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醫療團隊訓練 Introduction

醫療團隊資源管理訓練

Team Resource Management (TRM)

Liu YP

Introduction 醫療團隊資源管理訓練(TRM)

建立以病人為中心的優質醫療

以病人為中心

及時

效率有效

公平

安全實證醫學

品質促進

資訊應用

團隊合作

2


3

重大病人安全事件的根本原因

(JCAHO Root Causes and Percentages for Sentinel Events (All Categories)

January 1995−December 2005)

66%

溝通與團隊合作


TPR通報事件類別與可能原因 (通報於2005～2010年已收案事件，可能原因為複選)

4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

其他

用藥

器材

環境

溝通

系統

人為

病人

68%

~ 資料來源: 醫策會


2008年全國醫療機構病人安全文化

~ 資料來源: 醫策會 5

單位團隊合作風氣 47.6%

單位安全氣氛 34.3%

對工作的滿意 40.7%

對管理的感受 42.9%

工作環境安全性 29.1%

* 單位：正向回答百分比 * 層級：係參考全民健保給付類別 * 醫院家數：200家，樣本數：45,242人


以病患為中心、以使命與願景為基礎的思維模式是現代醫療機構所必需學習的課題

~ Yosef DD, et al : The Quality Handbook for Health Care Organizations;

A manager’s Guide to Tools and Programs , John Wiley $ Sons, Inc. 2004 6


病安文化的建立團隊訓練

教育

病安相關研究和發展

通報制度/ 資料收集

創新/ 從錯誤中學習

醫療機構間資源共享/ 互助合作

流程改善

法律規範

7


整合模式

醫療品質

願景

團隊合作

實證研究

8


團隊(Team)的定義包含兩個以上的個人

每個成員各自扮演特定的角色，執行特定的任務並彼此合作達成共同的目標

進行決策

擁有特殊的知識技能，通常在高工作負荷下運作

成員間產生相互關係有別於群眾

9


Copyright © 2000 BMJ Publishing Group Ltd.

Sexton, J B. et al. BMJ 2000;320:745-749

開刀房裡的團隊關係 Teamwork with consultant surgeons

10


加護病房的團隊關係 Teamwork among ICU nurses and physicians

Thomas EJ, Crit Care Med 2003;31;956-9. 11


安全網中的”破洞”

工作負荷 “菜鳥”/階級文化

溝通經驗

~ 參考Professor Monica Klieiman 講義 12


阻礙團隊合作的絆腳石

缺乏明確的領導者

成員角色不明

時間壓力

訊息傳達不清

溝通不良

階級文化

本位主義

過度自信

爭端處理

缺乏照護延續性

疲憊

工作壓力

13


醫療照護中的團隊合作關係

Team ≠ Teamwork

團隊合作不良是造成醫療錯誤的原因之ㄧ

14


Teamwork需要學習

1

1.2

1.4

1.6

1.8

2

2.2

2.4

June July August Sept Oct Nov Dec Jan Feb March April May

Avg

. L

en

gth

of

Sta

y (

days)

Length of ICU Stay After Team Training

50% Reduction

(Pronovost, 2003) Johns Hopkins Journal of Critical Care Medicine

Indemnity Experience

20

11

0

5

10

15

20

25

Malpractice Claims, Suits, and Observations

Pre-Teamwork Training Post-Teamwork Training

Adverse Outcomes

50%

Reduction

50%

Reduction

(Mann, 2006) Beth Israel Deaconess Medical Center Contemporary OB/GYN

15

績效

知識態度

Team work

技術

團隊合作

團隊

形成

狀況

掌握

互助

合作

有效

溝通

醫療團隊資源管理 (Healthcare team resource Management)

Liu YP


從個人模式轉移成團隊模式

雙重焦點(臨床與團隊技巧)

團隊表現清楚明白的決策清楚的團隊合作工作負荷管理資訊共享互助合作團隊進步團隊效率

單一焦點 (臨床技巧) 個人表現資訊不明的決策鬆散的團隊工作負荷不平衡自我引薦自我進步個人效率

17


推動TRM的期待

只要減少1%的離職率就好

只要減少一件醫療糾紛就好

只要提升1%的病人滿意度就好

只要提升1%的員工滿意度就好

只要多培養一個關懷病人的醫師就好

只要多建設一間關懷病人的醫院就好

~ 奇美醫療林宏榮醫師講義

18


Practice makes perfect!

19


團隊合作從彼此認識開始

請你向你的團員做1分鐘自我介紹你是誰

主要工作

請討論一下每組組員之間的三個共同特色既然是特色……就不是能是”黑頭髮”,”黑眼珠”等不

特別的特色喔!

推派一名組員做為代表，跟別組分享一下。

團隊形成 Team Structure and Leadership


Let’s do some exercise first!!


