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ECOGRAFIA INFERMIERISTICA :
ANALISI DEL PRESENTE ED UNO
SGUARDO AL FUTURO
Presentato da: Stefano Spano
Relatore: Prof.ssa Grazia Antonella Tura
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INDICE
INTRODUZIONE
1) PRINCIPI DI BASE
1.1 Note storiche …………………………………………… … pag 5
1.2 Gli ultrasuoni ……………………………………………... pag 7
1.3 Principi dell’ecografia …………………………………...... pag 8
2) ECOGRAFIA INFERMIERISTICA
2.1 Responsabilità e ruolo infermieristico ………………….. pag 34
2.2 Campi di applicazione ………………………………….. pag 36
2.3 Ricerca bibliografica ed in letteratura …………………... pag 39
3) ECOGRAFIA VESCICALE
3.1 Cenni di anatomia della vescica e sussidio dell’ecografia nelle
manovre di cateterismo vescicale ………………………… . . pag 61
3
3.2 Tecnica d’esame ………………………………………… .pag 74
3.3 Applicazioni infermieristiche ………………………….....pag 76
4) INDAGINE CONOSCITIVA PRESSO IL PRESIDIO
OSPEDALIERO DI RIMINI (OSPEDALE INFERMI)…………………. pag 83
5) CONCLUSIONI ………………………………………………………..pag 86
ALLEGATI
N.1 Questionario …………………………………………………………. pag 89
BIBLIOGRAFIA ………………………………………………………… pag 91
GLOSSARIO ……………………………………………………………. pag 99
4
INTRODUZIONE
In questi ultimi anni l’ecografia è divenuta un’indagine strumentale
multidisciplinare di diagnosi,utilizzata non più esclusivamente dai radiologi,ma
anche da diverse figure professionali sanitarie,anche non mediche, accomunate
da esigenze di approccio rapido e non invasivo al paziente.
Questo modo di utilizzare l’ecografia viene comunemente chiamato “ focused ”
un uso focalizzato al sintomo,al problema clinico che il professionista sanitario
si trova ad affrontare in quel momento,con quello specifico paziente.
Se si aggiunge che tutto ciò è eseguibile e ripetibile direttamente al letto del
paziente,si riesce a spiegare il grande sviluppo che ha avuto l’ecografia negli
ultimi anni.
Non è quindi fuori luogo parlare di ecografia infermieristica nel momento in cui
l’infermiere,trovandosi nella necessità di effettuare procedure utili per la sua
professione o avendo bisogno di raccogliere dati nel Triage intra o
extraospedaliero,oppure per una valutazione clinica indispensabile per il
processo di nursing impieghi l’ecografo come un ausilio al proprio operato.
Va precisato che l’ecografia infermieristica non ha finalità diagnostiche,ma può
rappresentare un efficace aiuto per gli infermieri nel ridurre le difficoltà o
morbilità di certe manovre e può validamente integrare la semeiotica classica
nella valutazione infermieristica del paziente rappresentando uno straordinario
mezzo che permette di vedere ciò che normalmente non riusciamo a vedere.
L’infermiere oggi occupa un’area che si inserisce e si integra con altre aree di
specificità professionale,in un mosaico di competenze disciplinari in evoluzione.
In questo contesto autonomia e responsabilità sono fondamentali e non
prescindono da una solida e permanente formazione culturale.
5
PRINCIPI DI BASE
1.1 Note storiche
Nel 1794 Lazzaro Spallanzani ipotizzò per primo che la capacità dei pipistrelli
di orientarsi nel buio fosse dovuta all’emissione di ultrasuoni. La sensibilità
acustica dell’animale, quindi, consente il suo orientamento attraverso il
rilevamento degli echi di ritorno prodotti dagli ostacoli ambientali.
Nel 1880, con la scoperta dell’effetto piezoelettrico da parte di M. e P. Curie,
furono gettate le basi fisiche su cui poggia l’odierna ecografia. L’effetto
piezoelettrico consiste nell’indurre una deformazione meccanica periodica di un
cristallo di quarzo attraverso una corrente elettrica. Una corrente alternata di
opportuna frequenza su di un materiale idoneo induce pertanto una vibrazione
meccanica capace di propagarsi come un’onda acustica di frequenza tipica (nella
banda ultrasonora) attraverso l’aria ed i differenti materiali, ma non nel vuoto,
con velocità differenti (è noto che la velocità del suono nell’aria è 340 m/sec,
variabile a seconda della temperatura; nell’acqua è circa 1530 m/sec).
L’idea di un impiego medico degli ultrasuoni discese direttamente dallo
sviluppo del sonar in marina nel 1928, che consentì lo studio di aree ed oggetti
sommersi, insonando il fondale marino con ultrasuoni e ponendosi “in ascolto”
degli echi di ritorno.
La profondità del fondale risulta in questo modo proporzionale al ritardo (t) con
cui l’eco viene ricevuto dopo la sua emissione. Conoscendo la velocità del
suono nell’acqua(v), semplici calcoli algebrici danno la soluzione (s = 1/2 vt).
Nonostante un utilizzo pratico degli ultrasuoni in medicina (per lo studio del
cervello) risalga agli anni Trenta del secolo scorso con Karl T. Dussik, il primo
impiego dell’ecografia attraverso trasduttori posti a contatto con la cute avvenne
pioneristicamente (John J. Wild) sulla mammella nel 1953, quindi in campo
ostetrico-ginecologico negli anni ‘60, presto seguito dall’uso in cardiologia. Nel
6
1959 venne pubblicato in Giappone il primo studio di flussimetria Doppler
(Tanaka e Wagai).
L’innovazione che cambiò radicalmente la pratica dell’esame con ultrasuoni fu
l’avvento di apparecchi real-time. Il primo dispositivo d’esplorazione in tempo
reale, noto allora come B-scanner veloce, venne ideato da W. Krause e da R.
Soldner, e costruito nel 1965. L’immagine era composta di 120 righe. L’uso di
trasduttori ad ampia superficie con fuoco fisso produsse buone risoluzioni ed
immagini. I dispositivi d’esplorazione elettronici entrarono in commercio nella
seconda metà degli anni Settanta mentre la qualità delle immagini migliorò
nettamente nella prima metà degli anni Novanta.1
Attualmente l’ecografia ha un utilizzo vastissimo praticamente in tutte le
discipline:
Esiste l’ecografia di base addominale (attuabile in elezione o in urgenza),
l’ecografia dei tessuti superficiali (del collo, tiroidea, scrotale, mammaria,
muscolo-scheletrica), ecografie specialistiche (ostetrico-ginecologica,
ecocardiografica, pediatrica, neonatale, ecografia vascolare), l’ecografia
avanzata (endoscopica, cardiaca transesofagea, trans -cranica, intravascolare,
con l’uso di mezzi di contrasto specifici), la recente ecografia toracopolmonare,
infine l’ecografia interventistica o operativa. L’ecografia infermieristica può
rappresentare un’ulteriore applicazione degli ultrasuoni in campo sanitario.2
1 Gouldberg BB, Wells PNT, Claudon M, Kondratas R. History of Medical Ultrasound,
A CD-ROM compiled by WFUMB History/Archives Committee, WFUMB, 2003, 10th Congress, Montreal. A compilation of seminal papers, historical reviews, and retrospectives. 2 Romei L, Sabatini A, Biagioni C, Soldati G, Ecografia infermieristica C.G Edizioni Medico
Scientifiche 2009 pag. 3-67
7
1.2 Gli ultrasuoni
Gli ultrasuoni sono onde acustiche, movimenti vibratori periodici con elevate
frequenze (maggiori di 20.000 oscillazioni al secondo = Hertz), superiori a
quelle percepibili dall’orecchio umano e che caratterizzano gli ordinari suoni
udibili. Dal punto di vista fisico un ultrasuono (come il suono) è un’onda. Viene
definito quindi da una ampiezza, una lunghezza d’onda ed una frequenza
caratteristiche. La frequenza rappresenta il numero di oscillazioni che un’onda
acustica compie nell’unità di tempo (misurata in cicli al secondo o Hertz). 3
La lunghezza d’onda caratterizza la distanza tra due creste di onda, mentre
l’ampiezza correla con l’energia trasportata dall’onda, esiste pertanto una
relazione inversa tra frequenza (f) e lunghezza d’onda (NJ), mentre la velocità di
propagazione dell’ultrasuono (c) correla con la lunghezza d’onda e la frequenza
dell’onda secondo l’equazione: c = f – NJ .
Nella diagnostica ecografica generalmente vengono utilizzate frequenze
comprese tra 2,5 e 13 MHz, anche se esistono sonde per usi particolari (su
spessori tissutali sottili e ad altissima definizione) che operano con frequenze di
13-20 MHz e oltre. Considerata una velocità standard dell’onda ultrasonora nei
tessuti di 1540 m/sec, risulta che le lunghezze d’onda di uso normale in
ecografìa variano tra 1,5 e 0,10 mm .4
3 Rumack CM, Charboneau JW, Wilson SR. Diagnostic ultrasound. Philadelphia,
Saunders 1998 4 Bazzocchi M. Ecografia, Napoli; Idelson, 2002
8
1.3 Principi dell’ecografia
La capacità di appositi trasduttori, posti a contatto della cute, di emettere
ultrasuoni e di ricevere dai tessuti esplorati frequenze acustiche come echi, sta
alla base della produzione delle immagini in ecografia. L’ecografia è quindi una
metodica che restituisce immagini tomografiche orientabili nei vari piani
spaziali in una scala di grigi; nella pratica, immagini anatomiche di sezioni
corporee in toni modulati di bianco/nero. Una comune sonda elettronica è
costituita da una serie di piccoli cristalli ceramici (trasduttori). Ogni singolo
trasduttore invia e riceve alternativamente una serie di impulsi ad una frequenza
predeterminata. L’emissione, di brevissima durata, è intervallata da un
altrettanto breve tempo di latenza, necessario per consentire la propagazione del
fascio ultrasonoro nei tessuti e per la successiva registrazione degli echi riflessi.
Infatti, quando gli ultrasuoni tornano indietro sotto forma di echi, trovano il
trasduttore in posizione di ascolto, pronto per la ricezione. Il fascio ultrasonoro
emesso attraversa i tessuti esplorati, interferendo con essi. La ricezione di
segnali acustici di ritorno consente la produzione di correnti elettriche
interpretate dal software della macchina ecografica e convertiti in immagine.
Alla base della produzione di echi all’interno degli organi vi è l’interazione degli
ultrasuoni con i tessuti in rapporto alla loro impedenza acustica. L’impedenza
acustica è una proprietà caratteristica di ogni mezzo e corrisponde all’entità
delle forze che si oppongono alla trasmissione dell’onda ultrasonora al suo
interno. In generale,l’assorbimento da parte dei tessuti aumenta con l’aumentare
della frequenza, per cui la capacità di penetrazione del fascio ultrasonoro risulta
inversamente proporzionale alla frequenza stessa. 5
5 Kremkau FW. Diagnostic Ultrasound: principles and instruments. Phladelphia,
Sauders, 2002
9
La maggiore o la minore profondità della struttura da esaminare imporrà quindi
l’utilizzo di trasduttori con una frequenza diversa (minore e maggiore
rispettivamente). Fasci ad alta frequenza (7-13 MHz) verranno utilizzati per lo
studio di strutture superficiali, mentre fasci a frequenza più bassa (5-7 MHz),
penetrando in profondità garantiranno una buona visione delle zone più
profonde.
Ad ogni pixel dell’immagine ecografica viene assegnata una diversa luminosità,
proporzionale all’intensità degli echi corrispondenti: echi intensi: bianco;
assenza di echi: nero, echi intermedi: grigio con differenti toni. L’osso, l’aria, le
fasce e le calcificazioni hanno una rappresentazione con colore bianco e
vengono definite iperecogene. Inoltre la riflessione di queste strutture rende
impossibile la valutazione delle strutture sottostanti (cono d’ombra). Nei vasi,
nella colecisti, nella vescica e in generale nelle strutture contenenti liquido si
hanno pochi o assenza di echi e vengono definite ipoecogene o anecogene. In
tali strutture l’immagine luminale appare nera. Le sonde possono essere di varia
foggia e operare con frequenze elettive; ciò si traduce in immagini di diversa
definizione, quindi con varia penetrazione in profondità: La Sonda lineare 7,5-
18 MHz è una sonda ad alta frequenza quindi ad alta risoluzione e bassa
penetrazione, fornisce un’immagine rettangolare, viene utilizzata per lo studio di
organi superficiali. E’ la sonda maggiormente adatta per l’acquisizione eco
guidata di vasi superficiali. La sonda convex 3.5-5 MHz è una sonda a media
frequenza e fornisce un’immagine trapezoidale e viene utilizzata per lo studio di
organi profondi. La sonda settoriale 2-3.5 MHz è a bassa frequenza e fornisce
un’immagine triangolare conica, viene usata per lo studio del cuore.6
6 Bazzocchi M. Ecografia, Napoli; Idelson, 2002
10
L’APPARECCHIO PER ECOGRAFIA
In linea generale, l’apparecchio per ecografia è costituito dai trasduttori o
sonde;dalla macchina propriamente detta (Fig. 10), che contiene l’alimentatore, i
circuiti elettronici di ricezione ed elaborazione dei segnali ed il processore post-
processing;dal pannello di controllo; da un monitor e da periferiche (come la
stampante o il registratore di immagini).7
Fig. 10 Apparecchio per ecografia Postazione fissa.
Di particolare interesse in questa discussione sono gli apparecchi facilmente
trasportabili,alimentabili a batteria, del peso di pochi chilogrammi ed
estremamente compatti, che con facilità possono raggiungere il paziente in
7 Nielsen TJ, Lambert MJ. Physics and instrumentation. In: Emergency Ultrasound
(Ma OJ, Mateer JR Eds.) New York, McGraw Hill, 2003
11
svariate circostanze (in corsia, Pronto Soccorso, sala operatoria, terapia
intensiva). Questi apparecchi hanno oggi la possibilità di ospitare tutte le sonde,
di operare in color Doppler, power Doppler e con mezzi di contrasto, e sono
comparabili a stazioni di ecografia ben più ingombranti e costose.8
Le sonde possono essere di varia foggia e operare con frequenze elettive; ciò si
traduce in immagini di forma differente e soprattutto con diversa definizione,
quindi con varia penetrazione in profondità (Fig. 11):
• la sonda lineare 7,5-18 MHz (Fig. 12): è una sonda ad alta frequenza quindi ad
alta risoluzione e bassa penetrazione, fornisce un’immagine rettangolare, viene
utilizzata per lo studio di organi superficiali. È la sonda maggiormente adatta per
l’acquisizione ecoguidata di vasi superficiali;
• la sonda convex 3.5-5 MHz (Fig. 13): è una sonda a media frequenza quindi a
media risoluzione, fornisce un’immagine trapezoidale e viene utilizzata per lo
studio di organi profondi;
• la sonda settoriale 2-3,5 MHz: è una sonda a bassa frequenza e quindi a bassa
risoluzione, fornisce un’immagine triangolare conica, viene utilizzata per lo
studio del cuore e praticamente non ha interesse per l’interventistica ecografica
vascolare;
8 Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi ecografici, semiologia degli
echi, http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi/
12
Fig. 11 Tre differenti tipi di sonda. A: sonda convex. B: sonda lineare. C: sonda
sector(cardiologica)
Fig. 12 Sonda lineare che opera con frequenze elevate. Trova impiego elettivo
per lo studio dei tessuti superficiali (mammella,collo, muscoli, vasi ecc.).
Fig. 13 Sonda convex per impiego addominale e toracico
13
Fig. 14 Il pannello di controllo di un ecografo.
• il pannello di controllo (Fig. 14) è naturalmente fondamentale per
l’acquisizione di immagini soddisfacenti da parte dell’operatore. È costituito da
vari comandi, specialmente negli apparecchi più evoluti, con funzione color e
power Doppler o per immagini tridimensionali. Tuttavia i comandi essenziali
per una normale ecografia bidimensionale in scala di grigi sono pochi.
Fig. 15 Lo schermo di un ecografo. Nella sua parte superiore compaiono i dati
del paziente. La scala centimetrica a sinistra indica la profondità, la posizione
del o dei fuochi ed evidenzia l’indicatore per l’orientamento congruo della
sonda.
14
Identificazione del paziente e tipologia dell’esame. È il sistema che consente di
inserire i dati del paziente nella macchina e quindi sullo schermo (Fig. 15), col
fine di documentare con immagini appropriate il singolo soggetto. In genere si
inserisce il nome, il cognome. Altri dati possono avere una rappresentazione
sullo schermo, come la scansione o l’organo esplorati, certi indicatori e stime
dimensionali. Di norma, per l’inserimento di dati viene utilizzato un sistema a
tastiera e per le stime dimensionali l’apposito gruppo di comandi di misura.9
Fig. A
Fig. B
9 Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi ecografici, semiologia degli
echi, http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi/
15
Fig. C
Fig. D
Fig. 16 I principali comandi di un ecografo. A: guadagno globale
dell’immagine; B: comandodi profondità; C: posizione del fuoco (o dei fuochi);
D: comando del fermo-immagine.
