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SteatosiSteatosi e e steatoepatitesteatoepatite::ruolo dell’ecografiaruolo dell’ecografia
ECOGRAFIA IN GASTROENTEROLOGIAECOGRAFIA IN GASTROENTEROLOGIAPiacenza, 29Piacenza, 29--30 aprile 200430 aprile 2004
V. Arienti, L. BaldiniV. Arienti, L. BaldiniCentro di Ricerca e Formazione in Centro di Ricerca e Formazione in
Ecografia Internistica, Ecografia Internistica, InterventisticaInterventistica e Vascolaree VascolareDivisione di Medicina Interna EDivisione di Medicina Interna EOspedale Maggiore Ospedale Maggiore –– BolognaBologna
Linee guida Linee guida siumbsiumbA. …. nel sospetto clinico (biochimico) di epatite acuta....varie forme di ittero, …nel monitoraggio dell’epatite acuta fulminante.B. …. nel sospetto di una malattia epatica cronica…… ripetizione di una ecografia dell’addome superiore è indicata nel caso di:1. modificazione del quadro clinico o biochimico ….;2. per valutare la risposta dell’ascite al trattamento …… 3. in associazione alla determinazione dell’AFP sierica… a 12, 6 e 2-4 mesi nei paz. a
basso, medio ed alto rischio di ….(HCC)
L’ecografia epatica non è invece indicata in pazienti con alterazioni metaboliche(ipercolesterolemia, diabete, obesità, ecc) a meno che non siano presenti segni biochimici, sierologici e/o clinici di malattia epatica..
NASHNASH
Rapporto tra ecografia ed Rapporto tra ecografia ed steatosi steatosi epaticaepatica
Contributo alla conoscenzaStudi epidemiologici
Storia naturale
Saverymuttu, BMJ 1980
Ludwig et al. Mayo Clin Proc 1980BrightBright LiverLiver
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Diffusione dell’ecografia, riscontro occasionale di Diffusione dell’ecografia, riscontro occasionale di epatosteatosiepatosteatosi e conseguenze socioe conseguenze socio-- sanitariesanitarie
“….ho fatto l’ecografia e mi hanno trovato il fegato
grasso…”
“….mi hanno consigliato dieta ed esercizio fisico…”
“….mi hanno trovato una macchia nel fegato???…”
ASTALT
……anni ’80anni ’80
NASH: DEFINIZIONENASH: DEFINIZIONE”…”…The pathological and clinical features of nonThe pathological and clinical features of non--alcoholic disease associated with the alcoholic disease associated with the pathological features most commonly seen in pathological features most commonly seen in alcoholic liver disease itselfalcoholic liver disease itself…”…”
Ludwig et al. Ludwig et al. MayoMayo ClinClin ProcProc 19801980
SteatosiSteatosi ee SteatoepatiteSteatoepatite
Dose di alcol minima Dose di alcol minima epatotossicaepatotossicaConsumo di alcol > 210 g alla settimanaConsumo di alcol > 210 g alla settimana
(~ 30 g/die per i maschi; 20 g/die per le donne)(~ 30 g/die per i maschi; 20 g/die per le donne)Quantità di alcol puro contenuto nelle più comuni bevande alcoliQuantità di alcol puro contenuto nelle più comuni bevande alcolicheche
Birra chiara Birra chiara (3(3--3,5 gradi)3,5 gradi)
30 30 grgr/l/l
Birra scuraBirra scura(6(6--6,5 gradi)6,5 gradi)
60 60 grgr/l/l
VinoVino(11(11--12 gradi)12 gradi)
110 110 grgr/l/l
SuperalcoliciSuperalcolici(40(40--45 gradi)45 gradi)
400 400 grgr/l/l
SteatosiSteatosi e e SteatoepatiteSteatoepatite
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•• IdiopaticaIdiopatica: : S.S.plurimetabolicaplurimetabolica•• Fattori Fattori nutritionalinutritionali/metabolici/metabolici
Obesità, diabete, dislipidemia, rapida perdita di peso, denutrizione acuta, nutrizione parenterale totale, IBD, ………
•• Chirurgia gastrointestinaleChirurgia gastrointestinaleBypass digiuno-ileale o digiuno-colico,ampie resezioni del tenue, gastroplastica, diversione bilio-pancreatica, ………..
