Echtheid in cliëntgerichte therapie,geïllustreerd bij een cliënt met een persoonlijkheidsstoornis.

Mia Leijssen en Heidi Adriaensen

Gepubliceerd in: Tijdschrift voor Psychotherapie, januari 2003 (29), 1, pp. 25-51

SamenvattingDe therapeutische basishouding echtheid wordt toegelicht vanuit verschillende substromingen in cliëntgerichte therapie: de orthodoxe benadering waarin echtheid voornamelijk betekent dat de therapeut toegang heeft tot alle facetten van het eigen ervaringsproces; de experiëntiële richting waarin de therapeut meer vrijheid heeft om zich te uiten en de eigen kennis en ervaring inbrengt in de vorm van procesdirectieven; de interactionele benadering waarin echtheid als een krachtige confronterende en ontregelende interventie wordt aangewend; de existentiële substroming waarin transparantie van de therapeut deel uitmaakt van de persoonlijke aanwezigheid en de ontmoeting. Hedendaagse cliëntgerichte therapie, waarin diverse substromingen geïntegreerd zijn, wordt geïllustreerd bij een cliënt die de diagnose ‘ontwijkende persoonlijkheidsstoornis’ kreeg. De casus concretiseert hoe echtheid op de werkvloer uitmondt in specifieke interventies en hoe er een krachtig interactieaanbod kan uitgaan van een therapeut die de cliënt onbevooroordeeld en open tegemoet treedt.

1.SitueringEigen aan cliëntgerichte therapie is het vertrekpunt dat groei en herstel van cliënten bevorderd wordt in een relatie de gekenmerkt s door empathie, aanvaarding en echtheid. Inmiddels zijn deze relationele kwaliteiten erkend als gemeenschappelijke factoren die mede verantwoordelijk zijn voor de positieve effecten waarop verschillende therapeutische oriëntaties zich in gelijke mate kunnen beroemen (Trijsburg, 2001; Pols, 2001; Keijsers, Schaap en Hoogduin, 2000). Rogers’ verwoording heeft ons geïnspireerd om ‘echtheid’ als therapeutische attitude in de kijker te plaatsen: “Wellicht is het meest diepgaande van wat ik geleerd heb een bevestiging en een uitbreiding van de zienswijze dat therapie met de relatie te maken heeft, en relatief weinig met technieken of theorie en ideologie. In dit opzicht denk ik dat mijn visie eerder méér dan minder extreem geworden is. Ik geloof dat de echtheid van de therapeut het meest belangrijke element in de relatie is” (Rogers, Gendlin, Kiesler en Truax, 1967, p.185).

Cliëntgerichte therapie is ondertussen geëvolueerd naar een experiëntiële, procesgerichte stroming, waarin de therapeut op geleide van processignalen van de cliënt, een breed gamma van taakgerichte interventies kan aanwenden (Greenberg, Watson en Lietaer, 1998) Hedendaagse cliëntgerichte therapeuten werken flexibel met bijdragen uit verschillende substromingen, naargelang het cliëntproces daartoe uitnodigt en een specifieke stijl aansluit bij de persoonlijkheid van de therapeut. Omdat de concretisering van echtheid en het belang dat eraan gehecht wordt sterk kan variëren, schetsen we de evolutie van deze grondhouding tegen de achtergrond van de verschillende substromingen in cliëntgerichte therapie.

We illustreren vervolgens hoe echtheid op de werkvloer vorm krijgt aan de hand van een therapie bij een cliënt met de diagnose ‘persoonlijkheidsstoornis’. Bij de reflectie op de casus belichten we terloops enkele relevante principes die cliëntgerichte auteurs aanhalen voor het werken met

persoonlijkheidsstoornissen, maar onze aandacht gaat in hoofdzaak naar die momenten waarin echtheid een ‘therapeutische hefboom’ blijkt te zijn. Immers al te vaak blijft het in de praktijk eerder vaag hoe deze attitude uitmondt in ‘goede interventies’, wat er moet verstaan worden onder de zo ‘belangrijke timing’ en hoe de ‘juiste dosering’ van deze pittige basishouding smaakmakend kan zijn zonder het geheel te bederven. Vanuit de concrete beschrijvingen van therapiefragmenten in hun context hopen we therapeuten meer houvast te geven bij mogelijke toepassingen van echtheid.

Ter verduidelijking van de posities van de auteurs*: Heidi Adriaensen is als therapeut in opleiding diegene die de therapie uitvoert. Belangrijk persoonlijk detail is dat zij door een aangeboren visuele handicap niet over haar gezichtsvermogen beschikt. Mia Leijssen is als opleider en supervisor betrokken bij de casus; zij is verantwoordelijk voor dit artikel. De casus is mede ‘getekend’ door het opleidingstraject van de gespecialiseerde studie in de cliëntgerichte therapie aan de Leuvense Universiteit. Hier gaat in het eerste jaar veel aandacht naar persoonlijke groei van de therapeuten en training in de basishoudingen. Met dat arsenaal starten de therapeuten-in-spé hun eerste therapieën onder supervisie. Het impliceert dat in deze therapieën vrijwel geen gevorderde technieken aanwezig zijn. In het kader van de opleiding vullen therapeuten en cliënten vragenlijsten in waarin gereflecteerd wordt op helpende en storende elementen in de therapie. In deze casus onderlijnen de antwoorden van de cliënt de cruciale bijdrage van de echtheid van de therapeut. Daarom selecteren we uit het rijk gestoffeerde therapiemateriaal - we beschikken over audio-opnames en postsessievragenlijsten van alle therapiesessies en een posttherapievragenlijst over het geheel - de fragmenten waarin echtheid expliciet ter sprake komt.

[*in voetnoot: Omdat we beiden vrouwen zijn en de cliënt in de casus een man is, opteren we in dit artikel steeds voor ‘zij, haar’ als we spreken over de therapeut en ‘hij, hem’ als het over de cliënt gaat.]

2. Echtheid belicht vanuit verschillende substromingen in cliëntgerichte therapie

Historisch zijn er vier grote substromingen of invloedsferen te onderscheiden die vorm geven aan de hedendaagse cliëntgerichte therapie: de ortodoxe of reflectieve stroming, de experiëntiële oriëntatie, de interactionele of de interpersoonlijke richting en de existentiële vleugel. De opdeling in substromingen verloopt in de praktijk nooit zo strak, practici integreren elementen uit verschillende invloedssferen (Lietaer & Van Kalmthout, 1995; Leijssen, 1995/1999, Swildens, 1988/1997). Over de overkoepelende benaming is er geen consensus. Wij houden het hier op cliëntgerichte therapie, maar vaak wordt de term cliëntgericht-experiëntiële therapie gebruikt om de verruiming aan te duiden; gangbare termen zijn ook: gesprekstherapie, persoonsgerichte therapie, procesgerichte therapie. Cliëntgerichte therapeuten kiezen voor een procesbevorderende beïnvloeding, wat impliceert dat naargelang de problematiek van de cliënt en de fase van het proces, bepaalde interventievormen/substromingen meer gewicht krijgen (Bloemsma, 1999; Vanaerschot, 2001).

2.1. De ortodoxe of reflectieve stromingDe orthodoxe vleugel wordt aangeduid als de reflectieve stroming omdat de meerderheid van de interventies van de therapeut een reflectie zijn van wat de cliënt expliciet of impliciet beleeft. In

het kader van dit artikel werken we niet uit hoe de basishoudingen empathie en respect geuit worden in diverse taakgerichte interventies bij uiteenlopende cliëntproblematieken. We verwijzen hiervoor naar de overzichtwerken onder redactie van Bohart en Greenberg (1997), Haugh en Merry (2001), Bozarth en Wilkins (2001). De orthodoxe vleugel is het nauwst verbonden met Rogers’ ideeëngoed. Aanvankelijk schreef Rogers (1951) alleen over empathie en aanvaarding als de noodzakelijke therapeut-condities. Vanaf 1957 introduceerde hij een derde basisattitude: ‘congruence’, doorgaans vertaald als ‘echtheid’. Rogers verzette zich daarbij sterk tegen een voorwenden van begrijpen of een achterna praten van de cliënt zonder ‘echt’ contact te maken. Gaandeweg verschuift de klemtoon in Rogers’ geschriften meer en meer om uiteindelijk te belanden bij: “Echtheid is de meest basale, de twee andere condities zijn ook belangrijk maar toch minder” (Rogers en Sanford, 1984, p.1378). Diverse auteurs (zie het overzichtswerk onder redactie van Wyatt, 2001) merken op dat echtheid door Rogers vooral opgevat wordt als een innerlijke zijnswijze waaruit elke communicatie van de therapeut dient te ontspruiten. Betreffende de expliciete expressie zijn er dubbelzinnigheden in de geschriften van Rogers: enerzijds beklemtoont hij dat eigen gevoelens slechts uitgedrukt mogen worden als ze adequaat en persisterend zijn, of in de weg staan van empathie en aanvaarding, anderzijds dringt hij aan dat therapeuten zichzelf moeten zijn en zich spontaan en natuurlijk gedragen. Op basis van empirische analyse komt Brodley (2001) tot twee categorieën in Rogers’ expliciet communiceren van echtheid in therapiesessies. Eerstens zijn er zijn reacties op vragen van cliënten. Bijvoorbeeld een cliënt die automutileert vraagt: “Wat denk je over mij, ik ben bang dat je een hekel aan me hebt”, waarop Rogers antwoordt: “Ik heb geen hekel aan je, ik voel een diep verdriet als jij jezelf wil kwetsen”. Cliënt: “Vind je het ziekelijk?”, Rogers: “Dat vind ik niet. Ik denk dat het een gevolg is van je lijden. Het verlicht je blijkbaar ook als je jezelf kwetst” (p.71). De tweede categorie betreft spontane, emotionele reacties waar de cliënt niet naar gevraagd heeft. Bijvoorbeeld als de cliënt bij aankomst vertelt dat hij een nieuwe job heeft gekregen, reageert Rogers: “Dat doet me veel plezier! Proficiat!” Lietaer (1991) introduceerde een scherper onderscheid door uit Rogers’ definities twee aspecten af te leiden: een binnenzijde, waarvoor Lietaer de term ‘congruentie’ reserveert, en een buitenzijde, die hij benoemt als ‘transparantie’. De binnenzijde verwijst naar de mate waarin de therapeut toegang heeft tot alle facetten van haar ervaringsproces. De buitenzijde is de expliciete communicatie van percepties, attitudes en gevoelens van de therapeut. Het belang van het innerlijke werk wordt vooral duidelijk als de therapeut incongruent is, want dan reageert zij defensief en vanuit blinde vlekken, waardoor de beleving van de cliënt onvoldoende bestaansrecht krijgt. Congruentie garandeert dat “de communicatie van empathie een persoonlijke kleur krijgt en door de cliënt zeker niet ervaren wordt als houterig-schools toepassen van een techniek. … De therapeut verwoordt wat ‘hem treft’, wat ‘het verhaal van de cliënt in hem oproept’, ‘wat het hem doet’ … Sporadisch kan dit ook meebrengen dat de therapeut - kortweg - een eigen ervaring inbrengt, niet met de intentie om over zichzelf te spreken of de aandacht naar zich toe te halen, maar om langs deze weg de cliënt te laten voelen dat hij hem begrijpt” (p.33). Rombauts (1984) benadrukt nog een ander aspect van die binnenzijde wanneer hij opmerkt dat “ook de cliënt mij een spiegel voorhoudt van wat ikzelf ben, van wat ik voel en beleef. Ook latente aspecten van mijn eigen psyche, die in mijn leven nauwelijks of niet geactualiseerd zijn, kunnen daardoor worden beroerd en naar boven gehaald. Zo word ik in therapie ook steeds met mezelf geconfronteerd en ertoe gebracht mijzelf in vraag te stellen” (p.172).

