総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

入札説明書

様式集

平成１７年９月２日

静岡県

―　目　次　―

＜入札説明書等の配布及び質問に係る様式＞

（様式１）入札説明書等配布申込書

（様式２－１）入札説明書等に関する第1回目質問書

（様式２－２）入札説明書等に関する第2回目質問書

＜資格確認申請時の提出書類に係る様式＞

（様式３）一般競争入札参加資格確認申請書

（様式４）一般競争入札参加資格確認申請に係る添付書類一覧表

（様式５）応募グループの構成員・協力会社表

（様式６）応募グループの構成員・協力会社の概要

（様式７）設計業務実績表

（様式７－２）工事監理業務実績表

（様式８）主任（監理）技術者の資格・工事経験

（様式９）　　事業概要提案書（事業目的に基づいた事業を実施するための基本的な考え方）

（様式９－２）事業概要提案書（業務実施体制、リスク管理方針等に関する基本的な考え方）

（様式９－３）事業概要提案書（地域社会経済振興のための基本的な考え方）

（様式９－４）事業概要提案書（施設配置・室配置に関する基本的な考え方）

（様式９－５）事業概要提案書（地域に配慮した設計計画にするための基本的な考え方）

（様式９－６）事業概要提案書（環境及びライフサイクルコストの低減に配慮した設計計画にするための基本的な考え方）

（様式９－７）事業概要提案書（維持管理業務遂行計画についての基本的な考え方）

（様式９－８）事業概要提案書（長期修繕（保全）業務（大規模修繕業務を含む）遂行計画についての基本的な考え方）

（様式９－９）事業概要提案書（食堂・売店利用者、生涯学習講座受講者の満足度を高め、利用者数、受講者数を確保するための工夫についての基本的な考え方）

（様式１０）委任状（応募グループの構成員・協力会社→代表企業）

（様式１１）委任状（代表企業用）

（様式１１－２）委任状（支店等応募企業用）

＜入札辞退時の提出書類に係る様式＞

（様式１２）入札辞退届

＜入札時の提出書類に係る様式＞

（様式１３）入札書類提出届

（様式１４）入札書

（様式１５）入札書類一覧表

（様式１６）事業実施体制等に関する提案書表紙

（様式１７）本事業実施体制図

（様式１８）設計業務、建設業務、解体等業務実施体制計画書

（様式１９）新設施設の維持管理業務実施体制計画書

（様式２０）新設施設の運営業務実施体制計画書

（様式２１）食堂・売店運営業務実績表

（様式２２）生涯学習講座運営業務実績表

（様式２３）設計業務、建設業務及び解体等業務に関する提案書表紙

（様式２４）設計の概要

（様式２５）施設面積表

（様式２６）外部仕上表

（様式２７）内部仕上表

（様式２８）設備計画書

（様式２９）厨房計画書

（様式３０）什器備品等調達計画書

（様式３１）産業教育装置等調達等計画書

（様式３２）屋外体育施設・外構等計画書

（様式３３）施設配置におけるゾーニング、動線計画についての考え方

（様式３４）室配置におけるゾーニング、動線計画についての考え方

（様式３５）高機能かつ多機能な施設の整備に関する提案書

（様式３６）健康的かつ安全で豊かな環境の整備に関する提案書

（様式３７）地域に貢献できる施設の整備に関する提案書

（様式３８）ユニバーサルデザインに関する提案書

（様式３９）耐震、防災、防犯に関する提案書

（様式４０）木材の活用に関する提案書

（様式４１）施設のフレキシビリティ確保に関する提案書

（様式４２）地球環境の保全に関する提案書

（様式４３）新設施設周辺の環境保全に関する提案書

（様式４４）ライフサイクルコスト低減に関する提案書

（様式４５）建設業務、解体等業務における周辺環境への悪影響低減に関する提案書

（様式４６）建設廃材の処理方法に関する提案書

（様式４７）設計業務及び建設業務に関する工程計画書

（様式４８）解体等業務に関する工程計画書

（様式４９）新設施設整備等費見積書

（様式５０）既存施設解体等費見積書

（様式５１）維持管理業務に関する提案書表紙

（様式５２）建築物等維持管理業務計画書

（様式５３）設備維持管理業務計画書

（様式５４）屋外体育施設・外構等維持管理業務計画書

（様式５５）環境衛生管理・清掃業務計画書

（様式５６）保安警備業務計画書

（様式５７）大規模修繕業務計画書

（様式５８）維持管理費見積書（１）

（様式５８－２）維持管理費見積書（２）

（様式５９）大規模修繕費見積書

（様式６０）運営業務に関する提案書表紙

（様式６１）食堂・売店運営業務計画書

（様式６２）生涯学習講座運営業務計画書

（様式６３）運営業務計画表

（様式６４）運営収入、運営費見積書（１）

（様式６４－２）運営収入、運営費見積書（２）

（様式６５）事業計画全般に関する提案書表紙

（様式６６）リスク管理に関する提案書

（様式６７）入札金額内訳書

（様式６８）財政支出見込表

（様式６８－２）サービス購入料１－２及びサービス購入料２計算書

（様式６９）資金調達計画書（１）

（様式６９－２）資金調達計画書（２）

（様式７０）事業収支計画書

（様式７１）キャッシュフロー計画書

（様式７２）事業の安定性に関する計画書

（様式７３）地域社会経済への配慮に関する提案書

（様式１）

平成　 年 　月 　日

入札説明書等配布申込書

静岡県知事　石川　嘉延　あて

申込者所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　

担当者所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

所　　　　属　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　　　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　

ｅ－ｍａｉｌ　　　　　　　　　　　　　　　　　

入札番号第７号「総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業」に関する下記資料の配布を申し込みます。

資料名

配布希望※

入札説明書等

整備対象施設敷地現況図

既存木杭位置図

埋蔵文化財調査図

※配布を希望する資料に○を付けてください。

（様式３）

平成 17 年 　月 　日

一般競争入札参加資格確認申請書

静岡県知事　石川　嘉延　あて

グループ名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表企業（応募企業）所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

所　　　　属　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　　　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　

ｅ－ｍａｉｌ　　　　　　　　　　　　　　　　　

入札番号第７号「総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業」の入札に参加する資格について確認されたく、資料を添えて申請します。