•• FarmaciFarmaciAmiodarone, estrogeni di sintesi, tamoxifene, nifedipina , steroidi, …
•• VarieVarieLipodistrofia,
m. di Weber-Christian, abetalipoproteinemia, ………….
RG Lee, AASLD Postgraduate Course 1998
NASH: NASH: EziologiaEziologia
NASH : NASH : Inquadramento clinicoInquadramento clinicocaratterizzazione, epidemiologia e storia naturalecaratterizzazione, epidemiologia e storia naturale
“…“…ClinicalClinical-- pathological pathological conditioncondition of of uncertainuncertainpathogenesispathogenesis, , characterizedcharacterized byby fattyfatty liverliver, , hepatocyte injury and necrosis, inflammatory hepatocyte injury and necrosis, inflammatory infiltration and fibrosisinfiltration and fibrosis…”…”
“…“…One of the One of the commonestcommonest formform of of liverliver diseasedisease in in Western Western CountriesCountries (after (after hepatitishepatitis C and ALD)C and ALD)…”…”
US NIH US NIH -- ConsensusConsensus Symposium 1999 Lancet Symposium 1999 Lancet –– Vol. 353 May 15,1999: 1634Vol. 353 May 15,1999: 1634--16361636
“…“…MayMay leadlead toto progressive progressive fibroticfibrotic liverliver diseasedisease withwith
clinicalclinical sequelaesequelae......””FalckFalck--YtterYtter Y Y etet Al. Sem Al. Sem LiverLiver DisDis 20012001
Fegato normale: aspetto ecograficoFegato normale: aspetto ecografico
1. Superficie liscia e margini acuti (lobo sn < 45)2. Ecotessitura normale (= tiroide-rene)3. Morfologia (∅ LL CL/RL < O.65)4. Dimensioni (∅ AP ≤ 13 cm)
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EpatopatiaEpatopatia diffusa: alterazioni epatiche diffusa: alterazioni epatiche (dimensioni, margini, contorni, morfologia ed ecostruttura)(dimensioni, margini, contorni, morfologia ed ecostruttura)
EpatopatiaEpatopatia diffusa: alterazioni extraepatichediffusa: alterazioni extraepatiche(colecisti, linfonodi reattivi, asse (colecisti, linfonodi reattivi, asse splenospleno--portale, milza, ascite….)portale, milza, ascite….)
Fegato brillante Fegato brillante ((BrightBright liverliver))DEFINIZIONE
Fegato aumentato di volume, profili lisci, margine arrotondato, ecostruttura brillante
Saverymuttu, BMJ 1980
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IperecogenicitàIperecogenicità del fegatodel fegatoObesità
Malattie metabolicheChemioterapieCorticosteroidi
Infiltrazione grassaEpatite cronicaEpatite alcolica
Epatite granulomatosaCirrosi
Insufficienza cardiaca cronicaSchistomiasi
Fibrosi portale
BrightBright liverliver: : differentialdifferential diagnosisdiagnosis
Fatty-fibrotic
Coarse nodular
Coarse echo
Grado ETG di Grado ETG di epatosteatosiepatosteatosi
Grado lieve:Grado lieve:tessitura iperecogena rispetto al rene tessitura iperecogena rispetto al rene dxdx e tiroide e tiroide
Grado moderato: Grado moderato: parziale attenuazione distale del fascio ultrasonoro parziale attenuazione distale del fascio ultrasonoro (mancata visualizzazione pareti rami portali)(mancata visualizzazione pareti rami portali)
Grado severo:Grado severo:totale attenuazione distale del fascio ultrasonoro totale attenuazione distale del fascio ultrasonoro (mancata visualizzazione strutture profonde)(mancata visualizzazione strutture profonde)
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SteatosiSteatosi: grado lieve: grado lieve
SteatosiSteatosi: grado lieve: grado lieve
