Índice

Portada…………………………………………………………………...………………Pág.1

Índice……………………………………………………………………………………. Pág.2

Introducción…………………………………………………………………………….. Pág.3

Ecografía obstétrica………………………………………………………………..….. Pág.4

Vías del estudio ultranosografico …………………………………………….Pág.4

Clasificación del ultrasónico en obstetricia………………………….……… Pág. 5

Indicaciones de ultrasonido en el embarazo ………………………………. Pág. 6

Ecografía del primer semestre ………………………………………………. Pág. 8

Ecografía del Segundo y tercer trimestre …………………………………..pág. 8

Limitaciones de las imágenes por ultrasonido……………………………… Pág. 9

Reporte ecográfico y control de calidad ……………………………………..Pág. 10

Seguridad del paciente ………………………………………………………..Pág. 10

Beneficios y Riesgos …………………………………………………………..Pág. 10

Conclusión ……………………………………………………………………………… Pág. 11

Anexos ……………………………………………………………………………………Pág. 12

Bibliografía ……………………………………………………………………………….Pág. 14

INTRODUCCION

La ecografía prenatal es el procedimiento utilizado de rutina para determinar la edad gestacional, el crecimiento y bienestar fetal además de realizar el tamizaje de malformaciones y anomalías cromosómicas. La Ecografía representa para el obstetra una herramienta de alto valor que nos da pautas a la hora de tomar decisiones. En los últimos años la ecografía prenatal ha presentado grandes avances, y en respuesta a estos logros ha logrado una mejor organización a la hora de realizar este procedimiento.

El objetivo de este trabajo es plantear un enfoque práctico, actualizado y basado en la evidencia con respecto a la metodología, indicaciones, beneficios y riesgos de la ecografía obstétrica, con el fin de que se haga un uso adecuado de este método diagnóstico en su práctica diaria.

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA

La ecografía obstétrica se usa para diagnosticar la existencia de embarazo y valorar la situación del embrión o el feto.

Las imágenes por ultrasonido, también denominadas exploración por ultrasonido o ecografía, involucran el uso de un pequeño transductor (sonda) y un gel para ultrasonido para la exposición del cuerpo a ondas acústicas de alta frecuencia. El ultrasonido es seguro y no doloroso, y produce imágenes del interior del organismo usando ondas de sonido. Las examinaciones por ultrasonido no utilizanradiación ionizante (como se usa en los rayos X). Debido a que las imágenes por ultrasonido se capturan en tiempo real, pueden mostrar la estructura y el movimiento de los órganos internos del cuerpo, como así también la sangre que fluye por los vasos sanguíneos.Las imágenes por ultrasonido es un examen médico no invasivo que ayuda a los médicos a diagnosticar y tratar condiciones médicas.El ultrasonido obstétrico provee imágenes de un embrión o feto dentro del útero de una mujer, como así también del útero y los ovarios de la madre.Un ultrasonido Doppler puede ser parte de un examen de ultrasonido obstétrico.El ultrasonido Doppler consiste en una técnica especial de ultrasonido que evalúa la circulación de la sangre a través de los vasos sanguíneos, incluyendo las arterias y venas más importantes del organismo que se encuentran en el abdomen, brazos, piernas y cuello.Durante un ultrasonido obstétrico, el examinador puede evaluar el flujo sanguíneo en el cordón umbilical o, en algunos casos, evaluar el flujo sanguíneo en el feto o en la placenta.

VIAS DEL ESTUDIO ULTRASONOGRAFICO

Abdominal:

Debe ser la vía de elección en gestaciones que hayan superado el primer trimestre, esta vía no tiene contraindicación alguna

Transvaginal:

Es la vía de elección en gestaciones que cursen en el primer trimestre, y para valorar el cervix, o en estudios doppler de vasos uterinos en el segundo trimestre. Quizá la única contraindicación de esta vía es la no aceptación por parte de la paciente o la negación de haber mantenido relaciones sexuales. Esta vía requiere de la presencia de un testigo y en el caso de tratarse de una menor de edad, preferiblemente de la compañía de un familiar.

CLASIFICACIÓN DEL ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA

El ultrasonido en obstetricia es un examen en tiempo real que se puede clasificar según la vía de uso en transabdominal y transvaginal; de acuerdo con la frecuencia del transductor, en ultrasonido de baja frecuencia (2-2,25 MHz), confiriendo una mejor penetración, y los de alta frecuencia (5-10 MHz), que brindan mejor resolución (capacidad de identificar objetos separados por una distancia mínima en forma aislada). Su elección dependerá del tipo de examen deseado y de las características de la paciente. Además podemos clasificar la ecografía obstétrica según la cronología del embarazo, en ecografía del primer, segundo y tercer trimestre, cada una de las cuales busca una información específica en cada etapa del embarazo.

Otra forma de clasificar el ultrasonido obstétrico es dependiendo el tipo de examen a realizar.

la ecografía llamada estándar (básica) la ecografía limitada. la ecografía especializada o de detalle.

Examen estándar: también llamado ecografía básica, se refiere a la realizada en el segundo o tercer trimestre de la gestación. Incluye una evaluación de la presentación, posición y situación fetal como primera instancia; posteriormente se observa la FCF, la ubicación de la placenta e inserción del cordón umbilical (con sus tres vasos); se evalúa el índice de líquido amniótico (ILA), y posteriormente se procede a realizar la biometría fetal.