Hoezeer Rogers ook beweerde dat echtheid de belangrijkste van de attitudes is, onze persoonlijke appreciatie is dat de theoretische uitwerking en de vormgeving in de praktijk beperkt is gebleven.

Het betekent bij Rogers vooral dat de therapeut voor zichzelf geen enkel gevoel ontkent en weerstaat aan de verleiding om zich te verschuilen achter een professionele façade. Bovendien zijn de specifieke uitspraken waarin Rogers iets van zichzelf blootgeeft, niet risicovol of confronterend te noemen; ze dragen bij aan de persoonlijke kleur en het menselijke gezicht van de therapeut, maar ze zijn voornamelijk begripsvol. De grootste verdienste van de reflectieve invalshoek ligt in hun klemtoon op een goede afstemming op het ervaringsproces van de cliënt. Als de cliënt zich niet diepgaand begrepen en aanvaard weet, is het opbouwen van een werkalliantie onmogelijk en is elke interventie een slag in het water. Bij ernstig getraumatiseerde cliënten is ‘containment’ primordiaal; niet alleen in het veilig in bewaring nemen en ordenen van overweldigende en chaotische gevoelens van de cliënt, maar ook in het verdragen van de eigen gevoelens (bijvoorbeeld van verontwaardiging, angst, nieuwsgierigheid …) door ze (nog) niet te verwoorden en de cliënt er niet extra mee te belasten. Een therapeut kan ‘echt’ zijn in haar dragende aanwezigheid en niet zozeer in het ‘spreken van waarheid’ als de cliënt daar voorlopig geen boodschap aan heeft. De therapeutische vaardigheid is juist zich te leren bewegen in een ‘gedisciplineerde spontaneïteit’: fris en levendig, maar steeds betrouwbaar. De cliënt ervaart de veiligheid van de interactie met een gesprekspartner die meent wat ze zegt, maar die hem niet overvalt met indringende confrontaties of voor de voeten loopt met het uiten van eigen gevoelens en ervaringen. Uiteraard is het subtiele evenwicht van er ‘echt’ zijn voor de cliënt, en tegelijkertijd het cliëntproces niet verstoren of sturen op geleide van eigen (onbewuste) problemen en gevoeligheden, slechts haalbaar als dat geschraagd wordt door grondige zelfkennis en zelfzorg van de therapeut, waarvoor de nodige ruimte moet voorzien worden buiten de therapiesessies in eigen leertherapie en supervisies.Wij zijn van mening dat de reflectieve benadering aan effectiviteit kan winnen als de therapeut meer oog heeft voor een interventierepertoire dat uitdrukking geeft aan wat er gebeurt in de therapeut, zonder dat men al hoeft te opteren voor een uitdagend en ontregelend gamma van interventies. Bijvoorbeeld door soms luidop te denken – als alternatief voor een mysterieuze stilte - kan de therapeut iets van haar denkproces zichtbaar maken voor de cliënt. Reacties als: “Ik weet hierop geen antwoord, ik moet daar zelf langer over nadenken” of “Ik twijfel of ik er goed aan doe om je hierover een advies te geven” of “Ik heb even iets gemist in je uitleg, ik zou dat laatste nog eens graag opnieuw horen”… zijn niet alleen angstreducerend voor de cliënt, ze geven ook een model in het verwoorden van wat er in iemand kan omgaan, ze brengen een menselijke toets in de interactie en ze bevorderen de onderlinge samenwerking. Uitspraken waarin de therapeut aangeeft wat haar behoeften zijn en waarom ze iets vraagt of zegt, zoals bijvoorbeeld: “Ik wil graag verstaan hoe je tot dit gedrag komt. Kan je mij helpen om dit te begrijpen?” kunnen de wederzijdse openheid bevorderen, zonder het accent te verschuiven naar de therapeut.

2.2. De experiëntiële oriëntatieGendlin (1968, 1970), de toonaangevende figuur van de experiëntiële stroming, brengt belangrijke vernieuwingen in het cliëntgerichte ideeëngoed. Waar Rogers zich inzake interventies vaak beperkte tot een verwoording van wat de therapeut ‘niet mag doen’, wijst Gendlin (1967) erop dat de expressie van persoonlijke gevoelens door de therapeut een positieve mogelijkheid inhoudt om het therapeutisch proces te verdiepen en contact te krijgen: “Op elk moment komen er heel wat gevoelens op in de therapeut en gebeurt er heel wat in hem. Veel van dit alles heeft betrekking op de cliënt en op het actuele moment. … De therapeut kan zich verlaten op zijn momentaan ervaren en daar steeds een reservoir vinden waaruit hij kan putten en therapeutische interactie initiëren. … Ik vind dat ik bij gelegenheid gerust eens duidelijk zichtbaar stom geweest

mag zijn, iets verkeerds of iets geks gedaan mag hebben. Ik kan deze kanten van mezelf aan de cliënt laten zien wanneer ze zich in de interactie hebben voorgedaan. Het zichzelf zijn en zich openlijk uitdrukken bevrijdt ons van heel wat belemmeringen en kunstmatig gedoe, en het maakt mogelijk dat cliënten op een zo direct mogelijke wijze in contact kunnen komen met een ander menselijk wezen” (p.121). Gendlin uit bijvoorbeeld: “Wauw, en ze zijn niet eens begaan met wat jij daarover denkt”, of “Dat zou mij kwaad maken”, of “Ik weet het natuurlijk niet, maar ik vraag me af of je misschien kwaad zou willen worden, maar niet durft?” (p.398). Gendlin (1962) beklemtoont dat het ervaringsproces in de therapeut steeds verwijst naar de interactie met de cliënt en dat het belevingsproces in de cliënt op zijn beurt voortdurend beïnvloed wordt door de interactie met de therapeut. Wanneer Gendlin (1969, 1981) focusing introduceert als een werkwijze die cliënten kan helpen om contact te maken met hun ervaringsproces, wordt de kloof met de orthodoxen groter en ontstaat er geleidelijk een aparte vleugel die zich verder ontwikkelt onder de noemer ‘experiëntiële therapie’(1976). Aanleiding tot de breuk met de traditiegetrouwen is vooral het feit dat de therapeut in de experiëntiële substroming een ander soort van expertschap binnenbrengt. De therapeutische relatie heeft wel prioriteit, maar daarbinnen wordt de therapeut ook geleid door vragen als: Welke denk- en ervaringspatronen hanteert deze cliënt? Is de stijl van het cognitief-experiëntieel proces waarin de cliënt zich bevindt te rigide of te weinig gedifferentieerd en loopt de cliënt daarmee op stereotiepe wijze vast? Het onderkennen van de problematische stijl van functioneren van de cliënt impliceert dat de therapeut specifieke procesbevorderende interventies doet om een nieuw denken en ervaren bij de cliënt te faciliteren. Er kan ook gekozen worden voor een psycho-educatieve aanpak om de cliënt nieuwe vaardigheden bij te brengen. Naast focusing kunnen diverse procesgerichte tussenkomsten gebruikt worden: twee-stoelen techniek, werken met dromen, psychodrama-elementen, lichaamsgerichte interventies, diverse oefeningen en huiswerkopdrachten (Greenberg, Rice en Elliott, 1993; Gendlin, 1986, 1996). De grote openheid die de experiëntiële substroming kenmerkt, betekent niet dat alle technieken verenigbaar zijn met het cliëntgerichte paradigma. Benaderingen waarin de cliënt het zeggingschap en de controle over zijn ervaringsproces verliest, of technieken waarmee belevingen van de cliënt geforceerd of gemanipuleerd worden, zijn onverzoenbaar met het cliëntgerichte paradigma.

Betreffende de grondhouding echtheid heeft de experiëntiële substroming meer vrijheid aan de therapeut gegeven om zich te uiten. Niet alleen is er ruimte om eigen gevoelens te verwoorden; eigen ervaring en kennis worden eveneens gedeeld door een eclectisch aanbieden van technieken en oefeningen. Verder is het de verdienste van deze invalshoek dat ze het interventierepertoire van de therapeut hebben uitgebreid met een ambachtelijk arsenaal waarmee echtheid zowel bij therapeuten als bij cliënten doelgericht gefaciliteerd en getraind kan worden (Baljon, 1999; Leijssen, 1999). Oefeningen om zich op de lichamelijk gevoelde beleving te richten of het systematisch aandacht geven aan aanvankelijk onbegrijpelijke uitingen, bevorderen het contact met wie men ‘echt’ is. Toch is het overdreven om de experiëntiële substroming te lauweren om zijn verdiensten betreffende echtheid. Wie een therapiesessie gadeslaat waarin het experiëntiële werk de boventoon voert, zal eerder onder de indruk zijn van de procesbegeleidende aanwezigheid waarmee de therapeut de cliënt doorheen een complex gebeuren loodst (zie o.a. Stinckens en Leijssen, 1999). Daarbij kan men getuige zijn van verrassende wendingen in een problematiek waar de cliënt tot dan toe geen uitweg in zag; het authentieke van zulke opening is ontroerend en opluchtend. Wat de therapeut daarbij van zichzelf toont, beperkt zich tot een eigen stijl en een

persoonlijke bewogenheid. Meer risicovolle interactionele confrontaties zijn daarbij niet aan de orde en in het ergste geval kunnen technieken zelfs een alibi zijn om persoonlijk buiten schot te blijven of het contact te ontvluchten.

