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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POST-GRADO DE RADIOLOGÍA
SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
ECOGRAFÍA EN REFLUJO GASTROESOFÁGICO DE
LACTANTES MENORES
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios Para Graduados de la Universidad del Zulia para optar al Titulo de
Especialista en Radiología. Tutor Académico: Dra. Mónica Márquez Especialista en Radiología C.I: 7.626.833 Doctora en Ciencias Médicas Profesora Titular de LUZ
Autora: Marianna Sophia Molero Yordi C.I. 15.749.511 Médico Cirujano
MARACAIBO, ENERO DE 2012
ECOGRAFÍA EN REFLUJO GASTROESOFÁGICO DE LACTANTES MENORES
ECOGRAFÍA EN REFLUJO GASTROESOFÁGICO DE LACTANTES
MENORES
Autora: ________________________________________________ Marianna Sophia Molero Yordi C.I. 15.749.511 Médico Cirujano
Dirección: Av 2B con calle 84, Edif. Colina del Este Apto 11c Telf: 0414-6363672 Correo Electrónico: [email protected]
Tutor Académico: __________________________________________ Dra. Mónica Márquez
C.I. 7.626.833 Doctora en Ciencias Médicas Profesora Titular de LUZ
Médica Especialista en Radiología Dirección: Sector La Trinidad. Av. Delicias Edif. Mar Rojo Telf: 0414-6079755 Correo Electrónico:[email protected]
5
DEDICATORIA A Dios por ser la luz de inspiración divina, la que da sabiduría, entendimiento, bondad y amor.
A mis padres por haberme dado la vida.
A mis hermanos, por ser la luz de mi vida, y llenar cada momento de alegrías.
A todos mil gracias.
6
AGRADECIMIENTO
Al personal que labora en el Departamento de Radiología y Diagnóstico por Imágenes
del Hospital Universitario de Maracaibo, especialmente a la Dra. Mónica Márquez, al
Dr. Eduardo Mora La Cruz y demás adjuntos quienes me han trasmitido valiosos
conocimientos sobre el campo de la radiología.
A mis pacientes, que gracias a ellos pude culminar uno de mis grandes sueños.
A todas aquellas personas que de una u otra manera hicieron posible este logro
7
INDICE GENERAL p.p.
Índice General…………………………………………………………………………..7
Índice de Tablas………………………………………………………………………...8
Resumen............................................................................................................ .9
Abstract………………………………………………………………………………….10
Introducción…………………………………………………………………………….11
Materiales y Métodos………………………………………………………………….14
Resultados……………………………………………………………………………...15
Discusión………………………………………………………………………………..22
Conclusiones…………………………………………………………………………...25
Recomendaciones…………………………………………………………………….26
Bibliografía Citada……………………………………………………………………..27
8
ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS p.p
TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS LACTANTES SEGÚN LA EDAD
Y SEXO………………..…………………………………………………………………….16
GRÁFICO 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS LACTANTES SEGÚN LA EDAD
Y SEXO……………………………………………………………………………………....17
TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS LACTANTES SEGÚN LA CLÍNICA………….…18
GRÁFICO 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS LACTANTES SEGÚN LA CLÍNICA………….19
TABLA 3. RESULTADOS ECOGRÁFICOS EN LOS LACTANTES CON
REFLUJO GASTROESÁGICO……………………………………………………………..20
GRÁFICO 3. RESULTADOS ECOGRÁFICOS EN LOS LACTANTES CON
REFLUJO GASTROESOFÁGICO…………………………………………………………21
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9
Marianna Sophia Molero Yordi. “ECOGRAFÍA EN REFLUJO GASTROESOFÁGICO DE LACTANTES MENORES“.Universidad del Zulia, Facultad de Medicina, División de Estudios Para Graduados. Postgrado de Radiología. Hospital Universitario de Maracaibo, Estado Zulia. 2012. 30p.
