ecografia intravascular y reserva de flujo coronario
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ECOGRAFIA INTRAVASCULAR
Y
RESERVA DE FLUJO CORONARIO
“Servicio de Hemodinamia y Cardiología
Intervencionista”
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ECOGRAFIA INTRAVASCULAR
(IVUS)
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GENERALIDADES
• Utiliza los principios del ultrasonido.
• Traductores (pequeños, frecuencia de emisión
20-45 MHz).
• Dos tipos de catéteres (mecánicos y
electrónicos).
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CATETERES
1- MECANICO: cable flexible que rota (1800 rpm) un único transductoren su extremo distal dentro de una vaina ecolucente (3.2 Fr- 1 mm). Utiliza frecuencias de 45 MHz (VOLCANO- Revolution).
2- ELECTRONICO: catéter de estado sólido (2.9 Fr) con múltipleselementos en su extremo distal para la obtención de la imágen (anillo64) los cuales se activan secuencialmente en forma circular. Utilizafrecuencias de 20 MHz (VOLCANO- Eagle Eye).
- Pull back motorizado del transductor (0.5-1mm/seg, gral 0.5mm/seg).
- Histología virtual (componentes de la placa) y Chroma flow (flujo de
sangre dentro o fuera de la luz del vaso).
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IVUS
Ventajas
- Imágenes tomográficas 2D en tiempo real de alta resolución permitenevaluar la pared del vaso y su luz (imágen longitudinal y reconstrucción3D).
- Software cuantitativo validado.
- Caracterización de la placa.
- Evalúa disecciones.
- Evalua placas moderadas (DLM < 4mm2 correlación isquemia Spect, S/E =90%).
Desventajas
- Técnica invasiva, se instrumenta el vaso.
- Limitado a segmentos proximales.
- Alto entrenamiento.
- Limitada correlación con la fisiología coronaria.
- No siempre es perpendicular al eje del vaso (artefactos).
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INDICACIONES
• Evaluación del correcto implante de los stents coronarios
incluyendo la aposición y la determinación del diámetro
luminal mínimo dentro del stent.
• Determinación del mecanismo de reestenosis del stent (infra-
expansión frente a proliferación neointimal).
• Evaluación de una obstrucción coronaria en una localización
de difícil valoración mediante angiografía .
• Evaluación de un resultado suboptimo tras ATC.
• Determinación de la extensión de la ateroesclerosis en
pacientes con síntomas característicos de angina y un estudio
funcional positivo sin estenosis focales.
• Diagnostico de enfermedad coronaria post trasplante cardiaco
cardiaco.
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IVUS
PARED VASCULAR
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IVUS
IMAGEN 2D
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IVUSANALISIS CUANTITATIVO
AREA DE LA LUZ DIAMETRO DE LA LUZ PORCENTAJE PLACA
VN: V. EPICARDICOS
> 4 mm
TCI: > 5.9 mm
VN: V. EPICARDICOS
> 1.8 mm
TCI: > 2.8 mm
VN: V. EPICARDICOS
> 70%
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IVUSANALISIS CUANTITATIVO
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IVUS
Análisis cualitativoPlaca
Placa blanda: baja ecogenicidad, menor que
la adventicia.
Placa fibrótica: ecogenicidad similar a la
adventicia
Placa cálcica: hiperecogenicidad, sombra
acústica- Calcio profundo vs superficial
(>50% profundidad)- Arco (90-360·)
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IVUS
Placa
Ulcerada: material hipoecoico (SF)
Hiperplasia intimal: hipoecoico.
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IVUS
Trombo: hipoecogenico.
Disección: falsa luz.
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IVUS
Stent
- Aposición correcta (360).
- Expansión (<90%
diametro de referencia).
- Simetría (< 0,7 diam. Max
y min).
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Post-stent
Pre-stent
struts
HISTOLOGIA
VIRTUAL
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IVUS con modo
CHROMA-flow
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COMPLICACIONES
ESPASMO 3% MAYORES 0,14%
Disección 0,01%
Trombosis 0,01%
Espasmo refractario 0,01%
FV 0,01%
UTILIZAR NTG IC
PREVIO IVUS
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RESERVA DE FLUJO CORONARIO
(FFR)
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SEVERIDAD DE LAS
LESIONES ANGIOGRAFICAS
ANGIOGRAFÍA CORONARIA CUANTITATIVA
(QCA)
Limitaciones
-Aplicable en un porcentaje bajo de estenosis
-Segmento de referencia =normal
-No toma en cuenta todas las dimensiones ni el
impacto fisiológicode la obstrucción.
-No evalua la circulación colateral
-Alta variabilidad interobservador
ISQUEMICASLEVESMODERADAS
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RESERVA DE FLUJO
CORONARIA
80%80%
90%90%85%85%
70%70%
50%50%
Coronary pressureCoronary pressure
Coronary
flow
Coronary flow
Maximum
vasodilation
Maximum vasodilation
Normal coronaryNormal
coronary
1.01.0
3.03.0
5.05.0
Flujo coronario puede incrementarse por
hiperhemia reactiva: oclusón transitoria,
ejercicio, marcapaseo o drogas
vasodilatadoras
Máxima vasodilatación
coronaria=reserva coronaria (art.