Controllo del guadagno (gain control) (Fig. 16 A). Questo comando incrementa
o decresce l’ampiezza degli echi di ritorno alla macchina. Nel primo caso
l’immagine viene globalmente resa più chiara; nel secondo essa viene
globalmente scurita. La regolazione del guadagno globale in genere viene
mostrata sullo schermo in decibel o come percento del guadagno massimo.
Profondità della scansione (Fig. 16 B). Attraverso un apposito comando è
possibile definire la profondità della scansione da effettuare, che compare come
una scala graduata sullo schermo a fianco dell’immagine.
16
Focalizzazione (Fig.16 C). Rappresenta la funzione per cui è possibile
ottimizzare la focalizzazione del fascio ultrasonoro alla profondità desiderata. In
alcune macchine è anche possibile focalizzare più punti a varia profondità. Le
aree focalizzate appaiono indicate al lato dell’immagine sullo schermo.
Freezing (Fig.16 D). Consente il “congelamento” dell’immagine sullo schermo
per uno studio più selettivo, per misurazioni o per effettuare delle copie
fotografiche.
Molte macchine posseggono anche una funzione per cui memorizzano una serie
di immagini statiche (da otto ad alcune centinaia) che poi possono essere
richiamate in sequenza, quindi opportunamente scelte per misurazioni, studio o
copia.
Fig. 17 Time gain-compensation, per amplificare gli echi di ritorno ai vari livelli
di profondità e per compensare quindi le attenuazioni ed i rinforzi ai vari livelli
TGC (Time-gain compensation)
17
Normalmente gli echi che giungono al trasduttore dalle parti profonde del piano
di scansione sono maggiormente attenuati rispetto a quelli che giungono dalle
strutture superficiali esplorate. In assenza di un sistema di controllo, pertanto, le
strutture più profonde tendono ad apparire maggiormente scure rispetto alle
superficiali. Di per sé la macchina tende a “favorire” gli echi che giungono da
“campi lontani” (far fields) per mantenere una uniformità dell’immagine; se ciò
non è sufficiente l’operatore può intervenire attraverso una serie di cursori
(TGC) che consentono di ridurre o amplificare gli echi di ritorno in modo
selettivo da varie profondità della sezione esplorata, correggendo ed
uniformando in questo modo le caratteristiche di brillantezza dell’immagine.
Naturalmente possono esistere molti altri comandi sull’ecografo: quelli per la
regolazione di luminosità e contrasto del monitor, per misurazioni e analisi, per
la regolazione delle funzioni Doppler, per la regolazione dell’ampiezza delle
onde emesse, infine per operazioni di zoom o magnificazione delle immagini.
Questi comandi sono variamente disposti e disponibili nei vari modelli e,
sebbene utili, o non sono immediatamente essenziali per l’esecuzione corretta di
un’indagine ecografica di base, oppure sono di utilizzo intuitivo.10
I PRINCIPI DELL’ECOGRAFIA BIDIMENSIONALE
Esistono dei principi essenziali che ciascun operatore che usa l’ecografo deve
tenere presente, e ciò indipendentemente se effettua ecografie di base,
specialistiche, diagnostiche, interventistiche, infermieristiche o
tecnologicamente avanzate.11
10
Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi ecografici, semiologia degli echi,http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi 11 Zagrebski JA. Essentials of ultrasound physics. St. Louis, MO: Mosby-Year
Book,1996
18
Al di là della conoscenza fisica degli ultrasuoni, è estremamente importante che
l’operatore conosca le caratteristiche delle sonde e dell’apparecchio che adopera.
A questo proposito deve essere ben chiaro l’impiego dei pochi comandi
essenziali per ottenere immagini interpretabili e definite. Altrettanto
fondamentale è l’impiego di una terminologia esatta in termini di ecogenicità,
ecostruttura, piani, artefatti ed anatomia. In pratica l’ecografia bidimensionale è
la ricostruzione di piani anatomici in sezione in cui i tessuti e gli organi
appaiono in tempo reale, con la loro reale morfologia ed in una scala di grigi
dipendente dal potere di interferenza dei tessuti nei confronti dell’onda
ultrasonora.12
L’ecografia è quindi una ricostruzione anatomica topografica e soprattutto
tomografica che impone da un lato la manualità per effettuare scansioni
tomografiche ottimali (le fette con la sonda) e dall’altro una conoscenza di
anatomia topografica che permetta di orientarsi all’interno della “fetta”
acquisita. Un orientamento anatomico è pertanto il primo atto da compiere una
volta che l’immagine è stata acquisita con il giusto orientamento e con l’ottimale
settaggio dell’apparecchio. Questo orientamento impone il riconoscimento di
una struttura anatomica caratteristica (ad esempio la vescica nella pelvi, la
tiroide nel collo, l’aorta nell’addome, l’arteria principale in un arto ecc.) ed il
collocamento fisiologico delle altre strutture evidenti in rapporto alla prima
(esempio, visualizzata la tiroide in sede mediana nel collo con una scansione
trasversale, le strutture anecogene circolari ai suoi lati corrispondono ai vasi del
collo, carotidi e giugulari interne perché queste ultime anatomicamente sono
collocate in quei punti) (Fig. 18). A questo punto, i movimenti coordinati della
sonda consentono la visualizzazione elettiva di una struttura dopo l’altra,
correlando le strutture note con quelle che appaiono, e naturalmente con l’idea
di anatomia normale topografica che l’operatore deve “a priori” possedere. Ogni 12
Bazzocchi M. Ecografia. Napoli, Idelson, 2002.
19
passaggio da una sezione trasversale dell’area esplorata ad una sagittale (o
longitudinale) avviene con il movimento in senso orario della sonda di 90 gradi.
Acquisita la dovuta esperienza, queste operazioni tendono a divenire
automatiche e la mano, coordinata con le immagini sullo schermo, diventa abile
a produrre non solo proiezioni ortogonali riconoscibili nei loro particolari
anatomici, ma anche scansioni variamente orientate (oblique, paramediane,
coronali ecc). 13
Fig. 18 Anatomia ecografica della regione anteriore del collo.
L’immagine rappresenta una “fetta” trasversale del collo, in cui il lato reale
sinistro appare a destra dell’immagine, mentre quello destro appare a sinistra.
L’immagine viene definita tomografica ed è simile ad un’immagine TC.
LE TECNICHE DI SCANSIONE
Per produrre immagini di regioni corporee è necessario porre la sonda
ecografica, opportunamente orientata, sul distretto da esplorare. Poiché
l’ultrasuono deve passare dal traduttore alla cute, quindi nei tessuti corporei
senza subire ostacoli, è essenziale interporre tra la sonda e la cute un mezzo che
13 Durston WE, Salomone J, Wiesenfarth J. Ultrasound Equipment. In: Emergency Ultrasound
(MA OJ and Mateer JR Eds.) New York, Mc Graw Hill, 2003.
20
abbia una bassa impedenza o un’impedenza simile a quella dei tessuti, peraltro
assimilabile all’acqua. La sostanza più utilizzata è il gel per ecografia: ciò non
significa che altri materiali molto poco impedenti possano sostituire il gel, come
i disinfettanti cutanei (che tuttavia possono macchiare o lesionare la sonda che
pertanto va protetta da materiale plastico) o la semplice acqua. A differenza del
gel, i liquidi fanno scivolare poco il trasduttore, permangono poco sulla cute e
quindi necessitano di un ripetuto apporto. Anche se vengono descritte scansioni
tipiche per ogni distretto corporeo, l’ecografia rimane una tecnica molto
soggettiva, che consente di rappresentare sezioni corporee orientate in maniera
variabile, sfruttando gli infiniti piani eseguibili. Pertanto ciascun ecografista
attua una procedura personalizzata e soprattutto idonea alla soluzione del quesito
cui cerca di dare soluzione. Ciò vale anche per l’impiego dell’ecografia per le
procedure interventistiche. Quindi anche se per esempio le scansioni canoniche
per i vasi sono la trasversale e la longitudinale, mentre per la vescica sono la
sagittale (mediana) e la trasversale, non viene escluso che in casi particolari
l’operatore agisca secondo la logica e l’esperienza.14
Con queste premesse alcune peculiarità possono avere la giusta sistemazione.
L’interventistica vascolare e la valutazione vescicale si attuano su strutture
rispettivamente tubulari e sferoidali con contenuto fluido. Il loro aspetto
ecografico è in linea di massima transonico (nero) (Fig. 19). I devices che
accedono ad esse (aghi, cannule, fili guida, cateteri) hanno un certo grado di
ecogenicità ed appaiono bianchi (ecogeni). La rappresentazione ecografica di
base di queste strutture anatomiche avviene in genere attraverso piani ortogonali
per cui un vaso appare circolare (se visualizzato trasversalmente) o cilindrico (se
visualizzato longitudinalmente) (Fig. 20), mentre una forma sferoidale seppure
irregolare apparirà con contorni circolari comunque scansionata. Secondo questa
14
Bazzocchi M. Ecografia. Napoli, Idelson, 2002.
21
impostazione un ago apparirà come un punto (spot) ecogeno se sezionato
trasversalmente dal piano di scansione e come una linea ecogena se
rappresentato in una scansione longitudinale rispetto al suo asse (Fig. 21). Le
strutture vascolari in genere vengono rappresentate in ecografia in scansione
trasversale con sonda lineare. Esse appaiono, ponendo la sonda in posizione
trasversale sugli arti e sul collo, come aree circolari nere poiché arterie e vene in
questi distretti hanno un decorso pressoché assiale (longitudinale). Mantenendo
la visione della struttura circolare con contenuto fluido ottenuta, e ruotando la
sonda in senso orario, è possibile comporre l’immagine vascolare in proiezione
longitudinale dove il vaso appare come struttura canalicolare transonica. La
vescica viene rappresentata ponendo la sonda convex in posizione mediana
trasversale sovra-pubica. Muovendo il trasduttore in senso orario viene
composta l’immagine longitudinale o sagittale mediana (Fig. 22). Il viscere
pieno appare in scansione trasversale come area transonica di forma
quadrangolare, mentre in proiezione assiale assume un aspetto piriforme con
apice in alto. Per ovvie ragioni (impedimento acustico da parte delle coste), le
scansioni toraciche devono consentire una penetrazione ultrasonora intercostale,
quindi la sonda viene posta longitudinalmente sul torace, effettuando la
visualizzazione delle strutture profonde tra una costa e l’altra (Fig. 23) che
appariranno come circoli con superficie ecoriflettente, oppure adeguando la
scansione in posizione obliqua negli spazi intercostali, ovviando agli
impedimenti delle coste. In ogni modo il repere principale di queste proiezioni è
il piano pleurico immediatamente sottocostale, che appare come una linea
ecogena mobile con gli atti del respiro (Fig. 24). 15
15
Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi ecografici, semiologia degli echi,http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi
22
Fig. 19 Immagine trasversale della regione inguino-femorale di destra. L’arteria
e la vena femorale essendo “tagliate” trasversalmente, appaiono come circoli
neri.
Fig. 20 Immagine assiale (longitudinale) di una vena (vena succlavia) che
appare come una struttura canalicolare (cilindrica) transonica,situata dietro i
muscoli pettorali grande e piccolo.
23
Fig. 21 Un ago in una scansione complanare. È visibile la vena sezionata
longitudinalmente il cui lume transonico contrasta con la relativa ecogenicità
dell’ago.
Fig. 22 Modalità di esecuzione di una scansione longitudinale (o sagittale) della
vescica.
Fig. 23 Scansione toracica trasversale intercostale per lo studio del polmone
24
Fig. 24 In ecografia toracica il piano pleurico è una linea impedente (ecogena)
situata immediatamente dietro il piano delle coste.
LA VISUALIZZAZIONE DELLE IMMAGINI SULLO SCHERMO
DELL’APPARECCHIO
In ecografia esiste una convenzione per l’orientamento delle immagini che
vengono riprodotte sullo schermo .
Nelle scansioni trasversali le immagini vengono visualizzate sullo schermo in
modo tale che alla sinistra dello schermo è rappresentato il lato destro del
paziente e alla destra dello schermo il lato sinistro del paziente: si ottiene in tal
modo un’immagine tomografica trasversale o assiale analoga a quella della TC.
Nelle scansioni longitudinali o sagittali, il lato sinistro dello schermo
corrisponde alla testa del paziente e quello destro dello schermo ai piedi del
paziente (Fig. 25).
25
Naturalmente in ogni immagine la superficie esplorata compare in alto e quella
profonda in basso sullo schermo.16
Fig. 25 In alto, scansione trasversale con il corrispondente corretto orientamento
dell’immagine sullo schermo. In basso, scansione longitudinale mediana: sullo
schermo la “testa” del paziente viene rappresentata sulla sinistra dell’immagine,
mentre i “piedi”sono a destra.
L’ORIENTAMENTO DELLA SONDA
16
Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi ecografici, semiologia degli echi,http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi
26
Affinché le immagini sullo schermo dell’ecografo compaiano nel giusto
orientamento,è necessario che la sonda posta trasversalmente o
longitudinalmente a contatto con la cute abbia un orientamento congruo.
Esistono almeno tre metodi per controllare questo orientamento. La sonda va
impugnata con la mano destra come una penna per regolare con finezza i
movimenti di scansione. Un primo metodo prevede il posizionamento sulla cute
del paziente di un solo angolo della sonda. In caso di scansione trasversale, il
lato destro della sonda (a contatto con il dito medio dell’operatore) esplora il
lato sinistro del paziente in decubito supino e corrisponde sul monitor al lato
destro (per chi guarda). Nel caso di una scansione longitudinale il lato destro
(per chi guarda) della sonda va ad esplorare, attraverso una rotazione in senso
orario, la parte caudale del paziente. Un secondo metodo utilizza reperi
normalmente posti sulla sonda, che possono essere sporgenze o punti luminosi.
In questo caso l’operatore fa in modo che il repere della sonda si trovi dallo
stesso lato di un contrassegno che compare sul monitor. Infine il terzo metodo
consiste nel far scorrere la sonda sulla cute del paziente. In una scansione
trasversale la sonda è orientata correttamente se uno scorrimento verso sinistra si
traduce in uno scorrimento delle immagini sul monitor verso destra e viceversa.
Nonostante la banalità dei concetti, acquisire l’esperienza necessaria per rendere
queste manovre immediate richiede esercitazioni iniziali da effettuare al solito
su “volontari”.17
17
Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi ecografici, semiologia degli echi,http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi
27
L’ACCOPPIAMENTO ACUSTICO CON LA CUTE
Come già ricordato, per motivi fisici le onde acustiche trovano un forte ostacolo
alla progressione ad opera dell’aria. È necessario pertanto garantire la presenza
di un mezzo acustico con bassa impedenza tra la cute e la sonda. Generalmente
ciò viene realizzato ponendo sulla cute o sulla sonda del gel apposito. Tuttavia
altri liquidi come l’acqua, la vaselina o il povidone iodio usato per la
disinfezione hanno questa proprietà di accoppiamento acustico. Ciò ha
importanza nelle procedure ecoguidate in cui bisogna garantire l’asepsi,
utilizzando prodotti sterili, altrimenti adoperare il liquido disinfettante come
mezzo accoppiante (dopo aver protetto la sonda).
LA PRATICA ECOGRAFICA
Le conoscenze tecniche e anatomiche non esauriscono un bagaglio sufficiente a
mettere in pratica le procedure sul paziente, siano esse di tipo valutativo, o
maggiormente se di tipo operativo. In campo diagnostico medico una
competenza accettabile esige l’esecuzione personale di decine o anche di
qualche centinaia di esami, dapprima supervisionati da un esperto, poi eseguiti
con autonomia. Ciò vale anche nel campo specifico dell’ecografia
infermieristica, soprattutto per la sua parte interventistica che esige una
manualità non indifferente. Per ciò che concerne la produzione di immagini
corrette è sufficiente, dopo la dovuta acquisizione di conoscenze tecniche,
anatomiche, operative, una pratica che può essere attuata sotto supervisione
anche tra colleghi, nella maggior parte dei casi necessitando solamente della
disponibilità di una anatomia normale. A questo scopo l’orientamento opportuno
della sonda si acquisisce producendo immagini trasversali di distretti con organi
28
facilmente riconoscibili come il collo (tiroide mediana, vasi laterali), l’addome
superiore (fegato a destra, pancreas centrale, milza a sinistra, aorta mediana
longitudinale) o gli arti, con i vasi arteriosi e venosi principali in posizioni
anatomiche scansionabili come d’uso trasversalmente e longitudinalmente. In
questa attività è sufficiente adoperare un apparecchio ecografico, un po’di
pazienza e la collaborazione di “volontari”. Un poco più complicata è la
produzione di modelli per esercitarsi con le procedure invasive, che si riducono
praticamente al centraggio di un bersaglio con un ago sfruttando le immagini
ecografiche. Si tratta di fantocci (o phantom) utilizzati spesso anche per
esercitarsi ad effettuare biopsie di organi profondi utilizzando gli ultrasuoni.