活動一醫院宗旨、願景與目標

• 請利用桌上的報紙，將所需要的字剪下，貼在白紙上。


草屯療養院

願景:

成為全國精神醫療之典範

核心價值:

病人優先、團隊共進、優質醫療、照顧弱勢


醫療團隊資源管理

績效

知識態度

Team work

技術

團隊合作

團隊

形成

狀況

掌握

互助

合作

有效

溝通

25


學習目標

團隊與團隊合作的重要性

了解核心團隊和協調團隊之意含

團隊中成員角色的界定

團隊中領導者的產生與責任

團隊學習模式與技巧

26


多重專業團隊的醫療照護

核心團隊 (Core Team)

病患

協調團隊 (Coordination Team)

後勤支援服務

行政部門

Contigency

Team

應變團隊

~ TeamSTEPPS

27


練習討論 – 你的團隊

? ?

~ TeamSTEPPS

28


醫療團隊的種類

院內同單位同職別工作小組

主治醫師率領總醫師、住院、實習醫師的小組

院內同單位跨職別工作小組

手術團隊、急診室

院內跨部門會診與支援團隊合作

急性腦中風、STEMI、多重創傷團隊

院際轉診與會診團隊合作

台南縣緊急醫療網轉診策略聯盟D2B團隊

~ 參考奇美醫院林宏榮醫師講義 29

”Best Leader”的特質是什麼？


領導型態指定型：

例如: 身為負責照護病人的主要醫師時，必須負責病患的健康，以及負責對治療方案下最後的決定

情境型：

例如: 身為被諮詢醫師時，則在與團隊的其他成員間，包括主要照護醫師、護理人員，擔負意見提供的角色，個人的知識與專業將受到其他人的重視與尊重

指定性領導者仍有最終的決定權 Rosemary Gafner

31


好的領導者 • 組織團隊

• 讓團隊成員了解明確的團隊目標

• 藉由團隊成員通力合作達成有效的決策

• 盡可能地讓團隊成員表達意見

• 主動地鼓勵良好的團隊合作

• 擅長解決衝突

32


核心團隊領導

•資訊

– 病人及家屬

– 治療計畫

– 機構

•時間

•器材

•資訊

– 行政

– 機構

•時間

•器材

•病人流程

•其他單位

協調團隊領導

注重團隊整體和你隸屬的單位

注重支援的後勤單位

資源管理

HUMAN

CAPITAL

~ TeamSTEPPS

33


領導技術工具

Briefs – 事前說明 (報告計畫)

Huddles – 過程中之討論 (解決問題)

Debriefs –事後檢視 (改善流程)

Leaders 有責任

但請謹記…

任何人都可以要求 brief, huddle, or debrief

34


領導技術工具一

事前說明 (Brief)：

將面對任務所預先計劃與準備的行動過程向團隊成員進行簡報

關鍵因素是簡報過程

目標的聚焦

任務指派

互動

帶動整個團隊

預期所將發生的事 35


事前說明 (Brief)

檢閱清單

事前說明查檢表(Briefing Checklist)

36


領導技術工具二過程中之討論 (Huddle)：涉及實際發生過程或活動所涉時間主要目標確認並報告病患狀況的變化發覺潛在性威脅或逐漸出現的挑戰接下來有什麼要做的? 關鍵因素監控病患的所有進展是否每一件事都照計劃進行? 是否病患有適當的反應? 37


領導技術工具三事後檢視 (Debrief)：涉及團隊在任務中行為的回顧性簡報有什麼事情做對了? 有什麼地方做錯了? 有什麼可以做的更好? 提出未預期的狀況，團隊未來如何處理

類似情況對團隊與個人的表現給予回饋稱讚那些行動符合或高過預期指出改進要點 38


任務後分析(Debrief)

確認清單

事後檢視查檢表

(Debriefing Checklist)

39

Introduction 醫療團隊資源管理訓練(TRM) 手術安全查核表

麻醉誘導前

(Before induction of anaesthesia)

(參與者：護理人員/麻醉人員)

是否已確認病人資料、手術部位、手術名稱，以及麻醉/手術同意書? □ 是

手術部位是否已標示? □ 是 □ 不適用

是否已完成麻醉與藥物安全評估? □ 是

是否已確認血氧飽和濃度儀已安裝且功能正常? □ 是

病人是否有：已知的過敏? □ 否 □ 是發生困難插管或吸入性肺炎的風險? □ 否 □ 是，已備有儀器設備或後援失血量超過500ml (孩童7ml/ kg) 的可能? □ 否 □ 是，已備有適當的靜脈注射管

道及輸液

劃刀前

(Before skin incision)

(參與者：護理人員、麻醉人員、主刀醫師)

確認手術團隊成員認識彼此的姓名與角色

手術醫師、麻醉人員及護理人員共同口頭確認病人的姓名、手術部位、手術名稱

是否已在劃刀前60分鐘內給予預防性抗生素?

