dans plus de 90% des cas (pince aorto-mésentérique sur le veine rénale gauche)
• A droite, il faut rechercher une obstruction de la veine spermatique
• Cause d’infertilité
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Retentissement sur la fertilité
• Données récentes – Atteinte de la microcirculation (IR↑)
– Stress oxydatif : élévation des radicaux libres et déficit des mécanismes
anti-oxydants
– Altération et fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes
– Apoptose
– Anomalies des aquaporines
– Anomalie de contraction des canaux déférents…
• Causes classiques : – Stase veineuse avec accumulation de métabolites testiculaires ou de
testostérone
– Hypoxie testiculaire
– Augmentation de la température scrotale
– Reflux des métabolites toxiques d’origine rénale ou surrénalienne
(cathécolamines, sérotonine, prostaglandines)
– Perturbation de l’axe hypothalamo-hypophysaire
– Insuffisance testiculaire primitive
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ETIOLOGIE
• Primitives :
– insuffisance veineuse primitive
• Secondaires :
– Pince vasculaire
– Tumeurs :
• Causes :
– tumeur rétropéritonéale (corticosurrénalome +++)
– carcinome rénal
• Mécanisme :
– envahissement de la veine rénale
– compression de la veine rénale
– drainage direct entre la tumeur et la veine spermatique
– Thrombose cruorique de la veine rénale gauche
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Varicocèle: Diagnostic
• Terrain: adolescent et adulte jeune
• Signes cliniques :
– Le plus souvent asymptomatique
– Pesanteur et douleur scrotale en orthostatisme (accentuée en fin de journée)
– Gêne à la marche
– Atrophie testiculaire
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Varicocèle: Diagnostic
• A l’examen clinique, réalisé debout puis couché: – Tuméfaction variqueuse du cordon
spermatique accentuée à la toux et lors de la manœuvre de Valsalva. Elle disparaît en décubitus.
• Le diagnostic est clinique
• Un écho-doppler des vaisseaux spermatiques confirme le diagnostic et évalue l’importance du reflux veineux.
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CRITERES ECHOGRAPHIQUES
• MODE B: – veines dilatées :
• structures tubulaires hypoéchogènes, tortueuse, situées le long du
cordon spermatique
• situées en arrière du testicule, satellite de l’épididyme
– diamètre > 2,5 mm ; augmente de plus de 1 mm à la station
debout
– sang circulant lentement
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• Mise en évidence : mode couleur + valsalva
• Diagnostic si inversion du flux > 2 secondes
• 3 grades :
– Grade 1 : valsalva
– Grade 2 : respiration
– Grade 3 : constant
Critères critères
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Plexus pampiniforme
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• Analyse spectrale :
– au niveau du cordon +++
– signal inversé, continu, plat ou légèrement modulé
– reflux significatif si signal spectral est inversé > 2 s
– < 2 sec, non significatif
Critères Doppler
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Varicocèle : extension
• Initialement au sein du segment distal du cordon qui surplombe le testicule
• Puis s’étend le long de l’épididyme dans les tissus cellulo-graisseux de soutien
• Peut s’étendre au-delà : – vers la tête de l’épididyme
– vers le hile testiculaire
– au sein des enveloppe scrotale
– sous l’albuginée, => veines péritesticulaires
– au sein même du testicule => formations tubulaires intratesticulaires
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Cordon spermatique
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Puttmans T.
Varicocèle : extension
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Puttmans T.
Varicocèle : extension
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Puttmans T.
Varicocèle : extension
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Puttmans T.
Varicocèle : extension
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Varicocèle: Traitement
• Moyens:
– Chirurgical, par ligature de la veine spermatique
– Phlébographique, par embolisation sélective de la veine spermatique.
• Indications:
– Varicocèle symptomatique
– Varicocèle associée à une infertilité
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Traitement chirurgical
• 3 abords:
1. Inguinal : - chez les obèses et musclés
- difficulté de repérer l’art.sperm
- permet de lier les veines crémastériennes et déférentielles
2. Rétropéritonéal haut : - meilleure visualisation de l’art. sperm et < le
risques de lésions du déférent
- pas d’accès aux crémastériennes et déférentielles
3. Sous-inguinal : - incision cutanée et sous cutanée
- accès aux crémastériennes et déférentielles
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Traitement endovasculaire
• Traitement de 1 ère intention en Europe
• Avantages:
– Aussi efficace que la chirurgie
– Absence d’hospitalisation
– Absence d’anesthésie générale
– Absence d’incision
– Permet de traiter les 2 cotés en même temps
– Moins de complications, notamment infectieuses
– Reprise du travail en 24-48 heures
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CATHETERISME
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EMBOLISATION
• Niveau : • Bas au niveau pelvien, en regard de la projection de l’épine
sciatique ou de la partie basse de l’interligne sacroiliaque
• Sous compression inguinale +++
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EMBOLISATION
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COMPLICATIONS : embolisation
• Migration du matériel: – exceptionnelle
– liée a un largage trop proximal
• Thrombose du plexus pampiniforme (<1%) : – secondaire à l’utilisation d’emboles liquides
– prévenu par la compression du plexus au moment de l’injection
– peut être évité en débutant par des coils
– souvent douloureux et fébrile, nécessite ATB et AINS prolongés
– peut être asymptomatique
• Thrombose de la veine rénale : exceptionnelle
• Extravasation de PDC ou d’emboles liquides
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EMBOLISATION – extravasation
Reprise à
1 mois
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RESULTATS • Efficacité Technique (JVIR - Qual Imp Guidelines) :
– 83-96%
– Récidives à 6 semaines : 7-16%
• Efficacité clinique :
– Amélioration du spermogramme :
• Méta-analyse (Agarwal, Urology 2007)
– tous les paramètres améliorés de façon significative
– fréquence : 71%
– nbr : ↑ de 9,7 à 12 millions/ml
– mobilité : ↑ 9 à 11,7%
– Grossesses :
• Cochrane Database (2004) :
– pas de différence significative (odd ratio de 1,1)
– biais : inclusion de patients à spermogramme normal, critères de sélection inappropriés
• Nouvelles méta-analyses
– 30-36% après traitement contre 15-20% sans traitement (Ficarra, Eur Urol 2006)
– Odd ratio entre 2,63 et 2,87 (Marmar, Fertil Steril 2007)
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RECIDIVE
• VRAIE: -1%
-dues à des variations anatomiques (alimentations multiples, veines doubles)
- normalement évité si ttt bas de la varicocèle
• Re-traitement difficile
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Varicocèles : contrôle écho
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CONCLUSION
• Causes d’infertilité importante
• attention étiologie secondaire (k!)
• Echo Doppler :
– Veines dilatées >2mm
– reflux >2sec en manœuvre de Vasalva
• ttt si symptomatique
• traitement endovasculaire 1er par
embolisation de la veine spermatique