SteatosiSteatosi: grado moderato: grado moderato
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SteatosiSteatosi: grado severo: grado severo
Sensibilità ETG Sensibilità ETG nella diagnosi di nella diagnosi di steatosisteatosi
85 90 95 100
Epatopatici
Chirurgici
IstologiaEcografia
63/68 (93%)63/68 (93%)
36/37 (97%)36/37 (97%)
94 %94 %
NASH: NASH: “…epidemia del III millennio…”“…epidemia del III millennio…”
Aumentata sensibilità diagnosticaAumentata sensibilità diagnosticaIncremento delle patologie ad essa associataIncremento delle patologie ad essa associataAzione sinergica ad altri fattori Azione sinergica ad altri fattori epatolesiviepatolesiviStoria naturale analoga ad altre epatopatieStoria naturale analoga ad altre epatopatie
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↑↑ ALT, ASTALT, AST
NAFLDNAFLD
NASHNASH
AUMENTATA SENSIBILITÀ DIAGNOSTICAAUMENTATA SENSIBILITÀ DIAGNOSTICA
obesitàobesità diabetediabete dislipidemiadislipidemia
INSULINOINSULINO--RESISTENZARESISTENZA
NASHNASH
INCREMENTO DELLE PATOLOGIE ASSOCIATEINCREMENTO DELLE PATOLOGIE ASSOCIATE
“…forte associazione con m. dismetaboliche con quali condivide come momento
patogenetico la IR..”
NASH NASH Storia naturale analoga ad altre Storia naturale analoga ad altre epatopatieepatopatie
PredisposizionePredisposizione
↑ Fibrosi
NAFLDNAFLD
NASHNASH
CIRROSICIRROSI
Fattori Fattori eziologicieziologici Decorso benignoDecorso benigno
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NASH: NASH: “…epidemia del III millennio…”“…epidemia del III millennio…”
NAFLDNAFLD
Insufficienza Insufficienza epaticaepatica
HCCHCC
FibrosiFibrosi
NASHNASH
CirrosiCirrosi
27 %27 %
19 %19 %
22--3 %3 % ??
20% della 20% della popolazione popolazione
generalegeneraleadultaadulta
10 %10 %
NASH: NASH: Presentazione clinicaPresentazione clinica
SINTOMISINTOMIAssenti (50Assenti (50--100%)100%)PresentiPresenti
Fatica Fatica Malessere Malessere Dolore in ipocondrio dxDolore in ipocondrio dx
SEGNISEGNIEpatomegalia (75%)Epatomegalia (75%)Splenomegalia (25%)Splenomegalia (25%)Spider Spider naevinaeviEritema palmareEritema palmareIpertensione portale (rara)Ipertensione portale (rara)AsciteAscite
INDAGINI DI LABORATORIOINDAGINI DI LABORATORIO↑↑ ALT 2ALT 2--4 volte (704 volte (70--100%), 100%), AST/ALT < 1AST/ALT < 1FA diFA di pocopoco elevata (33%) elevata (33%) ↑↑ Ferritina (53Ferritina (53--62%)62%)↑↑ saturazionesaturazione transferrinatransferrina
(11(11--22%)22%)PositivitPositivitàà per NOSA (35.7%)per NOSA (35.7%)Mutazioni gene HFE (C282T)Mutazioni gene HFE (C282T)
DIAGNOSTICA PER IMMAGINIDIAGNOSTICA PER IMMAGINISteatosiSteatosi
DiehlDiehl AM 1999AM 1999
NASH: DIAGNOSINASH: DIAGNOSI
•• Modesto aumento delle Modesto aumento delle transaminasitransaminasi (AST/ALT <1)(AST/ALT <1)•• Esclusione di altre possibili cause di Esclusione di altre possibili cause di steatoepatitesteatoepatite
(assenza di assunzione di alcol)(assenza di assunzione di alcol)•• Fegato “brillante” all’esame ecograficoFegato “brillante” all’esame ecografico•• Presenza di Presenza di insulinoinsulino-- resistenzaresistenza•• Esame Esame biopticobioptico compatibile: compatibile:
•• Steatosi: 3 gradi (33Steatosi: 3 gradi (33--6666--100%)100%)•• Alterazioni necroAlterazioni necro--infiammatorie: 3 gradiinfiammatorie: 3 gradi