□ 是 □ 不適用

重要事項評估：手術醫師： □ 確認有無急迫或非原訂計畫的手術步驟 □ 評估手術時間 □ 預期失血量為何麻醉人員： □ 確認病人有無應注意之特殊狀況護理人員： □ 確認無菌區內所有用物已完成滅菌 □ 確認器械無異常

是否已確認與手術相關的影像資料? □ 是 □ 不適用

註：本查核表是依據世界衛生組織2009年Surgical Safety Checklist（第2版）製作。本表僅供參考，不代表所有的應查核項目，各醫療機構可自行增修，製作合用之查核表。

病人送出手術室前

(Before patient leaves operating

room)

(參與者：護理人員、麻醉人員、主刀醫師)

由護理人員與手術團隊共同口頭確認下列事項： □ 手術名稱已記錄 □ 手術器械、紗布與針頭清點數量正確（或本項不適用） □ 手術檢體已正確標記 □ 有無發生應做後續處理的器械問題

由手術醫師、麻醉人員與護理人員共同確認事項： □ 病人麻醉恢復與術後照護的注意事項

資料來源：病人安全資訊網

40


利用Briefing減少異常事件

Chest 2010:137:443-449 41


領導

結果

共享心智模式

彈性

團隊導向

互信

障礙

階級文化

缺乏資源與資訊

無效溝通

衝突

工具與策略

Brief

Huddle

Debrief

42


總結

團隊合作與良性互動

清楚目標

依據狀況調整領導方式

調適人際差異

使用適當的技巧以處理人際與操作上的衝突

彼此關懷並互相照應

順利完成目標

43


Thanks For Your Attention!

44


狀況監測 Situation Monitoring

45


內容大綱知悉威脅與錯誤管理(Threat & Error Management)的意義

了解狀況監測(situation monitoring)的意義

了解相互監測(cross monitoring)的意義

了解狀況警覺(situation awareness, SA)的意義

知曉「 STEP 」代表的意涵

了解心智共享模式(shared mental model)的重要性

辨識出狀況監測的障礙,所需的工具和策略,以及將其應用於威脅與錯誤管理(Threat & Error Management)

46

績效

知識態度

Team work

技術

團隊合作

團隊

形成

狀況

掌握

互助

合作

有效

溝通

預期夥伴需求提供必要協助

激勵工作夥伴扮演團隊榜樣

分享重要資訊達成團隊共識

醫療團隊資源管理


請觀賞影片

請注意影片中所提示的重點


威脅與錯誤管理 (Threat & Error Management)

50


這是一個持續的過程!!!

Situation

Monitoring Situation

Awareness

Shared

Mental Model

1. 狀況監測

(個人技巧) 2. 狀況警覺

(個人成果)

3. 心智共享模式-齊心一致

(團隊成果)

Eye Scan and Assess

Reassess, Update

Know

51


主動審視、評估情勢 Process of actively scanning behaviors and actions to assess elements of the situation or environment

加強相互尊重和團隊當責(team accountability)

以安全網的方式提供團隊和病患一個安全的醫療環境

包括相互監測(Cross monitoring)

狀況監測 Situation Monitoring (個人必備技能)

… 切記,儘可能地讓病人參與醫療照護 .

52


情境案例

病人於術中使用100%O2單管的氣管內管麻醉，在使用電燒和紗布止血時，突然迸出火花，造成病患傷口旁燒傷，以及手術醫師手部燙傷。護理人員及時將著火的紗布撥至地上並以腳踩熄，再以濕紗布覆蓋傷口。

小組討論: 如果要預防類似事件再次發生，我們需要注意什麼呢?


狀況監測的內涵病患狀況

同仁狀況

邁向目標

周圍環境

“S T E P” 讓我們

更能掌握狀況!!

Status Of the patient Patient History

Vital Signs

Medications

Physical Exam

Plan of Care

Psychological Condition

Team Members

Fatigue

Workload

Task Performance

Skill Level

Stress Level

Environment

Facility Information

Administrative Information

Human Resources

Triage Acuity

Equipment

Progress Toward Goal

Status of team’s patient(s)?

Goal of team?

Tasks/actions that are completed or that need to be done?

Plan still appropriate?

54


I = Illness (疾病)

M = Medication (常規藥物) Menstruation(月經)

S = Stress (壓力) Sleep(睡眠)

A = Alcohol and Drugs (酒精及特殊藥物)

F = Fatigue (疲勞)

E = Eating and Elimination (吃喝拉撒)

每一個團員的責任 …

自主管理

I’M SAFE Checklist (I’M SAFE查檢表)

55


相互監測 Cross Monitoring

資料來源: TeamSTEPPS 56


可分為三個層面: 第一個層面是感受（Perception），

第二個層面是理解（Comprehension），

第三個層面是預測（Projection）。

簡單的說就是“Knowing what is going on around us”

狀況警覺…

57


導致缺乏狀況警覺的原因

因為無法…….