RESUMEN
El objetivo de la investigación fue evaluar los hallazgos ecográficos en lactantes menores con diagnóstico del Reflujo Gastroesofágico (RGE), se estudio una muestra de 45 lactantes con criterios clínicos de RGE, referidos al Servicio de Radiología y Estudios por imágenes del Hospital Universitario de Maracaibo, en el período de septiembre 2010 a noviembre de 2011. El tipo de investigación es descriptivo, con un diseño de campo prospectivo. Se evaluaron las siguientes variables: edad, sexo, clínica y hallazgos ecográficos. Resultados: 23 (51,1%) fueron de sexo masculino y 22 (48,9%) femenino, observándose un mayor número 30 (66,7%) de lactantes entre 1 y 6 meses de edad. En cuanto a la clínica, el vómito como única manifestación fue más frecuente, observado en 28 (62,2%) lactantes, acompañado con afecciones respiratorias recurrentes 9 (20,0%) y con pérdida de peso 8 (17,8%). 24 (53,3%), lactantes presentaron signos ecográficos caracteristicos para el diagnóstico de RGE y en 21 (46,7%) la ecografia fue normal. Conclusión: con este estudio se demostró que la la ecografía es útil para establecer el diagnóstico temprano de RGE, lo cual es fundamental para aplicar tratamiento oportunamente. Palabras Clave: Reflujo gastroesofagico, métodos diagnóstico, ecografía.
10
Marianna Sophia Molero Yordi. "EVALUATION OF ULTRASOUND IN INFANTS UNDER GASTROESOPHAGEAL REFLUX". Universidad del Zulia, Faculty of Medicine, Division of Graduate Studies. Postgraduate Radiology. Hospital Universitario de Maracaibo, Zulia State. 2012. 30p.
ABSTRACT
The research objective was to assess the sonographic diagnosis in infants with gastroesophageal reflux disease (GERD), we studied a sample of 45 infants with clinical criteria of GERD, referred to the Department of Radiology and Imaging, University Hospital of Maracaibo, in the period September 2010 to November 2011. The research is descriptive, prospective design field. We assessed the following variables: age, sex, clinical and sonographic findings. Results: 23 (51.1%) were male and 22 (48.9%) female, 30 showed a higher number (66.7%) of infants between 1 and 6 months of age. In terms of clinical, vomiting as the only manifestation was most frequent, observed in 28 (62.2%) infants, accompanied with recurrent respiratory nine (20.0%) and weight loss 8 (17.8%) . 24 (53.3%) infants had characteristic sonographic signs for the diagnosis of GERD and in 21 (46.7%) the ultrasound was normal. Conclusion: This study showed that ultrasound is useful for early diagnosis of GERD, which is fundamental for timely treatment Key words: gastroesophageal reflux, diagnostic methods, ultrasound.
11
INTRODUCCIÓN
El reflujo gastroesofágico (RGE) es uno de los problemas gastrointestinales más
frecuentes en los niños, produce una gran variedad de síntomas de diversos grados de
intensidad, desde regurgitación fisiológica en la lactancia hasta un padecimiento que
puede poner en peligro la vida. El paso retrógrado sin esfuerzo del contenido gástrico a
la boca, reconocido como regurgitaciones o reflujo gastroesofágico (RGE), tiene una
prevalencia que oscila entre 8-18%1,2,3.
Cuando este fenómeno se produce con una frecuencia e intensidad suficientes
como para superar la capacidad defensiva de la mucosa esofágica y provocar un
cuadro con sintomatología variable, evidente o silente, típica o atípica, con
repercusiones clínicas, que no siempre se logran controlar con tratamiento médico
provocando ocasionalmente esofagitis (0,5%) y/o estenosis esofágicas (0,1%), las
cuales incrementan la morbilidad en la etapa infantil4. Así mismo se ha relacionado con
patologías respiratorias, como; asma, neumonía que son importantes causas de
consulta y hospitalizaciones en pediatría y que si no son tratadas oportunamente
pueden comprometer la vida del infante5,6,7.