なお、地方自治法施行令第167条の４の規定に該当する者でないこと、会社更生法及び民事再生法の規定による申立て又は通告がなされていない者であること、本事業のアドバイザリー業務に関与した者及びその関連会社でないこと、審査会の委員本人、委員が属する企業及びその関連会社でないこと、並びに添付資料の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

注　１社での応募の場合、グループ名称の記載は不要です。

（様式５）

平成 17 年 　月 　日

応募グループの構成員・協力会社表

出資予定比率

本事業における役割

■代表企業（応募企業）

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

役職・代表者名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者　所属・役職名

　　　　氏　名

　　　　電　話

　　　　E-mail

％

■構成員

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

役職・代表者名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者　所属・役職名

　　　　氏　名

　　　　電　話

　　　　E-mail

％

■構成員

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

役職・代表者名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者　所属・役職名

　　　　氏　名

　　　　電　話

　　　　E-mail

％

■協力会社

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

役職名・代表者名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者　所属・役職名

　　　　氏　名

　　　　電　話

　　　　E-mail

注1 記入欄が足りない場合は、必要に応じて、適宜欄又は用紙を追加して記入してください。

注2 複数ページにわたる場合は、各ページを留めて割り印をしてください。

（様式６）

平成 17 年 　月 　日

応募グループの構成員・協力会社の概要

項　目

代表企業

商号又は名称

（応募企業）

資本金

従業員数

業種・事業の概要

売上高(直近3期分)

前期：　　　百万円　２期前：　　　百万円　３期前：　　　百万円

税引後利益(直近3期分)

前期：　　　百万円　２期前：　　　百万円　３期前：　　　百万円

その他

構成員

商号又は名称

資本金

従業員数

業種・事業の概要

売上高(直近3期分)

前期：　　　百万円　２期前：　　　百万円　３期前：　　　百万円

税引後利益(直近3期分)

前期：　　　百万円　２期前：　　　百万円　３期前：　　　百万円

その他

協力会社

商号又は名称

資本金

従業員数

業種・事業の概要

売上高(直近3期分)

前期：　　　百万円　２期前：　　　百万円　３期前：　　　百万円

税引後利益(直近3期分)

前期：　　　百万円　２期前：　　　百万円　３期前：　　　百万円

その他

注1　記入欄が足りない場合は、必要に応じて、適宜欄又は用紙を追加して記入してください。

注2　従業員は、正規の契約に基づき雇用されている従業員とし、パート、臨時の被雇用者は含めません。

（様式７）

平成 17 年 　月 　日

設計業務実績表

商号又は名称

代表企業（応募企業）・構成員・協力会社の別

代表企業（応募企業）　・　構成員　・　協力会社

（いずれかを○で囲むこと）

一級建築士事務所登録番号

業務名称

発注者名

建物場所

○○県○○市○○町

建物用途

建物の構造・階数

延床面積

㎡

業務実施年月

○年○月～○年○月まで

注1　実績は10年以内に行った学校教育法で定める学校の施設の設計業務（校舎又は体育館の新築、 増築、改築に係る設計業務）に限定します。

注2　関与した実績を確認することのできる資料（契約書の写し等）を添付してください。

（様式７－２）

平成 17 年 　月 　日

工事監理業務実績表

商号又は名称

代表企業（応募企業）・構成員・協力会社の別

代表企業（応募企業）　・　構成員　・　協力会社

（いずれかを○で囲むこと）

一級建築士事務所登録番号

業務名称

発注者名

建物場所

○○県○○市○○町

建物用途

建物の構造・階数

延床面積

㎡

業務実施年月

○年○月～○年○月まで

注1　実績は10年以内に行った学校教育法で定める学校の施設の工事監理業務（校舎又は体育館の新築、 増築、改築に係る工事監理業務）に限定します。

注2　関与した実績を確認することのできる資料（契約書の写し等）を添付してください。

（様式８）

平成 17 年 　月 　日

主任（監理）技術者の資格・工事経験

配置予定技術者の

従事役職・氏名

主任技術者　○○○○　（監理技術者○○○○）

最終学歴

監理技術者資格者証

交付年・交付番号・有効期限

法令に基づく資格・免許

（例）

　 一級建築士（取得年月日、免許番号）

　一級土木施工管理技士（取得年月日、免許番号）

　一級建設機械施工技士（取得年月日、免許番号）

　技術士（取得年月日、免許番号）

工

事

概

要

工事名

発注者名

施工場所

契約金額

工期

年　　月　　日　～　　年　　月　　日

従事役職

　主任技術者　・　監理技術者

工事内容

現在従事して

いる工事名等

注1　複数の技術者を示す場合は、必要に応じて、適宜欄又は用紙を追加して記入してください。

注2　法令に基づく免許については、免許を証する書面の写しを添付してください。

注3　監理技術者講習を受講したことを証する書面の写しを添付してください。

注4　本様式は、建設業法に規定する主任技術者又は監理技術者を記載する様式です。建築工事及び土木工事それぞれに配置する専任の主任技術者又は監理技術者を各１名記載してください。

（様式９）

事業概要提案書

（事業目的に基づいた事業を実施するための基本的な考え方）

· 本校設置の趣旨や基本理念を生かし、事業目的に基づいた事業を実施するための基本的な考え方を、Ａ４版1枚で記述してください。

（様式９－２）

事業概要提案書

（業務実施体制、リスク管理方針等に関する基本的な考え方）

· 本事業を確実かつ効果的に実施するための業務実施体制、リスク管理方針及び安定的な事業実施のために必要な方策について、基本的な考え方を、Ａ４版1枚で記述してください。