與團隊成員分享及交換資訊

從其他團隊成員獲得所需資訊

將重要資訊直接給予某一特定團隊成員

將病患或家屬納入溝通對象

充分利用資源

有證據顯示狀況改變

58


3.心智共享模式(shared mental model)

“On the same page” 在同一頁上!!

Care is synchronized 同步的治療

The same picture 同樣的藍圖

Anticipate better 預期同仁的需求

Create commonality 共同的目標

59


共享心智?

60


協助團隊了解其預達成之目標為何;因此,如有需要,團隊可以重新分配職責,以確定團隊成員之間的見解一致

促進團隊成員之間的溝通以確保病人接受”同步”治療

確保團隊成員對於”任務”或”目標”具有共同的願景

使團隊成員對於不確定的行動所產生之後果有較好且較準確地預測

產生團隊共同的努力成果和達成預定目標

如何使用心智共享模式幫助團隊?

“ Shared mental models help teams

avoid errors that place patients at risk.” 61


你看到什麼?

資料來源: TeamSTEPPS 62


在何種狀況下會需要監測狀況?

你如何將”狀況監測”的概念融入你的日常工作中?

討論:狀況監測

...當病患病情改變時,應儘速分享關於病患的訊息以便醫療團體掌握狀況和確保病人安全.

63


狀況監測

結果

狀況警覺

心智共享模式

彈性

團隊導向

互信

障礙階級文化

缺乏資源與資訊

無效溝通

衝突

時間壓力

分心

工作負荷

疲倦

對於資料解讀錯誤

無法分享訊息

工具與策略

Brief

Huddle

Debrief

Cross Monitoring

STEP

i I’M SAFE

64


狀況監測 Situation Monitoring

Situation Awareness

Scan and Assess Reassess, Update 辨識

反應

結果

Monitoring and Challenging

Cross Monitoring S-T-E-P

I’M SAFE

減少工作負荷和錯誤提供更安全和有效的病患照護!!

狀況警覺

65


未來 : 團隊合作的行動舉行團隊練習活動以增進警覺應變的技巧

及時地分享資訊

將病患或家屬納入溝通對象

使用相互監測之技巧

當進行狀況監測時, 應用STEP之技巧

促進團隊成員之間的溝通以確保團隊成員具有心智共享模式

在事前說明(Briefs), 過程中之討論(Huddles), 和事後檢視(Debriefs), 以及交接班時, 團隊成員會彼此之間分享資訊

“Teams do not seek consensus; they seek

the best answer.”

–Katzenbach and Smith 66


Thank You !!

67


醫療團隊訓練 Summary

劉越萍醫師


你知道他是誰嗎?


背景說明

• 1993年總冠軍系列賽，挑戰成為NBA近廿幾年來首支三連霸的芝加哥公牛隊，碰上年度聯盟最佳戰績、由「惡漢」Charles Barkley領軍的鳳凰城太陽隊。

• 總冠軍賽第6戰終於在太陽主場美西球場上演了。

• 到了第四節，公牛只能靠Jordan一個人硬撐；而太陽則在Barkley、K. J.與Dan Majerle三人聯手砲擊下，砍進了19分，這一節的大逆轉，使太陽取得了98比94的領先。

• Michael Jordand靠上籃得分，把比分追成96比98。在接下來的一次進攻裡，太陽無功而返，球權回到公牛手上，自然而然叫了個暫停。在暫停中，已經拿下33分的Jordan仍然是教頭Phil Jackson進攻的第一選擇。


請看以下一段影片


Teamwork是什麼?

明確的領導者與團隊(leadership & team structure)

狀況的掌握 (Situation monitoring)

相互支援 (Team Working)

良好的溝通 (Communication)

績效

知識態度

Team work

技術

團隊形成

狀況掌握

團隊運作

有效溝通

團隊合作


克服團隊合作障礙的策略/工具缺乏明確的領導者成員角色不明時間壓力訊息傳達不清階級文化本位主義爭端處理疲憊工作壓力溝通不良缺乏照護延續性

Brief/ huddle/debrief

STEP

Cross monitor

Two-challenge rule

CUS

DESC

Self-Awareness

Workload management

Check back

Call out

SBAR

績效

知識態度

Team work

技術

團隊形成

狀況掌握

團隊運作

有效溝通

團隊合作


We have a chance to survive,

If we work together !

醫療是一項需要團隊共同完成的工作

當我們知道未來的關鍵在於團隊合作，沒有任何一個部門握有答案時，除了合作以外，真的別無選擇。

~James E. Austin

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