La eficacia del complicado sistema antirreflujo para evitar el paso retrógrado
gastroesofágico está limitada en el recién nacido y lactante pequeño, ya que la barrera
anatómica antirreflujo, la peristalsis esofágica, la competencia del esfínter esofágico
inferior (EEI) y la anatomía del esófago intraabdominal, entre otras, maduran con la
edad postnatal. La motricidad esofágica en estos pacientes es menos eficaz, con
contracciones simultáneas no propulsivas, más débiles y abigarradas, que justificarían
una inadecuada aclaración esofágica del material refluido 8.
Entre los diversos temas de gastroenterología pediátrica, pocos han suscitado
tanta controversia en los últimos años, como el RGE. En las dos últimas décadas se
han desarrollado nuevas técnicas de estudio y han aparecido numerosas publicaciones
acerca de su patogenia, cuadro clínico, métodos de estudio y tratamiento; pese a lo
cual aún persiste confusión en algunos respecto a sus aspectos conceptuales y
12
prácticos. A esta contribuyen la gran variedad de síntomas que han sido atribuidos al
RGE, no siempre apoyándose en los mejores principios de la medicina basada en
evidencias y la dificultad en poder discriminar entre lo que es fisiológico y patológico9, 10.
Estos problemas conceptuales y de práctica clínica se traducen con frecuencia en
manejo inadecuado de los pacientes, solicitándose muchas veces exámenes
innecesarios y costosos, o bien indicándose tratamientos incorrectos y riesgosos.
El diagnóstico de reflujo gastroesofágico es esencialmente clínico, basado en la
opinión de los expertos, en la mayoría de los lactantes con vómitos y en niños mayores
con regurgitación y pirosis, una anamnesis y examen físico adecuados son suficientes
para realizar el diagnóstico de RGE, reconocer sus complicaciones, e iniciar la
terapéutica11,12.
Pero en muchas ocasiones se requieren de pruebas específicas para detectar
estas patologías, entre ellas, el estudio radiológico contrastado del tubo digestivo fue
una de las primeras técnicas utilizadas en el estudio del RGE en niños. Es un examen
que posee una alta sensibilidad (es decir muestra la mayoría de los episodios de RGE
ocurridos en un lapso); sin embargo su especificidad es baja y muchas veces no
permite diferenciar con certeza RGE fisiológico del RGE patológico13,14,15.
La pH-metría esofágica como método referencial en el diagnóstico del RGE
requiere una serie de cuidados preliminares al objeto de poder minimizar los problemas
metodológicos, por lo que ha sido motivo de distintos estudios-protocolos. La
monitorización del pH también puede variar dependiendo de varias situaciones, entre
otras: la frecuencia de la alimentación, la acidez gástrica, las características y
consistencia de los alimentos (principalmente la acidez), la posición del paciente, la
duración total de la monitorización y el tiempo dormido. Otro estudio diagnóstico
también utilizado es la endoscopia, fundamentalmente cuando se sospecha de
esofagitis16,17.
Las pruebas diagnosticas descritas son consideradas invasivas, por lo que su
uso es restringido, mientras que la ecografía es un procedimiento inocuo y fiable con
una sensibilidad que supera en manos expertas el 65% 18, sin embargo recientemente
un estudio realizado en Brasil, reportó una sensibilidad de 87%19. Durante el episodio
13
de RGE, el paso retrógrado del contenido gástrico a esófago produce un patrón de ecos
brillantemente abigarrados de microburbujas, llenando el esófago inferior. Una ventaja
de esta técnica, es que el paciente no recibe radiación y nos puede descartar
obstrucciones distales (estenosis hipertrófica de píloro, membranas antrales o
duodenales, entre otros)20,21,22.
A pesar de las informaciones sobre los datos que puede proporcionar la
ecografía en el diagnóstico del RGE y que en nuestra institución Hospital Universitario
de Maracaibo se cuenta con la tecnología apropiada para realizar este estudio de
imágenes, no es tomada en cuenta dentro del protocolo para establecer el diagnóstico
de RGE en el lactante.
