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●症 例

要旨：症例は 75歳，男性．2005 年 3月に小細胞肺癌（T2N3M1）と診断され，Carboplatin�Etoposide による化学療法にて部分奏効が得られた．2006 年 4月に上下肢の筋力低下，頸部や手背の紅斑が出現，筋電図，筋生検にて筋炎に合致する所見を認めたため皮膚筋炎の診断となった．同時に，既知の肺癌原発巣や転移巣の増大も認めた．全身状態を考慮し Irinotecan 単剤による化学療法を施行し，腫瘍の軽度縮小と血清Creatinine kinase（CK）や乳酸脱水素酵素（LDH）の速やかな低下を認めた．一方，筋炎症状は遷延したため，prednisolone（1mg�kg）の内服を開始し，改善が得られた．これまでに小細胞肺癌の診断後に皮膚筋炎を発症した報告は非常に少ない．本症例は，経過から小細胞肺癌の再発時に皮膚筋炎が顕在化したものと考えられ，肺癌の病勢が皮膚筋炎の発症に関与している可能性が示唆された．キーワード：小細胞肺癌，皮膚筋炎，腫瘍随伴症候群，化学療法，ステロイド療法

Small cell lung cancer，Dermatomyositis，Paraneoplastic syndrome，Chemotherapy，Steroid therapy

緒 言

皮膚筋炎は悪性腫瘍をしばしば合併することが知られており，その合併頻度は 15～30％とされる１）．随伴腫瘍は一般の癌腫の頻度と同等とされ，胃癌，肺癌，乳癌，大腸癌などが多い２）．肺癌における組織型は小細胞癌が29％，扁平上皮癌が 21％という報告がある３）．1975 年の Bohan & Peter の多発性筋炎�皮膚筋炎の古典的な分類では，悪性腫瘍に伴った筋炎として III 型が分類されており４），腫瘍の治療により皮膚症状や筋症状が改善する症例を経験する．今回，我々は皮膚筋炎の発症・診断を契機に小細胞肺癌の再発と診断し，抗癌剤による化学療法やステロイド剤治療にて筋炎症状の改善が得られた興味ある症例を経験したので報告する．

症 例

75 歳，男性．主訴：筋力低下．既往歴：30 歳：虫垂炎，肺結核，65 歳：胃潰瘍．家族歴：父：肺癌，母：胃癌．生活歴：喫煙：20 本�日×50 年，飲酒なし．

現病歴：2004 年 11 月より右季肋部痛，乾性咳嗽，体重減少が出現し，2005 年 3 月，近医より当院紹介受診となった．精査にて進展型小細胞肺癌，T2N3M1（HEP）と診断された．2005 年 4 月より Carboplatin�Etoposide（CE療法）による化学療法を 4コース施行し，部分奏効にて 2005 年 9 月に退院となった．外来経過観察中，腫瘍の再増大を認め，2005 年 11 月より再度CE療法を2コース施行し，安定の評価にて 2月に退院となった．2006 年 4 月中旬より全身倦怠感・上下肢の筋力低下，頸部や手背の紅斑が出現したため，精査加療目的にて 5月入院となった．入院時身体所見：体温：36.7℃，血圧：106�68mmHg，

脈拍：108�分・整，呼吸数：20�分，SpO2 : 96％（室内気），胸部：呼吸音正常，心雑音なし，腹部：肝脾触知せず，四肢；近位筋優位の筋痛を伴った筋力低下（徒手筋力テストで 3～4程度）あり，皮膚：頸部～肩部・前胸部，手背，両肘関節伸側に紅斑・色素沈着あり（Fig.1）．検査所見（Table 1）：AST 75IU�l，LDH 341IU�l，CK

493U�l（MB：3％，MM：94％）と筋原性酵素の上昇を認めたが，Jo-1 抗体は陰性で，アルドラーゼは 6.7U�lと上昇を認めなかった．また，CEA 35.1ng�ml，pro-GRP128.4pg�ml，NSE 16.1ng�ml と腫瘍マーカーの上昇を認めた．画像所見：入院時の胸部X線写真（Fig. 2a）では右

中肺野の結節影増大を認め，胸部CT（Fig. 2b）では右

肺癌の再発を契機に筋炎症状が顕在化した皮膚筋炎合併小細胞肺癌の 1例

米嶋 康臣１） 平野 聡１） 森野英里子２） 竹田雄一郎１）

杉山 温人１） 小林 信之１） 工藤宏一郎１）３）

〒162―8655 東京都新宿区戸山 1―21―11）国立国際医療センター戸山病院呼吸器科2）自治医科大学医学部付属病院感染症科3）国立国際医療センター国際疾病センター