（様式９－３）

事業概要提案書

（地域社会経済振興のための基本的な考え方）

· 地域社会経済振興のための基本的な考え方を、Ａ４版1枚で記述してください。

（様式９－４）

事業概要提案書

（施設配置・室配置に関する基本的な考え方）

· 機能ごとにまとまりのある利用しやすい施設配置・室配置にするための基本的な考え方を、Ａ４版２枚以内で記述してください。

（様式９－５）

事業概要提案書

（地域に配慮した設計計画にするための基本的な考え方）

· 地域に配慮した設計計画にするための基本的な考え方を、Ａ４版1枚で記述してください。

（様式９－６）

事業概要提案書

（環境及びライフサイクルコストの低減に配慮した設計計画にするための基本的な考え方）

· 環境に配慮し、かつ、ライフサイクルコストの低減に配慮した設計計画にするための基本的な考え方を、A４版1枚で記述してください。

（様式９－７）

事業概要提案書

（維持管理業務遂行計画についての基本的な考え方）

· 建築物、設備及び屋外体育施設・外構等の性能及び状態を常時適切な状態にしておくための維持管理業務遂行計画について、基本的な考え方を、Ａ４版1枚で記述してください。

（様式９－８）

事業概要提案書

· （長期修繕（保全）業務（大規模修繕業務を含む）遂行計画についての基本的な考え方）

· 長期に亘り、建物性能を維持し資産価値を保全するための長期修繕（保全）業務（大規模修繕業務を含む）遂行計画について、基本的な考え方を、Ａ４版1枚で記述してください。

（様式９－９）

事業概要提案書

（食堂・売店利用者、生涯学習講座受講者の満足度を高め、利用者数、

受講者数を確保するための工夫についての基本的な考え方）

· 食堂・売店利用者、生涯学習講座受講者の満足度を高め、利用者数、受講者数を確保するための工夫について、基本的な考え方を、Ａ４版２枚以内で記述してください。

（様式10）

平成 17 年 　月 　日

委任状

静岡県知事　石川　嘉延　あて

グループ名称　　　　　　　　　　　　　　　

構成員　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 役　 職　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

構成員　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 役　 職　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

協力会社　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 役　 職　 名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

私は、下記のグループ代表企業代表者を代理人と定め、資格審査書類、入札書類の提出からＳＰＣ設立までの期間、入札番号第７号「総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業」に係る静岡県との契約について、次の権限を委任します。

受任者

代表企業代表者

　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　役　 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

委任事項

1． 下記事業に関する見積り及び入札について

2． 下記事業に関するＳＰＣ設立以前の契約に関することについて

事業名

総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

受任者使用印鑑

注1 上記委任事項は、参考に示したものです。

注2 複数ページにわたる場合は、各ページを留めて割り印をしてください。

様式11及び様式11-2の委任状の取扱いについて

様式11、様式11-2の委任状の取扱いは以下のとおりです。

１．代表企業について必要な委任状

（１）代表企業が支店等の名前で応募される場合

　　　　　代表企業は様式11（支店長等から入札書類提出者への委任状）と様式11-2（代表取締役から支店長等への委任状）を提出してください。

（２）代表企業が支店等の名前で応募されない場合（例：本社名の場合）

　　　　　代表企業は様式11（代表取締役から入札書類提出者への委任状）を提出してください。（様式11-2の提出は不要です。）

２．構成員又は協力会社に必要な委任状

（１）構成員又は協力会社が支店等の名前で応募される場合

　構成員又は協力会社は様式11-2（代表取締役から支店長等への委任状）を提出してください。（様式11の提出は不要です。）

（２）構成員又は協力会社が支店等の名前で応募されない場合

　様式11、様式11-2の提出は不要です。

（様式11）

平成 17 年 　月 　日

委任状（代表企業用）

静岡県知事　石川　嘉延　あて

グループ名称　　　　　　　　　　　　

代表企業代表者　 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　役　 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

私は、下記の者を代理人と定め、資格審査書類、入札書類の提出からＳＰＣ設立までの期間、入札番号第７号「総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業」に係る静岡県との契約について、次の権限を委任します。

受任者　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　所　　　　属　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　役　 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

委任事項

1． 下記事業に関する見積り及び入札について

2． 下記事業に関するＳＰＣ設立以前の契約に関することについて

事業名

総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

受任者使用印鑑

注1　上記委任事項は、参考に示したものです。

注2　１社での応募（応募企業）の場合、グループ名称の記載は不要です。

（様式11-2）

平成 17 年 　月 　日

委任状（支店等応募企業用）

静岡県知事　石川　嘉延　あて

グループ名称　　　　　　　　　　　　

企業代表者　 所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　役　 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

私は、下記の者を代理人と定め、資格審査書類、入札書類の提出からＳＰＣ設立までの期間、入札番号第７号「総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業」に係る静岡県との契約について、次の権限を委任します。

受任者　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　所　　　　属　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　役　 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　 氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印

委任事項

1． 下記事業に関する見積り及び入札について

2． 下記事業に関するＳＰＣ設立以前の契約に関することについて

事業名

総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

受任者使用印鑑

注1　上記委任事項は、参考に示したものです。

注2　１社での応募（応募企業）の場合、グループ名称の記載は不要です。

（様式12）

平成 17 年 　月 　日

入札辞退届

静岡県知事　石川　嘉延　あて

グループ名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表企業（応募企業）所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

平成17年９月２日付けで公告のあった入札番号第７号「総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業」について、入札の参加を辞退いたします。

応募グループの構成員・協力会社

■構成員

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

■協力会社

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

注1　１社での応募（応募企業）の場合、グループ名称及び応募グループの構成員・協力会社の記載は不要です。

注2　記入欄が足りない場合は、必要に応じて、適宜欄又は用紙を追加して記入してください。

（様式13）

平成 17 年 　月 　日

入札書類提出届

静岡県知事　石川　嘉延　あて

グループ名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表企業（応募企業）所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

担当者所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

所　　　　属　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電　　　　話　　　　　　　　　　　　　　　　　

ｅ－ｍａｉｌ　　　　　　　　　　　　　　　　　

入札番号第７号「総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業」の入札説明書等に基づき、入札書類一式を提出します。この入札書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

注　１社での応募の場合、グループ名称の記載は不要です。

（様式14）

入札書

入札番号　第７号

件名　　　総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

入札金額※

億

千万

百万

十万

万

千

百

十

一

,

,

,

金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

※入札金額に含まれるサービス購入料5－1は県の指定する金額とする。

　上記金額に、取引に係る消費税及び地方消費税の額を加算した金額（ただし、サービス購入料5－1は事業契約約款書別紙11に記載の方法によって計算された金額）をもって標記件名の事業を実施するため、「総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業　入札説明書等」（入札説明書（本体）、事業契約書（案）、基本協定書（案）、要求水準書、落札者決定基準、様式集、及び入札公告後に上記資料に関し受け付けられた質問及びこれに対する県の回答）の各条項を承諾の上、入札します。