Poiché larga parte di questa discussione riguarda gli accessi vascolari, un
phantom facilmente impiegabile deve simulare un arto con una struttura
canalicolare (vascolare) all’interno. Nella nostra pratica abbiamo trovato modelli
economici che possono essere costruiti con carne di pollo o tacchino per
simulare le strutture muscolari, mentre il vaso viene simulato da un semplice
laccio emostatico chiuso alle estremità e riempito da un liquido (acqua o
povidone iodio, per ottenere un “cosmetico” colore simile al sangue).Alcuni
accorgimenti, come quelli illustrati nelle immagini, facilitano il riempimento
della struttura tubulare e la necessaria evacuazione dell’aria residua (Fig. 26).Il
phantom operativo viene costruito ponendo una fetta di carne su di un piano; al
di sopra di questa viene posto il laccio emostatico pieno di liquido, quindi sopra
quest’ultimo, a sandwich, facendo attenzione a non includere aria, un’altra fetta
di carne di spessore compatibile con i piani normalmente da attraversare nelle
diverse acquisizioni reali di vasi (1-3 cm).18
18
http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi/
29
Fig. 26 Fantoccio per simulare una struttura vascolare all’interno di tessuti. Il
laccio emostatico, chiuso ad una estremità, contiene iodio povidone ed è
rifornibile dal serbatoio.
Una sonda lineare con frequenza elevata appoggiata sul phantom riproduce una
struttura muscolare con all’interno un “vaso” con decorso lineare. L’operatore a
questo punto può esercitarsi a pungere il vaso con diversi approcci (trasversale o
longitudinale), acquisendo le conoscenze visive dei comportamenti acustici di
tessuti molli, canali transonici e aghi metallici (ecogeni e riverberanti) (vedi
Figg. 27 e 28). Queste procedure sono molto utili nel riconoscimento dell’ago
ecogeno nei tessuti, nell’effettuazione dei fini movimenti dell’ago atti a farne
riconoscere la presenza della punta (generalmente maggiormente ecogena),
infine per acquisire la dovuta sicurezza di interpretare giustamente la posizione
della punta dell’ago nell’approccio dell’ago trasversale rispetto alla sonda (vedi
oltre). Le procedure su questo fantoccio sono eseguibili a piacere, avendo cura
di rimpiazzare il liquido e di espellere eventuali bolle di aria all’interno del
30
laccio o nei “tessuti” limitrofi. Le esercitazioni sulla vescica in genere iniziano
osservando l’organo di “volontari” con vario grado di replezione. È importante
riconoscere le differenze anatomiche sotto- e retro-vescicali tra uomo e donna ed
imparare a dare la giusta inclinazione retropubica alla sonda posta
trasversalmente nel maschio per fornire immagini valide della prostata situata al
di sotto della vescica. Anche se è possibile costruire fantocci che simulano una
vescica con catetere, può essere sufficiente acquisire pratica scansionando
vesciche reali con cateteri, dopo aver dato tempo alla vescica, con la chiusura
del device, di riempirsi adeguatamente. Ricordiamo che una vescica
ottimamente visualizzabile è distesa, ma non iperdistesa, perché un riempimento
massivo viene mal sopportato dal paziente, soprattutto in relazione alla
pressione che è esercitata in sede sovrapubica. Infine il passo successivo sono le
prove di calcolo dei volumi vescicali ottenibili su volontari con le opportune
misure dei tre diametri, quindi la visualizzazione real time dei passaggi in
vescica di cateteri vescicali di vario tipo, ottenibili collaborando opportunamente
col paziente e coi colleghi che normalmente introducono cateteri vescicali. Per
la valutazione di fistole arterovenose su vasi nativi in pazienti dializzati è
naturalmente necessaria la conoscenza delle strutture vascolari, per le quali si
rimanda all’inizio di questo paragrafo. È importante imparare a riconoscere
l’arteria radiale (vedi Fig. 29) di soggetti sani che decorre lateralmente
nell’avambraccio fino al polso. L’arteria è circolare, con parete spessa e non
facilmente comprimibile. È naturalmente dotata di pulsazione. Generalmente le
fistole arterovenose (AV) vengono costruite con un’anastomosi che coinvolge
l’arteria radiale distale e sfrutta come braccio di ritorno la vena cefalica o
basilica, che subisce una “arterializzazione” dilatandosi, quindi mostrando un
vivace flusso pulsante a bassa resistenza. La conoscenza del decorso delle radici
afferenti alla vena cefalica e della vena cefalica stessa (o vena basilica) nel lato
esterno (o interno) del braccio può acquisirsi esercitandosi su volontari sani.
31
Ricordiamo che l’applicazione di un laccio alla radice dell’arto amplia il lume
venoso, ma può renderlo meno evidente perché lo scorrimento lento del sangue
crea un ecocontrasto spontaneo nel lume facendolo apparire ecogeno.Un buono
studio di una fistola AV si attua sfruttando le potenzialità del color Doppler che
colora il sangue in blu se è in allontanamento dalla sonda, ed in rosso se in
avvicinamento. Le differenti tonalità di colore esprimono invece le velocità
relative del sangue (blu o rosso cupo, flusso lento omogeneo; variazioni o
mosaici di colore con dominanti arancio, verde e bianco, flusso turbolento o
variabile) (vedi Fig. 30,). Chiaramente lo studio vascolare con color Doppler
esige conoscenze e competenze al di là dell’ambito di trattazione di questo
volume.19
Fig. 27 Tecnica di puntura del fantoccio con Fig. 28 Tecnica di puntura del fantoccio con approccio
approccio trasversale rispetto alla sonda complanare rispetto alla sonda
19
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32
Fig. 29 L’arteria radiale nei pressi del polso Fig. 30 Flusso turbolento (in basso) a livello
Resa più evidente col colon Doppler di un’anastomosi arterovenosa nell’avambraccio.
. Notare le sfumature di colore verde
(con lo stesso significato) nell’immagine
color Doppler.
L’esame del polmone e la stima del suo grado di potenziale imbibizione
(wet/dry lung) si fa con la sonda convex posta negli spazi intercostali. L’allievo
deve imparare,sfruttando l’aiuto di volontari, a riconoscere il piano pleurico che
appare come una linea ecogena mobile con gli atti del respiro profondamente al
piano costale (che crea ombre acustiche) (Fig. 31). Profondamente al piano
pleurico vi sono gli artefatti del polmone in un campo amorfo mediamente
ecogeno. Nel normale gli artefatti sono riverberi orizzontali del piano pleurico;
nel polmone definibile “wet” cioè umido (o, meglio, interstiziopatico) i riverberi
sono verticali e appaiono come code di comete con origine dalla linea pleurica e
proiettate a tutto schermo.20
20
http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi
33
Fig. 31 Evidenza della pleura dietro il piano costale.
2) ECOGRAFIA INFERMIERISTICA
2.1 Responsabilità e ruolo infermieristico
Obiettivo prioritario è la tutela della salute del paziente e la salvaguardia della
salute rappresenta un dovere deontologico oltre che giuridico.
In diverse circostanze viene richiesto all’infermiere di fornire prestazioni di alta
complessità o responsabilità:basti pensare alla presa in carico dei pazienti
afferenti al triage,in cui è predominante l’attribuzione di un codice di
priorità,oppure all’assistenza in urgenza del politraumatizzato alla gestione del
malato critico o al monitoraggio clinico-strumentale nei reparti di rianimazione.
34
In questi ambiti vengono messe in campo peculiari conoscenze,azioni e
tecnologie:
l’assistenza,sia essa preventiva,curativa,palliativa o riabilitativa è perciò di
natura relazionale,educativa e,oggi più che mai,fortemente tecnica. La legge 42
del 1999 (“Disposizioni in materie di professioni sanitarie”) rappresenta una
pietra miliare nell’evoluzione della figura dell’infermiere. L’attività
infermieristica non viene più considerata un’abilità ausiliaria,ma una professione
sanitaria a tutti gli effetti,con il riconoscimento di una specificità
professionale,che ha praticamente abrogato il “mansionario”. Il quadro di
competenze dell’infermiere si è quindi completato in un dettato normativo di tre
elementi costitutivi:
Il profilo professionale
Il codice deontologico
L’ordinamento didattico
È utile ricordare che anche il Codice Deontologico,nella sua versione deliberata
il 10 gennaio 2009 ci ricorda:
“Art.11 : L’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e
aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente,la riflessione
critica sull’esperienza e la ricerca. Progetta,svolge e partecipa ad attività di
formazione. Promuove,attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei
risultati.”
“Art 12: L’infermiere riconosce il valore della ricerca,della sperimentazione
clinica e assistenziale per l’evoluzione delle conoscenze e per i benefici
sull’assistito.”
35
Con questi presupposti l’infermiere può far proprie metodiche che non
appartengono esclusivamente alla figura medica. Imprescindibile è che vi sia il
rispetto delle conoscenze per decisioni autonome,motivate,razionali e
responsabili.21
2.2 Campi di applicazione
L’ecografia è una tecnica di indagine tomografica,capace di ricostruire sezioni
variamente orientate di parti del corpo. L’ecografia sfrutta l’energia
acustica(ultrasuoni) prodotta da apposite sonde manovrate a contatto con la
regione che si vuole esplorare. La non invasività fisica e biologica,la possibilità
di eseguire l’esame al letto del paziente e la facile ripetibilità sono le
caratteristiche stimate in campo diagnostico.
L’ecografia viene distinta in :
Ecografia diagnostica
Ecografia interventistica od operativa
Attualmente l’ecografia infermieristica diverge in due distinti campi di
applicazione:uno più propriamente operativo che prevede l’ausilio ecografico a
procedure prevalentemente invasive ed uno che permette attraverso
scansioni,opportunamente orientate ad organi bersaglio,di valutare ed
21
Federazione Nazionale Collegi IPSVI – Codice Deontologico Dell’infermiere 2009
36
eventualmente monitorizzare nel tempo le condizioni cliniche dei pazienti
critici. Le applicazioni ecografiche operative infermieristiche sono state le prime
a essere considerate e sviluppate,quindi risultano essere oggi ben consolidate e
di comprovata efficacia,mentre le altre applicazioni definite valutative fanno
parte del nuovo ambito di sviluppo dell’ecografia infermieristica anche se hanno
dimostrato pienamente la loro efficacia nel rilevare importantissimi parametri
clinici. Un tipo di ecografia operativa è quella che consente l’accesso a vasi
arteriosi o venosi con aghi e permette le procedure vascolari
correlate,producendo immagini anatomiche e seguendo la progressione tissutale
ed intravascolare dei dispositivi. Essendo gli incannulamenti con aghi e cateteri
operazioni che l’infermiere compie costantemente,possiamo definire ecografia
infermieristica l’assistenza a queste serie di operazioni ed,in particolare,agli
incannulamenti venosi periferici ed a quelli centrali con accesso periferico
(cateteri Midline e PICC). Un esempio di diagnosi e operatività infermieristica
con ausilio ecografico può essere quello di definire un globo vescicale in casi
difficili, in pazienti obesi o ascitici,e nello stesso tempo può dare l’indicazione
di scelta per il catetere migliore da utilizzare in quel preciso caso e seguire la
progressione in vescica nell’eventualità di trovarsi di fronte a difficoltà di
inserimento. Oppure come mezzo di triage del paziente che accede al Pronto
Soccorso con sintomi di dispnea capace di individuare soggetti con polmone
asciutto o virtualmente umido. La ripercussione pratica è che i pazienti con
polmone asciutto non possono avere un potenziale scompenso cardiaco o un
edema polmonare,bensì essere affetti da bronco-pneumopatia cronica
ostruttiva(BPCO) o da una embolia polmonare. 22
I principali campi di applicazione fino ad oggi sviluppati sono:
22
Rumack CM, Charboneau JW, Wilson SR. Diagnostic ultrasound. Philadelphia
37
- Accessi vascolari venosi e arteriosi, producendo immagini anatomiche e
seguendo la progressione tissutale e intravascolare dell’ago.
- Supporto al cateterismo vescicale al fine di definire un globo vescicale in
casi difficili (esempio in pazienti obesi o ascitici).
- Valutazione del polmone come mezzo di triage nel paziente dispnoico
direttamente in corsia e nel paziente che accede al Pronto Soccorso.
- Valutazione (FAST) nel paziente traumatizzato,
(FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma)
principalmente per identificare la presenza di liquido libero in cavità
addominale.23
2.3 Ricerca bibliografica
Le informazioni raccolte per la stesura del mio elaborato sono tratte dalla ricerca
condotta sui principali database contenenti articoli scientifici pubblicati in
merito all’argomento, quali PubMed,NHS (National Institute for Health and
Clinical Excellence). Le Keywords utilizzate nella ricerca sono state: Nurse
practitioner, emergency department, ultrasound nursing , fracture, medical
simulation, catheterization, central venous, humans, nurse’s role, bladder
ultrasound, urinary tract infections.
La ricerca è stata effettuata dal 01/09/2012 al 05/10/2012
Esistono molti studi sui nuovi impieghi dell’ecografo ad ultrasuoni in area
critica. C'è una sostanziale letteratura a sostegno degli ultrasuoni nella cura
intensiva e sempre nuove pubblicazioni sull’applicazione di queste tecnologie.
23
© EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care
38
Compaiono evidenze che supportano l'uso dell’ecocardiografia a letto del
paziente e degli ultrasuoni per la diagnosi di condizioni patologiche al torace,
addominali e altro all’interno della terapia intensiva. Esistono anche prove a
sostegno della guida ad ultrasuoni nel reperimento dell’accesso vascolare e per
svariate altre procedure. Il ruolo dell’ecografia è pertanto destinato ad aumentare
in futuro, e a diventare parte principale nella cura di tutti i giorni all’interno
delle varie unità operative.24
Uno dei primi impieghi degli ultrasuoni all’interno del pronto soccorso è stato
nel trauma contusivo all’addome. Il Focused Assessment with Sonography for
Trauma (FAST) è stato infatti progettato principalmente per identificare la
presenza di liquido libero(sangue) in cavità addominale a seguito di un trauma
chiuso.25
Identificare la presenza di liquido libero nell'addome potrebbe avere altri punti
di forza. Per esempio, osservare sangue libero in cavità intraperitoneale in
pazienti con gravidanza ectopica oppure , in caso di aneurisma dell'aorta
addominale. Il primo uso degli ultrasuoni nei traumi addominali consisteva in
una visualizzazione unica della tasca di Morrison o spazio epatorenale.
Le quattro aree di visualizzazione sono:
1) Il quadrante frontale in alto per esaminare la presenza di liquido libero nella
tasca di Morrison tra il rene e il fegato
2) Il quadrante in alto a sinistra, per l'esame di liquido libero nell’area della
milza
3) La visualizzazione sottoxifoidea del cuore per identificare un versamento
pericardico 24
Curr Opin Crit Care. Aug 2008, 14 (4) :415-22. Department of Anesthesiology and Critical Care, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, United States of America. 25
Injury. May 2010, 41 (5) :484-7. Epub Oct 2009 2 Department of Emergency Medicine, Liverpool Hospital, Sydney, NSW 2170, Australia.
39
4) La regione sovrapubica per identificare liquido libero in tutta la pelvi e nella
vescica.
Impiegata anche nella scansione rapida dello spazio pleurico per identificare un
emotorace e pneumotorace o per visualizzare la regione epigastrica per cercare
aria o fluidi,per identificare lesioni d’organo. Ci sono state molte pubblicazioni
riguardanti l'uso degli ultrasuoni nel paziente adulto traumatizzato. La scansione
rapida è stata riconosciuta sensibile nel riconoscere la presenza di liquido
addominale in pazienti con trauma addominale. Nel 2001, è stata effettuata una
revisione sistematica della letteratura disponibile osservando un’alta specificità,
ma una sensibilità inferiore all’atteso, con una conseguente alta inaccettabilità
dei test. Ripetuto lo studio nel 2003,dopo aver incluso quelli più recenti si sono
osservate leggermente meno preoccupazioni,ma i risultati continuavano a
mostrare una sensibilità insufficiente per escludere in modo affidabile lesioni
intra-addominali . Tuttavia, la maggior parte dei centri ha trovato utile la
valutazione FAST per eseguire la scansione in pazienti con trauma addominale,
e alla pari di altri strumenti diagnostici nella valutazione del trauma, in
particolare nei pazienti emodinamicamente instabili. La formazione degli
operatori sanitari sull’utilizzo dell’ecografia e l'aumento dell'esperienza si
tradurranno in una maggiore accuratezza diagnostica, migliore precisione e
specificità.26
Sono stati creati programmi di formazione per gli infermieri ,sulla base di linee
guida riguardanti l’utilizzo dell’ecografo. In un programma di formazione di 16
ore sono stati inclusi 5 infermieri del reparto di medicina di urgenza. Ad un anno
dal corso i cinque infermieri hanno riportato un numero di valutazioni esatte del
95% con un alto grado di precisione dimostrando come un corso di 16 ore sia
una buona base per la valutazione ecografica da parte del personale
26 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
40
infermieristico.27
Una revisione sistematica di otto studi sull’ecografia addominale nel trauma
pediatrico ha riportato una precisione variabile , ma un’alta specificità
mostrando come le scansioni possano essere pertanto degli strumenti diagnostici
utilizzabili in questi casi. Un questionario riguardante l’utilizzo degli ultrasuoni
nei pazienti pediatrici rispetto agli adulti ha mostrato che il 92% dei medici lo ha
trovato molto utile nei pazienti adulti, e che il 77% lo ha ritenuto utile nei
pazienti pediatrici. Solo il 57% di medici di emergenza intervistati lo ha
percepito come utile nella valutazione del trauma pediatrico. Questo risultato è
probabilmente dovuto alla mancanza di familiarità attualmente presente nella
comunità di emergenza pediatrica.