2.3. De interactionele of de interpersoonlijke richting De echtheid van de therapeut komt in volle actie onder invloed van de interactionele of de interpersoonlijke substroming, waar echtheid niet zozeer als grondhouding maar als interventievorm voorop staat, zij het nooit los van empathie en aanvaarding. Het vertrekpunt van de interventies van de therapeut ontspringt aan de eigen beleving die de therapeut opdoet in de interactie met de cliënt. De therapeut functioneert als ‘barometer’: door het raadplegen van haar eigen reacties kan de therapeut een problematisch patroon van de cliënt registreren. De therapeut stelt zich niet alleen doorzichtiger op, ze brengt ook uitdaging, verrassing, confrontatie en ontregeling door de gebruikelijke interactiestijl van de cliënt niet sociaal wenselijk te beantwoorden. Omdat deze interventievormen meer risicovol zijn, worden ze doorgaans pas aangewend als de therapeutische relatie al voldoende stevigheid kent. In de historiek van cliëntgerichte therapie was het Carkhuff (1969) die ‘immediacy’ - door van Kessel en van der Linden (1991) vertaald als ‘actualisering’ - introduceerde als component van echtheid. Daarmee wordt niet alleen bedoeld dat de therapeut expliciteert hoe zij de cliënt beleeft, maar ook dat er verwoord wordt hoe de cliënt zich verhoudt tot de therapeut. Bij Kiesler (1988, 1996) krijgt de verheldering en de bewerking van de cliënt-therapeut-relatie een cruciale betekenis. Hij beschrijft psychopathologie in termen van gestoord interpersoonlijk gedrag. Deze interactionele visie leidt tot het expliciteren van wat zich binnen de therapeutische relatie zelf voordoet en het wijzen op de tegenstrijdigheden binnen de communicatie van de cliënt (van Kessel, 1999; van der Linden en van Kessel, 1991; van Kessel en Lietaer, 1998). De Rogeriaanse condities zijn daarbij uiterst belangrijk omdat de therapeut daardoor in staat is een professionele houding aan te nemen en zelf zo weinig mogelijk het interactionele veld te kleuren. Zodoende heeft de cliënt alle ruimte om zijn ‘eigen scène’ te presenteren. In die scène neemt de therapeut niet de voor de hand liggende complementaire positie, maar zij reageert asociaal door het interactionele appèl van de cliënt niet te beantwoorden. Interactionele therapeuten zien echtheid niet als ‘spontaan reageren’ van de therapeut, integendeel, zij wijzen erop dat dergelijke reacties eerder een belemmering vormen voor het therapeutisch proces. Echtheid van de therapeut betekent hier dat er van de therapeut geen communicatieve tegenstrijdigheden uitgaan en dat de therapeut een grote openheid aan de dag legt voor haar eigen gevoelens, want deze zijn als een diagnostisch instrument waarmee zij registreert wat de cliënt bij haar teweegbrengt. Het constateren van het appèl van de cliënt doet de therapeut in eerste instantie voor zichzelf, in tweede instantie, als de tijd daartoe rijp is, in de vorm van een interventie waarin zij de cliënt voorlegt wat deze oproept. Enkele voorbeelden uit onze eigen praktijk kunnen de interactionele aanpak illustreren (Leijssen, 1995/1999). Een cliënt insinueert al enkele sessies dat er ‘in het verleden erge dingen gebeurd zijn’, maar blijft vaag in zijn verhalen. De therapeut beslist om niet verder via empathische interventies de inhoud van het verhaal te verduidelijken en in beeld te brengen wat de cliënt daaraan beleeft, maar ze verlegt de prioriteiten door zich te concentreren op de manier waarop de cliënt het verhaal brengt en haar eigen reacties hierop tijdens de sessie. Vanuit die interactionele uitgangspositie verwoordt ze: “Ik merk dat je voortdurend in halve zinnen spreekt en dat ik mij uitsloof om je te begrijpen. Ik krijg het gevoel dat ik uit je hints moet proberen te achterhalen wat er kan gebeurd zijn. Herken je hiervan iets?” Als de therapeut een interpretatie meent te hebben, kan ze die als hypothese aanbieden: “Misschien zoals je in het verleden als kind terecht hoopte

dat iemand zou opmerken wat er aan hand was?” Op die wijze krijgt de cliënt de verantwoordelijkheid voor zijn interactiepatroon teruggespiegeld en wordt hij uitgenodigd om zijn ‘keuze’ te herzien. De cliënt kan ook spreken over een problematisch interactiepatroon via een verhaal dat zich buiten de therapie afspeelt. In plaats van te willen verdiepen wat die situatie betekent, kan de therapeut bij zichzelf aanknopingspunten zoeken om het probleem hier-en-nu te bekijken. Bijvoorbeeld bij een cliënt met een hersenletsel die klaagt over vrienden die meer en meer wegblijven, kan de therapeut reflecteren op de moeilijkheden die de cliënt daarbij ervaart of zij kan gedurfder reageren met een persoonlijke feedback zoals: “Ik vind het niet gemakkelijk om hierover eerlijk te zijn, maar ik merk dat ik veel inspanning moet doen om lange tijd naar je te luisteren. Door je hersenletsel spreek je traag. Dat op zich stoort me niet. Het wordt wel lastig als je extra veel details wil toevoegen aan je verhaal, alsof mijn luisterbereidheid dan extra op de proef gesteld wordt. Ik zou het aangenamer vinden als je ook rekening houdt met de luisteraar door je verhalen - die ik op zich wel boeiend vind - bondiger te maken. Ik weet natuurlijk niet of je vrienden hetzelfde ondervinden en je daarom mijden, maar voor mij zou het contact met jou verbeteren als je rekening zou houden met je spreekstijl en het effect dat je daardoor op anderen hebt.” De feedback waarin de therapeut haar eigen waarnemingen, gevoelens en inzichten verwoordt, is concreet: de therapeut beschrijft nauwkeurig welk gedrag leidt tot welke persoonlijke reactie; vage algemene uitspraken (bijvoorbeeld “ik vind je spreken vervelend”) zijn immers overweldigend en beschuldigend en bieden geen aanknoping met te veranderen gedrag. Vanuit een oprecht begaan zijn met de cliënt zoekt de therapeut naar een niet verhullende, maar wel constructieve verwoording van een probleemsituatie; ‘gewone’ mensen zullen datzelfde probleemgedrag van de cliënt meestal ontwijken door het conflict toe te dekken of zich helemaal terug te trekken uit het contact.Bouwkamp (1999) verdient een aparte vermelding in de interpersoonlijke oriëntatie omdat hij als geen ander argumenteert dat de therapeut de focus ook op zichzelf moet richten en moet streven naar een evenwichtige balans van ‘zorg voor de ander en zorg voor jezelf’. Bouwkamp vindt het ongewenst dat de therapeut zich opstelt als een deskundige die de ‘overdrachtsrelatie interpreteert’; hij ziet de therapeut als een beroepsmatig betrokken medemens die aan de cliënt verduidelijkt wat hij vindt van het gedrag ten opzichte van hem. Bijvoorbeeld bij een cliënt met een schijnbaar nonchalant gedrag en een onophoudelijke grijns reageert de therapeut: “Ik ben bang voor u”. Cliënt: “Dat is natuurlijk een grapje”. Therapeut: “Die opmerking maakt me ook bang. U neemt mijn angst net zo min serieus als het hele hierheen komen”. Cliënt: “Het is niet mijn bedoeling u bang te maken”. Therapeut: “Ik weet zeker dat dat uw bedoeling niet is – en dat maakt het er op een of andere manier voor mij alleen maar erger op” (p.187). Bouwkamp benadrukt evenzeer het belang van positieve feedback: wanneer je cliënten vaak laat weten waar je last van hebt, dan is het belangrijk dat je hen ook regelmatig laat weten welke van hun interactiepatronen je waardeert! Verder differentieert Bouwkamp (2002) verschillende wijzen van interpersoonlijk interveniëren: de therapeut kan acomplementair reageren op de interactiestijl van de cliënt en zodoende uit de valkuil van het versterken van disfunctioneel gedrag van de cliënt blijven; zij kan de cliënt confronteren met hoe hij zich opstelt ten opzichte van de therapeut (gedragsmatige feedback); zij kan persoonlijk reageren door aan de cliënt te laten weten welk effect zijn gedrag heeft op de therapeut (emotionele feedback).

De interactionele/interpersoonlijke oriëntatie herbergt therapeuten die voornamelijk aandacht hebben voor de actuele verhoudingswijze tussen cliënt en therapeut. Naast die gemeenschappelijke noemer vallen ons accentverschillen op. In de strekking van Kessel kiest de therapeut voor een neutrale gedistantieerde houding, waardoor de gebruikelijke interactiestijl van

de cliënt ontregeld wordt en zijn problematisch interactiepatroon scherp in beeld komt. De therapeut reageert hier meer als een analyticus die met strategische blik de sociale beïnvloeding stuurt. Het gevoel van de therapeut is richtinggevend om de interactie door te lichten, maar de therapeut is als mens minder zichtbaar. Dat is heel anders bij Bouwkamp: hij confronteert cliënten met disfunctionele gedragspatronen maar houdt daarbij minder afstand; hij spreekt opvallend vanuit zichzelf en gooit eigen gevoelens sterk in de weegschaal. De invloed van de gestalttherapeutische stroming, met sterke nadruk op het geven van ‘ik-boodschappen’, zal hieraan niet vreemd zijn. De Leuvense groep (Lietaer, Leijssen) neemt een middenpositie: de therapeut verlaat de complementaire positie door de cliënt niet verder te bekrachtigen in een problematsch gedragspatroon; de therapeut confronteert de cliënt met haar waarnemingen in het hier-en-nu en verwoordt daarbij eerlijk wat er bij haar teweeg gebracht wordt. In haar gevoelsmatige reactie is de therapeut persoonlijk zichtbaar, maar in de soberheid van haar verwoording neemt de therapeut weinig ruimte. De aandacht wordt vervolgens gericht op wat de feedback teweeg brengt bij de cliënt. Deze uitdagende invalshoek dient met omzichtigheid te worden gehanteerd, maar de keerzijde van die zorg is dat veel therapeuten de rijkdom en de kracht van interpersoonlijke interventies onbenut laten en te vaak op veiligheid blijven spelen. Het is bovendien een diepgewortelde attitude van therapeuten om zich in eerste instantie te richten op de cliënt en de inhoud van het verhaal waarmee die komt. Het wijzigen van die prioriteiten is niet vanzelfsprekend. Cliënten schrikken als de therapeut vanuit echtheid meer ontregelend intervenieert, maar wakkerheid en levendigheid is zeker gegarandeerd. Een authentieke en constructieve interactie vanwege de therapeut is zowel model als uitnodiging voor de cliënt om problemen hier en nu anders aan te pakken. 2.4. De existentiële richtingDe therapeutische relatie is een bijzondere plek waarin mensen hun existentiële situatie met elkaar delen en zich afvragen wat er zingevend kan zijn in het leven De existentiële fenomenologie biedt een denkkader om zich te bezinnen over het kenmerkende van de menselijke situatie (Tiedemann en Krips, 1991). Echtheid krijgt hier een bijzondere invulling vanuit de klemtoon op authenticiteit, ontmoeting, persoonlijke aanwezigheid en transparantie over de levenservaringen.Voor Swildens (1988/1997) is voornamelijk het ideeëngoed van Heidegger inspirerend geweest om in kaart te brengen hoe mensen authentieke keuzes kunnen maken en ook hoe ze op verschillende wijzen verzaken om authentiek te existeren. Voor het bespreekbaar maken van iemands existentiële positie heeft van Deurzen (1997) de modaliteiten van ‘zijn-in-de-wereld’ die Binswanger heeft benoemd als ‘Umwelt’ (de wereld om ons heen), ‘Mitwelt’ (het zelf in relatie tot anderen) en ‘Eigenwelt’(iemands eigen innerlijke zelf), uitgewerkt als dimensies in het menselijk bestaan: de fysieke, de sociale, de persoonlijke realiteit, en zij voegt daaraan nog een vierde dimensie toe: de spirituele. Inauthenticiteit verwijst naar onvoldoende bewustzijn of openheid voor bepaalde dimensies of naar gebrek aan evenwicht tussen de dimensies. Een belangrijke ingrediënt van existentiële therapie is persoonlijke aanwezigheid en betrokkenheid van de therapeut - ‘presence’ - zowel in het kijken naar als in het omgaan met cliënten. De existentiële therapeuten achten die bijzondere vorm van aanwezig zijn de belangrijkste taak van de therapeut; hiermee creëert de therapeut een sacrale ruimte waarin de cliënt zich gehoord en gezien weet, en in een ‘echte relatie’ zichzelf en de ander kan ontmoeten (Schneider en May, 1995). Dit veronderstelt bij de gesprekspartners een hoge graad van bewustzijn en openheid, het loslaten van elke rol, en de volledig aandacht voor wat zich in dit