Epicárdica y microcirculaación)
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RESERVA DE FLUJO
CORONARIA
Reserva fraccional de flujo (Myocardial fractional flow reserve)
Flujo miocárdico máximo en presencia de estenosis
FFR=
Máximo flujo sin estenosis (normal)
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RESERVA DE FLUJO
CORONARIA (FFR)
Adenosina
EV 140-160 microgr/kg/min.
IC: CI: 20-40 microgr., CD:15-30 microgr.
PaPd
MÁXIMA HIPERHEMIA
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RESERVA DE FLUJO
CORONARIA (FFR)
No isquemia Isquemia+
FFR
1,0 0,80 0
FFR < 0.80 ISQUEMIA INDUCIBLE (E 100 % )
FFR > 0.80 ISQUEMIA NO INDUCIBLE (S 90 % )
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INDICACIONES
• Estenosis coronarias intermedias (40-70%) en
pacientes con síntomas de angina.
• Alternativa a la realización de test funcionales no
invasivos para determinar si su tratamiento esta
justificado.
• Evaluar pacientes con síntomas de angina sin lesiones
angiográficas aparentemente culpables.
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MATERIALES
- Cuerda 0.014”.
- Transductor eletronico (3 cm de la
punta).
- Excelente maniobrabilidad.
-175 cm de largo.
- Consola (VOLCANO).
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MATERIALES
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RESULTADOS
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CONCLUSIONES
(FFR)
- Indice especifico de la lesión epicárdica
- Independiente de parámetros hemodinámicos (FC, TA, contractilidad, etc).
-Valor normal definido : 1
-Incorpora el flujo de la circulación colateral en la perfusión miocárdica.
-No requiere de una arteria “normal como control”
-Fácilmente reproducible , generalmente medición exitosa.
-Valor <0,80 siempre indica inducción de isquemia, >0,80 la excluye en un 91%
-Permite realizar ATC la lesión responsable.
-Normalización FFR post ATC con stent tiene valor pronóstico.
-Útil en evaluación de lesiones complejas o múltiples.
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CASO 1
• Masculino de 62 años
• FRCV: hipertenso, diabético tipo II, dislipémico
• En 2011 presenta IAM anterior que se realizó angioplastia
transluminal coronaria de arteria descendente anterior con
colocación de 2 stents liberadores de drogas.
• Refiere comenzar hace aproximadamente un mes con angina
de pecho en clase funcional II. Se estratifica con
coronariografía que evidencio reestenosis focal severa
intrastent en tercio medio y proximal de arteria descendente
anterior.
• Se decide realizar IVUS y posterior angioplastia coronaria.
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CORONARIOGRAFIA
Reestenosis
severa proximal
Reestenosis
severa medio
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IVUS PRE ATC
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IVUS con modo
CHROMA-flow
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ANGIOPLASTIA
COLOCACION DE TRES STENT LIBERADORES DE
EVEROLIMUS
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IVUS POST ATC
TRANSDUCTOR
DE IVUS
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CONTROL FINAL
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CASO 2
• Masculino 63 años.
• FRCV: Ex TBQ, hipertenso, dislipémico.
• En 2002 presenta IAM inferior sin tratamiento de reperfusión. Se realiza coronariografía que evidencia lesión severa de tercio medio de coronaria derecha (único vaso). Se realizó angioplastia coronaria con colocación de un stentconvencional.
• Refiere angina de pecho de reciente comienzo en CF II/III. Se estratifica con coronariografia (2012) que evidencia hiperplasia neointimal leve intrastent de CD, lesión severa distal de CD y lesión moderada (50%) en tercio medio de DA.
• Se realiza angioplastia de arteria coronaria derecha distal con colocacion de un stent convencional.
• IVUS y FFR a la lesión moderada de DA.
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CORONARIOGRAFIA:CORONARIA DERECHA
ANGIOPLASTIA CON COLOCACION DE UN STENT
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:CORONARIOGRAFIA:
CORONARIA IZQUIERDA
LESION MODERADA
DE DA
LESION MODERADA
DE DA
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IVUS:CORONARIA IZQUIERDA
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IVUS:CORONARIA IZQUIERDA
RESULTADO IVUS: LESION SIGNIFICATIVA
DE DA
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FFR:CORONARIA IZQUIERDA
Adenosina
LESION SIGNIFICATIVA
DE DA (IVUS)
FFR > A 0,90
FUNCIONALMENTE NO SIGNIFICATIVO
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CONCLUSION
• LESION DE DA:
- Angiográficamente moderada.
- IVUS significativa.
- FFR > 0,90 (funcionalmente no significativa).
• Se decide no realizar ATC a DA y continuar
con tratamiento médico.