•• tipo ed entità della steatosi microtipo ed entità della steatosi micro--macrovescicolaremacrovescicolare•• degenerazione balloniformedegenerazione balloniforme•• infiammazione lobulareinfiammazione lobulare•• infiammazione portaleinfiammazione portale
•• Fibrosi: 4 stadi Fibrosi: 4 stadi ((presinusoidalepresinusoidale, , periporataleperiporatale, , bridgingbridging, cirrosi), cirrosi)
Su nessuno dei suddetti parametri esiste consenso
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DefinizioneDefinizioneIperecogenicitàIperecogenicità parenchimale irregolarmente distribuita con parenchimale irregolarmente distribuita con
aree focali erroneamente interpretate come “aree di aree focali erroneamente interpretate come “aree di risparmio” o come “lesioni focali”risparmio” o come “lesioni focali”
InteressamentoLobareMonosegmentarioPlurisegmentarioSubsegmentario
EcogenicitàIpoecogene (più frequenti)Iperecogene (rare)
N. lesioniUniche Multiple
Diagnosi: clinica + ecografia
SteatosiSteatosi focalefocale
Sedi frequenti
Ilo epatico Paracolecistica Interessamento lobare
Ilo epatico
Paracolecistica
SteatosiSteatosi focalefocale
Parailare Paracolecistica
rpv lpv
GB
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SteatosiSteatosi focale: segmentariafocale: segmentaria
I°
II°
SteatosiSteatosi focale: focale: plurisegmentariaplurisegmentaria
VII
VI
SteatosiSteatosi focalefocale(Diagnosi Differenziale)(Diagnosi Differenziale)
Fondamentale Power Doppler
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SteatosiSteatosi focalefocale(Diagnosi Differenziale)(Diagnosi Differenziale)
TissueTissue HarmonicHarmonic ImagingImaging
Senza THI Con THI
AngioecografiaAngioecografia perfusionaleperfusionale
BB--modemode con mezzo di contrastocon mezzo di contrasto
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FATTORI PREDITTIVI PER STEATOSIFATTORI PREDITTIVI PER STEATOSI
INSULINOINSULINO--RESISTENZARESISTENZA
+ =
Linee guidaLinee guidaINDICAZIONI ECOGRAFIA EPATICAINDICAZIONI ECOGRAFIA EPATICA
Stima dell’entità dell’Stima dell’entità dell’insulinoinsulino--resistenzaresistenzaPresenza di sindrome metabolica Presenza di sindrome metabolica
Indicativi di: Indicativi di: steatosisteatosi metabolicametabolicaPrognostici di: fibrosi, cirrosi, malattie cardiovascolariPrognostici di: fibrosi, cirrosi, malattie cardiovascolari
+
Linee guidaLinee guidaINDICAZIONI BIOPSIA EPATICAINDICAZIONI BIOPSIA EPATICA
NAFLD NAFLD ±± ALT, ASTALT, AST
Sindrome X Sindrome X
““BIG NASHBIG NASH””
++
DiagnosiDiagnosiFollowFollow--up clinicoup clinico
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Linee guida Linee guida siumbsiumbA. …. nel sospetto clinico (biochimico) di epatite acuta....varie forme di ittero, …nel monitoraggio dell’epatite acuta fulminante.B. …. nel sospetto di una malattia epatica cronica…… ripetizione di una ecografia dell’addome superiore è indicata nel caso di:1. modificazione del quadro clinico o biochimico ….;2. per valutare la risposta dell’ascite al trattamento …… 3. in associazione alla determinazione dell’AFP sierica… nei paz. a rischio di ….(HCC)
L’ecografia epatica non è invece indicata in pazienti con alterazioni metaboliche(ipercolesterolemia, diabete, obesità, ecc) a meno che non siano presenti segni biochimici, sierologici e/o clinici di malattia epatica.