moment in de wederzijdse relatie aandient. Schmid (2001) beschouwt ‘presence’ als de bestaanswijze die de condities empathie, aanvaarding en echtheid tezamen incorporeert; volgens hem hebben immers elk van die drie condities apart genomen therapeutisch geen zin, en het geheel - ‘the encounter condition’ - is meer dan de som van de delen. Yalom (1980, 1989) - een bekende vertegenwoordiger van de existentieel gerichte therapeuten én een zeer populaire schrijver - beschrijft de momenten waarop de therapeut als het ware uit zijn professionele rol stapt en op een zeer persoonlijke en diepmenselijke manier de cliënt tegemoet treedt, als ‘kritische incidenten’ die vaak een keerpunt in de therapie betekenen.Bovendien is de existentiële fase, die de hele therapie kan doortrekken, maar die zich meer uitgesproken manifesteert in een latere fase van het therapeutisch proces, gekenmerkt door een meer gelijkwaardige relatie tussen therapeut en cliënt en een transparantere opstelling van de therapeut met relatief meer zelfonthulling als interventievorm (Swildens, 1991): “Subdoel is de cliënt te helpen bij het formuleren van de juiste existentiële vragen, vragen betreffende zin en betekenis, eenzaamheid en verantwoordelijkheid, lijfelijkheid en eindigheid, medemenselijkheid en lot. De therapeut kent de problematiek niet alleen, maar herkent haar althans ten dele, als ook verwant aan het eigen lot” (p.350). Yalom rekent zichzelf tot de therapeuten die ‘hoog scoren’ op zelfonthulling: “Ik heb me vaker vergist door mezelf te weinig dan door mezelf te veel bloot te geven. Steeds wanneer ik erg open over mezelf was, hebben mijn patiënten er onveranderlijk voordeel van gehad dat ze wisten dat ik net als iedereen voortdurend moet worstelen met de problemen van het mens-zijn” (1989, p.165); “Zodra ik een bepaald aspect van mezelf deelde, pakte dat altijd gunstig uit voor de therapie” (2001, p.88).

We beamen dat de heldere aanwezigheid van een gesprekspartner die zich niet alleen goed afstemt, maar die ook durft reageren vanuit eigen levenservaringen en die soms gevolg geeft aan een onverwachte ingeving, een vitale impuls geeft aan het therapeutisch proces. Een grote terughoudendheid van de therapeut om privé-ervaringen te delen, kan soms zelfs nadelig zijn voor cliënten wanneer ze daardoor onnodig worden overgeleverd aan eigen fantasieën, die meestal een sterk vertekend beeld zijn van de werkelijkheid. Transparantie van de therapeut kunnen soms gewoon functioneel zijn om de situatie te verduidelijken, zoals bijvoorbeeld: “Sorry dat ik vandaag te laat ben, ik had moeite om deze ochtend een babysit te vinden voor mijn dochter die onverwacht ziek is geworden. Maar het is in orde, ik ben nu helemaal hier met mijn aandacht”. Sobere zelfonthulling kan voor de cliënt faciliterend zijn om niet toegelaten gevoelens bij zichzelf minder te veroordelen, of om de geïdealiseerde therapeut niet langer op een voetstuk te plaatsen. Bijvoorbeeld als cliënten vernemen dat hun therapeut het niet eenvoudig vindt om gezin en beroep te combineren en dat zij het slechts haalbaar acht door voor een aantal huishoudelijke taken de lat erg laag te leggen, kunnen cliënten hun perfectionisme loslaten en zien ze zichzelf niet langer als de mislukkeling die schril afsteekt tegen ‘het geslaagde leven’ van de therapeut. Zelfonthulling van de therapeut kan de cliënt uit zijn isolement halen en het gevoel van vreemd of uitzonderlijk te zijn opheffen. Onderzoek (Grafanaki, 2001) bevestigt niet alleen dat zelfonthulling vanwege de therapeut soms helpend is, maar ook dat de hoeveelheid van transparante reacties van de therapeut veel minder belangrijk is dan de timing in de therapeutische interactie en dat de adequaatheid alleen kan beoordeeld worden binnen de aan gang zijnde interactie.Hoewel het ontmoetingsaspect door veel existentieel georiënteerde therapeuten wordt benadrukt, is het beschrijven van de therapeutische relatie als een authentieke ontmoeting toch een idealisering die vaak niet overeenstemt met de realiteit. Terecht merkt Buber (1957) in zijn dialoog met Rogers op dat de therapeutische relatie een vaste ‘rol-relatie’ is die weinig

mogelijkheden biedt om tot een persoonlijke ontmoeting te komen. Ook Swildens (1988) is daarover sceptisch en hij rekent dergelijke ontmoetingen eerder tot het gebied van de piekervaringen. Wellicht zijn het de piekmomenten die therapeuten inspireren om te verwijzen naar een transcendent aspect. In deze context is één van de latere uitspraken van Rogers (1980) kenmerkend: “Dicht bij mijn innerlijke intuïtieve zelf, misschien ben ik dan in een wat andere staat van bewustzijn, ondervind ik dat alles wat ik doe helend is. Dan is eenvoudig mijn aanwezigheid bevrijdend en helpend … Als ik kan ontspannen en verbonden zijn met mijn transcendente kern, dan kan ik mij vreemd en impulsief gedragen, op een wijze die ik rationeel niet kan verklaren, die ook niets van doen heeft met mijn denkproces. … Onze relatie overstijgt zichzelf en wordt deel van een groter iets. Diepgaande groei en heling en energie zijn dan aanwezig” (p. 129). Wyatt (2001) beschrijft hoe dergelijke momenten van openheid een overstap van het gewone/dagdagelijkse naar het spirituele/buitengewone inhouden, waarbij mensen toegang vinden tot een onverwacht helend potentieel. We ronden dit panorama betreffende echtheid in de verschillende substromingen van cliëntgerichte therapie af met enkele opmerkingen waarmee Grafanaki (2001) haar overzichtsartikel over het onderzoek besluit. Zij stelt vast dat - ondanks het vele onderzoek - er geen duidelijkheid is over het relatieve belang van de verschillende basishoudingen en dat we niet precies weten waarom en hoe echtheid bijdraagt aan positieve resultaten. Ook blijft het onduidelijk hoe cliënten waarnemen dat hun therapeuten al of niet echt zijn. Verder is er vrijwel niet onderzocht wat de impact is van de bijdrage van de cliënt in de mogelijkheden van de therapeut om echt te zijn; de echtheid van de therapeut zou in het gedrang komen bij cliënten die niet bereid zijn belangrijk materiaal te delen. Echtheid kan niet beschouwd worden als een ingrediënt die de therapeut alleen binnenbrengt, het is een actief proces waarin de verschillende deelnemers participeren en elkaar beïnvloeden in het aanwenden van meer creatieve interactiewijzen met zichzelf en met anderen. We hopen aan de hand van onze casus een beetje licht te werpen op deze thema’s.

3. Echtheid in het therapeutisch proces bij een cliënt met persoonlijkheidsstoornis.

We geven een beeld van de cliënt en zijn evolutie doorheen de therapie van 38 sessies. We streven hierbij niet naar volledigheid; met zorg voor anonimiteit hebben we gegevens die tot identificatie kunnen leiden, weggelaten. We beperken de focus tot interacties die illustreren hoe echtheid tijdens deze therapie tot uiting komt en hoe de specifieke problematiek van ‘persoonlijkheidsstoornis’ het therapeutisch proces beïnvloedt.

De cliënt meldt zich telefonisch in het Centrum voor Geestelijke Gezondheidszorg waar de therapeut op dat ogenblik, in het kader van haar opleiding, als vrijwilligster mensen begeleidt. De cliënt noemt zijn naam - we spreken verder over Stijn - en vraagt een afspraak met een therapeut. Hij zegt meteen dat hij aan de telefoon niets kwijt wil. Zo wordt Stijn uitgenodigd voor een eerste gesprek bij de therapeut. Stijn is een man van dezelfde leeftijd (midden twintig) als de therapeut. Hij komt rustig de gesprekskamer binnen. De therapeut stelt zichzelf kort voor en legt de bedoeling van het gesprek uit. Stijn luistert, maar is niet geneigd veel te vertellen, hij praat niet vlot en geeft signalen dat de therapeut niet mag doorvragen. Dat doet ze dan ook niet. Stijn vertelt in dit eerste gesprek het volgende: hij heeft een vier jaar durende relatie achter de rug en toen deze gestopt is, leefde hij constant met de gedachte zichzelf te willen doden. Hij werd toen enkele weken opgenomen op een gesloten afdeling. Deze opname leek voor hem wel helpend te zijn

geweest: hij voelde zich tijdelijk wat rustiger, maar ze hadden ‘teveel uit hem gesleurd’. Hij vertelt dat er heel wat gebeurd is in het verleden, maar daar wil hij nu niet op ingaan. Na die opname woonde hij bij zijn ouders. Op een dag ging hij naar zijn (ex)vriendin en viel haar aan, maar hij zegt zich dit niet meer te herinneren. Hij werd toen gecolloceerd (= van rechtswege in een inrichting geplaatst). Na zijn collocatie trok hij voor enkele maanden naar het buitenland. Op dit moment woont hij zeer tegen zijn zin weer bij zijn ouders. Stijn verwoordt zijn therapiemotivatie: “Er is van alles gebeurd en ik heb het nu lang genoeg ontvlucht. Dat blijft niet lukken. Ik wil nu aan mezelf werken.” Op de vraag wat dit dan voor hem inhoudt, antwoordt hij: “Ik weet het niet. Ik denk vooral terug leren vertrouwen.” De therapeut legt Stijn uit hoe ze samen op weg zouden kunnen gaan. Ze verwoordt expliciet dat Stijn zelf kan bepalen waarover hij wil praten en hoever hij daarin wil gaan. Hij wil zich engageren voor deze therapie. Ze spreken wekelijks een vast moment af.

Nadien reflecteert de therapeut op dit gesprek: “Ik had het gevoel te dansen op een zijden draadje. Mijn bedoeling was toch ietwat een beeld te krijgen van deze man, maar ik wilde hem vooral ook respecteren in zijn stilzwijgen. Eigenlijk zag ik de therapie met Stijn wel zitten. Ik vond hem sympathiek.” Op dat moment heeft de therapeut geen idee van een diagnose. Achteraf beschouwd is dat een gelukkige zaak, ze zou immers de therapie niet hebben durven aangaan met iemand die volgens DSM-IV de diagnose ‘ontwijkende persoonlijkheidsstoornis’ zou krijgen. De therapeut is het wel eens met die diagnose, maar ze ervaart de statische beschrijving als weinig bruikbaar voor het therapeutisch werk en bij haar roept dat label op: ‘éénmaal gestoord, altijd gestoord’. Niet verontrust door enige diagnose, gelooft ze in de groeimogelijkheden van de cliënt en begint ze aan deze therapie als een ‘boeiende uitdaging’.