L'uso dell’ecografo portatile riguarda anche reparti di radiologia, di cardiologia,
unità di terapia intensiva e urologia,i quali hanno trovato usi unici per le unità ad
ultrasuoni portatili. Procedure quali l’accesso venoso periferico e l’accesso
venoso centrale, il cateterismo vescicale e l’aspirazione sovrapubica, la
valutazione del pneumotorace e versamenti pleurici, e la valutazione di
infezione dei tessuti molli, possono tutte essere procedure guidate con gli
ultrasuoni in emergenza direttamente al letto del paziente critico. Nei pazienti
critici sottoposti a una varietà di procedure diagnostiche e terapeutiche è
auspicabile rendere questi interventi il più tempestivi, sicuri, ed efficaci
possibili. L’ecografia e l’ecocardiografia sono strumenti che permettono la
diagnosi di molte condizioni, senza sottoporre il paziente a radiazioni, mezzo di
contrasto, ed ai rischi di trasporto. Inoltre, la guida ecografica può migliorare la
sicurezza e l'efficacia delle procedure. 28
27
J Am Acad Nurse Pract. Jul 2010, 22 (7) :352-5 Department of Emergency Medicine, Keck / USC School of Medicine, Los Angeles, California 90033, USA 28 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
41
È probabile che il primo uso in emergenza dell’eco cardiografo abbia riguardato
la valutazione dello spazio pericardico per rivelare un versamento o
tamponamento cardiaco per cause traumatiche e non traumatiche. Nel 2003, su
tre casi di bambini con sincope, ipotensione, e alterazione dello stato mentale,
l’ausilio dell’unità a ultrasuoni portatile ha evidenziato che presentavano
tamponamento pericardico. La valutazione della qualità della funzione cardiaca,
l'allargamento ventricolare, e la misurazione del diametro della vena cava
inferiore possono essere utilizzate in pazienti pediatrici critici con ipovolemia,
sovraccarico di volume, e inefficace attività ventricolare per la ricerca di cause
come miocarditi. Pazienti con shock di emergenza indifferenziata (in cui la
causa dello shock non è stato ancora chiarita) rappresentano una popolazione
che potrebbe beneficiare significativamente dell’apparecchio a ultrasuoni per
identificare liquido libero nella addome o pericardio. Il liquido nell'addome può
essere dovuto a traumi precedentemente non riconosciuti, ascite,o
sanguinamento per rottura di una cisti ovarica o gravidanza ectopica. In un caso
riportato in letteratura in una ragazza di 10 anni che presentava vertigini e segni
vitali anomali, è stato evidenziato liquido libero nell’addome, ben presto
attribuito a una lacerazione della milza causata da una caduta dimenticata.
Analogamente,in un altro caso clinico di due ragazze con sintomi di
affaticamento e vertigini (una aveva anche dolore addominale), l’ecografo
evidenziò la presenza di liquido intraperitoneale successivamente ricondotto ad
una emorragia massiva da rottura di cisti ovariche. Questi pazienti sono spesso
ventilati meccanicamente, non possono spostarsi autonomamente,ed in grado di
mantenere poche posizioni in cui gli studi con ultrasuoni risultano essere più
efficaci e diagnostici,a beneficio del confort di ogni paziente critico; La varietà
di indicazioni diagnostiche e terapeutiche e le potenzialità per chiarire la causa
di shock indifferenziato rende pertanto evidente l'utilità degli ultrasuoni in questi
42
pazienti.29
L'ecografia è uno strumento prezioso per la gestione di molti tipi di pazienti in
Medicina Interna e Pronto Soccorso, in quanto fornisce rapidità, informazioni
dettagliate sugli organi addominali e il sistema cardiovascolare, e facilita la
valutazione e il drenaggio sicuro del liquido pleurico o intra- addominale e il
posizionamento dei cateteri venosi centrali. Negli Stati Uniti è una pratica
comune in Pronto Soccorso, nei reparti di medicina interna e unità di terapia
intensiva. L’ecografia è un eccellente strumento per ridurre i rischi,i tempi, e il
tasso di complicanze legate a procedure invasive eseguite alla cieca; può essere
eseguita a diversi livelli di pratica secondo l'esperienza degli operatori e della
disponibilità di apparecchiature. 30
I dispositivi portatili alimentati a batteria, poco costosi ad ultrasuoni sono di
recente diventati disponibili, questi dispositivi possono fornire immediate
informazioni diagnostiche non valutabili con il solo esame fisico, e consentire
toracentesi, paracentesi, e incannulamento venoso centrale eco guidati. 31
Il posizionamento di linee periferiche per via endovenosa è fondamentale per il
trattamento dei pazienti in emergenza per la somministrazione di una varietà di
farmaci terapeutici e fluidi endovenosi. Questa è una procedura di cura standard,
ma l’infermiere può avere difficoltà nell’inserimento della linea venosa. Il
motivo più comune di tale difficoltà è la condizione medica di base, come il
diabete, una grave malattia vascolare periferica, l'obesità, o una storia di uso di
droghe per via endovenosa. Quando un infermiere non è in grado di inserire un
accesso venoso, chiede aiuto ad un altro infermiere per tentare il posizionamento
29
© EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
30
Intern Emerg Med. 2011 Giu, 6 (3) :195-201. Epub 2010 3.
Dipartimento di Medicina Interna, Ospedale Maggiore, Largo B. Nigrisoli 2, 40133, Bologna, Italia. 31
Chest Sep 2005, 128 (3) :1766-81.
Division of Cardiology and Intensive Care, Hôpital Sacré-Coeur de Montréal, Université de Montréal, 5400 boul. Gouin O, Montreal, Quebec,
43
o chiama un medico per reperire l'accesso, ciò solitamente comporta il
posizionamento di un catetere venoso centrale, considerata una procedura ad
alto rischio di infezione del sito di inserzione. L'uso clinico degli
ultrasuoni mostra chiaramente i vasi sanguigni rendendo la procedura indolore e
innocua. Di recente, c'è stato un crescente corpo di prove che dimostra come il
posizionamento di accessi periferici può essere facilitato con l'uso
di ultrasuoni così come per i cateteri venosi centrali, gli ultrasuoni possono
mostrare più chiaramente anche le più piccole vene periferiche. Gli
infermieri sono esperti nel porre le linee periferiche in quanto è una procedura
usuale eseguita più volte al giorno. Una volta che l' infermiere abbia difficoltà
nell’accesso ( 2 tentativi di reperimento falliti o storia di patrimonio venoso
scarso ), può reperire la vena con l’ecografo risparmiando tempo e migliorando
la soddisfazione del paziente e il grado di comfort.32
L'uso dell'ecografia come guida per perforare vene periferiche è una pratica che
è stata descritta dai primi anni 1990. Questa pratica ha la premessa di
promuovere la cura più efficace ed efficiente, in quanto la puntura venosa
periferica è una delle procedure più frequentemente eseguite nelle strutture
sanitarie. Pertanto, l'eventuale miglioramento di questa procedura può aumentare
la sicurezza e la soddisfazione dei pazienti e delle famiglie in relazione alle cure
fornite. Lo sviluppo di apparecchiature portatili ad ultrasuoni da usare al letto
del paziente contribuisce a migliorare l'assistenza fornita alla popolazione.
L'effettivo utilizzo di una via endovenosa periferica per la somministrazione
delle varie terapie, ottenuta utilizzando la puntura periferica attraverso cateteri
venosi periferici, o cateteri centrali periferici (PICC -Catetere venoso centrale
inserito perifericamente), è riconosciuto come uno dei più frequenti interventi
32 ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01439113
44
nella pratica clinica infermieristica, e di conseguenza la procedura invasiva più
spesso eseguita per i pazienti.
Molti fattori possono rendere la visualizzazione o la palpazione venosa difficile
e il risultato è la foratura orientata soggettivamente su punti di riferimento
anatomico. A volte, tali interventi possono essere efficaci, tuttavia, gli errori
possono accadere, portando a punture nuove o multiple, ritardi nella
somministrazione della terapia, eventi avversi, disagio, dolore e stress per il
paziente, la famiglia e l'equipe sanitaria. La ricerca ha dimostrato che l'uso dell’
ecografia potrebbe contribuire a un più efficace reperimento della via
endovenosa . Nuove apparecchiature ad ultrasuoni portatili possono essere
utilizzate dagli infermieri addestrati, per migliorare le loro prestazioni durante la
procedura e, di conseguenza, le cure fornite al paziente. Nel valutare l'uso degli
ultrasuoni per perforare la vena brachiale o basilica in 101 pazienti con accesso
venoso difficile, i ricercatori hanno identificato un tasso di successo del 91% .
Uno studio osservazionale, che mirava a descrivere il tasso di successo
dell’ecografia guidata dall’infermiere per l’accesso venoso periferico ha
dimostrato che l'87% delle forature ha avuto successo, in confronto al 52% dei
pazienti che non sono stati trattati con gli ultrasuoni. L'uso degli ultrasuoni per
la puntura endovenosa periferica è un'innovazione promettente per raggiungere
un migliore risultato nella terapia endovenosa, in particolare durante
l'esecuzione di una puntura periferica nei pazienti con accesso venoso difficile e
per posizionare i cateteri venosi centrali al fine di ridurre il numero di tentativi
di incannulazione e le complicazioni meccaniche.33
La guida ecografica deve essere utilizzata solo da coloro che hanno ricevuto una
formazione completa. In due meta-analisi, l'impiego in tempo reale degli
33 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care
http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=14
45
ultrasuoni per il posizionamento dei CVC ha sostanzialmente diminuito le
complicazioni meccaniche e ridotto il numero di tentativi di incannulazione
richiesto e i tentativi falliti di incannulazione rispetto alla posizionamento
standard. La scelta del sito deve essere guidata dal comfort del paziente,dalla
capacità di fissare il catetere, dal mantenimento in asepsi e da fattori paziente-
specifici (ad esempio, cateteri preesistenti, deformità anatomiche, e diatesi
emorragica), il rischio relativo di complicanze meccaniche (es. perdite di sangue
e pneumotorace), la disponibilità di ecografi, ed il rischio di infezione.34
L'uso di tecniche ecoguidate per ottenere un accesso venoso è ampiamente
studiato per entrambe le popolazioni , adulti e pediatrici. Le caratteristiche
relative al successo dell’incannulazione eco-guidata sono state il diametro della
vena più grande e caratteristiche del paziente quali l'età,sesso, razza, indice di
massa corporea o la storia medica ,mentre la profondità non ha influenzato il
tasso di successo per il reperimento delle vene (Panebianco, Fredette,Szyld,
Sagalyn, Pines, e Dean, 2009). L’utilizzò degli ultrasuoni richiede la formazione
degli utilizzatori. Il tipo e la durata di questa formazione varia in letteratura. Per
i medici è incorporato in un massimo di sedici ore di didattica e oltre 100
ecografie (Costantino et al, 2005;.. Panebianco et al, 2009). Per il personale
infermieristico le sessioni di formazione comprendono un programma educativo
di 3 ore che includa didattica, simulazione e pratica prima di iniziare un
programma di venipuntura eco-guidata . (Bauman, Braude, e Crandall, 2007;
Blaivas e Lione, 2006;. Chinnock et al, 2007;Schoenfeld, Bonifacio, e Shokoohi,
2010; Stein et. al, 2009, Bianco, Lopez, & Stone, 2010). (White et al.2010).
Gli studi si sono concentrati su diversi operatori (ad esempio, medici, infermieri
e tecnici ), nonché su tecniche diverse. Le due tecniche utilizzate e studiate
comprendono il metodo a due operatori in cui un utente gestisce la sonda ad
34
Acta Paul Enferm 2008;21(4):667-9.
46
ultrasuoni, mentre un secondo utente inserisce il catetere venoso e il metodo a
singolo utente in cui entrambe le attività sono eseguite da un utente. La tecnica
a due operatori ha portato ad un tasso di successo del 97% al primo tentativo
paragonato al 33% per la tecnica standard, con una diminuzione del tempo di
inserimento di 13 minuti per la tecnica ecoguidata rispetto a 30 minuti per quello
standard(Costantino et al., 2005). Il numero di tentativi eco guidati precedenti
era importante, così come l'esperienza dell’operatore. Ciò riflette le due
competenze necessarie per incanulare una vena con successo utilizzando la
tecnica eco-guidata. La tecnica a operatore unico eseguita dagli infermieri ha
determinato un tasso di successo del 97%(Walker,2009). L’avambraccio
anteriore è stato utilizzato per il 69% dei casi utilizzando la vena basilica. La
vena basilica aveva una canulazione migliore e un tasso di successo del (70%)
rispetto alla vena brachiale (41%) (Chinnock et al., 2007). In conclusione la
tecnica eco-guidata richiede la partecipazione a sessioni di formazione e può
essere eseguita utilizzando un solo operatore o due-operatori da parte di medici,
infermieri e tecnici . Per i pazienti con accesso venoso difficile la tecnica eco-
guidata può migliorare il tasso di successo in modo tempestivo migliorando il
tasso di soddisfazione del paziente.35
Le complicazioni legate all’inserimento della linea venosa centrale sono state
evidenziate dalla recente relazione NIZZA,che riporta come la guida ecografica
dovrebbe essere utilizzata per l’inserimento di cateteri venosi centrali così da
realizzare un basso tasso di complicanze. Probabilmente questo non avviene per
il numero limitato di operatori esperti.36
Medici di emergenza con una formazione ed esperienza limitata sono in grado di
utilizzare gli ultrasuoni come coadiuvante per l'inserimento dell’accesso venoso
35
J Emergency Nursing 2012;38:335-43 Emergency Nursing Resource: Difficult Intravenous Access 36
Surgeon. Aug 2005, 3 (4) :277-9, 305.
University Department of Surgery, Glasgow Royal Infirmary, Glasgow, Scotland.
47
centrale. La tecnologia ad ultrasuoni può diminuire il numero di tentativi
necessari per incanulare una vena centrale e diminuisce la quantità di tempo
necessaria per incanulare la vena partendo dal momento in cui l'ago è sulla pelle,
dopo che la macchina ad ultrasuoni è stata impostata e accesa . Questi risultati
sono particolarmente significativi per quei pazienti considerati con patrimonio
venoso difficile.37
Gruppi di infermieri specializzati stanno sviluppando il loro ruolo al fine di
inserire cateteri venosi centrali temporanei e permanenti per facilitare
l'emodialisi, sono stati inseriti 289 cateteri venosi centrali (CVC) in un periodo
di due anni, 117 dal team infermieristico e 172 inseriti dal team di nefrologia
medica. I due gruppi sono stati confrontati sui risultati specifici, per quanto
riguarda la longevità del CVC, la rimozione elettiva e non elettiva assieme
all'insorgenza di infezione ( nel punto d'uscita e sistemica). Nessuna differenza
statistica è stata trovata tra il personale infermieristico specializzato e il
personale medico di nefrologia.38
Risultati clinici dimostrano come l’uso degli ultrasuoni favorisca la pratica di
inserimento dei cateteri venosi centrali (CVC) da parte del personale
infermieristico. Una equipe di infermieri specializzati e il personale medico
d’anestesia sono stati messi a confronto nell’inserimento del CVC in un periodo
compreso tra luglio 2005 e ottobre 2007 in un ospedale universitario
metropolitano a Sydney, Australia.Lo studio ha incluso tutti i pazienti
ambulatoriali e ricoverati che necessitavano di un CVC per condizioni acute o
croniche misurando il numero di CVC inseriti, le differenze tra i risultati
dell’equipe infermieristica e il gruppo di medici anestesisti e le complicazioni
durante e dopo l'inserimento . Nel corso di un periodo di 28 mesi, sono stati
37
Acad Emerg Med August 2002, 9 (8) :800-5 University of Texas Southwestern, Parkland Health and Hospital System Emergency Room, Dallas, TX 75390-8579, USA 38
EDTNA ERCA J. Oct. 2003-Dec, 29 (4) :203-5.