Se reconoce al RGE como causa común de vómitos en el lactante, las formas
crónicas pueden llevar a retraso del crecimiento y a otras complicaciones que atentan
con la calidad de vida del paciente que las padece, como la esofagitis o
manifestaciones extraabdominales, destacándose los problemas respiratorios22, 23,24.
En muchas ocasiones estas complicaciones son consecuencias de un tratamiento no
adecuado oportunamente, debido a un retraso en el diagnóstico temprano de esta
patología, ya que hasta los momentos los métodos diagnóstico para el RGE son
invasivos, lo que limita un amplio uso en la población infantil.
De allí radica la importancia del estudio ya que al demostrar la utilidad de la
ecografía en el diagnóstico de RGE, servirá para insistir en los pediatras la inclusión
de este método practico, seguro, de fácil adquisición y no invasivo en el protocolo
diagnóstico de esta patología, lo cual permitirá identificarlo tempranamente y tratarlo
oportunamente de forma adecuada, esto evitaría sus complicaciones, que se reflejará
en una disminución de la morbilidad.
Por lo antes expuesto y teniendo en cuenta la falta de estudio nacionales y
regionales sobre este contexto, se realizará esta investigación con el propósito de
evaluar la ecografía como método diagnóstico del RGE en lactantes.
14
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo, representado por 45 lactantes con
con criterios clínicos RGE referidos al Servicio de Radiología y estudios por Imágenes
del Hospital Universitario, durante los meses de Octubre 2010 a Septiembre de 2011.
Se incluyeron en el estudio pacientes masculinos y femeninos entre 2 y 12
meses de edad con diagnóstico de RGE
Se excluyeron los pacientes cuyos padres no deseen participar en el estudio.
A todas las madres o padres de los pacientes seleccionados se les explicó el
estudio y luego de su consentimiento, se les realizó una historia clínica integral basada
en la anamnesis, inspección, palpación y auscultación. Se realizó una revisión de los
exámenes de laboratorio practicados y otras pruebas especiales según el caso.
El diagnóstico clínico de RGE se estableció a través de de los siguientes
criterios: vómitos y fiebre.
Se les realizó la ecografía abdominal utilizando cortes ecográficos para medir las
estructuras evaluadas en la investigación. Para la realización de este procedimiento se
utilizará un equipo de ultrasonido diagnóstico en escala de grises, marca ALOKA y
transductores de 7,5 y 5 mHz..
Los datos se recogerán en un formulario para cada paciente, el cual estará
estructurado de la siguiente manera: Datos epidemiológicos (edad, sexo),
manifestaciones clínicas, los signos ecográficos, el cual fue validado por 2 expertos en
el área.
Los datos fueron expresados en media aritmética + desviación estándar y otros
en cifras absolutas y porcentajes, analizados mediante una estadística descriptiva y se
presentaran a través de cuadros y gráficos
RESULTADOS
Para evaluar los hallazgos ecográficos en los lactantes menores con
diagnóstico de RGE, se estudio una muestra de 45 lactantes con criterios clínicos de
RGE atendidos en el Hospital Universitario de Maracaibo en el período comprendido
desde de septiembre de 2010 a noviembre del 2011, de los cuales 23 (51,1%) fueron
de sexo masculino y 22 (48,9%) femenino, observándose un mayor número 30 (66,7%)
de lactantes entre 1 y 6 meses de edad. (Tabla y gráfico 1).
En cuanto a la clínica, el vómito como única manifestación fue más frecuente,
observado en 28 (62,2%) lactantes, acompañado con afecciones respiratorias
recurrentes 9 (20,0%) y con pérdida de peso 8 (17,8%). (Tabla y gráfico 2).
24 (53,3%), lactantes presentaron signos ecográficos caracteristicos para el
diagnóstico de RGE y en 21 (46,7%) la ecografia fue normal (Tabla y gráfico 3).