Reeds in de eerste gesprekken leert de therapeut van de cliënt hoe belangrijk het voor hem is dat zij eerlijk en open met hem praat. Een illustratie uit sessie 4:Cliënt: “Die therapeut uit mijn collocatie daar viel niet mee te praten. Ze luisterde wel en kon dingen herhalen ook, maar wat ben ik daarmee?”Therapeut: “Dat hielp u kennelijk niet vooruit.”Cliënt: “Neen, ik wil gewoon iemand eerlijk, niet zo keihard natuurlijk, maar toch… Anders word ik nog banger van u.”

Verder is in de beginperiode van de therapie herkenbaar wat Swildens (1997) beschrijft: cliënten met een persoonlijkheidsstoornis zijn vooral gericht op overleven in het heden en ze hebben weinig of geen ruimte voor zelfexploratie. Stijn kan zeer moeizaam bij gebeurtenissen en gevoelens stilstaan. Situaties worden vooral als oncontroleerbaar en onverdraaglijk aangevoeld. Hij benoemt wel feiten, maar wil er zo snel mogelijk weer van weg. Gebeurtenissen uit zijn verleden benoemt hij op zeer rudimentaire wijze. De sessies worden gevuld met weinig woorden. Toch vertelt hij gedurende de eerste 7 sessies heel wat. Hij is op internaat geweest. Die jaren waren niet prettig, hij is misbruikt. Hij moest op internaat omdat zijn ouders niet voor hem wilden zorgen, terwijl ze dat wel deden voor zijn jongere zus. Hij heeft veel drugs en alcohol genomen, vaak tot overdosissen toe. Hij schaamt zich hierover. Een illustratie uit sessie 5:Cliënt: ‘Ik gebruikte van alles dooreen. Ik lag dan in het ziekenhuis, want ik had me eens een levercrisis gedronken. Ik heb ook een paar keer een overdosis genomen. Dat is wel al 10 jaar geleden. Ik gebruik nu niet meer hoor, geloof je dat?”Therapeut: “Dat geloof ik ja (stilte: 1 minuut.) Ik dacht zo dat je eigenlijk al een hele weg hebt afgelegd.”Cliënt: “Ach, vroeger dat is niet meer nodig, nutteloos eigenlijk om over te praten.”

De cliënt vreest dat het toelaten van gevoelens zou leiden tot destructieve gedragingen, met angst en verwarring tot gevolg. Zo vertelt hij over de voorbije week waarin er dingen mis waren gelopen tussen hem en zijn ouders:Cliënt: “Ik ruim dan op en het helpt toch niet. Echt rottig is dat, nooit goed genoeg bij die onnozelaars!”Therapeut: “Dat klinkt precies kwaad. Klopt dat?”Cliënt: (stilte: 3 minuten)Therapeut: “Wat gebeurt er Stijn?”Cliënt: “Neen, dat mag niet. Dan gebeuren er vreselijke dingen. Ik weet niet. Laten we over iets anders praten.”Op dat ogenblik respecteert de therapeut gewoon de wens van de cliënt. De belevingswijze van Stijn is in deze fase gekenmerkt door wat Warner (1998) beschrijft als een ‘fragiel proces’. Deze cliënten hebben het moeilijk om zich naar de eigen beleving te richten of om deze vast te houden. Hun uitingen getuigen van problemen om de intensiteit van hun beleving te reguleren, waardoor kernthema's op hoog of laag niveau van intensiteit worden beleefd. Belevingen van een hoog intensiteitniveau worden overspoelend, oncontroleerbaar en daardoor enorm beangstigend. Het zich niet kunnen richten naar de eigen beleving of een laag intensiteitniveau worden ervaren als gevoelens van leegte of als vage depressieve gevoelens, die zich uiten als een gemis aan initiatief. Stijn verwoordt dit: “Ik kom tot niks. Ik kan daar de hele dag zitten met een vol hoofd, maar me toch heel leeg voelen. Vreselijk is dat.” Zijn sterke behoefte aan controle in de beginfase, zal hij veel later (in de 33ste sessie) verwoorden:Cliënt: “Ik weet nog, toen ik hier in het begin kwam… ik heb goed gekeken hoe alles stond, waar ik en gij gingen zitten. Dat moest ook zo blijven.”Therapeut: “Het moest zo blijven?”Cliënt: “Ja, ik moest vooral weten dat ik weg kon lopen als ik dat wilde en daarom mocht niets veranderen.”

De eerste 7 sessies zijn gevuld met lange stiltes. Als de therapeut iets vraagt (bijvoorbeeld: “Wat gebeurt er, wil je liever niet praten?… enz.”) dan krijgt zij vaak geen antwoord. Zij besluit dit probleem in supervisie te brengen. Daar ontdekt zij dat zij die stiltes niet vertrouwt, zij is ongerust, zelfs wat bang. Immers door haar visuele handicap kan zij niet ‘zien’ wat zich ondertussen afspeelt. Om haar angst te bezweren stelt ze dan meer vragen. In de supervisie exploreert zij haar angst; zo kan haar congruentie, de binnenzijde van echtheid, zich verder ontwikkelen. Over dit ‘werk achter de schermen' hoeft er in de sessies niet veel gezegd te worden. Belangrijkste is dat de therapeut nadien niet meer door haar angst wordt bepaald, maar dat zij haar angst ook niet negeert. In plaats van voorzichtig en indirect te zijn, kan zij haar dilemma naar voor brengen in een rechtstreekse persoonlijke communicatie in de volgende sessie: “Ik merk dat je stil bent. Misschien onderbreek ik die stilte voor jou te dikwijls. Ik voel die behoefte omdat ik niet zie wat er bij jou gebeurt en ik wil daarmee toch graag contact houden. Hoe is dat als ik dat zo zeg?” Door deze transparantie, de buitenkant van echtheid, verduidelijkt de therapeut haar behoefte, zonder een claim te leggen op de cliënt. Hierna kan de therapeut rustiger wachten in de stiltes. Het illustreert wat Bouwkamp (1999) sterk beklemtoont, namelijk dat therapeuten ruimte moeten maken voor eigen wensen en behoeften. Therapeuten die louter empathisch interveniëren, lopen het gevaar om gefrustreerd te raken wanneer cliënten niets doen met hun reacties. Als ze geen uiting geven aan hun frustraties, worden deze veelal indirect geventileerd in hun interventies, bijvoorbeeld in negatieve en vijandi-ge interpretaties (het gedrag van de cliënt wordt als 'weerstand' geduid) en in een afstandelijke

houding ten opzichte van de cliënt. Sterk externaliserende cliënten worden dan als onbehandelbaar of zonder vermogen tot zelfreflectie gelabeld en tenslotte doorverwezen.

In deze casus wordt de rechtstreekse en persoonlijke communicatie, samen met de zorgvuldigheid en het geduld van de therapeut beloond. Immers vanaf de 8ste sessie doet zich een keerpunt voor en ‘beantwoordt’ de cliënt de uitnodiging door meer risico te nemen in de interactie met de therapeut. De werkalliantie is kennelijk steviger en de cliënt laat geleidelijk meer zelfexploratie toe, zij het op zijn ritme en vaak zeer voorzichtig. In de middenfase van de therapie worden gevoelens in de interactie geëxploreerd, de cliënt kan ook meer en meer stilstaan bij pijnlijke ervaringen uit het verleden en het effect van zijn kwetsuren en beperkingen in zijn leven nu. De 9de sessie is cruciaal, zoals volgend fragment illustreert:Cliënt: “Ik wil iets zeggen. (stilte: 2 minuten) Ik ben verliefd op u. Misschien kunnen we wel zo voort gesprekken voeren en dan daarna iets met mekaar hebben. Och ja, het zal wel niks worden zeker” (klinkt zeer geladen).Therapeut: (stilte: 1 minuut) “Dat is zo Stijn. Een liefdesrelatie zullen we nooit hebben. (stilte: 30 seconden) Hoe komt dat aan?”Cliënt: (stilte: 2 minuten) “Ik zal er maar over zwijgen.”Therapeut: “Stijn, ik waardeer het echt dat je het tegen me gezegd hebt, maar ik voelde zoiets geladen en ook je zwijgen maakt me bang. Ik ben bang dat je, net als vroeger, jezelf of mij pijn zou doen. Ik wil met je bekijken hoe we toch over je verliefdheid kunnen praten, maar eerst wil ik een manier zoeken dat je niemand pijn hoeft te doen. Wat denk jij daarover?”Cliënt: “Ik weet niet. (stilte: 1 minuut) Misschien wel. Ik wil mezelf slaan en u erbij, maar dat laatste zal ik niet doen. Maar wat dan wel?” Therapeut: “Ik geloof dat je me niet zal slaan, maar ik wil ook niet dat je jezelf slaat.” Vervolgens zoeken therapeut en cliënt samen naar hoe hij met zijn woede kan omgaan; ze maken duidelijke afspraken en bespreken omgangswijzen om destructieve gedragingen te begrenzen. Dat biedt de nodige veiligheid om bij zijn beleving te durven blijven. Daarna komt er meer ruimte om te praten over hoe hij zijn verliefdheid en de reactie van de therapeut beleeft.

In zijn therapiebeoordelingslijst (die ingevuld wordt enkele weken nadat de therapie afgerond is) schrijft Stijn dat hij nog vaak aan dit moment uit de therapie terug denkt. Hij omschrijft het als één van de pijnlijkste, maar de beste momenten uit zijn therapie: “Iemand zo eerlijk horen zeggen dat ze bang van me is, is echt niet gemakkelijk, eigenlijk om in de grond te kruipen. Maar hoe we van daaruit concreet naar een oplossing zochten die me het gevoel van controle gaf, dat zal ik nooit vergeten. Ik maak er nu trouwens nog soms gebruik van." De therapeut schrijft in haar reflectie over deze sessie: “De therapie met Stijn leert me dat mijn transparante houding voor ons beiden zeer helpend is. Omdat hij in een vroegere stukgelopen relatie zijn vriendin fysiek had aangevallen, was ik echt wel bang voor zijn destructief gedrag. Door middel van een transparante interactiewijze schonk ik hieraan eerst aandacht, hopend dat het voor Stijn en mezelf veilig genoeg zou worden om bij zijn beleving omtrent de verliefdheid stil te blijven staan.” Doordat de therapeut in haar zeer persoonlijke reacties onmiddellijk en duidelijk laat weten hoe ze in de interactie aanwezig is (nooit een liefdesrelatie, ik ben bang) wordt de cliënt zich scherp bewust van de impact van zijn houding. De therapeut is niet alleen moedig in haar eerlijkheid, ze is ook zorgzaam in het aanbieden van een nieuw interactiepatroon. Daarmee krijgt de cliënt de gelegenheid om in het hier-en-nu te ervaren (met de therapeut als model) en te ‘oefenen’ (met de

therapeut als procesbegeleider) hoe hij kwetsbaar én sterk kan zijn zonder te vervallen in zijn oude destructieve patronen. Ondanks/dankzij de scherpe confrontatie, is het een groei-ervaring die diep doorwerkt en duurzaam effect heeft.