Renal Unit, Arrowe Park Hospital, Wirral, Merseyside, UK. jonathan.casey @ WHNT.NHS.UK
48
inseriti 245 CVC dai medici e 123 dagli infermieri. Le indicazioni più comuni
per il posizionamento del CVC in entrambi i gruppi erano:il trattamento della
patologia oncologica e malattie autoimmuni (61%) o per la terapia antibiotica
(27%). Altre indicazioni erano la nutrizione parenterale (2%) e di altre terapie
(10%). Non vi era alcuna differenza significativa nelle complicanze
sull’ inserimento fra i 2 gruppi. Il gruppo di medici d’anestesia non è riuscito a
ottenere l'accesso in 12 tentativi ,otto dall’equipe infermieristica. Il numero di
CVC indagati per infezione era due volte più alto nel gruppo d’anestesia rispetto
al secondo gruppo (19% vs 8%). I risultati sono stati favorevoli in entrambi i
gruppi e il tasso di infezione differiva tra i gruppi, con un più basso tasso nel
gruppo infermieristico.39
La possibilità che questa applicazione potrebbe risolvere positivamente il
problema di ottenere un accesso venoso in pazienti pediatrici è emozionante,
soprattutto per il personale e i genitori che lottano con questo problema
quotidianamente. Keyes è stato il primo a dimostrare un uso efficace degli
ultrasuoni come guida nell’accesso venoso periferico. Il suo gruppo di prova
registrò un tasso di successo del 91%. Il tempo medio per l’incannulazione della
vena profonda brachiale o basilica era di 77 secondi. Furono arruolati 60
pazienti in cui era venuto meno l'accesso venoso eseguito da infermieri esperti
dopo tre tentativi o che avevano un patrimonio venoso difficile. Il tasso di
successo per il gruppo statunitense eco guidato è stato del 97% contro il 30% del
gruppo di riferimento. Inoltre,il tempo impiegato per l’accesso al vaso del
gruppo statunitense era di 13 minuti contro 30 minuti per il gruppo di
riferimento. Il gruppo con approccio eco guidato ha anche riportato un numero
inferiore di forature e una maggiore soddisfazione del paziente.40
39
Resusc Crit Care. Jun 2010, 12 (2) :90-5
Department of Anesthesiology and Critical Care, St Vincent's Hospital, Sydney, NSW, Australia. 40 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
49
L’ecografia ha mostrato la propria utilità anche in campo oculistico, infatti
lesioni agli occhi spesso provocano il gonfiore della palpebra che può limitare in
modo significativo un esame, in particolare nei bambini. Nel 2000, Blaivas ha
pubblicato il primo articolo che descrive l'utilizzo degli ultrasuoni in oculistica
dimostrando che un ecografo portatile potrebbe essere un mezzo non invasivo
per la valutazione del paziente con distacco vitreo e potrebbe escludere una
emorragia retrobulbare. Con uno studio formale di due anni sono stati valutati
61 pazienti con patologie oculari. In 26 pazienti (43%) sono stati rilevati esami
anormali, incluse lesioni penetranti del globo, distacchi di retina, lussazioni di
lenti, occlusione centrale dell'arteria retinica, emorragia del vitreo e o distacco.
Otto risultati hanno mostrato una notevole precisione, con una sensibilità del
100% ed una specificità del 97,2%. Tutti i risultati dello studio con ultrasuoni
sono stati confermati con un esame oftalmologico. Nel settembre 2006, uno
studio di Tsung coinvolge pazienti pediatrici , l’ecografia oculare è stata
utilizzata per misurare il diametro della guaina del nervo ottico come metodo per
la rivelazione di una elevata pressione intracranica nei bambini con trauma
cranico. L'uso degli ultrasuoni in campo oculare nella popolazione pediatrica o
adulta è ancora nelle sue prime fasi di sviluppo ma ha il potenziale per fornire
risposte rapide alle questioni riguardanti patologie oculari e ad alcune patologie
intracraniche.41
In campo cardiologico,oltre per la diagnosi di versamento pericardico ,per la
valutazione dell’attività elettrica senza polso e dell’arresto cardiaco,
l’apparecchio a ultrasuoni viene usato anche per la valutazione dello shock nei
pazienti pediatrici. L’ecocardiografia è uno strumento rapido e non invasivo che
rileva e inverte eventualmente condizioni critiche. La visualizzazione standard
41 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
50
sottocostale prevede il posizionamento del trasduttore nella zona sottoxifoidea,
puntandola superiormente e verso la spalla destra del paziente. I vantaggi nell’
immediato e la visualizzazione non invasiva del pericardio, sono stati dimostrati
nello studio di Plummer su 49 pazienti con trauma penetrante. Nel suo studio 28
pazienti in condizioni d’emergenza hanno riportato una sopravvivenza del 100%
nel gruppo eco, rispetto al 57% nel gruppo non-eco. Il tempo dalla diagnosi
all’intervento chirurgico di pericardiocentesi guidate negli adulti è sceso a 15
minuti rispetto a 42 minuti per il gruppo non-echo , e ha trovato un tasso di
successo dell’89% con il primo tentativo, un successo globale di 97%, e un tasso
di complicazioni maggiori del solo 1,2% . L’ecocardiografia è stata anche usata
nei malati critici per rilevare esattamente la gittata cardiaca rispetto al
monitoraggio invasivo.42
L’ecografo per l'esame del sistema genito-urinario è ben noto ed utilizzato in
medicina per vari scopi. Nel reparto di emergenza la valutazione ecografica
della vescica è più comunemente usata come ausilio per ottenere urine a scopi
diagnostici o terapeutici. Storicamente, la raccolta delle urine per l'analisi è stata
effettuata mediante aspirazione sovrapubica (SPA) nella maggioranza dei
pazienti, a causa della convinzione che fosse un sistema meno complicato da
contaminazione. Purtroppo la SPA ha un tasso di successo del solo 50%. I primi
studi con gli ultrasuoni hanno in primo luogo confermato la presenza e il volume
dell’ urina nella vescica, notando il successo maggiore rispetto all’ SPA dal 79
al 90%. Poiché la pratica comune ha promosso l'uso del cateterismo uretrale
nella maggior parte dei pazienti, diversi studi hanno esaminato l'uso degli
ultrasuoni per confermare la presenza di un adeguato volume di urina nella
vescica. Una cateterizzazione non riuscita a causa di un insufficente volume di
urina nella vescica può provocare ulteriori cateterizzazioni per ottenere quantità
42 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
51
di urina adeguata per lo studio,e cateterizzazioni ripetute aumentano il rischio di
lesioni traumatiche e/o infezioni. Pertanto,l'uso di ultrasuoni per garantire il
successo della cateterizzazione dovrebbe tradursi in meno disagi e meno
complicazioni per una procedura di uso frequente.43
Le linee guida HICPAC ( Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) del
2009 raccomandano quando si parla di tecniche adeguate per l’inserimento del
catetere di considerare l'utilizzo di un dispositivo portatile ad ultrasuoni per
valutare il volume delle urine nei pazienti in fase di cateterismo intermittente,
così da valutare il volume delle urine e ridurre inutili inserzioni di cateteri.
L’utilizzo di uno scanner ad ultrasuoni vescicale prevede che il personale
infermieristico sia stato adeguatamente addestrato al suo uso, e che le
apparecchiature siano adeguatamente pulite e disinfettate tra i vari pazienti.44
L’utilizzo di un dispositivo portatile ad ultrasuoni(PUD) nella gestione dei
pazienti con vescica neuropatica ha portato ad una diminuzione della frequenza
di cateterizzazioni intermittenti,del numero di episodi di sovradistensione
associato ad un alto grado di soddisfazione dei pazienti con disabilità
neurologiche ricoverati presso centri di cura terziario.
La scansione vescicale , concepita da MHA Keystone HAI si concentra sulla
prevenzione CAUTI (Catheter-associated Urinary Tract Infections),
ottimizzando l'utilizzo dei cateteri urinari con una particolare enfasi sulla
valutazione continua e la rimozione del catetere nel più breve tempo possibile,
soprattutto per i pazienti senza una chiara indicazione. La maggior parte delle
infezioni del tratto urinario acquisite in ospedale sono causate da un catetere
43 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
44
HICPAC Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Anton HA, Chambers K, Clifton J, Tasaka J. Clinical utility of a portable ultrasound device in intermittent catheterization. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. 1998; 79(2):172-175
52
urinario a permanenza e studi che valutano l’appropriatezza dei cateteri hanno
mostrato che solo la metà sono realmente utili. Il bundle vescicale è, quindi,
concentrato principalmente sull’obiettivo di ridurre l'uso del catetere urinario. È
importante sottolineare che gli infermieri sono tenuti a svolgere un ruolo
essenziale nell'attuazione del bundle vescicale, dato che l'inserimento, la cura e
la manutenzione del catetere cade più spesso sul personale
infermieristico. Anche se la collaborazione medica è importante per promuovere
l'uso corretto del catetere urinario, il professionista raccomandato per il bundle è
l’infermiere. Questo approccio si basa in parte su uno studio interventistico
eseguito da Fakih et al., per ottimizzare l'uso dei cateteri urinari. Sono stati
organizzati turni giornalieri per valutare la presenza del catetere nei vari pazienti
e, se presente, per documentare la ragione dell'inserimento,e il reparto in cui è
stato inserito il catetere, incoraggiando ad attuare strategie più attive per la
prevenzione delle UTI (Urinary Tract Infection), come ad esempio l'uso di un
protocollo infermieristico basato sull’ interruzione, un promemoria sulla
necessità del catetere urinario, l'uso di alternative alla cateterizzazione a
permanenza, e l'uso di sistemi di monitoraggio portatili come l’ecografo
vescicale. Un ospedale in Michigan ha sviluppato e testato un intervento in cui
un infermiere ha partecipato a turni giornalieri multidisciplinari in cui accertava
l’appropriatezza del catetere urinario, contattando il medico per chiederne la
sospensione. L'intervento ha comportato una riduzione significativa nel tasso di
utilizzo del catetere urinario dal pre-intervento al post-intervento.45
Per misurare il volume di urina residua, e per valutare le differenze tra
l’ecografia e la cateterizzazione in termini di spese di tempo e di risorse umane e
materiali è stato condotto uno studio con 71 pazienti sottoposti a terapia
riabilitativa ospedaliera o ambulatoriale . Il volume di urina residuo è stato
45
Jt Comm J Qual Patient Saf. 2009 Sep;35(9):449-55. Pub Med
VA Ann Arbor HSR&D Center of Excellence, VA Ann Arbor Healthcare System, Ann Arbor, MI, USA.
53
misurato con l’ecografo, seguito dal cateterismo intermittente. L’ecografo
impiega una media di 45 secondi (range = 17-119 secondi), mentre il
cateterismo una media di 293 secondi (range = 136-664 secondi),il tempo
necessario per la cateterizzazione è stato maggiore da 3 a 8 volte rispetto alla
misurazione ecografica. L’ecografo ha dato misure accurate del volume post-
minzionale residuo per tutti i soggetti ; quindi è risultato efficace nel ridurre la
frequenza di cateterismo, e nel ridurre i costi medici e delle risorse umane.46
Un altro studio ha dimostrato che l’unità a ultrasuoni portatile offre una
procedura non invasiva per determinare il volume d’urina. Questo studio è stato
intrapreso per valutare la precisione delle misurazioni con questo metodo. Nei
pazienti con un residuo di urine > 50 ml, l'unità ecografica potrebbe
identificarne correttamente il 93%. Questo strumento è utile per valutare
il volume del residuo urinario ,e la sua applicazione è raccomandata come
alternativa alla cateterizzazione.47
Durante un progetto sperimentale sul beneficio e i risultati clinici dell’ecografia
vescicale condotto in due unità neurochirurgiche in Taiwan,nei mesi di luglio e
agosto 2001, gli infermieri hanno imparato il funzionamento della macchina ad
ultrasuoni portatile e come utilizzarlo per migliorare la pratica clinica. I dati
raccolti da settembre a novembre 2001 nel gruppo di studio hanno evidenziato
che i tassi di cateterizzazione inutili nel gruppo di controllo e nel gruppo di
studio erano rispettivamente 35,3% e 7,0%. Durante i tre mesi prima e dopo
l'esecuzione del programma, i tassi di infezione del tratto urinario nel gruppo di
controllo e nel gruppo di studio erano 3,47% e 2,87% . Dopo 6 mesi il tasso di
infezione del tratto urinario è sceso al 1,39% .L’ecografia vescicale ha avuto
successo nel trattare i pazienti con disturbi della minzione in unità
46
Int. Urol Nephrol. 1996; 28 (5) :633-7. Pub Med
Department of Urology, Faculty of Medicine, Toyama Medical and Pharmaceutical University, Japan. 47
J Nurs Res Sep 2005, 13 (3) :216-24 PubMed Department of Nursing, Chung Shan Medical University Rehabilitation Hospital, Taichung, Taiwan.
54
neurochirurgiche.48
L'uso degli ultrasuoni da parte di un personale infermieristico qualificato nel
dipartimento di emergenza pediatrico ha migliorato il tasso di successo nella
raccolta delle urine al primo tentativo. Questo studio è stato condotto in bambini
di età inferiore o uguale a 36 mesi che richiedevano campioni di urina a scopo
diagnostico,divisi in due bracci del reparto. Quarantacinque bambini sono stati
assegnati al braccio convenzionale e quarantotto al braccio con uso di ultrasuoni
per un numero totale di 93 pazienti. I tassi di successo al primo tentativo sono
stati superiori nel braccio con ultrasuoni: 67% (convenzionale) vs 92%
(ultrasuoni) .Sia l'analisi delle urine che della coltura avevano meno probabilità
di essere completati su campioni di gruppo tradizionali (91% vs
100%). Tuttavia, la media del tempo di raccolta è stata inferiore rispetto al
gruppo ad ultrasuoni (12 vs 28 minuti).Anche se vi è stato un ritardo di tempo,
la raccolta delle urine nel braccio a ultrasuoni ha portato un miglioramento
significativo rispetto al cateterismo convenzionale per ottenere un sufficiente
campione di urina.49
Non frequentemente utilizzati nel pronto soccorso pediatrico, vi è un ampio
corpus di letteratura che descrive l'uso degli ultrasuoni per identificare la
presenza di urina nella vescica di pazienti con malattie neurologiche o lesioni
del midollo spinale al fine di evitare inutili cateterizzazioni. Anche utile per
identificare il volume residuo in vescica post evacuazione, piuttosto che
utilizzare la cateterizzazione. Per determinare l'accuratezza di uno strumento ad
ultrasuoni portatile nella valutazione del volume vescicale e l'effetto della
valutazione ecografica sulla pratica infermieristica, in un Dipartimento di
Neurologia d'Urgenza durante una valutazione prospettica di sei settimane, sono
48
J Adv Nurs gen 2007, 57 (2) :192-200.
School of Nursing, College of Medicine, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan. 49
Am J Emerg Med 2008 Jan; 26 (1) :18-23 Department of Emergency Medicine, University of Medicine and Dentistry of New Jersey-Robert Wood Johnson Medical School in Camden, NJ 08103, USA
55
state effettuate 105 misurazioni ecografiche da 45 infermieri su 30 pazienti
sospettati di ritenzione urinaria. Sono state eseguite sessantasette
cateterizzazioni, e i volumi d’urina raccolti sono stati confrontati con i volumi
letti tramite gli ultrasuoni. La valutazione ecografica ha cambiato la pratica
infermieristica nel 51% dei casi, portando gli infermieri a non cateterizzare il
paziente. La valutazione ecografica non ha cambiato la pratica infermieristica
nel 49% dei casi, quando l'ecografia ha confermato la necessità di cateterizzare
il paziente. Lo strumento è stato quindi giudicato uno strumento preciso e
affidabile che ha cambiato la pratica infermieristica in un reparto di neurologia
d’urgenza.50
Usato più frequentemente nella popolazione adulta rispetto alla popolazione
pediatrica, l’esame ecografico del tratto genitourinario è in grado di identificare
idronefrosi nei casi di calcoli renali o reflusso vescico-ureterale .
La raccolta delle urine è una componente di routine nell’assistenza medica
pediatrica di emergenza, in particolare nel neonato e bambino febbrile.
Precedenti studi sui neonati hanno dimostrato che l'infezione del tratto urinario è
la più comune tra le infezioni batteriche diagnosticate. E 'fondamentale che
queste infezioni siano diagnosticate al momento della presentazione iniziale, in
quanto i bambini hanno un rischio più elevato di presentare cicatrici renali e
batteriemia . Di conseguenza, l'esame di laboratorio delle urine nei bambini
febbrili è considerato uno standard di cura, e prelevare un campione adeguato e
non contaminato è un imperativo. Con ogni cateterismo, il bambino è posto a un
piccolo rischio (% 1), ma reale per la perforazione uretrale o stenosi, la
formazione di false vie, perforazione della vescica, e guasto del dispositivo.
L'ecografia ha migliorato i tassi di successo della aspirazione della vescica nella
popolazione pediatrica, sia tramite conferma del volume della vescica che come
50
J Nurs Neurosci. dicembre 2001, 33 (6) :301-9
London Health Sciences Centre, 339 Windermere Road, London, ON N6A 5A5 Canada.
56
guida nella procedura di cateterismo vescicale. Nel reparto di emergenza
pediatrica tuttavia, è una nuova modalità poco sviluppata. Solo 2 studi sono stati
condotti, ma entrambi hanno dimostrato notevoli miglioramenti rispetto al
cateterismo convenzionale (dal 68% -72% al 94% -100%) con ausilio dell’
ecografo medico. Uno studio ha cercato di affrontare l’insufficienza di
formazione degli infermieri per eseguire le ecografie e utilizzare l’ecografia
volumetrica per guidare la cateterizzazione, è stato postulato che l'ecografia
volumetrica migliorerebbe i tassi di successo del primo tentativo rispetto al
cateterismo tradizionale se eseguito dagli infermieri pediatrici . Questo studio
clinico nei neonati e nei bambini piccoli ha dimostrato che la somministrazione
di una breve sessione didattica seguita da 5 sessioni pratiche di imaging
ecografico a infermieri pediatrici ha prodotto significativi tassi di successo al
primo tentativo di raccolta urinaria se confrontato con la pratica convenzionale
di cateterizzazione senza imaging. Il tasso di successo di questa indagine (92%)
era molto simile a quello di studi eseguiti precedentemente da parte di medici
più largamente addestrati. I risultati di questo studio sono stati notevoli per
diverse ragioni. Primo, i bambini assegnati al braccio con ausilio di ultrasuoni
avevano più probabilità di avere un campione di urina di volume sufficiente per
le prove di laboratorio ottenute sul primo tentativo di cateterizzazione. In
secondo luogo, dopo il primo tentativo fallito, la probabilità di rifiuto da parte di
un genitore di un secondo cateterismo era quasi del 100% oltre al fatto che i
campioni contaminati potevano ritardare l'identificazione e il trattamento delle
infezioni del tratto urinario. In terzo luogo, gli infermieri conducendo gli esami
ecografici, aumentavano la complessiva efficienza del personale sanitario.