平成 17 年 　月 　日

静岡県知事　石川　嘉延　あて

グループ名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表企業（応募企業）所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　

役 職 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　印

代理人名　　　　　　　　　　　　　　　　印

注1　入札金額は、課税事業者、免税事業者を問わず消費税及び地方消費税を含まない積算金額を記入してください。積算金額とは、「入札金額内訳書」（様式67）の太枠内に記入した額です。

注2　金額は、アラビア数字で記入し、頭書に￥の記号を付記してください。

注3　１社での応募（応募企業）の場合、グループ名称の記載は不要です。

注4　本様式の「代理人名」欄には、様式11の受任者名を記入してください。なお、代理人への委任を行わず（様式11を提出せず）、当該代表企業の代表者が直接入札等を行う場合には、本欄の記載は不要です。

（様式16）

入札番号第７号

総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

事業実施体制等に関する提案書

（表紙）

グループ名称

(又は応募企業名)

（様式17）

本事業実施体制図

· 応募グループの代表企業（又は応募企業）、構成員、協力会社、設立する特別目的会社、金融機関及び県等の役割及び関係について、Ａ４版１枚で図示してください。

（様式18）

設計業務、建設業務、解体等業務実施体制計画書

· 設計業務、新設施設の建設業務及び既存施設の解体等業務を確実かつ効果的に実施するための業務遂行体制（業務分担、人員配備、直営と委託の別、法的有資格者の配置（資格名称）、業務全体のマネジメント方法等）及びその特徴等について、Ａ４版２枚以内で記述してください。

（様式19）

新設施設の維持管理業務実施体制計画書

· 新設施設の維持管理業務を確実かつ効果的に実施するための業務遂行体制（業務分担、人員配備、直営と委託の別、法的有資格者の配置（資格名称）、業務全体のマネジメント方法等）及びその特徴等について、Ａ４版１枚で記述してください。

（様式20）

新設施設の運営業務実施体制計画書

· 新設施設の運営業務を確実かつ効果的に実施するための業務遂行体制（業務分担、人員配備、直営と委託の別、法的有資格者の配置（資格名称）、業務全体のマネジメント方法等）及びその特徴等について、Ａ４版２枚以内で記述してください。

（様式21）

食堂・売店運営業務実績表

商号又は名称

代表企業（応募企業）・構成員・協力会社の別

代表企業（応募企業）　・　構成員　・　協力会社

（いずれかを○で囲むこと）

業務名称

該当業務

食堂運営　・　売店運営　（該当する方を○で囲むこと）

業務の概要

直営と受託の別

直営　・　受託　（該当する方を○で囲むこと）

発注者名

（受託の場合）

場所

○○県○○市○○町

業務実施年月

○年○月～○年○月まで

その他

ＰＲポイント等

業務名称

該当業務

食堂運営　・　売店運営　（該当する方を○で囲むこと）

業務の概要

直営と受託の別

直営　・　受託　（該当する方を○で囲むこと）

発注者名

（受託の場合）

場所

○○県○○市○○町

業務実施年月

○年○月～○年○月まで

その他

ＰＲポイント等

注1 複数の実績を示す場合は、５件を限度に、必要に応じて適宜欄又は用紙を追加して記入してください。

注2 関与した実績を確認することのできる資料のコピーを添付してください。パンフレット、ホームページ、契約書等、形式は問いません。

（様式22）

生涯学習講座運営業務実績表

商号又は名称

代表企業（応募企業）・構成員・協力会社の別

代表企業（応募企業）　・　構成員　・　協力会社

（いずれかを○で囲むこと）

業務名称

業務の概要

講座内容

講座数

開講時間帯

その他

直営と受託の別

直営　・　受託　（該当する方を○で囲むこと）

発注者名

（受託の場合）

場所

○○県○○市○○町

業務実施年月

○年○月～○年○月まで

その他

ＰＲポイント等

業務名称

業務の概要

講座内容

講座数

開講時間帯

その他

直営と受託の別

直営　・　受託　（該当する方を○で囲むこと）

発注者名

（受託の場合）

場所

○○県○○市○○町

業務実施年月

○年○月～○年○月まで

その他

ＰＲポイント等

注1 複数の実績を示す場合は、５件を限度に、必要に応じて適宜欄又は用紙を追加して記入してください。

注2 関与した実績を確認することのできる資料のコピーを添付してください。パンフレット、ホームページ、契約書等、形式は問いません。

（様式23）

入札番号第７号

総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

設計業務、建設業務、解体等業務に関する提案書

（表紙）

提案者番号

(県記入欄)

（様式24）

設計の概要

１．建築物（棟ごとに記入してください。）

建築物名称

構造・階数

建築面積

延床面積

基礎形式

建物高さ

㎡

㎡

　　　ｍ

㎡

㎡

ｍ

㎡

㎡

ｍ

㎡

㎡

ｍ

㎡

㎡

ｍ

合計

㎡

㎡

ｍ

２．屋外体育施設等

面積

仕様の概要

グラウンド

㎡

(競技スペースの規模、舗装方法、夜間照明・散水栓・ネット等付帯設備の概要等)

テニスコート

㎡

(競技スペースの規模、舗装方法、夜間照明・散水栓・ネット等付帯設備の概要等)

プール

㎡

(競技スペースの規模、構造、付帯設備の概要等)