De eerlijkheid van de therapeut moet gepaard gaan met een juiste afstemming. Vanaerschot (2000) spreekt over ‘empathische tekorten’ bij cliënten met persoonlijkheidsstoornissen. Onjuiste afstemming van belangrijke verzorgers in het verleden, zaaide bij het kind twijfels over zijn eigen gevoelens en over de bedoelingen van anderen. Als er gaandeweg iets anders wordt gemaakt van de beleving van het kind, is dat een vorm van 'emotionele diefstal'. Vanuit die ervaring is het voor Stijn niet eenvoudig om zijn beleving te delen met de therapeut. Zijn argwaan voor de betrokkenheid van de therapeut blijkt bijvoorbeeld in volgend fragment uit sessie 12:Cliënt: “Als je zo herhaalt wat ik zeg en dat is niet helemaal zoals ik het gezegd heb, daar krijg ik het van.”Therapeut: “Hoezo?”Cliënt: “Ja, dat is precies dat jij iets wilt wat ik niet weet. Ik vraag me dan af of het wel echt gemeend is van jouw kant?”Therapeut: “Dat ik iets wil wat jij niet weet, wat bedoel je precies?”Cliënt: “Ja, je hebt misschien wel een plan in uw hoofd en ik ken dat niet.”Therapeut: “Zoiets als een verborgen agenda?”Cliënt: “Ja, dat bedoel ik.”

Juiste afstemming én transparantie over bewuste hier-en-nu-gevoelens is vaak niet eenvoudig te realiseren. Zo gebeurt het in de therapie met Stijn herhaaldelijk dat hij uitnodigingen van de therapeut beantwoordt met: "Ik weet het niet". Het is bijna een standaard antwoord en de therapeut voelt zich langzamerhand vastgezet. Ze zegt daarover echter niets, tot ze tijdens een supervisie op haar onechte reacties botst. Eigenlijk bleef ze steeds proberen Stijn te begrijpen en ze was bang dat ze hem onvoldoende zou respecteren als ze haar gevoel van ‘vastzitten’ zou uiten. Na de supervisie besluit ze dat wel te verwoorden. Wanneer de cliënt in het 13de gesprek terloops iets zegt over een ruzie met zijn moeder, vraagt de therapeut of hij erover wil vertellen.Cliënt: "Ik weet het niet".Therapeut: “Ik hoor je dit dikwijls zeggen. Als je het niet weet, wil ik dat wel respecteren, maar ik voel me toch ook vastgezet. Het stopt zo telkens het gesprek. Ik vraag me eigenlijk af of dat antwoord nog een andere betekenis zou kunnen hebben. Het kan iets van mij zijn, maar...”Cliënt: “Misschien wel. (stilte: 2 minuten) Neen dat denk ik niet, toch niet helemaal. (stilte: 2 minuten) Het is lastig om te zeggen, maar soms zeg ik dat ook als ik over dingen niet meer wil praten.”

Afstemming en transparantie van de therapeut blijkt verder voor de cliënt uitnodigend te zijn om gevoelens te mogen ervaren waar voordien een taboe op lag. Een fragment uit de 14de sessie:Cliënt: “Ik heb in een brief gelezen dat ik een persoonlijkheidsstoornis heb. Het was eigenlijk voor de dokter bedoeld, maar ja... Maar ik weet niet wat ze ermee bedoelen.”Therapeut: “Wat ging er in je om als je dat zo las?”Cliënt: “Ik weet niet. Het zal wel zoiets betekenen als zot zijn (stilte: 1 minuut). Vind je me zot?”Therapeut:(is geschrokken, want ze heeft terloops in zijn vroeger dossier die diagnose wel gelezen, maar er weinig aandacht aan besteed; stilte: 1 minuut) “Ik schrik wel van je vraag omdat

ik helemaal niet zo naar je kijk. Ik vind je niet zot, maar merk wel dat je dikwijls gekwetst bent, waardoor het nu heel moeilijk kan zijn voor jou. Hoe komt dat aan bij jou?”Cliënt: (stilte 2 minuten) “Het doet zeer. Alé, ik ben wel blij dat je me niet zot vindt natuurlijk.” De cliënt gaat weg van het thema, maar komt er de sessie nadien op terug. Dan staat hij stil bij de pijn en het verdriet dat hij ervaart omtrent zijn diagnose. In zijn postsessievragenlijst (die door de cliënt onmiddellijk na elke sessie wordt ingevuld, maar die de therapeut pas in ontvangst neemt na de beëindiging van de allerlaatste sessie), schrijft hij: “Het antwoord op de vraag of ik zot was, was eerlijk, maar het deed veel pijn en verdriet. Ik wist niet dat ik nog tranen had. Het was moeilijk, maar het heeft me ook opgelucht dat ik mocht wenen.”

De cliënt reageert op de openheid van de therapeut ook steeds meer vanuit zichzelf en hij laat geleidelijk meer gevoel toe. Zo gebeurt het voor de aanvang van de 17de sessie dat de therapeut Stijn al tegenkomt in de gang. Zij zegt dat ze even naar het toilet gaat en dat hij gerust naar haar lokaal kan gaan. Tijdens deze sessie zegt hij hierover niets, maar in zijn postsessievragenlijst schrijft hij: “Ik voelde me onveilig zo daar alleen in die kamer. Heidi is zo eerlijk tegen mij, dan durf ik haar toch ook wel zeggen wat het bij mij teweegbracht.” Dat gebeurt dan ook in sessie 18 (1 minuut na binnenkomen):Cliënt: “Ik wil iets zeggen. (stilte: 1 minuut) Het was zo een onveilig gevoel toen ik hier vorige week even alleen in het lokaal zat.”Therapeut: “Bedoel je bij het begin van het gesprek?”Cliënt: “Ja, toen je naar het toilet was. Ik weet niet wat het precies was, maar het was toch niet goed.”Therapeut: “Ik moet eerlijk zeggen Stijn dat ik me niet gerealiseerd had dat het zo voor jou zou zijn, maar ik ben echt blij dat je het zegt.”Cliënt: “Ik had het in die vragenlijst geschreven dat ik het zou zeggen. Het was goed dat ik het zo eerst kon opschrijven. Dat moedigde me aan precies (stilte: 2 minuten). Ik voelde me precies zo alleen gelaten.” Verder in het gesprek kan de cliënt de betekenis exploreren: “Ik was dikwijls alleen thuis. Ons moeder was dan winkelen met mijn zus. Dan kwamen ze terug met cadeautjes voor haar, voor mij niks erbij.”Therapeut: “Ik voel me verdrietig als ik je dat zo hoor vertellen.”Cliënt: (stilte: 1 minuut) “Verdriet, dat is toch zwak, niet?”Therapeut: “Voor jou is verdrietig zijn zwak. Is het zo?Cliënt: “Ja (stilte: 1 minuut), maar toch” (huilt zeer ingehouden).Het is opvallend hoe de onzekerheid van de cliënt over het bestaansrecht van zijn innerlijke belevingswereld geleidelijk kan gecorrigeerd worden in de interactie met een therapeut die bereid is op eerlijke wijze alle aspecten in haar en zijn ervaringsveld erkenning te geven en zich daar spontaan in te bewegen. Het illustreert de werking van ‘presence’, de meerwaarde die ontstaat als de verschillende therapeutische condities samenvallen in de ontmoeting. Het 'valse zelf' kan in dergelijke therapeutische ruimte evolueren naar een ‘authentieker zelf’. De therapeut schrijft in haar postsessievragenlijst: “Er was in deze sessie ‘echt contact’ tussen Stijn en mij”.

Het is menselijk dat de therapeut zich niet steeds ten volle kan instellen op de cliënt; dat is vooral zo als eigen gevoelens in de weg zitten. Het kan dan helpend zijn dat de therapeut voor de cliënt iets verduidelijkt van wat er aan de hand is. Bovendien biedt dat de therapeut de mogelijkheid om wat haar in de weg zit, opzij te zetten, en haar aandacht terug te richten op wat hier-en-nu in de interactie met de cliënt prioriteit moet krijgen.

Zo heeft de therapeut vlak voor het 28ste gesprek een opname moeten regelen voor een andere cliënt. Dat heeft veel van haar energie gevergd. Stijn merkt bij het begin van de sessie op: “Ik weet niet hoe beginnen want ik heb het gevoel dat je precies moe bent of zo.”Therapeut: “Neen, moe ben ik niet echt. Ik heb net wel iets dringend geregeld en dat zit nog wat in mijn hoofd. Ik neem na het gesprek wel tijd voor mezelf, maar ik ben wel blij dat je zegt hoe het voor jou overkwam.”Cliënt: (stilte: 2 minuten) “Oef, ik dacht al dat het met mij te maken had, dat je het vervelend vond dat ik kwam of zo.”Sensitieve cliënten ervaren kennelijk hoe het gesteld is met de ‘aanwezigheid’ van hun therapeut; als er niet echt contact gemaakt wordt, pikt de cliënt dat op, ook al zal hij daar in de sessie meestal niets over zeggen. Dat het invloed heeft op de kwaliteit van de sessie, blijkt in een sessie waarin de therapeut werkelijk moe is: bij het beluisteren van de bandopname valt op dat ze vaak “hm” zegt. Bovendien is dit juist één van de uitzonderlijke sessies waarbij de cliënt in zijn postsessievragenlijst aanstreept dat er ‘geen helpende elementen’ waren. Het kan ook voorvallen dat de therapeut wat onecht reageert - omdat zij bijvoorbeeld niet wil ingaan op iets wat de cliënt binnenbrengt – en dat cliënten dan de rollen omdraaien! Een fragmentje uit een sessie nadat de therapeut net terug is van vakantie:Cliënt: “Ben je gaan skiën?” Therapeut: “Ja". Cliënt: “Je wil er niks over zeggen hé?" Therapeut: “Niet echt". Na de sessie bedenkt de therapeut dat ze met meer helderheid had kunnen reageren. Wanneer zoiets echter weinig voorvalt en het gaat om onechtheid van de therapeut die niet schadelijk is voor de cliënt, kan het zelfs helpend zijn dat de cliënt ziet dat zijn therapeut geen perfect wezen is, dat ze - net als hijzelf - niet altijd eerlijk en open is.

De eindfase van de therapie kondigt zich aan naarmate Stijn begint te werken aan zeer concrete dingen uit de nabije toekomst. Hij gaat alleen wonen. Hij plant terug te gaan studeren en schrijft zich daarvoor in. Hij krijgt steeds meer plezier in het leven, hij ontdekt zijn talenten en geniet van zijn nieuwe mogelijkheden. In de therapiesessies bespreken ze heel concreet hoe hij dingen kan aanpakken. De taak van de therapeut is vooral hem te helpen alles op een rij te krijgen; vaak door op een rationele wijze voor- en nadelen te benoemen en te focussen op beslissingsmomenten.