Nonostante i vantaggi degli ultrasuoni, il tempo richiesto per l’effettuazione
della procedura eco guidata richiedeva più tempo rispetto a quella
tradizionale,da 3 a 5 minuti in più. Il ritardo di tempo relativamente piccolo con
gli ultrasuoni, era però compensato dal maggiore successo al primo tentativo,
57
dal miglioramento della qualità del campione, e dall' adeguatezza del volume. È
stato quindi dimostrato che gli infermieri con una quantità limitata di
formazione ecografica sono in grado di determinare con precisione i volumi
nella vescica e utilizzare in modo appropriato queste misurazioni per guidare
tentativi di cateterizzazione. Inserire l' ecografia a letto del paziente come ausilio
per la raccolta dell'urina in pediatria è una valida opzione e probabilmente
preferibile a quelle tradizionali.51
Pazienti di sesso femminile che si presentano con dolore addominale sono
all'ordine del giorno. Attualmente, l'ecografia è considerata il miglior metodo
per l’approccio iniziale con pazienti di sesso femminile affetti da dolore
addominale o dolore correlato alla gravidanza.
Sono in uso due approcci : transaddominale (TA) e transvaginale(TV)
L’ecografia transaddominale (TA) è in genere effettuata con una sonda 2,5-5,0
MHz curvilinea,inizialmente posizionata appena al di sopra della sinfisi pubica
al fine di visualizzare la vescica. Questo esame riesce meglio quando la vescica
del paziente è piena e dà una visione ampia del bacino. L’ecografia
transvaginale(TV) utilizza una speciale sonda ad alta frequenza (7-10 MHz)
inserita transvaginalmente o transrettalmente. Come nella popolazione
generale,il trauma chiuso è la più comune causa di un trauma in gravidanza.
L'uso dell’ecografia è uno strumento di screening ideale, poiché non è invasivo,
è veloce, e non comporta radiazioni. Può essere ottenuto così un esame FAST
cercando la presenza di fluido libero,seguito da una rapida valutazione dell'utero
gravido notando l’attività cardiaca fetale nonché una stima dell’età. 52
L’ispezione dei tessuti molli è una applicazione degli ultrasuoni più recente.
Uso di sonde lineari (da 8 a 10 MHz), ad alta risoluzione di immagine dei tessuti
superficiali possono essere utilizzate per identificare corpi estranei, ascessi, o
51
EB Medicine, Improving Emergency Medicine Patient Care 52 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
58
cambiamenti dei tessuti molli con infiammazione. Questa applicazione è di
grande importanza nel reparto di emergenza pediatrica, i bambini sono spesso
soggetti a infezioni della pelle e ferite, corpi estranei sono spesso presenti, il
paziente può non essere in grado di comunicare la propria preoccupazione, e
l’inadeguato trattamento può comportare ingenti morbilità a lungo termine.
Corpi estranei distribuiti nelle ferite sono frequenti e, se non rimossi, possono
causare infezioni,disabilità, e dolore, così come un aumento dei costi, delle
visite mediche e degli interventi chirurgici. Tradizionalmente,la radiografia
standard viene utilizzata quando vi è il sospetto di un corpo estraneo, tuttavia, il
corpo estraneo deve essere radio-opaco e abbastanza grande da essere visibile.
Queste risultato essere limitazioni per alcuni corpi estranei, in particolare quelli
di legno o materiale vegetale e alcune plastiche. Uno studio ha riportato che
utilizzare gli ultrasuoni mostra ,in base all'esperienza dell'operatore, notevoli
vantaggi in senso di specificità e sensibilità con una percentuale di successo che
si avvicina o supera il 90%. Due relazioni separate consigliano l'uso combinato
di radiografia standard e ultrasuoni, in quanto insieme aumentano la sensibilità.
Un commento particolare deve essere riservato all'uso di ultrasuoni per corpi
estranei di legno entro i tessuti molli, in quanto il legno è estremamente
infiammatorio. In uno studio di Squire , la sensibilità diagnostica dell’esame
clinico è stata favorevole con gli ultrasuoni rispetto alla radiografia (98% contro
86%), così come la specificità (88% contro 77%) .53
L'ecografia è uno strumento ideale per valutare molte delle raccolte di liquidi
anomali. Non è invasivo ma rapido, indolore,e quando eseguito al letto, fornisce
risposte immediate. Se un approccio ecografico è fattibile, allora raccolte di
liquidi anomali nella cute superficiale ,ascessi , versamenti articolari e il
versamento pericardico possono essere affrontate. La possibilità di visualizzare
53 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
59
direttamente un versamento e guidare un ago per alleviarlo è un grande
vantaggio rispetto all'approccio tradizionale cieco, e ha applicazioni immediate
in medicina d'urgenza. L’uso di ultrasuoni per rilevare e guidare l’aspirazione di
versamenti pleurici, versamenti peritoneali, e versamenti articolari è stato
descritto. La maggior parte di questi studi sono stati condotti in terapia intensiva
o radiologia.
L'uso degli ultrasuoni per confermare il posizionamento di un tubo
endotracheale è stato inizialmente descritto alla fine degli anni '80. In un studio
pubblicato nel 2000, ne è stato descritto l’uso su in un cadavere con una
sensibilità riportata del 97% e una specificità del 100% nell’identificare le
intubazioni. Nel 2004, Hseih e Chun sono stati in grado di confermare il
posizionamento del tubo endotracheale e la profondità in pazienti pediatrici
osservando la simmetria di escursione diaframmatica.54
Le fratture sono una diagnosi comune nel dipartimento di emergenza.
L’ecografia è uno strumento utile per valutare la presenza di fratture delle ossa
lunghe e può essere effettuata da persone con addestramento minimo. Sono state
esaminate le capacità degli infermieri di individuare ecograficamente fratture
delle ossa lunghe con un modello di formazione recentemente descritto. Il
modello consisteva in un osso lungo di tacchino posizionato all'interno di una
matrice di gelatina ferma. Gli infermieri di emergenza hanno esaminato cinque
modelli di frattura con un dispositivo ad ultrasuoni portatile per determinare la
presenza o l'assenza di una frattura. La precisione globale è stata confrontata con
la capacità dei medici di completare la stessa valutazione. Trenta infermieri
hanno valutato ecograficamente i modelli. Una sensibilità complessiva del 98%
(intervallo di confidenza 95%: 92-99%) e specificità del 93% (intervallo di
confidenza 95%: 76-99%) è stata osservata per la ricerca di frattura. Nessuna
54 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
60
differenza nella precisione del rilevamento della frattura è stata rivelata a fronte
di una valutazione di 30 medici. Continuando a utilizzare e acquisire familiarità
con gli ultrasuoni, si possono includere ulteriori applicazioni, come ausilio degli
infermieri per semplificare le disposizioni nel triage, e come guida in tempo
reale nella riduzione di frattura . L’ utilizzo dell’ecografo per individuare
fratture potrà quindi migliorare la cura del paziente mobilitando maggiori risorse
per la riduzione della frattura e come mezzo di diagnosi alternativo al fianco
delle radiografie.55
Durante o dopo l'intervento chirurgico alcuni pazienti hanno bisogno di farmaci
anestetici da iniettare per alleviare il dolore in aree specifiche. Questo tipo di
iniezione potrebbe anche essere utilizzata per gestire il dolore cronico. Si chiama
blocco nervoso regionale attraverso l’iniezione di anestetici o farmaci per la
terapia del dolore direttamente vicino al nervo nella zona in corso di gestione o
vicino al nervo che trasmette il dolore. Con l’ ecografia, la persona che fa la
procedura (di solito un’anestesista) può 'vedere' il nervo. Questo lo aiuta a
guidare la punta dell'ago nella giusta posizione e a verificare che l'anestetico stia
raggiungendo la zona mirata. Due studi hanno riportato che il blocco del nervo
ha avuto maggior successo con guida ecografica che senza ultrasuoni. In uno
studio di 188 pazienti la percentuale di successo è stata dell'83% per la guida
ecografica e il 63% senza di essa. In uno studio su 40 pazienti, il blocco del
nervo era di maggior successo e più veloce in 20 pazienti trattati con guida
ecografica rispetto ai 20 trattati senza di essa. Due altri studi hanno dimostrato
che il blocco del nervo ha avuto successo nel 99% dei pazienti dei 1146 e nel
94% dei 520 pazienti trattati con guida ecografica. Le tre principali complicanze
erano una sensazione di 'formicolio', puntura dei vasi sanguigni e lesioni
nervose. In uno studio di 188 pazienti, 13 su 64 pazienti nel gruppo ultrasuoni e
55
Emerg Nurs Int. 2011 Jul, 19 (3) :120-4. Epub 2010 25. Department of Emergency Medicine, Madigan Army Medical Center, Tacoma, WA 98431, United States
61
13 su 62 pazienti senza di essa aveva "formicolio", della durata massima di 5
giorni. Uno studio su 40 pazienti ha riportato che le persone hanno molto più
"formicolio" nel gruppo senza ultrasuoni rispetto al gruppo con ultrasuoni. In
questo stesso studio, 0 su 20 pazienti nel gruppo ultrasuoni e 3 su 20 pazienti nel
gruppo senza di essa avevano un vaso sanguigno perforato. In un altro studio su
60 pazienti, 0 su 20 pazienti nel gruppo ultrasuoni e 4 su 40 pazienti senza di
essa avevano un vaso sanguigno perforato, causando ecchimosi. Due su 620
pazienti con lesione del nervo dopo aver avuto un catetere (un tubo sottile cavo)
inserito utilizzando guida ecografica, per il trattamento del dolore in corso.56
3) ECOGRAFIA VESCICALE
3.1 Cenni di anatomia della vescica e sussidio dell’ecografia nelle manovre di
cateterismo vescicale
56
National Institute for Health and Clinical Excellence MinCity Place, 71 High Holborn,London,WC1V 6NA;
62
L’ecografia infermieristica pelvica è una metodologia di valutazione non
invasiva del volume della vescica,del suo contenuto e della determinazione in
tempo reale del corretto posizionamento del catetere vescicale. Non ha nessuna
finalità diagnostica ma solamente di supporto a procedure operative. Le
manovre di posizionamento di un catetere vescicale sono frequenti nella stessa
misura dell’incannulamento di un vaso venoso e sono praticamente in elezione e
in emergenza. Le finalità principali sono la risoluzione di una ritenzione di urina
con sovra distensione vescicale oppure il monitoraggio dell’output urinario nel
paziente instabile. In area critrica è molto frequente che l’infermiere debba
inserire e valutare il corretto funzionamento di un catetere vescicale.
Abitualmente l’iter di applicazione e il monitoraggio della funzione di un
catetere vescicale vengono effettuati senza nessun supporto strumentale di
imaging,negli ultimi anni si è constatata un’iniziale evidenza che dimostra come
l’impiego da parte del personale infermieristico degli ultrasuoni possa far
stimare la necessità o meno di svuotare una vescica ,semplificare la scelta del
catetere da usare,agevolare le manovre di inserimento e altrettanto evidenziare
eventuali complicanze che si possono manifestare. Siffatte procedure
ecografiche non hanno nessun scopo diagnostico ma presentano un valore
aggiunto all’agire dell’infermiere. 57
Questo si abbina alla semeiotica per la stima di un globo vescicale o può essere
come un terzo occhio che aiuta l’infermiere nell’esecuzione della tecnica che
finora ha svolto alla cieca. Possedere le conoscenze dell’anatomia ecografica
della vescica,la stima strutturale dei suoi volumi,il riconoscimento in real-time
della situazione e la progressione del catetere in cavità vescicale non possono
che ottimizzare la procedura,facilitarla e diminuire la morbilità. Dal punto di
57 Stevens E. Bladder ultrasound: avoiding unnecessary catheterizations. Medsurg
Nurs. 2005; 14: 249-53.
63
vista anatomico la vescica è una sacca piramidale posta nel bacino,subito dietro
l’osso pubico.58
La sua parete è formata da tre strati:
quello più interno di membrana mucosa presenta varie pieghe o pliche che le
consentono di espandersi quando si riempie; lo strato intermedio è costituito da
fibre muscolari lisce disposte longitudinalmente e verticalmente che permettono
alla vescica di contrarsi ed espellere l’urina al momento opportuno. La
superficie esterna è ricoperta dal peritoneo nella sua parte superiore
(intraperitoneale) e dalla tunica avventizia fibrosa nella parte restante
(extraperitoneale). A causa della presenza degli organi riproduttivi,la
collocazione,la forma,le dimensioni e la posizione non sono uniformi nell’uomo
e nella donna. La vescica femminile è più bassa nel bacino,davanti alla vagina e
all’utero e dietro l’osso pubico,ha una forma quadrangolare con prevalenza del
diametro trasversale.59
APPARATO GENITALE FEMMINILE
58 Sparks A, Boyer D, Gambrel A, et al. The clinical benefits of the bladder scanner:
a research synthesis. J Nurs Care Qual. 2004; 19: 188-92. 59
Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf
64
Fig. 97 La vescica nella donna, scansione trasversale. A: scansione con sonda
inclinata dietro il pube. B: scansione che proietta sul collo uterino, sul
corpouterino (C) e sul fondo dell’utero (con sonda trasversale inclinata in
sensocefalico) (D)
65
APPARATO GENITALE MASCHILE
La vescica maschile è più alta , leggermente sopra l’osso pubico e ha una forma
ovoidale o triangolare con l’apice rivolto verso l’alto. Nell’uomo l’uretra è lunga
circa 20 cm e passa per la ghiandola prostatica il cui volume è soggetto a delle
variazioni notevoli soprattutto in rapporto all’età e a specifiche patologie.60
60
Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf
66
Fig. 98 La vescica nell’uomo, scansione sagittale. L’osso pubico maschera con
la sua ombra la regione prostatica, resa evidente inclinando la sonda in basso.
Fig. 99 La vescica rappresentata mediante scansione trasversale. Gli sbocchi
degli ureteri sono indicati da A e B. Centralmente, tra di essi, vi è il meato
uretrale interno. I punti A e B e il meato uretrale delimitano il trigono vescicale.
67
Fig. 100 Il jet ureterale è reso evidente con
la colorazione Doppler
Fig. 101 Scansione sagittale di pelvi femminile. Dietro la vescica si colloca
l’utero, che con il viscere non pienamente riempito si appoggia su di esso con la
sua fisiologica antiversoflessione.
68
All’indagine ecografica per via sovra pubica, la vescica ben distesa, si presenta
come una formazione anecogena a contorni netti e regolari, simmetrica, con
pareti sottili e iperecogene (Fig. 99). Le scansioni trasversali permettono
soprattutto la visione delle pareti laterali ed il loro rapporto con le strutture
circostanti; il meato uretrale interno è riconoscibile come una modesta
depressione, cranialmente alla quale si possono identificare due piccoli rilievi
che corrispondono alle papille ureterali: esse si riconoscono anche per la
presenza di un getto intermittente di urina (jet ureterale) (vedi Fig. 100) ; è
questa la regione del trigono. Il jet ureterale ha una visualizzazione sia in
ecografia bidimensionale, come turbolenza localizzata, sia, in modo più
evidente, sfruttando il color Doppler, con il quale appare colorato in rosso
(flusso diretto verso la sonda). La parete anteriore della vescica ha rapporti con i
muscoli retti dell’addome. Le scansioni longitudinali danno una buona
rappresentazione della parete posteriore e della regione retrotrigonale. Nella
donna la parete posteriore ha stretti rapporti con l’utero, mentre la regione del
trigono con il collo dell’utero e la vagina (Fig. 101). Nell’uomo la parete
posteriore è a contatto con il retto-sigma, mentre la base vescicale con la
prostata: in questo tipo di proiezione è infatti ben chiara l’impronta della
prostata sulla parete vescicale (Figg. 102 e 103). Nel soggetto normale la vescica
presenta, nella fase pre-minzionale, un volume massimo di 750 cc nell’uomo e
di 500 cc nella donna, pareti di spessore inferiore ai 5 mm, jet ureterale presente
bilateralmente e lume libero con contenuto completamente transonico. In fase
post-minzionale la vescica non è, o lo è appena, visualizzabile, con un residuo di
urina che deve essere inferiore ai 50 cc; le pareti hanno uno spessore inferiore ai
10-15 mm. In presenza di catetere vescicale a permanenza, è visibile nella
regione trigonale una struttura rotondeggiante con pareti ecogene e contenuto
69
anecogeno con eventuali spot iperecogeni provocati dall’aria che si accumula
nella parte superiore del palloncino di ancoraggio (Fig. 104).61
Fig. 102 A sinistra scansione trasversale orizzontale di vescica maschile, non è
visualizzata a prostata. A destra una scansione inclinata in basso mostra la
prostata in proiezione trasversale.