そ

の

他

㎡

㎡

㎡

３．外構等　　　

面積

仕様の概要

駐車場

㎡

台数等

植栽

㎡

そ

の

他

㎡

㎡

㎡

注　記入欄が足りない場合は、必要に応じて、適宜欄又は用紙を追加してＡ４版３枚以内で記入してください。

（様式26）

外部仕上表

新設施設の外部を設計するに当たっての基本的な考え方、特段考慮したこと等について、Ａ４版３枚以内で記述してください。（棟ごとに記入してください。）

１．校舎

部位

仕上げ材・仕様等

備考

屋根・笠木

外壁

外部床

建具・金属　等

２．体育館

部位

仕上げ材・仕様等

備考

屋根・笠木

外壁

外部床

建具・金属　等

３．工業実習棟

部位

仕上げ材・仕様等

備考

屋根・笠木

外壁

外部床

建具・金属　等

４．プール付属棟

部位

仕上げ材・仕様等

備考

屋根・笠木

外壁

外部床

建具・金属　等

５．駐輪場

部位

仕上げ材・仕様等

備考

屋根・笠木

外壁

外部床

建具・金属　等

６．弓道場

部位

仕上げ材・仕様等

備考

屋根・笠木

外壁

外部床

建具・金属　等

７．部室

部位

仕上げ材・仕様等

備考

屋根・笠木

外壁

外部床

建具・金属　等

注　必要に応じて項目を細分化して記入してください。ただし、項目の追加及び既存の項目の削除・変更はしないでください。

（様式27）

内部仕上表

新設施設の内装を設計するに当たっての基本的な考え方、特段考慮したこと等について、Ａ４版４枚以内で記述してください。（棟ごとに記入してください。）

１．校舎

室名

床

壁

天井

管理諸室

校長室

事務室

応接室

職員室

会議室

印刷室

男子休養室・職員更衣室

女子休養室・職員更衣室

進路指導室

生徒指導室

生徒相談室

教材室

教科研究室

保健室

図書室

放送室

購買室

生徒会室

生徒更衣室

給湯室

食堂・厨房

普通教室

普通教室

特別教室

特別教室

理科実験室等

物理実験室

実験室

準備室

化学実験室

実験室

準備室

生物実験室

地学実験室

薬品庫

家庭科実室等

調理室

調理室

準備室

被服室

被服室

準備室

作法室

芸術科室等

音楽室

音楽室

準備室

美術室

美術室

準備室

書道室

工芸室

視聴覚室等

視聴覚室

視聴覚室

準備室

パソコン室

パソコン室

準備室

共通履修室

機械工学･制御工学系

機械加工実習室

実習室

準備室

仕上組立実習室

実習室

準備室

特殊機械加工実習室

（鋳造実習室）

実習室

準備室

原動機実習室

実習室

準備室

溶接板金実習室

実習室

準備室

材料試験実習室

実習室

準備室

計測実習室

NC工作機械実習室

実習室

ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾐﾝｸﾞ室

数値制御実習室

実習室1

実習室2

実習室3

制御工学実習室

実習室1

実習室2

準備室

機械製図実習室

製図室

準備室

ＣＡＤ実習室

ＣＡＤ/ＣＡＭ実習室

電子基礎実習室

実習室1

実習室2

資材保管庫（材料庫）

電気工学系

電気工作実習室

電気機器実習室

実習室

準備室

電力応用実習室

実習室

準備室

高電圧実習室

実習室

機器部

電力設備実習室

電気工事実習室

実習室

資材倉庫標本室

自動制御実習室

実習室1

実習室2

電気・電子共通

電気計測実習室（兼暗室）

実習室1

実習室2

実習室3

実習室4

準備室

電気製図室

CAD室

CAM室

電子工学系

電子機器実習室

実習室

準備室

電子回路実習室

実習室1

実習室2

電子工作実習室

電子制御実習室

実習室

準備室

通信工学実習室

実習室1

実習室2

準備室（サーバ室）

電子・情報共通

電子工学実習室

実習室1

実習室2

準備室

情報システム系

ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾐﾝｸﾞ室

実習室1

実習室2

準備室

ｱﾌﾟﾘｹｰｼｮﾝ実習室

実習室1

実習室2

準備室

ｺﾝﾋﾟｭｰﾀﾃﾞｻﾞｲﾝ実習室

実習室

マルチメディア実習室

実習室1

実習室2

ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾃｰｼｮﾝ実習室

実習室

建築デザイン系

構造試験実習室

工芸実習室

実習室

準備室

ＣＡＤ実習室

実習室1

実習室2

設計製図実習室

製図室

準備室

造形ﾃﾞｻﾞｲﾝ実習室

実習室1

実習室2

建築デザイン・都市工学共通

建築・都市工学

材料試験実習室

実習室

恒温室

施工実習室

実習室

準備室

都市工学系

測量・ＧＰＳ実習室

実習室

準備室

応用力学実習室

（都市設計実習室兼用）

実習室1

実習室2

水理実習室

都市設計製図室

土質実習室

土質実習室

土質試験システム室

物質工学系

化学反応実習室

実習室1

実習室2

準備室

機器分析実習室

機器分析室

機器分析準備室

電子顕微鏡室

天秤実習室

（データ処理室兼用）

単位操作実習室

実習室1

実習室2

実習室3

材料化学実習室

実習室1

実習室2

実習室3

バイオ実習室

実習室

ｸﾘｰﾝﾙｰﾑ

共通

ものづくりハウス

機械工作室

電子工作室

講義室

共用部

生徒ホール

機械室

玄関

生徒昇降場

階段

便所

廊下、多目的スペース等

２．体育館

アリーナ

ステージ

器具庫

体育準備室

多目的ホール

器具庫

柔剣道場

更衣室

部室

シャワー室

便所

ホール、階段、廊下

３．その他の建築物

室名

床

壁

天井

プール付属棟

更衣室

部室

器具庫

便所

機械室

駐輪場

弓道場

部　　室

屋外便所

ポンプ小屋

業務小屋

防災倉庫

掃除用具倉庫

ゴミ置場

渡り廊下

（様式28）

設備計画書

設備計画（各設備の仕様の概要、省エネルギー対策及びその他配慮する事項等）について、

Ａ４版２枚以内で記述してください。

仕様の概要、省エネルギー方策、その他配慮事項等

電

気

設

備

照明設備

校内情報通信設備

コンセント設備

幹線設備

電話設備

放送設備

呼出表示設備

テレビ受信設備

機械警備設備

火災報知設備

電気時計

受変電設備

機

械

設

備

空調設備

換気設備

給水設備

排水設備

衛生設備

ガス設備

昇降機設備

消火設備

注1 上記の表にない設備を提案する場合は適宜欄を追加してください。

注2 必要に応じて項目を追加・細分化して記入してください。ただし、既存の項目の削除・変更はしないでください。

（様式29）

厨房計画書

厨房を設計するに当たっての基本的な考え方、必要諸室の仕様等、消耗品類調達の計画等について、Ａ４版２枚以内で記述してください。

１．厨房を設計するに当たっての基本的な考え方

２．必要諸室の仕様等

室　名

仕様の概要、設置設備、内部仕上げ、その他配慮する事項等

調理室

洗浄室

配膳室

検収（食材受取）室

下処理室

食品庫

更衣室・休憩室

事務スペース

トイレ

３．器具、食器、篭等の消耗品類の調達計画

（様式30）

什器備品等調達計画書　

· 什器備品の調達に当たっての基本的な考え方、仕様の概要、配慮する事項等について、Ａ４版２枚以内で記述してください。

注　厨房の什器備品の調達に当たっての考え方は、厨房計画書（様式29）に記述してください。

（様式31）

産業教育装置等調達等計画書　

標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版３枚以内で記述してください。