Tenslotte illustreert een stukje uit het laatste gesprek nog hoe ‘zelfonthulling’ van de therapeut helpend kan zijn.Cliënt: “Ik heb eigenlijk iets voor u bij, maar ik durf niet zeggen wat en ik durf het precies ook niet geven.”Therapeut: “Hoezo?”Cliënt: (stilte: 2 minuten) “Ja, misschien vind je het wel belachelijk, of (stilte: 1 minuut). Het zijn gedichten die ik ooit gemaakt heb als ik het moeilijk had, maar ze zijn misschien wel belachelijk.”Therapeut: “Wat vind je nu juist belachelijk?”Cliënt: “Dat ik zo schrijf en ook wat. Ik ben bang dat jij dat ook vindt.”Therapeut: “Jij bent daar bang voor. Dat begrijp ik, maar ik denk daar anders over. Ik vind dat niet belachelijk. Als ik met iets zit schrijf ik zelf ook wel eens en dat kan mij echt helpen.”Cliënt: (stilte: 1 minuut) “Ja, mij eigenlijk ook wel, maar wat je dan soms schrijft... (stilte: 2 minuten) Ik dacht dat ik zo'n dingen alleen deed en voelde me zo eenzaam en dacht dat iedereen

dat stom zou vinden (stilte: 1 min). Ik wil ze graag aan jou geven omdat we samen toch een jaar over moeilijke dingen hebben gebabbeld.”

4. Bespreking

Cliënten met een persoonlijkheidsstoornis worden vaak als een moeilijk te behandelen groep afgeschreven. De therapie met Stijn reveleert echter dat een zorgvuldig opgebouwd contact ontdooiend en groeibevorderend werkt. De zijnswijze en de reacties van de cliënt zijn van bij de start voor de therapeut een uitdaging om het risico te nemen een echte relatie aan te gaan, waarbij de therapeut zich niet beschermt met een professioneel harnas. Met een eerlijk ontmoetingsaanbod - het is vrijwel de enige bagage die zij op dat moment heeft - begint zij aan de gesprekken. Dat deze onbevooroordeelde en open houding vruchten afwerpt, is niet alleen bemoedigend voor jonge onervaren therapeut. Er vallen zinvolle lessen uit te trekken voor ‘gevestigde’ therapeuten die onder druk van de huidige tijdsgeest slechts een therapie durven/mogen opstarten als ze dat bij voorbaat kunnen verantwoorden met een gewichtige diagnose en een uitgestippeld behandelingsplan. We willen hiermee niet het belang van diagnostische kennis en empirisch onderzoek verwerpen; goed uitgewerkte theorieën en bewezen werkzaamheid kunnen een hulp zijn om problematische verwikkelingen bij cliënten beter te zien en er soms verstandiger op te reageren. Maar we denken dat de waarde van dergelijke wetenschap momenteel door de hulpverlening en de overheid overschat wordt, zeker als men de illusie koestert dat men vanuit die kennis op voorhand al zou ‘weten’ hoe de behandeling er moet uitzien voor een persoon die men amper kent. Deze casus leert ons opnieuw hoe krachtig het kan zijn om de cliënt te ontvangen zoals hij komt en zich verder af te stemmen en te reageren op wat zich gaandeweg aandient in de interactie.

Bevestigt deze casus de onderzoeksbevindingen (Hattie, Scharpley en Rogers, 1984; Dumont, 1991) die voor velen onthutsend waren, namelijk dat onervaren hulpverleners even goede en soms betere resultaten behalen dan ervaren en geschoolde therapeuten? Ja en nee. Het is duidelijk in deze casus dat de therapeut, die aan het begin van haar opleidingstraject staat, vanuit haar natuurlijke contactvaardigheden en haar spontane sensitiviteit en affiniteit met lijden en kwetsbaarheid, er goed in slaagt om een werkalliantie aan te gaan. Daarbij is ze slim (en onzeker) genoeg om zich te laten leiden door wat de cliënt zelf vraagt: “ze mag niet teveel uit hem sleuren, hij heeft een eerlijke gesprekspartner nodig om niet bang te zijn en om niet meer weg te vluchten zoals hij al zo lang gedaan heeft, en hij wil opnieuw leren vertrouwen”. De moeilijkheden die ze op hun gezamenlijk avontuur tegenkomen - en uiteraard is het te verwachten dat dergelijke persoonlijkheidsstoornis zijn sporen nalaat in de relatie en zorgt voor extra verwikkelingen in de interactie - worden tijdig opgevangen en bijgestuurd via diverse kanalen. De therapeut krijgt ondertussen in haar opleiding kaders aangereikt waarmee ze therapiegericht kan kijken naar de problemen die zich stellen, in haar supervisie kan ze concreet exploreren waarin ze vastloopt en hoe ze dat anders kan aanpakken, in haar leertherapie vindt ze zelf containment en kan ze eigen kwetsbaarheden meer ruimte geven. Zo bouwt ze gaandeweg deskundigheid op, die gekoppeld aan een grote dosis moed, resulteert in een therapeutische begeleiding met een eigen stijl. Het is zeer de vraag of de cliënt én de therapeut de kritische momenten die zich in de casus voordoen, zouden overleefd hebben zonder stevige professionele basis. We denken dat het talent van de beginnende therapeut zich juist heeft kunnen ontplooien en ontwikkelen mede dank zij haar opleiding, waardoor zij kon uitgroeien tot een krachtige en veelzijdige therapeut die heel wat meer pijlen op haar boog heeft dan de ‘vrijwilliger’ die zij bij aanvang was.

In een eerder onderzoeksoverzicht (Leijssen, 1998) kwamen we reeds tot de bevinding dat het niet eenvoudig is om de werkzame therapeutvariabelen te specificeren. Klinische observatie en reflecties moeten ons dan voorzien van meer bruikbare informatie voor de praktijk. In deze casus is de cliënt overduidelijk in zijn appreciatie; hij verwoordde in de posttherapievragenlijst: “Bij Heidi was ik geen nummer. Ze deed niet steeds ‘hm-hm’ of nazeggen wat ik al gezegd had. Soms wel, en dat was ook goed. Maar ze zei wat ze te zeggen had. Daardoor kon ik haar steeds beter vertrouwen. Omdat zij zo open was, durfde ik ook steeds meer tegen haar zeggen. Ze hielp me zo om te kijken wat ik wilde zeggen en hoe ik dat zou doen.” Op zijn manier zegt deze cliënt wat voor zijn therapeutisch proces het belangrijkste was: de basisattitude congruentie moet regelmatig uitgedrukt worden in directheid en transparantie, en dit gaat samen met de empathische afstemming van de therapeut. Als hij het therapeutisch jargon zou kennen, zou hij de term ‘presence’ gebruiken: het blijkt te gaan om die natuurlijke combinatie van de verschillende grondhoudingen; in de wijze van alert aanwezig zijn van de therapeut gaan echtheid, empathie en aanvaarding voortdurend hand in hand; in de éénduidige communicatie is er geen discrepantie tussen wat impliciet gevoeld en expliciet uitgedrukt wordt; zo ontstaat er diepgaande ‘ontmoeting’. De casus illustreert op soms ontroerende wijze dat de grondhoudingen moeten gezien worden in hun interactie met cliëntvariabelen. Echtheid wordt hier een kenmerk van de werkalliantie of hun onderlinge relatie, het is geen eenrichtingsverkeer van een therapeut die ‘iets binnenbrengt’(zoals een geneesmiddel dat wordt toegediend). Het is evenzeer de cliënt die in zijn kwetsbaarheid de therapeut uitdaagt om zich eerlijk met hem te verhouden en het is de therapeut die dan weer faciliterend inwerkt op de openheid van de cliënt. Soms is het eigenlijk niet te zeggen ‘wie wie daarbij helpt’. Het is zeker de verdienste van de therapeut dat zij het aandurft om transparant te zijn voor de cliënt en dat zij zeer zorgzaam maar direct haar interventies verwoordt. Maar het zijn evenzeer de reacties van de cliënt die bekrachtigend inwerken op de therapeut; hij ‘beloont’ haar telkens met een grotere openheid en een verdiepende exploratie, wat het wederzijds vertrouwen voortdurend versterkt.

De gevalsstudie laat ook zien hoe de verschillende substromingen in cliëntgerichte therapie in de praktijk één geheel vormen, waarin op geleide van processignalen van de cliënt en beschikbare vaardigheden bij de therapeut, een ruim gamma van interventies worden aangewend. We hebben hier ter illustratie de focus gericht op transcriptfragmenten die ‘echtheid’ illustreren, maar we hadden ook andere fragmenten kunnen selecteren die andere accenten op de voorgrond zouden halen. Bijvoorbeeld momenten die meer gestructureerd waren vanuit procesdirectieven, geïnspireerd door de experiëntiële invalshoek, zoals o.a. waar de therapeut de cliënt leert hoe hij destructief gedrag kan begrenzen of hoe hij verantwoorde beslissingen kan nemen en concrete stappen zetten om zijn plannen uitvoerbaar te maken.

In deze casus mochten we getuige zijn van een proces waarin de zelfhandhavingstendens van de cliënt opnieuw kon evolueren naar een zelfactualisatietendens. Vanuit zijn overlevingsmotivatie zocht de cliënt hulp en hij had daarbij het geluk in handen te vallen van een therapeut die hem ‘welwillend tegemoet trad’, wat volgens Swildens (1997) erg belangrijk is in de beginfase bij persoonlijkheidsstoornissen. Andere cliëntgerichte therapeuten (Warner, 1989) spreken over een ‘fragiel proces’ bij dergelijke mensen. Met deze procesgerichte kijk wordt de problematiek niet gelabeld als ‘gestoord’, wel als zorgvuldig te benaderen, want het komt zeer nauw bij deze kwetsbare mensen, een lichte ontsporing kan resulteren in extreme reacties. Voor ‘hetzelfde geld’ - of wellicht veel meer - had de cliënt een procedure moeten doorlopen waarin hij eerst onder de

professionele microscoop moest passeren, een lange wachttijd respecteren vooraleer het juiste therapeutische programma kon opgestart worden, om vervolgens deskundig aangepakt te worden. Het is niet onwaarschijnlijk dat het ‘professionele spervuur’ voornamelijk zou bevestigen dat de persoonlijkheidsstoornis van de cliënt zwaar en moeilijk behandelbaar blijkt te zijn. We willen hiermee een lans breken om de deskundigheid van hulpverleners niet in een keurslijf te dwingen van administratieve rompslomp en voortdurend te verantwoorden behandelingsplannen. Een groter vertrouwen in de mensen die zich inzetten voor dit vak, intercollegiale reflectie, steun en overleg, ernstig nemen van feedback van cliënten… zijn naar onze mening efficiëntere middelen om de noodzakelijke kwaliteitscontrole te garanderen in het beroep van therapeut. De veel gehoorde klacht in de hulpverlening dat therapeuten overvraagd en overwerkt zijn, zou ook baat vinden bij een transparantere wijze van zijn, waarin er naast respect en empathie voor de leefwereld van de cliënt, ruimte is voor de therapeut. Haar welbevinden komt ook het welbe-vinden van cliënten ten goede.

Referenties

Baljon, M. (1999). Focussen in cliëntgerichte psychotherapiesupervisie. Het aanleren van congruentie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 37(1), 5-31.

Bergin, A. E., & Garfield, S. L. (Eds.). (1994). Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley.