NASH: CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICANASH: CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICA((littlelittle -- bigbig NASH)NASH)
Falck-Ytter et Al. Semin Liver Dis 2001 (modif.)
1. 1. solo steatosisolo steatosi
2 .2 . steatosi + infiammazionesteatosi + infiammazione
3. 3. steatosi degenerazione steatosi degenerazione balloniformeballoniforme
4 . 4 . steatosi + fibrosi e/o corpi di steatosi + fibrosi e/o corpi di MalloryMallory
TipoTipo
Aumentata prevalenza di cirrosiAumentata prevalenza di cirrosi
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SteatosiSteatosi: grado moderato: grado moderato
↑↑ ALT, ASTALT, AST
NAFLDNAFLD
NASHNASH
AUMENTATA SENSIBILITÀ DIAGNOSTICAAUMENTATA SENSIBILITÀ DIAGNOSTICA
Reperti occasionali Normoenzimemia 0-30% Meno grave, non complicata
little vs big NASHsolo solo steatosisteatosisteatosisteatosi + infiammazione+ infiammazionesteatosi degenerazione steatosi degenerazione balloniformeballoniformesteatosisteatosi + fibrosi e/o corpi di + fibrosi e/o corpi di MalloryMallory
Alitosi e bocca amara:Alitosi e bocca amara:il ruolo dell’ecografiail ruolo dell’ecografia
Ecografia ClinicaEcografia ClinicaBologna, maggio 2005Bologna, maggio 2005
F. FornariF. Fornari
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--ECHOECHO--PATTERNPATTERN DEFINIZIONEDEFINIZIONE PATOLOGIE CORRELATEPATOLOGIE CORRELATE
““BRIGHT LIVERBRIGHT LIVERPATTERNPATTERN””
Presenza di numerosi echi fini, Presenza di numerosi echi fini, molto intensi, fittamente molto intensi, fittamente stipati, distribuiti stipati, distribuiti omogeneamenteomogeneamente
•• SteatosiSteatosi epaticaepatica•• Tesaurismosi Tesaurismosi glicoglico-- lipidichelipidiche•• Necrosi Necrosi vacuolare vacuolare •• EmocromatosiEmocromatosi•• Epatite Epatite granulomatosagranulomatosa
““COARSE ECHO COARSE ECHO PATTERNPATTERN””
Presenza di echi grossolani, Presenza di echi grossolani, diseguali tra di loro, diseguali tra di loro, distribuiti distribuiti disomogeneamentedisomogeneamente
•• Cirrosi epatica alcolica e Cirrosi epatica alcolica e postpost--viralevirale
•• Cirrosi biliare primitiva e Cirrosi biliare primitiva e secondariasecondaria
•• Fibrosi epaticaFibrosi epatica•• SarcoidosiSarcoidosi
““FATTYFATTY-- FIBROTIC FIBROTIC PATTERNPATTERN””
Combinazione dei due Combinazione dei due pattern precedentipattern precedenti
•• SteatofibrosiSteatofibrosi
““COARSE NODULAR COARSE NODULAR PATTERNPATTERN””
Presenza, nellPresenza, nell’’ambito di un ambito di un ““coarsecoarse echoecho patternpattern””, di , di numerosi, piccoli (diametro < numerosi, piccoli (diametro < 1cm) noduli ipoecogeni1cm) noduli ipoecogeni
•• Cirrosi epatica HBV+HDVCirrosi epatica HBV+HDV•• Cirrosi epatica con Cirrosi epatica con
macronoduli di macronoduli di rigenerazionerigenerazione
EpatopatieEpatopatie diffusediffuseECHOECHO--PATTERNPATTERN