・要求水準書を満たし、且つ教育効果の高い、産業教育装置等の整備計画について

・産業教育装置等の機能や特質に配慮した、環境基礎工事・電源工事・換気工事等の付帯工事の計画について

・教育効果を高めるための設備の配置計画について

（様式32）

屋外体育施設・外構等計画書

· 屋外体育施設・外構等の設計に当たっての基本的な考え方、配慮する事項等について、Ａ４版３枚以内で記述してください。

· 駐車場、植栽等についても記述してください。

（様式33）

施設配置におけるゾーニング、動線計画についての考え方

· 施設配置におけるゾーニング、動線計画についての基本的な考え方、及び具体的な計画をＡ４版２枚以内で記述してください。

· 上記の説明を補完する概念図を作成し、本様式の中で図示してください。

（様式34）

室配置におけるゾーニング、動線計画についての考え方

· 施設内の室配置におけるゾーニング、動線計画についての基本的な考え方、及び具体的な計画をＡ４版２枚以内で記述してください。

· 地域開放及び生涯学習講座の円滑な運営に配慮した設計計画の考え方についても記述してください。

· 上記の説明を補完する概念図を作成し、本様式の中で図示してください。

（様式35）

高機能かつ多機能な施設の整備に関する提案書

標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版２枚以内で記述してください。

・　総合科学技術高校の特色である、工業科と理数科を併置しものづくり教育や実験実習を重視した教育活動の展開や施設運用に配慮した施設・設備の整備について

· 産業教育設備だけでなく校舎全体を学習の題材として先進的な工業技術のほか、環境教育・エネルギー教育・防災教育などが学べる施設・設備の整備について

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式36）

健康的かつ安全で豊かな環境の整備に関する提案書

標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版２枚以内で記述してください。

· 日照や通風などが確保された健康的な空間の創出について

· 校舎内および校舎周辺の安全確保について

· 植栽、内外装材、デザイン等の配慮によるゆとりとうるおいのある空間づくりについて

· 開放感にあふれ、変化に富んだ魅力的な空間構成の実現について

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式37）

地域に貢献できる施設の整備に関する提案書

標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版２枚以内で記述してください。

· 外観デザインやボリュームの町並み・景観との調和もしくは貢献について

· 地域住民など外部利用者との交流、ふれあいの場づくりについて

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式38）

ユニバーサルデザインに関する提案書

　ユニバーサルデザイン導入に対する基本的な考え方及び具体的な提案をＡ４版２枚以内で記述してください。

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式39）

耐震、防災、防犯に関する提案書

標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版１枚で記述してください。

　・地震や火災時に生徒や教職員、地域住民をまもるための構造計画、仕上げ計画、設備計画について

　・防犯対策について

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式40）

木材の活用に関する提案書

構造材、外装材及び内装材への木材の活用について、その考え方及び具体的な提案をＡ４版１枚で記述してください。

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式41）

施設のフレキシビリティ確保に関する提案書

　標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版１枚で記述してください。

　・将来の機能・技術変化、学級数の変化及び教育内容の変化等に柔軟に対応することが可能な施設計画について

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式42）

地球環境の保全に関する提案書

標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版１枚で記述してください。

＜地球全体の環境について＞

　・CO2発生抑制についての対策

　・自然のエネルギー利用による省エネルギー対策

　・廃棄物の発生抑制、リサイクル材の利用の方策

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式43）

新設施設周辺の環境保全に関する提案書

標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版２枚以内で記述してください。

＜新設施設周辺の環境について＞

　・砂塵（防風）等対策

・騒音等対策

・隣接する住宅等への威圧感・閉塞感、夜間照明による光害等の軽減・防止対策

・周辺の住宅に対する日照・通風の配慮

・周辺住民のプライバシーへの配慮

・敷地内の雨水等排水対策による周辺への悪影響の防止

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式44）

ライフサイクルコスト低減に関する提案書

標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版２枚以内で記述してください。

· 材料及び機器が品質、性能、耐久性に優れ、長期にわたり修繕コストの低減が図られるための配慮事項

· 維持管理期間中の光熱水費が低減するための設計上の配慮事項

· 建築物・設備の維持管理がしやすく人的コストの削減を可能とするための配慮事項

· 日常清掃など、学校側の維持管理の容易性を確保するための配慮事項

注　ここでの提案が、設計にどう具体的に反映されているかが分かるように記述してください。

（様式45）

建設業務、解体等業務における周辺環境への悪影響低減

に関する提案書

標記のテーマについて、下記の視点を中心にその考え方、具体的な提案をＡ４版２枚以内で記述してください。

＜建設業務＞

・騒音、悪臭、粉塵等の公害発生、交通渋滞その他、建設工事が近隣の生活環境に与える影響を最小限にするための工夫について

・電波障害対策について

・近隣への工事内容の説明について

＜解体等業務＞

・騒音、悪臭、粉塵等の公害発生、交通渋滞その他、解体工事が近隣の生活環境に与える影響を最小限にするための工夫について

・近隣への工事内容の説明について

（様式46）

建設廃材の処理方法に関する提案書

建設廃材の処理方法についての基本的な考え方、及び現在考えられる具体的な方法をＡ４版１枚で記述してください。

（様式47）

設計業務及び建設業務に関する工程計画書

１．設計業務及び建設業務の工程

設計着手日

平成　　年　　月　　日

着工日

平成　　年　　月　　日

竣工日

平成　　年　　月　　日

引渡し日

平成２０年　１月３１日

既設の産業教育装置の

移設・設置・調整の完了日

平成２０年　３月２５日

２．工期短縮の工夫や、不測の事態が生じた場合にスケジュールを遵守するための対策等について記述してください。

注1　Ａ４版１枚で記述してください。

注2　ＳＰＣ設立や各種申請の日程等、着工前の手続から施設引渡しまでの具体的なスケジュール及び作業内容を記した工程表を添付してください。工程表は、Ａ４版１枚（縦使い又は横使い）又はＡ３版１枚（横使い）で作成してください。