（受付日平成 21 年 4月 2日）

日呼吸会誌 48（2），2010．

皮膚筋炎合併小細胞肺癌の 1例 119

Table 1 Laboratory findings on admission

mg/dl25.9BUNHematologymg/dl0.71Cre/μl4.86×103 WBCmEq/l141Na/μl3.58×104 RBCmEq/l3.6Kg/dl11.6 Hbmg/dl101Glu%35.9 Htmg/dl0.72CRP/μl16.3×104 Plt (－)Anti-Jo-1 antibodyU/l6.7AldolaseBiochemistry

mg/dl0.6 T.BilTumor makerIU/l75 AST

ng/ml35.1CEAIU/l29 ALTpg/ml128.4pro-GRPIU/l341 LDHng/ml16.1NSEIU/l26 γ.GTP

IU/l270 ALPU/l493 CK%3 MB%94 MM

Fig. 1 A photograph of the neck and shoulders on admission showing extended erythema.

肺 S6の連続する結節影の増大および気管分岐部リンパ節の腫大を認めた．腹部CT（Fig. 2c）では肝左葉に多発する既知の転移巣の増大を認め，新たに左副腎腫大を認めた．入院後経過：筋力低下および皮膚症状から皮膚筋炎を

疑い，筋電図を行い，右三角筋や右膝屈曲筋で Low dura-tion MUP（＋＋），Short duration MUP（＋＋），Polypha-sic MUP（＋），Early recruitment（＋）と筋原性パターンを示した．また，左三角筋の筋生検（Fig. 4）では筋細胞間の血管周囲にリンパ球主体の炎症細胞浸潤を認め，筋炎に一致する所見であった．以上より，肺癌再発を契機に発症した皮膚筋炎と診断した．小細胞肺癌に対し 2006 年 5 月下旬より，前投薬としてBetamethasone4mg�日を含む Irinotecan による化学療法を開始し，CKや LDHの値の速やかな低下，および筋力の改善傾向を

認めた（Fig. 3）．しかし，肺癌の十分な縮小や皮膚症状の十分な改善を認めず，次第に嚥下障害も出現したため，筋炎症状に対する治療が必要と判断し，2006 年 7 月より，prednisolone 50mg�日内服によるステロイド治療を開始した．その結果，CKはさらに低下し，筋力・嚥下機能の回復を認めた．以後，ステロイドの漸減を行いながら，小細胞肺癌に対しては抗癌剤による化学療法を繰り返した．ステロイド減量後も筋炎症状の悪化は見られず，prednisolone 5mg�日を維持量とし，その後の皮膚筋炎の悪化はみられなかった．

考 察

皮膚筋炎に悪性腫瘍が合併する頻度が高いことはよく知られており，その合併頻度は 15～30％とされる５）６）．随伴腫瘍の種類としては，卵巣癌，肺癌，膵癌，胃癌，大腸癌，非ホジキンリンパ腫が多く６），皮膚筋炎と悪性腫瘍発症の時間的関係としては約半数から 60％前後で同時，あるいは悪性腫瘍が皮膚筋炎発症後に出現するとされている１）６）７）．ただし，皮膚筋炎の発症以前に発症した悪性腫瘍 19 例に肺癌は 1例も含まれておらず７），肺癌を合併した皮膚筋炎症例 21 例のうち，肺癌先行例はわずか 1例３）という報告もあり，肺癌に限っては，皮膚筋炎に先行したという報告は極めて少ない．この理由として，肺癌を発症した場合，その予後の悪さより，皮膚筋炎発症まで生存できないという可能性が考えられるかもしれない．皮膚筋炎に合併する肺癌での，組織型別の頻度は小細胞癌，扁平上皮癌，腺癌の順に多いと報告されている１）．1978 年の Bohan & Peter の多発性筋炎�皮膚筋炎の分

類４）では，悪性腫瘍を合併した皮膚筋炎の一群があり，

日呼吸会誌 48（2），2010．120

Fig. 2a Chest radiography after primary chemotherapy (left) and on admission (right), showing the increase in tumor size in the right middle lung field.

Fig. 2b Chest CT after primary chemotherapy (left) and on admission (right), showing the increase in tumor size in the right lower lobe.

Fig. 2c Abdominal CTs after primary chemotherapy (left) and on admission (right), showing the increase in tumor size in the liver.

腫瘍随伴症候群を伴うことがあるとされている．腫瘍随伴症候群とは「原発腫瘍巣の部位から離れた部位に生じる宿主の臓器機能障害」と定義されており，皮膚筋炎もその 1つとされる８）．腫瘍随伴性皮膚筋炎の場合，化学療法などの治療で著

明に改善する例が見られるものの，その頻度は 10～40％程度と必ずしも多いとは限らない．また，ステロイド抵抗性であることも多く，azathioprine や methotrexate，tacrolimus などの免疫抑制剤の併用や，免疫グロブリン大量療法などが有効であるとの報告がある９）．本症例で

皮膚筋炎合併小細胞肺癌の 1例 121

Fig. 3 Clinical course

Fig. 4 The pathological findings of the left deltoid muscle revealing inflammatory cells (mainly lymphocytes) around the muscle vessels.