Bloemsma, F. (1999). Evalueren als therapeutische interventie. ‘Always check with the client’ (Carl Rogers). Tijdschrift voor Psychotherapie, 25(3), 162-177.

Bohart, A. C., & Greenberg, L. S. (Eds.). (1997). Empathy reconsidered. New directions in psycho-therapy. Washington, D.C.: A.P.A.

Bouwkamp, R. (1999). Helen door delen. Experiëntiële interpersoonlijke therapie. Theorie, methodiek, onderzoek. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom.

Bouwkamp, R. (2001). Interpersoonlijke interventies. In W. Trijsburg, S. Colijn, E. Collumbien & G. Lietaer (Eds.), Handboek Integratieve Psychotherapie (pp. I 4.5-1-29). Leusden: De Tijdstroom.

Bozarth, J. D., & Wilkins, P. (2001). Unconditional positive regard: Towards unravelling the puzzle. In G. Wyatt (Ed.), Rogers’ therapeutic conditions: Evolution, theory and practice. Vol. 3. Uncondtional positive regard (pp. 220-230). Ross-on-Wye: PCCS Books.

Buber, M., & Rogers, C. R. (1957). Dialogue between Martin Buber and Carl Rogers. In H. Kirschenbaum & V. L. Henderson (1989). Carl Rogers: Dialogues (pp. 41-63). Boston: Houghton Mifflin.

Carkhuff, R. R.(1969). Helping and human relations. A primer for lay and professional helpers. Vol. I: Selection and training. New York: Rinehart-Winston.

Dumont, F. (1991). Expertise in psychotherapy: Inherent liabilities of becoming experienced. Psychotherapy, 28, 422-428.

Gendlin, E. T. (1962). Experiencing and the creation of meaning. New York: The Free Press of Glencoe.Gendlin, E. T. (1967). Subverbal communication and therapist expressivity: Trends

in client-centered therapy with schizophrenics. In C. R. Rogers & B. Stevens, Person to person (pp. 119-128). Lafayette, Ca.: Real People Press.

Gendlin, E. T. (1967). Therapeutic procedures in dealing with schizophrenics. In C. R. Rogers, E. T. Gendlin, D. J. Kiesler, & C. B. Truax (Ed.), The therapeutic

relationship and its impact: A study of psychotherapy with schizophrenics (pp. 369-400). Madison: University of Wisconsin Press.

Gendlin, E. T. (1968). The experiential response. In E. F. Hammer (Ed.), Use of interpretation in therapy:technique and art (pp. 208-227). New York: Grune & Stratton.

Gendlin, E. T. (1969). Focusing. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 6, 4-15. Gendlin, E. T. (1970). A theory of personality change. In J. T. Hart & T. M. Tomlinson

(Ed.), New directions in client-centered therapy (pp. 129-173). Boston: Houghton Mifflin.

Gendlin, E. T. (1976). Experiential psychotherapy. In R. Corsini (Ed.), Current psychotherapies (pp. 317-352). Itasca, Ill.: Peacock Books.

Gendlin, E. T. (1981). Focusing (Rev. ed.). New York: Bantam Books. Gendlin, E. T. (1986). Let your body interpret your dreams. Wilmette, Il.: Chiron.Gendlin, E. T. (1996). Focusing-oriented psychotherapy. A manual of the experiential method. New

York: Guilford.Grafanaki, S. (2001). What counselling research has taught us about the concept of

congruence: Main discoveries and unresolved issues. In G. Wyatt (Ed.), Rogers’ therapeutic conditions: Evolution, theory and practice. Vol. 1. Congruence (pp. 18-35). Ross-on-Wye: PCCS Books.

Greenberg, L. S., Rice, L. N., & Elliott, R. (1993). Facilitating emotional change. The moment-by-moment process. New York: Guilford.

Greenberg, L. S., Watson, J. C., & Lietaer, G. (Eds.). (1998). Handbook of experiential psychotherapy. New York: Guilford.

Hattie, J.A., Sharpley, C. E. & Rogers, H. J. (1984). Comparative effectiveness of professional and paraprofessional helpers. Psychological Bulletin, 95, 534-541.

Haugh, S., & Merry, T. (2001). Empathy in context: The joining of the streams. In G. Wyatt (Ed.), Rogers’ therapeutic conditions: Evolution, theory and practice. Vol. 2. Empathy (pp. 240-249). Ross-on-Wye: PCCS Books.

Keijsers, G. P., Schaap, C. P., & Hoogduin, C. A. ( 2000). The impact of interpersonal patient and therapist behavior on outcome in cognitive behavior therapy. A review of empirical studies. Behavior Modification, 24, 264-297.

Kiesler, D. J. (1988). Therapeutic metacommunication. CA: Consulting Psychologist Press.

Kiesler, D. J. (1996). Contemporary interpersonal theory and research. Personality, psychopathology and psychotherapy. New York: Wiley.

Leijssen, M. (1995/1999). Gids voor gesprekstherapie. Leusden: De Tijdstroom.Leijssen, M. (1998). De therapeut. In W. Trijsburg, S. Colijn, E. Collumbien & G.

Lietaer (Eds.), Handboek Integratieve Psychotherapie (pp. I 2.1-1-37). Leusden: De Tijdstroom.

Leijssen, M. (1999). Oefenen in echtheid. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 37(3), 207-215.

Lietaer, G. (1991). Authenticiteit en onvoorwaardelijke positieve gezindheid. In H. Swildens, O. de Haas, G. Lietaer, & R. Van Balen (Eds.), Leerboek gesprekstherapie. De cliëntgerichte benadering (pp. 27-64). Utrecht: De Tijdstroom.

Lietaer, G., & Van Kalmthout, M. (Eds.). (1995). Praktijkboek gesprekstherapie. Psychopathologie en experiëntiële procesbevordering. Leusden: De Tijdstroom.

Pols, J. (2001). Naar een integratief opleidingsmodel. Handboek Integratieve Psychotherapie (pp. VIII 2.1-31). Leusden: De Tijdstroom.

Rogers, C. R. & Sanford, R. C. (1984). Client-centered psychotherapy. In I. Kaplan & B. J. Sadock (Eds.), Comprehensive textbook of psychiatry, IV (pp. 1374-88). Baltimore: Williams and Wilkins.

Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin.Rogers, C. R. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic

personality change. Journal of Consulting Psychology, 21, 95-103.Rogers, C. R. (1980). A way of being. Boston: Houghton Mifflin.Rogers, C. R., Gendlin, E. T., Kiesler, D. J., & Truax, C. B. (1967). The therapeutic

relationship and its impact. A study of psychotherapy with schizofrenics. Madison: University of Wisconsin Press.

Rombauts, J. (1984). Empathie: actieve ontvankelijkheid. In G. Lietaer, Ph. van Praag & J. C. A. G. Swildens (Red.), Client-centered psychotherapie in beweging (pp. 167-176). Leuven: Acco.

Schmid, P. F. (2001). Authenticity: The person as his or her own author. Dialogical and ethical perspectives on therapy as an encounter relationship. And beyond. In G. Wyatt (Ed.), Rogers’ therapeutic conditions: Evolution, theory and practice. Vol. 1. Congruence (pp. 213-228). Ross-on-Wye: PCCS Books.

Schneider, K. J., & May, R. (Eds.). (1995). The psychology of existence: An integrative, clinical perspective. New York: McGraw-Hill.

Stinckens, N. & Leijssen, M. (1999). De innerlijke criticus in cliëntgericht-experiëntiële psychotherapie. Illustratie van een micromodel. Tijdschrift voor Psychotherapie, 25(1), 5-26.

Swildens, H. (1988/1997). Procesgerichte gesprekstherapie. Leusden: De Tijdstroom.Swildens, H. (1991). Fasering en strategieën in de gesprekstherapie. In H.

Swildens, O. de Haas, G. Lietaer, & R. Van Balen (Eds.), Leerboek gesprekstherapie. De cliëntgerichte benadering (pp. 333-354). Utrecht: De Tijdstroom.

Tiedemann, J., & Krips, A. (1991). De existentiële dimensie. In H. Swildens, O. de Haas, G. Lietaer, & R. Van Balen (Eds.), Leerboek gesprekstherapie. De cliëntgerichte benadering (pp. 169-194). Utrecht: De Tijdstroom.

Trijsburg, W. (2001). Taxonomie van therapeutische factoren en interventies. Een integratieve visie. In W. Trijsburg, S. Colijn, E. Collumbien & G. Lietaer (Eds.), Handboek Integratieve Psychotherapie (pp. I 4.1-1-42). Leusden: De Tijdstroom.

van der Linden, P., & van Kessel, W. (1991). De interactioneel gerichte therapeut aan het werk. In H. Swildens, O. de Haas, G. Lietaer, & R. Van Balen (Eds.), Leerboek gesprekstherapie. De cliëntgerichte benadering (pp. 377-394). Utrecht: De Tijdstroom.

van Deurzen-Smith, E. (1997). Everyday mystery: Existential dimensions of psychotherapy. London: Routledge.

van Kessel, W. & van der Linden, P. (1991). De hier-en-nu relatie in cliëntgerichte therapie: het interactionele gezichtspunt. In H. Swildens, O. de Haas, G. Lietaer, & R. Van Balen (Eds.), Leerboek gesprekstherapie. De cliëntgerichte benadering (pp. 223-250). Utrecht: De Tijdstroom.

van Kessel, W. (1999). Depressie en interactie. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 37(4), 296-309.

Vanaerschot, G. (2000). It takes two to tango. Niet-gepubliceerde lezing op het Congres VVCgT in Ede.

Vanaerschot, G. (2001). Microdiagnostiek als leidraad voor procesdirectieve interventies in cliëntgerichte psychotherapie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 27(6), 441-469.

Warner, M. S. (1998). A client-centered approach to therapeutic work with dissociated and fragile process. In L. S. Greenberg, J. C. Watson, & G. Lietaer (Eds.), Handbook of experiential psychotherapy (pp. 368-387). New York/London: Guilford.

Wyatt, G. (2001). The multifaced nature of congruence within the therapeutic relationship. In G. Wyatt (Ed.), Rogers’ therapeutic conditions: Evolution, theory and practice. Vol. 1. Congruence (pp. 79-95). Ross-on-Wye: PCCS Books.

Wyatt,G. (Ed.). (2001). Rogers’ therapeutic conditions: Evolution, theory and practice. Vol. 1. Congruence. Ross-on-Wye: PCCS Books.

Yalom, I. D. (1980). Existential Psychotherapy. New York: Basic Books. Yalom, I. D. (1989). Love's executioner and other tales of psychotherapy. New York:

Basic Books.Yalom, I. D. (2001). Therapie als geschenk. Leuven: Van Halewyck.

PersonaliaHeidi Adriaensen is licentiaat in de pedagogische wetenschappen en cliëntgericht-experiëntieel psychotherapeut. Zij werkt op het Centrum Geestelijke Gezondheidszorg regio Mechelen.Mia Leijssen is hoogleraar in de psychologie. Zij doceert aan de Universiteit Leuven en is coördinator van de Gespecialiseerde studie in de cliëntgericht-experiëntieel psychotherapie.Correspondentieadres: mia.leijssen@ppw.kuleuven.ac.be.