61
Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo
Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf
70
Fig. 103 Scansione sagittale di vescica (patologica)maschile. È visibile una
prostata ingrandita che solleva il pavimento vescicale e che è attraversata dalla
punta del catetere.
Fig. 104 Sequenza in tempo reale (A, B, C, D) del passaggio intravescicale di un
catetere di Foley con successiva espansione del palloncino.
71
3.2 Tecnica d’esame
La vescica per la sua posizione e per il suo contenuto liquido, risulta
particolarmente adatta ad essere studiata con l’ecografia; per l’esame
infermieristico si utilizza una sonda convex da 3,5-5 MHz che consente una
visione completa dell’organo e delle strutture circostanti; le scansioni di base
sono le sovrapubiche trasversali e le longitudinali a cui vanno integrate eventuali
proiezioni oblique. Usando come punto di repere la sinfisi pubica, si effettuano
con lenti movimenti della sonda proiezioni trasversali dall’alto verso il basso,
insonando piani adiacenti, mentre ruotando la sonda in senso orario si
effettueranno scansioni sagittali dal centro verso i margini (Figg. 105 e 106);
l’esame è completato orientando il fascio degli ultrasuoni in proiezioni oblique a
ventaglio che esploreranno tutta la vescica, dalla cupola alla base. Ricordo che la
vescica è esplorabile unicamente con volumi urinari maggiori di 50 cc; quindi,
quando fosse necessario, il paziente va invitato ad assumere liquidi. Tuttavia va
tenuto presente che una vescica ben esplorabile nel normale è una vescica
distesa ma non iperdistesa, per il fastidio apportato da una sonda che preme su di
un viscere al limite della sua capienza. Ciò non si verifica in soggetti obnubilati
o con distensione cronica. Con scansioni trasversali, è possibile osservare il
fenomeno del jet ureterale: tale manifestazione è espressione dell’emissione di
urina in vescica attraverso gli orifizi ureterali; il jet appare più evidente
ricorrendo alla metodica color Doppler. In condizioni fisiologiche il jet compare,
con frequenza variabile in rapporto alla diuresi, ad intervalli di 5-30’’ e non è
simultaneo tra i due lati.62
62
Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf
72
Fig. 105 Tecnica di scansione trasversale della vescica con gli orientamenti
orizzontale (A), retropubico (B) e craniale (C).
Fig. 106 Tecnica di scansione sagittale della vescica con gli orientamenti
orizzontale (A), retropubico (B) e craniale (C).
73
3.3 Applicazioni infermieristiche
L’impiego degli ultrasuoni per una valutazione della vescica urinaria,
rappresenta un utilissimo strumento che facilita il processo decisionale
infermieristico per le indicazioni di impiego, la scelta del tipo e la successiva
gestione di un catetere vescicale. L’infermiere può ottenere informazioni
fondamentali in fase di pre-cateterismo vescicale, prevedendo la validità della
manovra ed eventuali complicanze che potrebbero presentarsi durante la
manovra stessa, utilizzando un tipo di catetere idoneo, a tutto vantaggio del buon
esito della tecnica e della soddisfazione da parte dell’utente.63
Volumetria della vescica
La misurazione del contenuto vescicale è una stima quantitativa che si può fare
in maniera agevole. Attraverso scansioni trasversali e longitudinali mirate alla
vescica, con opportune manovre di “freezing” delle immagini ottenute, si
ottengono le misure in centimetri dei suoi tre diametri massimi: latero-laterale in
proiezione trasversa, antero-posteriore e cranio-caudale in proiezione sagittale
(Fig. 107); per ottenere una sezione sagittale ottimale, spesso è necessario
inclinare la sonda caudalmente per evitare l’ombra acustica provocata dalla
63
Altschuler V, Diaz L. Bladder ultrasound. Medsurg Nurs. 2006; 15: 317-318.
74
sinfisi pubica. Il volume vescicale può essere calcolato, con il metodo
dell’ellissoide prolato, eseguendo il prodotto dei tre diametri ottenuti,
moltiplicato poi per 0,52. Questa cifra rappresenta una realistica
approssimazione della quantità del contenuto vescicale in ml. La maggior parte
degli ecografi più recenti dispongono di programmi specifici per il calcolo dei
volumi.64
Volume = d.LL x d.AP x d.CC x 0,52
Ciò consente in maniera semplice e rapida di riconoscere quei casi in cui vi sia
indicazione al cateterismo vescicale, anche (e in particolare) quando il globo
vescicale non sia palpabile (pazienti obesi) e nelle ritenzioni d’urina nel post-
operatorio. Con la stima, attraverso lo stesso metodo, del residuo
postminzionale, si ottengono ugualmente informazioni sulla necessità di
posizionare un catetere o, nei casi dove questo è già presente, sul
malfunzionamento del device stesso.65
Altre applicazioni si hanno nei pazienti con vescica neurologica, dove l’utilizzo
degli ultrasuoni contro la cateterizzazione intermittente cieca, riduce
chiaramente il rischio di infezioni del tratto urinario.66
64 Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo
Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa
http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf
65 Teng CH, Huang YH, Kuo BJ, Bih LI. Application of portable ultrasound scanners
in the measurement of post-void residual urine. J Nurs Res. 2005; 13: 216-224. 66 Lee YY, Tsay WL, Lou MF, Dai YT. The effectiveness of implementing a bladder
ultrasound programme in neurosurgical units. J Adv Nurs. 2007; 57: 192-200.
75
Fig. 107 La stima della volumetria della vescica col metodo della misurazione
dei tre diametri (LL, AP e SI).
Contenuto vescicale
Con l’impiego degli ultrasuoni diviene possibile, durante l’esame pelvico
preliminare da parte dell’infermiere, anche una valutazione qualitativa del
contenuto vescicale (Fig. 108).67
Per semplificare possiamo differenziare il contenuto rilevato ecograficamente in
vescica in tre diversi gradi . Nel primo grado è evidente un contenuto
completamente liquido (transonico); in questo caso il liquido presente in vescica
non rimanderà echi e apparirà come un’immagine interamente nera. Nel secondo
grado il contenuto è corpuscolato; il liquido vescicale mostrerà un certo grado di
eco riflettenza puntiforme data da, a seconda dei casi, pus (piuria), sangue
(ematuria) o semplicemente da cellule di sfaldamento della mucosa vescicale in
67
Patraca K. Measure bladder volume without catheterization. Nursing. 2005; 35: 4.
76
sospensione. In alcuni casi questi materiali corpuscolati tendono a depositarsi
nelle porzioni declivi dell’organo, creando un’immagine di livello solido-
liquido; variando la pressione applicata al trasduttore o modificando il decubito
del paziente, tuttavia il sedimento si modifica. Il terzo grado corrisponde ad un
contenuto vescicale di tipo complesso; è questo il caso di coaguli, che assumono
l’aspetto di materiale intraviscerale strutturato, irregolare o disomogeneo,
talvolta similtessutale; masse neoplastiche o calcoli. Tenendo presente che le
neoformazioni adese non sono mobili, quindi non variano morfologia o
posizione col decubito assunto dal paziente, possiamo differenziare eventuali
coaguli dai calcoli, perché questi ultimi hanno una maggior ecogenicità e
formano posteriormente un cono d’ombra dovuto al forte sbarramento acustico.
Questo tipo di valutazione orienta l’infermiere alla scelta del catetere vescicale
più adatto al caso riscontrato, per calibro e tipo. A seconda del tipo di contenuto
riscontrato durante l’indagine, l’infermiere potrà orientarsi sulla scelta del
dispositivo adatto, utilizzando cateteri dal diametro idoneo all’evacuazione di
eventuali sedimenti (14-16 Fr per urine chiare, 16-18 Fr per urine torbide e 18-
20 Fr per urine ematiche), fino ad arrivare ad applicare cateteri a tre vie nel caso
si preveda l’uso di un lavaggio vescicale continuo. In quest’ultimo caso ripetute
scansioni possono permettere di valutare in tempo reale l’effetto del lavaggio
vescicale.68
68
Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf
77
Fig. 108 Vescica con ispessimento irregolare delle pareti (vescica a colonne) e
sedimento corpuscolato denso declive (piuria).
Salienza prostatica
Ogni infermiere ben conosce quanto sia difficoltoso il progredire di un catetere
vescicale nei pazienti maschi che presentino un’ipertrofia prostatica. La prostata,
che si trova subito sotto la vescica, normalmente crea un’impronta sul
pavimento dell’organo; in caso di ipertrofia della ghiandola, frequente nei
maschi al di sopra dei 50 anni, il grado di salienza di quest’impronta è
aumentato in maniera simmetrica o asimmetrica (terzo lobo) in relazione alle
modalità di sviluppo dell’adenoma (Fig. 109).69
Come è facilmente comprensibile, una elongazione dell’uretra prostatica (Fig.
109 D), evidente in caso di salienza di un “terzo lobo”, ed una sua marcata 69 Sparks A, Boyer D, Gambrel A, et al. The clinical benefits of the bladder scanner:
a research synthesis. J Nurs Care Qual. 2004; 19: 188-92.
78
concavità anteriore, provocano un “impingement” del catetere in sede bulbare o
a livello dell’apice della prostata, che è la premessa per la creazione di false
strade. Anche in questo caso, utilizzando gli ultrasuoni, è possibile ottenere una
stima semiquantitativa del grado di salienza in vescica della regione prostatico-
trigonale, in scansione sagittale, e prevedere eventuali complicanze nel
progredire del catetere in cavità. La classificazione da noi proposta in questo
caso riconosce due gradi : grado 1, nel quale non vi è salienza in vescica o vi è
salienza simmetrica fino a 1,5 centimetri, grado 2 ove la salienza è superiore a
1,5 centimetri o asimmetrica con terzo lobo. In seguito alla valutazione
ecografica, in presenza di quadri di grado 2, l’infermiere ricorrerà all’utilizzo di
cateteri vescicali tipo Tiemann con punta ricurva che permettono di superare
l’ostacolo rappresentato dall’aggetto endovescicale della salienza prostatica.
Anche in questa evenienza è possibile controllare in tempo reale quanto la
curvatura puntale del catetere possa adattarsi alla curvatura dell’uretra
prostatica.70
70
Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf
79
Fig. 109 Diverse salienze intravescicali in scansioni sagittali della pelvi. A:
salienza inferiore al centimetro e mezzo. B: salienza netta e significativa. C:
salienza evidente con accenno a terzo lobo. D: rappresentazione schematica dei
rapporti della prostata e di una ipertrofia del “terzo lobo” che condiziona una
curvatura a concavità anteriore dell’uretra. La freccia grande indica la sede di
possibile inpingement di un catetere
Passaggio “real-time”del catetere
Utilizzando gli ultrasuoni è possibile, passo dopo passo, osservare il momento
dell’ingresso del catetere in vescica (Fig. 104, pag.69). La guida ecografica ci
permette di visualizzare, nei casi più complessi, la posizione del device e il
livello di eventuali ostacoli, permettendo così all’infermiere di compiere
ulteriori manovre per il superamento dell’ostacolo stesso; è possibile, ad
80
esempio, per via rettale, variare l’angolo di inserimento del catetere vescicale e
verificare in maniera visiva l’appropriatezza dello spostamento ottenuto.71
INDAGINE CONOSCITIVA PRESSO IL PRESIDIO OSPEDALIERO DI
RIMINI (OSPEDALE INFERMI)
Al fine di documentare il livello di conoscenza e di sviluppo dell’ecografia
infermieristica nei reparti di degenza del presidio ospedaliero di Rimini,ho
elaborato un semplice questionario rivolto ai cordinatori delle varie Unità
Operative.
QUESTIONARIO : ( Allegato n.1)
In un periodo di venti giorni compreso tra aprile-maggio 2012 sono stati
somministrati 10 questionari sull’impiego dell’ecografo come strumento
operativo e sulla conoscenza dei vantaggi dell’indagine ecografica volta a
semplificare e migliorare l’effettuazione della procedura, a migliorare il confort
del paziente e a ridurre l’incidenza di IVU . I questionari sono stati rivolti ai
71 Sparks A, Boyer D, Gambrel A, et al. The clinical benefits of the bladder scanner:
a research synthesis. J Nurs Care Qual. 2004; 19: 188-92.
81
cordinatori dei reparti di Geriatria, Chirurgia, Medicina 2, Medicina 1, Malattie
Infettive,Ortopedia, Urologia, Medicina d’Urgenza, Ginecologia e Pronto
Soccorso dell’ospedale Infermi di Rimini, riconosciuti come reparti a più alta
frequenza di cateterizzazione in caso di ritenzione urinaria, globo vescicale,
cateterismo in estemporaneo, valutazione del bilancio idrico, nel prelievo di
campioni di urina sterile per esami di laboratorio; quindi reparti con un più alto
rischio di infezioni legate all’utilizzo del catetere.
Dai risultati ottenuti si evidenzia che sette dei reparti sopra citati sono a
conoscenza dello strumento, del suo utilizzo finalizzato a manovre di
cateterizzazione vescicale o per il reperimento di accessi venosi difficoltosi, e
sui vantaggi dell’indagine ecografica grazie alla partecipazione a corsi di
aggiornamento, alla consultazione della letteratura scientifica e per esperienze
del personale in congressi dedicati; tre non ne sono a conoscenza. I tre reparti
che non sono a conoscenza dell’ecografia vescicale sono rispettivamente la
Chirurgia, l’Urologia e l’Ortopedia; i cordinatori dei primi due reparti hanno
risposto negativamente a tutti i punti del questionario, dimostrando di non avere
alcuna conoscenza dell’argomento in questione e di non usare l’ecografo
all’interno del reparto. Il cordinatore del reparto di Urologia riferisce di non
conoscere l’esistenza e i vantaggi dell’ecografia infermieristica, ma conferma
l’utilizzo dell’ecografo da parte del personale medico o in sala operatoria
urologica per interventi specifici ( diagnosi su prostata), e conferma l’esistenza
di un corso di aggiornamento per gli infermieri dedicato all’assistenza durante la
biopsia prostatica.
Dei 7 reparti che sono a conoscenza dell’ecografia infermieristica solo 2 ne
confermano l’utilizzo da parte del personale infermieristico sia per il
posizionamento di vie venose difficili che per il riconoscimento del globo
vescicale/ritenzione urinaria; i reparti sopra citati sono la Medicina d’Urgenza e
82
il Pronto Soccorso dove gli infermieri hanno seguito un corso di aggiornamento
e sono stati adeguatamente formati all’uso dell’ecografo . Mentre i restanti 5
reparti ( Ginecologia,Medicina 2,Medicina 1, Geriatria e Malattie Infettive) sono
a conoscenza dello strumento e dei vantaggi dell’ecografia attraverso la
consultazione di letteratura scientifica, dalle esperienze in congressi o dalla
esperienza dello stesso personale ma non lo utilizzano causa la mancanza di
formazione del personale infermieristico o per la mancanza di disponibilità
economica e sono in attesa di poterlo acquistare.
In conclusione dalla somministrazione dei questionari è emerso che al momento
nella struttura ospedaliera di Rimini, la maggior parte dei reparti ad alta
frequenza di cateterizzazioni sono sprovvisti dell’ecografo principalmente per
ragioni economiche e insufficiente o completamente assente è la formazione
prevista per il personale infermieristico sull’uso dello stesso e sui vantaggi che
questo strumento può apportare alle manovre di competenza infermieristica.
83
CONCLUSIONI
L’infermiere che oggi presta la sua opera ai malati è un professionista sanitario
dell’assistenza infermieristica particolarmente importante ed impegnato. Oggi
sono richieste competenze specialistiche che gli permettono di svolgere questo
delicato compito. Il suo obiettivo primario è la salvaguardia della salute del
paziente nel senso più ampio del suo significato,e la tutela della salute
rappresenta un dovere deontologico e giuridico. In urgenza l’infermiere deve
garantire e gestire risposte che siano appropriate ed efficienti per i bisogni
dell’ammalato. L’infermiere deve quindi porre al centro del suo universo di
professionista la persona/paziente perchè tutta l’attività infermieristica è centrata
sulla persona del paziente e sul paziente come persona,ha dovere di fornire
un’assistenza sicura,competente,responsabile e della migliore qualità. In diverse
circostanze è richiesto all’infermiere di fornire prestazioni ad alta complessità o
responsabilità: basti pensare alla presa in carico dei pazienti afferenti al
triage,all’assistenza al politraumatizzato, alla gestione del malato critico o al
monitoraggio clinico strumentale in terapia intensiva. Con queste premesse
appare logico che lo sviluppo tecnologico debba essere acquisito ed eseguito
dall’infermiere. Come l’ecografia viene utilizzata dai tecnici per l’analisi dei
metalli, dai marinai per lo studio del fondo marino,dagli oceanografi per lo
studio delle acque,qualora l’infermiere ne intraveda un impiego consono alla sua
professione,e la sua cultura e coscienza ne prevedano un’utilità per la persona
che ha in cura,appare perfettamente coerente che egli,opportunamente,se ne
serva. Lo scopo della mia ricerca è stato appunto quello di mettere in luce la
grande varietà di campi in cui l’ecografia infermieristica garantisce già
un’assistenza di migliore qualità al paziente e quanto negli anni a venire potrà
essere impiegata integrando i restanti campi dell’assistenza infermieristica.