16
TABLA 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS LACTANTES SEGÚN LA EDAD Y SEXO
F. I: Instrumento diseñado por el investigador
EDAD
SEXO MASCULINOS FEMENINOS TOTAL NO % NO % NO %
1-6m 7-12m T0TAL
17 37,8 13 28,9 30 66,7 6 13,3 9 20,0 15 33,3 23 51,1 22 48,9 45 100,0
17
GRÁFICO 1
DISTRIBUCIÓN DE LOS LACTANTES SEGÚN LA EDAD Y SEXO
37,7%
28,9%
13,3%
20,0%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Porcentajes
1 A 6 MESES 7 A 12 MESES
18
TABLA 2
DISTRIBUCIÓN DE LOS LACTANTES SEGÚN LA CLÍNICA
F. I: Instrumento diseñado por el investigador
Clínica
NO %
Vómitos Vómitos y afecciones Respiratorias Recurrentes Vómitos y pérdida de peso TOTAL
28 62,2 9 20,0 8 17,8 45 100,0
19
GRÁFICO 2
DISTRIBUCIÓN DE LOS LACTANTES SEGÚN LA CLÍNICA
62,2%
20,0%17,8%
0
10
20
30
40
50
60
70Porcentajes
VOM
ITOS
VOM
ITOS C
ON
AFEC
CIO
NES R
ESPR
ECU
RR
ENTES
VOM
ITOS Y PER
DID
AD
E PESO
20
TABLA 3
RESULTADOS ECOGRÁFICOS EN LOS LACTANTES CON
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
F. I: Instrumento diseñado por el investigador
Ecografía
NO %
Positivo Negativo T0TAL
24 53,3 21 46,7 45 100,0
21
GRÁFICO 3
RESULTADOS ECOGRÁFICOS EN LOS LACTANTES CON
REFLUJO GASTROESOFÁGICO
53,3%N=24
46,7%N=21
POSITIVOSNEGATIVOS
22
DISCUSIÓN
El reflujo RGE es uno de los temas de gastroenterología pediátrica que tal vez
suscite mayor controversia. Pese a las numerosas publicaciones aparecidas en los
últimos años, persiste aún bastante confusión respecto a sus aspectos conceptuales y
prácticos, lo que se traduce con frecuencia en un manejo inadecuado de los pacientes
que lo presentan. La mayor confusión conceptual deriva de la dificultad de discriminar
entre lo que constituye un reflujo fisiológico de uno patológico. Por diversas razones, en
nuestro país el conocimiento del RGE ha trascendido el área médica y ha provocado en
algunos sectores del público una gran preocupación. Cuando la intensidad o frecuencia
del RGE puede dañar el esófago o afectar el estado general del niño se trata de
enfermedad por RGE, que justifica la evaluación diagnóstico-terapéutica para evitar
complicaciones 6, 8,26.
Al evaluar los resultados del estudio, se observó ligero predominio del género
masculino, sin amplia diferencia. Los rangos de edades estudiadas fueron de 1 a 12
meses, siendo la edad más frecuente, entre 1 y 6 meses en que se presentaron más
síntomas y luego observándose la disminución de los mismos conforme avanza la edad
del paciente hacia los 12 meses. Este hallazgo coincide con otros estudios que han
reportado ligera prevalencia en los varones con 53 % y con un 54,6% en los menores
de 6 meses 10.
Las manifestaciones clínicas que se pueden atribuir al RGE son muy variadas y
se pueden clasificar en los siguientes grupos: a) regurgitaciones y vómitos, b)
desnutrición (en algunos pacientes), c) síntomas derivados de la esofagitis: pirosis,
dolor retro-estemal, disfagia y hemorragia digestiva; en lactantes se ha propuesto que la
irritabilidad y el rechazo de la alimentación pudieran considerarse como equivalentes a
los otros síntomas nombrados, d) síntomas respiratorios: neumonías recurrentes por
aspiración, tos crónica, asma bronquial, crisis de apnea obstructiva, y e) misceláneas:
hipo, síndrome de Sandifer 6,7,11,12. En el estudio el motivo de consulta principal en todos
los pacientes fue el vómito, y en un porcentaje importante de estos pacientes se
acompañaron de afecciones respiratorias, tales hallazgos coinciden con otros estudios 7, 10,12.