（様式48）

解体等業務に関する工程計画書

解体等業務の工程について、下記に年月日を記入してください。

　１．清水工業高校

着手日

平成　　年　　月　　日

完了日

平成　　年　　月　　日

　２．静岡工業高校

着手日

平成　　年　　月　　日

完了日

平成　　年　　月　　日

注　解体等業務の工程について、具体的なスケジュール及び作業内容を記した工程表を添付してください。工程表は、Ａ４版１枚（縦使い又は横使い）又はＡ３版１枚（横使い）で作成してください。

（様式51）

入札番号第７号

総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

維持管理業務に関する提案書

（表紙）

提案者番号

(県記入欄)

（様式52）

建築物等維持管理業務計画書

建築物等維持管理業務に関する基本的な考え方、重視するポイント、及び各業務ごとの具体的な方法・内容・頻度などをＡ４版２枚以内で記述してください。

項目

内容

基本的な考え方

重視するポイント

巡視業務

定期保守点検業務

クレーム対応

一般管理業務

修繕業務

各種提案業務

注　大規模修繕業務については、様式57に記述してください。

（様式53）

設備維持管理業務計画書

設備維持管理業務に関する基本的な考え方、重視するポイント、及び各業務ごとの具体的な方法・内容・頻度などをＡ４版２枚以内で記述してください。

項目

内容

基本的な考え方

重視するポイント

巡視業務

定期保守点検業務

クレーム対応

一般管理業務

修繕業務

各種提案業務

注　大規模修繕業務については、様式57に記述してください。

（様式54）

屋外体育施設・外構等維持管理業務計画書

屋外体育施設・外構等維持管理業務に関する基本的な考え方、重視するポイント、及び各業務ごとの方法・内容・頻度などをＡ４版２枚以内で記述してください。

項目

内容

基本的な考え方

重視するポイント

巡視業務

植栽管理業務

クレーム対応

一般管理業務

修繕業務

（様式55）

環境衛生管理・清掃業務計画書

環境衛生管理・清掃業務に関する基本的な考え方及び重視するポイント、及び環境衛生管理の各業務ごとの管理項目・作業内容・頻度等、及び各清掃ごとの作業方法等をＡ４版２枚以内で記述してください。

項目

内容

基本的な考え方

重視するポイント

環境衛生管理業務

定期清掃業務

　・ガラス清掃

　・特殊設備清掃

　・トイレ清掃

クレーム対応

一般管理業務

（様式56）

保安警備業務計画書

保安警備業務に関する基本的な考え方及び重視するポイント、及び各業務の方法・内容、緊急時の対応等をＡ４版２枚以内で記述してください。

項目

内容

基本的な考え方

重視するポイント

開校時間外の防犯警備

クレーム対応

一般管理業務

（様式57）

大規模修繕業務計画書

１．大規模修繕業務の内容、実施時期

項目

仕様

計画更新年数

本事業による実施の有無

実施時期

工事の内容

備考

屋根

外壁

照明器具

空調機

配管類

２．その他

事業終了時の施設状況に対する考え方等について記述してください。

注1　記入欄が足りない場合は、必要に応じて適宜欄を追加して、Ａ４版１枚で記入してください。

注2　各年度の大規模修繕費見積額は、様式59に記入してください。

（様式58）

維持管理費見積書（１）

１．維持管理費見積合計

（単位：千円）

総額（約20年間合計）※１

年度平均※２

建築物等維持管理業務費

設備維持管理業務費

屋外体育施設・外構等維持管理業務費

環境衛生管理・清掃業務費

保安警備業務費

その他

合

計

消費税抜き

消費税込み

※１　単純合計額を記入してください。（現在価値化する必要はありません。）

※２　「年度平均」は、事業が軌道にのってからの年度平均としてください。

注1　大規模修繕費は本見積書には含めず、様式59に記入してください。

注2他の様式と関連のある項目の数値は、整合をとってください。

注3　本様式の各費目の「総額（約20年間合計）」は、事業収支計画書（様式70）の新設施設の維持管理・運営業務に係る各費目の「事業期間合計」と一致すること。

注4　維持管理業務の提案内容と整合のとれた金額を記入してください。

注5　物価変動は考慮せずに記入してください。

注6　個別の費目については消費税は含めずに記入してください。

注7　消費税率は５％で計算してください。

（様式58-2）

維持管理費見積書（２）

２．維持管理費の内容及び積算根拠

（単位：千円）

項目

年度平均

積算根拠

建築物等維持管理業務費

設備維持管理業務費

屋外体育施設・外構等維持管理業務費

環境衛生管理・清掃業務費

保安警備業務費

その他

合

消費税抜き

計

消費税込み

注1　必要に応じて項目を設けて記入してください。

注2　大規模修繕費は本見積書には含めず、様式59に記入してください。

注3　他の様式と関連のある項目の数値は、整合をとってください。

注4　維持管理業務の提案内容と整合のとれた金額を記入してください。

注5　個別の費目については消費税は含めずに記入してください。

注6　消費税率は５％で計算してください。

（様式60）

入札番号第７号

総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

運営業務に関する提案書

（表紙）

提案者番号

(県記入欄)

（様式61）

食堂・売店運営業務計画書

· 食堂・売店運営の基本的な考え方、重視するポイント、計画しているメニュー・料金（食堂）及び提供する商品（売店）等について、Ａ４版２枚以内で記述してください。

注　上記でご記述いただいたメニュー・料金等は、実際の業務開始時の基準となるものと考えてください。

（様式62）

生涯学習講座運営業務計画書

· 生涯学習講座運営の基本的な考え方、重視するポイント、計画している講座内容・講座数、開講期間・時間帯、使用施設・設備、及び受講者リストなど個人情報の管理方法・体制等について、Ａ４版２枚以内で記述してください。