84
Il Ministero della Salute ha concordato sulla necessità di ampliare le competenze
dei professionisti della sanità tenendo conto della costante e profonda
evoluzione nei settori scientifico, epidemiologico,demografico,
formativo/professionale nonché dello sviluppo dell'informatizzazione e delle
tecnologie con conseguente rimodulazione dei processi assistenziali e
organizzativi in ambito sanitario e socio sanitario, prevedendo una formazione
complementare modulare, post laurea, sulla base di programmi definiti tra
Ministero della Salute, Regioni e Province Autonome, da svolgersi nell'ambito
del Servizio Sanitario Regionale. Sotto questa prospettiva la Bozza di Accordo
tra il Governo e le Regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano
definisce lo sviluppo delle competenze e delle responsabilità professionali
dell'infermiere, al fine di favorirne l'approfondimento nonché l'attribuzione di
ulteriori funzioni avanzate, in connessione con gli obiettivi di prevenzione, cura,
assistenza e riabilitazione, previsti dalla programmazione sanitaria nazionale e
regionale, anche a seguito di ulteriore formazione complementare e specialistica.
All’interno del documento viene descritto l’utilizzo dell’ecografo come
strumento diagnostico all’interno dell’area delle cure primarie e dell’area critica
e dell’emergenza-urgenza riconoscendo nell’ecografia una competenza tecnica
professionale infermieristica :
1.1.1.14 Utilizzare l'ecografia e altri strumenti di diagnostica semplice a
sostegno dell'attività assistenziale
1.2.1.3 Realizzare interventi educativi rivolti al personale rispetto a
problematiche inerenti la promozione, la prevenzione e l'educazione sanitaria
1.2.1.4 Gestire le risorse umane e materiali dei servizi per realizzare
un'assistenza efficace,efficiente e coerente
85
Grazie all’abbondanza di dati raccolti posso affermare che fino ad oggi
l’ecografia infermieristica ha dimostrato pienamente la propria efficacia nel
rilevare importanti parametri clinici durante l’accesso a vasi venosi o arteriosi,
per definire un globo vescicale in situazioni difficili ,come mezzo di triage del
paziente che accede al Pronto Soccorso e nella Valutazione (FAST) nel paziente
traumatizzato. Oltre a questi campi dove è già pienamente confermata la sua
validità, lo scenario di applicazione va continuamente espandendosi, si
sperimenta nell’oculistica ,un mezzo non invasivo per la valutazione del
paziente con distacco vitreo, si utilizza per la diagnosi di versamento pericardico
,la valutazione dell’attività elettrica senza polso e dell’arresto cardiaco, o anche
come metodo per l’approccio iniziale con pazienti di sesso femminile con dolore
addominale o dolore correlato alla gravidanza.
Con queste premesse non è strano pensare che anche in Italia l’ecografia
infermieristica entrerà presto a far parte della routine nell’assistenza
infermieristica, non più rivolta a poche procedure, ed in misura ridotta come ho
potuto riscontrare dal mio studio nel presidio ospedaliero di Rimini.
86
ALLEGATO n.1
ECOGRAFIA INFERMIERISTICA
Questionario per il cordinatore dell’U.O di …………………………….
sull’impiego dell’ecografo come strumento operativo nelle manovre di
cateterizzazione vescicale e sulla conoscenza dei vantaggi dell’indagine
ecografica volta a semplificare e migliorare l’effettuazione della procedura, a
migliorare il confort del paziente e a ridurre l’incidenza di IVU.
È a conoscenza dell’ecografia infermieristica?
Si No
Perché ?
È a conoscenza dei vantaggi nell’utilizzo di questo strumento?
Si No
Perché?
87
È in uso l’ecografo in unità operativa?
Si No
Perché?
Quale personale utilizza questo strumento?(Medico,Infermieristico)
È previsto un corso di aggiornamento sull’utilizzo di questa pratica per il
personale infermieristico?
88
BIBLIOGRAFIA
1 Gouldberg BB, Wells PNT, Claudon M, Kondratas R. History of Medical Ultrasound,
A CD-ROM compiled by WFUMB History/Archives Committee,WFUMB, 2003, 10th
Congress, Montreal. A compilation of seminal papers, historica reviews, and
retrospectives.
2 Romei L, Sabatini A, Biagioni C, Soldati G, Ecografia infermieristica C.G Edizioni
Medico Scientifiche 2009 pag. 3-67
3 Rumack CM, Charboneau JW, Wilson SR. Diagnostic ultrasound. Philadelphia,
Saunders 1998
4 Bazzocchi M. Ecografia, Napoli; Idelson, 2002
5 Kremkau FW. Diagnostic Ultrasound: principles and instruments. Phladelphia,
Sauders, 2002
6 Bazzocchi M. Ecografia, Napoli; Idelson, 2002
89
7 Nielsen TJ, Lambert MJ. Physics and instrumentation. In: Emergency Ultrasound
(Ma OJ, Mateer JR Eds.) New York, McGraw Hill, 2003
8 Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi ecografici,
semiologia degli echi, http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-
veterinaria- e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-
semiologia-degli-echi/
9 Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi ecografici,
semiologia degli echi, http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-
veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-
semiologia-degli-echi/
10 Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi ecografici,
semiologia degli echi, http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-
veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-
semiologia-degli-echi/
11 Zagrebski JA. Essentials of ultrasound physics. St. Louis, MO: Mosby-Yea Book,1996
12 Bazzocchi M. Ecografia. Napoli, Idelson, 2002.
13 Durston WE, Salomone J, Wiesenfarth J. Ultrasound Equipment. In: Emergency
Ultrasoun(MA OJ and Mateer JR Eds.) New York, Mc Graw Hill, 2003.
1 4 Bazzocchi M. Ecografia. Napoli, Idelson, 2002.
1 5 Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi
ecografici, semiologia degli echi , http://www.federica.unina.it/medicina-
veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-
apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi/
16 Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi
ecografici, semiologia degli echi ,http://www.federica.unina.it/medicina-
veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-
apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi/
90
1 7 Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi
ecografici, semiologia degli echi,http://www.federica.unina.it/medicina-
veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-
apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi/
1 8 http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-
medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-
echi/
19 http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-
medicina- nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-
degli-echi/
20 http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-
medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-
echi/
21 Federazione Nazionale Collegi IPSVI – Codice Deontologico Dell’infermiere 2009
22 Rumack CM, Charboneau JW, Wilson SR. Diagnostic ultrasound. Philadelphia
23 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care
24 Curr Opin Crit Care. Aug 2008, 14 (4) :415-22.
Department of Anesthesiology and Critical Care, Massachusetts General Hospital,
Boston Massachusetts, United States of America
25 Injury. May 2010, 41 (5) :484-7. Epub Oct 2009 2
Department of Emergency Medicine, Liverpool Hospital, Sydney, NSW 2170,
Australia
26 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient
http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
91
27 J Am Acad Nurse Pract. lug 2010, 22 (7) :352- Dipartimento di Medicina
d'urgenza, Keck / USC School of Medicine, Los Angeles, California 90033, USA.
28 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care
http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
29 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care
http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
30 I ntern Emerg Med. 2011 Giu, 6 (3) :195-201. Epub 2010 3.
Dipartimento di Medicina Interna, Ospedale Maggiore, Largo B. Nigrisoli 2,
40133, Bologna, Italia.
31 Busto set 2005, 128 (3) :1766-81.
Divisione di Cardiologia e Terapia Intensiva, Hôpital Sacré-Coeur de Montréal,
Université de Montréal, 5400 boul. Gouin O., Montreal, Quebec, Canada, H4J
1C5.
32 ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01439113
33 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care
http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=14
34 Acta Paul Enferm 2008;21(4):667-9.
35 J Emergency Nursing 2012;38:335-43
Emergency Nursing Resource: Difficult Intravenous Access
36 Surgeon. Aug 2005, 3 (4) :277-9, 305.
92
University Department of Surgery, Glasgow Royal Infirmary, Glasgow,
Scotland.
37 Acad Emerg Med ago 2002, 9 (8) :800-5
Università del Texas Southwestern, Parkland Hospital Salute e Sistema
Pronto Soccorso, Dallas, TX 75390-8579, USA
38 EDTNA ERCA J. ott 2003-Dec; 29 (4) :203-5.
Unità renale, Arrowe Park Hospital, Wirral, Merseyside, Regno
Unito. jonathan.casey @ WHNT.NHS.UK
39 Resusc Crit Care. giu 2010, 12 (2) :90-5 .Dipartimento di Anestesia e Cura Critica,
l'ospedale St Vincent, Sydney, NSW, Australia.
40 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care
http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
41 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care
http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
42 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care
http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
43 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care
http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
44 HICPAC Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract
infections 2009.
Anton HA, Chambers K, Clifton J, Tasaka J. Clinical utility of a portable
ultrasound device in intermittent catheterization. Archives of Physical
Medicine & Rehabilitation. 1998; 79(2):172-175
93
45 Jt Comm J Qual Patient Saf. 2009 Sep;35(9):449-55. Pub Med
VA Ann Arbor HSR&D Center of Excellence, VA Ann Arbor Healthcare System, Ann
Arbor, MI, USA.
46 Int. Urol Nephrol. 1996; 28 (5) :633-7. Pub Med
Department of Urology, Faculty of Medicine, Toyama Medical and Pharmaceutical
University, Japan.
47 J Nurs Res set 2005, 13 (3) :216-24 Pub Med
Dipartimento di Infermieristica, Chung Shan Medical University Rehabilitation Hospital,
Taichung, Taiwan
48 J Adv Nurs gen 2007, 57 (2) :192-200.
School of Nursing, College of Medicine, National Taiwan University Hospital, Taipei,
Taiwan.
.
49 Am J Emerg Med 2008 Jan; 26 (1) :18-23
Dipartimento di Medicina d'urgenza, Università di Medicina e Odontoiatria del New
Jersey-Robert Wood Johnson Medical School a Camden, NJ 08103, USA
50 J Nurs Neurosci. dicembre 2001, 33 (6) :301-9
London Health Sciences Centre, 339 Windermere Road, London, ON N6A 5A5
Canada.
51 EB Medicine, Improving Emergency Medicine Patient Care.
52 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care
://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
94
53 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care
54 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care
http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142
55 I nt. Nurs Emerg. 2011 Jul; 19 (3) :120-4. Epub 2010 25.
Dipartimento di Medicina d'urgenza, Madigan Army Medical Center,
Tacoma, WA 98431, Stati Uniti
56 National Institute for Health and Clinical Excellence
MinCity Place, 71 High Holborn,London,WC1V 6NA;
57 Stevens E. Bladder ultrasound: avoiding unnecessary catheterizations.
MedsurgNurs. 2005; 14: 249-53.
58 Sparks A, Boyer D, Gambrel A, et al. The clinical benefits of the bladder scanner
a research synthesis. J Nurs Care Qual. 2004; 19: 188-92.
59 Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio
De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo Morelli,Urologia Universitaria,
Università di Pisa
http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf
60 Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri
patologici,Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo
Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa
http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf
61 Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri
patologici,Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo Morelli,Urologia
95
Universitaria, Università di Pisa
http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf
62 Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio
De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo Morelli,Urologia Universitaria, Università di
Pisa http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf
63 Altschuler V, Diaz L. Bladder ultrasound. Medsurg Nurs. 2006; 15: 317-318.
64 Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio
De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo Morelli,Urologia Universitaria,
Università di Pisa http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf
65 Teng CH, Huang YH, Kuo BJ, Bih LI. Application of portable ultrasound
scanners In the measurement of post-void residual urine. J Nurs Res. 2005; 13: 216-224.
66 Lee YY, Tsay WL, Lou MF, Dai YT. The effectiveness of implementing a
bladder ultrasound programme in neurosurgical units. J Adv Nurs. 2007; 57: 192-200.
67 Patraca K. Measure bladder volume without catheterization. Nursing. 2005; 35: 4.
68 Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio De
Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa
http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf
69 Sparks A, Boyer D, Gambrel A, et al. The clinical benefits of the bladder scanner a
research synthesis. J Nurs Care Qual. 2004; 19: 188-92.
70 Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio De
Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa
http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf
96
71 Sparks A, Boyer D, Gambrel A, et al. The clinical benefits of the bladder scanner, a
research synthesis. J Nurs Care Qual. 2004; 19: 188-92.
GLOSSARIO
ANECOGENO O TRANSONICO : privo di echi; quindi nero sullo schermo. È
un oggetto privo di interfacce che interagiscono con l’ultrasuono.
ARTEFATTO: immagine ecografica non reale. Sono artefatti i coni d’ombra e i
riverberi.
ATTENUAZIONE DEL FASCIO ULTRASONORO: perdita di energia
dell’ultrasuono mano a mano che avanza nei tessuti ,dovuta a
dispersione,diffusione o rifrazione.
COMETE POLMONARI: chiamate anche linee B,sono rinforzi ecogeni mobili
che partono puntiformi sulla superficie della pleura e si proiettano come raggi
laser allargandosi nella parte inferiore dello schermo.
CONO D’OMBRA: riduzione o scomparsa di echi posteriormente a una
superficie fortemente indipendente o speculare.
CONVEX: sonda che opera con frequenze intermedie,attorno a 5MHz,e produce
un’immagine trapezoidale. Viene usata per scansioni addominale e toraciche.
97
COLOR DOPPLER: è una tecnologia che attraverso l’effetto doppler
rappresenta un’immagine ecografica bidimensionale (in scala di grigi),i flussi
ematici in un codice colore. I flussi lenti in avvicinamento alla sonda appaiono
in rosso,quelli in allontanamento lento in blu. Flussi veloci e/o turbolenti
appaiono con colori vivaci.
ECOGENICITà : maggiore o minore luminosità del tessuto rappresentato in
ecografia.
EFFETTO DEPPLER: effetto fisico per cui un suono prodotto da un oggetto in
avvicinamento mostra una frequenza in aumento, mentre un suono prodotto da
un oggetto in allontanamento mostra frequenze progressivamente più basse.
Quando l’ultrasuono colpisce globuli rossi in movimento subisce uno shift (
variazione di frequenza ) che la macchina può convertire in velocità del sangue
in m/secondo.
FREQUENZA DI UN’ONDA : espressa come cicli /sec o Hertz (Hz),è il
numero dei periodi di un’onda nell’unità di tempo.
GEL ACUSTICO: materiale usato per produrre l’accoppiamento acustico della
sonda con la cute. Permette il passaggio degli ultrasuoni dalla sonda ai tessuti.
IMPEDENZA ACUSTICA: esprime l’attitudine a dissipare ,accumulare e
trasmettere l’energia meccanica ceduta da un’onda acustica.
IPERECOGENO: è una brillantezza (intensità di echi) maggiore del tessuto o
parenchima di riferimento.
IPOECOGENO: è una brillantezza minore di un tessuto di riferimento.
Tradizionalmente vengono considerati tessuti di riferimento la tiroide per i
tessuti superficiali ed il fegato per i tessuti profondi ,oppure quelli limitrofi a
quelli esplorati.
98
LINEARE: è un tipo di sonda che produce immagini rettangolari,usata per i
tessuti superficiali e per i vasi superficiali in quanto opera con frequenze alte
(7,5-13 MHz).
LUNGEZZA D’ONDA: è la distanza occupata da un ciclo completo di
compressione/rarefazione di un’onda.
ONDA ULTRASONORA: è un’onda acustica con frequenza maggiore di
20.000 Hx che si propaga nei mezzi elastici attraverso alternanze di
compressione e rarefazione e non trasmessa in profondità.
RIFLESSIONE: è un fenomeno fisico che si verifica ogni volta che un’onda
ultrasonora passa attraverso una superficie fortemente impedente (posta cioè fra
2 tessuti con forte differenza di impedenza acustica). Gran parte dell’energia
acustica viene respinta e non trasmessa in profondità.
RIFLETTORE: è un piano che separa due strutture con ampio gradiente di
impedenza( es. tessuto/osso,tessuto/aria,acqua/aria,tessuto/corpo estraneo
metallico,sangue/ago). Crea riflessione,attenuazione posteriore e riverberi.
RINFORZO POSTERIORE: è un ‘artefatto in cui un ultrasuono che attraversa
una regione con bassa impedenza incide sulla superficie posteriore rendendola
brillante (ecogena).
RISOLUZIONE ASSIALE: è la capacità di distinguere due oggetti allineati
parallelamente al fascio insonante.Corrisponde mediamente a 2-4 volte la
lunghezza d’onda impiegata.
RISOLUZIONE LATERALE: è la capacità di distinguere due oggetti allineati
perpendicolarmente al fascio insonante .Corrisponde mediamente a 3-10 volte la
lunghezza d’onda utilizzata.
99
RIVERBERO:è un artefatto. Serie di echi lamellari riprodotti in profondità. Si
verificano spesso nel polmone e derivano da interfacce fortemente impedenti
colpite dall’ultrasuono. Le comete possono essere effetti di riverbero.
SECTOR: è la sonda ecografica con frequenza relativamente bassa (attorno a 3,5
MHz) che genera un’immagine triangolare ed è impiegata per lo studio del
cuore.
SPOT ECOGENO: è un punto ecogeno evidente su uno sfondo relativamente
ipocogeno. In genere è un oggetto puntiforme con alta impedenza (come la
punta di un ago).
TRASDUTTORE: è la sonda ecografica.