23
La patogenia de algunas manifestaciones respiratorias asociadas al reflujo puede
comprender alteraciones en los mecanismos convencionales antirreflujo y otras que no
están muy bien estudiadas como alteraciones de la función del esófago superior o de
los mecanismos de protección de la vía aérea, que pueden ser responsables de ciertos
procesos aspirativos asociados al RGE en pacientes susceptibles 4,8. Asimismo, las
respuestas reflejas anormales del tracto respiratorio a la acidificación del esófago son
probablemente responsables de algunos de estos trastornos respiratorios. De esta
manera, diferentes combinaciones de estos factores patogénicos podrían explicar la
gran diversidad de síntomas que se han atribuido a la enfermedad por RGE en los
grupos de pacientes de riesgo8.
Algunos autores han descrito que no es posible recomendar el uso de la
ecografía en la evaluación diagnóstica del RGE 13, pero recientemente han aparecido
reportes en la literatura a cerca de la utilización de la ecografía en el diagnóstico del
reflujo gastroesofágico patológico, y puede llegar a ser un método de gran utilidad por
su bajo costo, no ser invasivo y no irradiar, aunque tiene el inconveniente de ser
operador dependiente 18,19,21.
En el presente estudio, en más de la mitad de los pacientes la ecografía reveló
signos característicos de RGE, como consecuencia del paso retrógrado del contenido
gástrico a esófago que produce un patrón de ecos brillantemente abigarrados de
microburbujas, llenando el esófago inferior, tales hallazgos han sido publicado por otros
investigadores 18,19,20,21,22, que además han concluido que la ecografía es un
procedimiento inocuo y fiable con una sensibilidad que supera en manos expertas el
65%18. Una ventaja de esta técnica, es que el paciente no recibe radiación y nos puede
descartar obstrucciones distales (estenosis hipertrófica de píloro, membranas antrales o
duodenales, etc.) 23.
La ecografía abdominal aún cuando no es el gold standard para el estudio y
seguimiento de esta patología, esta prueba puede apoyar bastante al clínico, tanto para
el diagnóstico como para el seguimiento del tratamiento de estos niños. Se suelen
utilizar los criterios ecográficos siguientes: se evalúa durante el estudio la longitud
interesofágica precardial, para lo cual se puede disponer de una tabla donde se
recogerían los valores de dicho parámetro por edad; también es necesario evaluar el
24
ángulo de Hiz, así como el número de regurgitaciones observadas en diez minutos y
finalmente, sobre la base de estos datos obtenidos, se podría clasificar el reflujo en
leve, moderado o grave.
Por último, hay que señalar que en este estudio no se utilizó otro procedimiento
diagnóstico para comparar los resultados, ya que el objetivo fue evaluar los hallazgos
ecográficos en el lactante con RGE.
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25
CONCLUSIÓNES
Luego del análisis de los resultados y de la discusión planteada se emiten las
siguientes conclusiones:
El mayor porcentaje de los pacientes fueron de sexo femenino, con una edad entre
1 y 6 meses.
El vómito como única manifestación clínica fue más frecuente, y más de la tercera
parte de los lactantes el vómito se acompañaron de otras manifestaciones,
predominando las afecciones respiratorias recurrentes y pérdida de peso.
Más de la mitad de los lactantes estudiados presentaron signos ecográficos
caracteristicos para el diagnóstico de RGE.
26
RECOMENDACIONES
Tomando en cuenta las conclusiones del estudio y que la ecografía es un
método diagnóstico de fácil realización, inocuo y que aporta resultados rápidos, es
interesante continuar con la línea de investigación para comparar la ecografía con otros
métodos diagnósticos realizados en niños con RGE, para de esta manera mostrar la
sensibilidad de la ecografía ante este problema de salud y obtener más información
para incluir con mayor seguridad la ecografía en el protocolo diagnóstico del RGE en
niños.
27
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