は，腫瘍縮小に伴う筋炎症状の改善を期待し，まずは小細胞肺癌に対する化学療法を行った．Irinotecan の前投薬として使用したBetamethasone の影響もあるかも知れないが，治療に伴い，CK，LDH，ASTなどの筋原性酵素の速やかな低下を認めた．筋力低下の改善については改善傾向を認めるものの，十分でなかった．化学療法による腫瘍縮小効果自体が不十分であることより，化学療法のみで筋炎症状の十分な改善を期待するのは困難と考え，化学療法に加え，ステロイド治療を開始し，最終的に筋炎症状の改善を認めた．本症例での皮膚筋炎は腫瘍随伴性症候群の性格を有す

るものと考えられるが，その根拠として（1）小細胞肺

癌の再発時期と皮膚筋炎の発症時期がほぼ同時であったこと，（2）化学療法に伴う腫瘍縮小傾向の出現に伴い速やかな筋原性酵素値の低下がみられたことが挙げられる．腫瘍随伴性皮膚筋炎では死因の 40～50％が悪性腫瘍

とされているが１）５），皮膚筋炎の症状のうち，嚥下障害や呼吸筋の筋力低下もまた生命にかかわる非常に重篤な症状である．したがって皮膚筋炎の症状と肺癌の進行状態を同時に考慮し，肺癌と筋炎それぞれの治療法を選択する必要があるものと考えられる．腫瘍随伴症候群の発生する機序としては，腫瘍の産生

する液性因子が臨床症状を引き起こすものと，腫瘍と標的組織の共通抗原と反応する特異抗体が血清に検出され臨床症状を起こすものがあるとされている１０）．本症例において筋炎の発症が遅れた理由としては，肺癌発症時の腫瘍量が少なく，さらに治療に伴い腫瘍量が減少し，皮膚筋炎を引き起こすために必要な，腫瘍と標的組織との共通抗原に対する特異抗体が十分産生されなかった可能性が考えられた．言い換えれば，再発時の腫瘍量増加に伴い特異抗体産生が促進され，皮膚筋炎発症に至った可能性が考えられた．その他の理由として特異抗体の標的組織に対する親和性が軽度であった可能性が考えられた．ステロイド治療のみで筋炎症状が軽快したこともこの仮説を支持すると考えられた．その他，診断法に問題があり，皮膚筋炎が見逃されていた可能性も考えられたが，本症例における筋炎症状は明らかに小細胞肺癌の再発時に出現しており，初回の肺癌治療時のCK値も 15～30U�l程度で推移しているため，筋炎自体の発症時期は再発時でよいものと考えられた．

日呼吸会誌 48（2），2010．122

近年になり，筋炎特異的自己抗体に関する知見は比較的得られつつあるが，悪性腫瘍を伴った皮膚筋炎における特異自己抗体の報告は未だ少なく確立されたものはない．今後，症例の検討がなされ特異抗原とその臨床的意義が明らかにされるものと期待する．本論文の要旨は第 171 回日本呼吸器学会関東地方会（2006年，松本）において発表した．

引用文献

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Abstract

A case of dermatomyositis becoming symptomatic after recurrence ofsmall cell lung cancer

Yasuto Yoneshima１）, Satoshi Hirano１）, Eriko Morino２）, Yuichiro Takeda１）, Haruhito Sugiyama１）,Nobuyuki Kobayashi１）and Koichiro Kudo１）３）

1）Department of Respiratory Medicine, International Medical Center of Japan, Toyama Hospital2）Division of Clinical Consultation Services, Center for Clinical Infectious Diseases, Jichi Medical University

3）Disease Control and Prevention Center, International Medical Center of Japan

A 75-year-old man had been given a diagnosis of small cell lung cancer (SCLC) in March 2005. He had beentreated with chemotherapy consisting of carboplatin and etoposide, and he had showed partial response to treat-ment. He presented with general fatigue, weakness of the muscles and extremities, skin lesions and fingererythema in April 2006. A muscle biopsy was performed and the pathological findings confirmed dermatomyosi-tis. The findings of his chest X-ray and computed tomography showed an increase in the size of the lung cancer le-sion. The tumor size decreased, and creatine kinase and lactate dehydrogenase levels also decreased after irinote-can chemotherapy. He was also given prednisolone (1mg�kg) for prolonged muscle weakness. There are few caseswhich report dermatomyositis after a diagnosis of SCLC. In the present case, dermatomyositis appeared when therecurrence of SCLC became evident. We believed that the onset of dermatomyositis might be related to the activ-ity level of SCLC.