· 10年間にわたって継続的に多くの受講者を確保するための方策についても記述してください。

（様式64）

運営収入、運営費見積書（１）

１．運営収入、運営費見積合計

（１）運営収入見積合計（単位：千円）

10年間合計※１

20年間合計※１

年度平均※２

食堂・売店運営収入

サービス購入料４

食堂収入

売店収入

生涯学習講座運営収入

ｻｰﾋﾞｽ購入料5-1

ｻｰﾋﾞｽ購入料5-2

その他

合

消費税抜き

計

消費税込み

（２）運営費見積合計（単位：千円）

10年間合計※１

20年間合計※１

年度平均２

食堂・売店運営費

生涯学習講座運営費

合

消費税抜き

計

消費税込み

※１　単純合計額を記入してください。（現在価値化する必要はありません。）

※２　「年度平均」は、事業が軌道にのってからの年度平均としてください。なお、「年度平均」（食堂収入、売店収入、サービス購入料５－１）は、運営業務計画表（様式63）の事業期間平均と一致すること。

注1　サービス購入料5－1については、様式63、64－2、70と整合を取り、提案による金額を記入してください。様式67、68のサービス購入料5－1は入札金額算定のため、県の指定する金額を記入するため、様式64の金額とは異なります。

注2　上記注1を除き、他の様式と関連のある項目の数値は、整合をとってください。

注3　運営業務の提案内容と整合のとれた金額を記入してください。

注4　物価変動は考慮せずに記入してください。

注5　個別の項目については消費税は含めずに記入してください。

注6　消費税率は５％で計算してください。

（様式64-2）

運営収入、運営費見積書（２）

２．運営収入、運営費の内容及び積算根拠

（１）運営収入の内容及び積算根拠（単位：千円）

項目

年度平均※

積算根拠

食堂・売店運営収入

サービス購入料４

食堂収入

売店収入

生涯学習講座運営収入

サービス購入料５－１

サービス購入料５－２

その他

合

消費税抜き

計

消費税込み

（２）運営費の内容及び積算根拠（単位：千円）

項目

年度平均※

積算根拠

食堂・売店運営費

人件費

光熱水費

その他諸経費

生涯学習講座運営費

人件費

光熱費

その他諸経費

合

消費税抜き

計

消費税込み

※　　「年度平均」は、事業が軌道にのってからの年度平均としてください。

注1 必要に応じて項目を追加・細分化して記入してください。ただし、既存の項目の削除・変更はしないでください。

注2 サービス購入料5－1については、様式63、64、70と整合を取り、提案による金額を記入してください。様式67、68のサービス購入料5－1は入札金額算定のため、県の指定する金額を記入するため、様式64－2の金額とは異なります。

注3 上記注2を除き、他の様式と関連のある項目の数値は、整合をとってください。

注4 運営業務の提案内容と整合のとれた金額を記入してください。

注5 個別の項目については消費税は含めずに記述してください。

注6 消費税率は５％で計算してください。

（様式65）

入札番号第７号

総合科学技術高等学校（仮称）ＰＦＩ事業

事業計画全般に関する提案書

（表紙）

グループ名称

(又は応募企業名)

（様式66）

リスク管理に関する提案書

事業期間中に生じうるリスクの管理方針や対策について、下記の視点を中心にその考え方及び具体的な提案をＡ４版３枚以内で記述してください。

· 自己モニタリングが有効に働く体制の構築について

· 緊急時の対応及びバックアップ体制について

· 県及び学校との有効な協調連携策について

· 維持管理・運営開始後、初期段階における円滑な業務実施のための配慮について

· 運営業務の採算性が悪化した場合の対策について

· 保険への加入等について

（様式69）

資金調達計画書（１）

１．資金調達に関する考え方

（資金調達方法の特徴及びそれが本事業に与える効果等）

２．資金調達計画

調達総額

ａ＋ｂ＋ｃ

千円

内訳

出資金ａ

千円

出資者名

出資割合（％）

議決権

うち

千円

あり・なし

うち

千円

あり・なし

うち

千円

あり・なし

うち

千円

あり・なし

外部調達計ｂ

千円

調達先（金融機関名等）

うち

千円

うち

千円

うち

千円

うち

千円

その他調達計ｃ

千円

調達先

調達方法

うち

千円

うち

千円

うち

千円

うち

千円

注1　劣後ローン等による調達は、その他調達に記述してください。

注2 記入欄が足りない場合は、必要に応じて、適宜欄又は用紙を追加して記入してください。

注3 出資金については、議決権のあり・なしのいずれかに○をつけてください。

（様式69-2）

資金調達計画書（２）

３．外部調達およびその他調達

調達先

（金融機関名等）

調達予定額

調達条件

備考

千円

調達時期

調達期間

調達金利

固定・変動

返済方法

千円

調達時期

調達期間

調達金利

固定・変動

返済方法

千円

調達時期

調達期間

調達金利

固定・変動

返済方法

千円

調達時期

調達期間

調達金利

固定・変動

返済方法

合計

千円

外部調達計ｂ＋その他調達計ｃ

注1　記入欄が足りない場合は、必要に応じて、適宜欄又は用紙を追加して記入してください。

注2　調達先については、交渉中の場合でもその旨を明記して記入してください。

注3　調達金利については、固定・変動いずれかに○をつけた上、基準金利及びスプレッドを明示してください。

注4　金融機関の関心表明書等がある場合は、本様式に添付してください。

注5 劣後ローン等による調達の場合も、借入条件、劣後条件等がわかるように記入してください。

４．その他

（資金調達計画のうち「その他調達計（ｃ）」の欄に記入した調達についての条件及び条件設定の考え方等）

（様式72）

事業の安定性に関する計画書

運転資金の不足に対する具体的な対応策について、Ａ４版１枚で記述してください。

（様式73）

地域社会経済への配慮に関する提案書

地域社会経済への配慮に関する提案について、Ａ４版２枚以内で記述してください。

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