Si técnicamente es posible se debe realizar una valoración del útero y los anexos en busca de patologías que puedan afectar el curso clínico del embarazo tales como miomas o masas anexiales. Es importante recordar que este examen puede presentar limitaciones técnicas por la edad gestacional a la cual se realiza, por tal motivo es necesario referir estas limitaciones en el reporte que se le da a la paciente, además de dar las recomendaciones pertinentes en caso de observar hallazgos anormales en el examen ultrasonográfico.

Examen limitado: se realiza cuando se desea evaluar una condición específica del embarazo, por ejemplo en una emergencia obstétrica, el observar la FCF en una gestante con sangrado genital. Otro ejemplo común es la valoración del cérvix en una paciente con amenaza de parto pretérmino o la valoración del ILA en una paciente con sospecha de ruptura prematura de membranas. Es importante recordar que este tipo de ultrasonido se puede realizar en cualquier trimestre para valorar presentación y crecimiento fetal, siendo apropiado cuando la gestante presenta un adecuado control prenatal con un estudio ultrasonográfico previo completo. Por último, siempre debe tenerse en cuenta que este tipo de ecografía no reemplaza el ultrasonido estándar y que, por más sencillo que parezca, debe realizarse por personal capacitado.

Examen especializado: se refiere a la ecografía de detalle anatómico, indicada cuando existe sospecha (por historia clínica, por marcadores bioquímicos o por detección en un examen ecográfico básico o limitado) de anomalía fetal (3). Dentro de los exámenes especializados también incluimos el doppler fetoplacentario y de inserción placentaria, el perfil biofísico fetal (PBF), ecocardiograma fetal y otros estudios biométricos adicionales.

INDICACIONES DE ULTRASONIDO EN EL EMBARAZO

Las indicaciones de ecografía se recomienda cada trimestre de la gestación.

Muchos expertos y asociaciones recomiendan actualmente su realización en el primer trimestre entre las semanas 11-14, y en el segundo trimestre entre las semanas 18-24, con el fin de efectuar una medicina preventiva que cumpla con las expectativas planteadas por la Organización Mundial de la Salud y lograr reducir la mobimortalidad perinatal.

La biometría fetal debe realizarse en un orden sistemático (céfalo-caudal) idealmente con lista de chequeo en mano, teniendo siempre en cuenta la edad gestacional en la cual se encuentra la paciente, ya que en cada trimestre debemos observar y medir parámetros diferentes, además de que cada uno de ellos tiene una indicación para la valoración ecográfica. En términos generales, éstos son los parámetros que se consideran dentro de la biometría fetal:

La longitud cráneo-caudal o cráneo–rabadilla: es la medida biométrica más temprana que se puede obtener, y para establecerla se toma en un plano sagital en donde se visualicen el cráneo, el dorso fetal y la nalga; no se tienen en cuenta las extremidades fetales. Es la medida más confiable para el cálculo de la edad gestacional.

Biometría cefálica: se realiza en un corte axial o transversal, y consta de tres medidas, el diámetro biparietal (DBP), el diámetro fronto-occipital (DOF) y la circunferencia cefálica (CC). El DBP se efectúa en un plano donde se observe la sombra de los tálamos, el cavum del septum pellucidum y la hoz del cerebro, y debe medirse de tabla externa a tabla interna del hueso parietal contralateral. El DOF se mide en el mismo corte y corresponde a la distancia, como su nombre lo indica, desde el occipucio hasta el frontal, establecida de tabla externa a tabla externa. La CC se obtiene al realizar la medida de la circunferencia obtenida por el borde externo del corte axial mencionado.

INDICACIONES PARA ULTRASONGRAFIA EN EL EMBARAZO

1. Estimación de la edad gestacional en pacientes con datos clínicos inciertos2. Evaluación de crecimiento fetal3. Sangrado vaginal de etiología indeterminada en el embarazo4. Evaluación de la incompetencia cervical o amenaza de parto pretermino

(cervocometria)5. Dolor abdominal y pélvico6. Determinación de la presentación fetal7. Sospecha de embarazo multiple8. Guía en procedimiento invasivos9. Sospecha de anomalía uterina o masa pélvica10.Sospecha de mola hidatiforme11.Adyuvante para cerclaje cervical y legrado obstétrico12.Sospecha de embarazo ectópico13.Sospecha de muerte fetal14.Evaluación de perfil biofísico fetal15.Sospecha de abruptio de placenta16.Adyudante para la versión externa en fetos con presentaciones distocicas17.Estimación de peso fetal o del ILA en sospecha de ruptura de membrana

ovulares18.Tamizaje de aneuploidias en pacientes de alto riesgo o con tamizaje serico

anormal19.Seguimiento y observación de anomalía fetal identificada20.Seguimiento y observación de localización o inserción placentaria anormal

(placenta previa o acreta)21.Historia de anomalía congénita previa

Biometría abdominal: la medición de la circunferencia abdominal se debe realizar en un plano axial, donde se logren identificar las siguientes estructuras: cámara gástrica, vena umbilical en la porción intrahepática y la columna vertebral. Otras estructuras que se pueden identificar son la aorta, la vena cava inferior y la glándula suprarrenal derecha.

No se deben visualizar en esta proyección ni los riñones, ni el corazón ni las costillas. Una vez ubicado el plano anterior se toma la medida de la circunferencia abdominal (CA) bordeando el extremo externo de ésta.

Extremidades: todos los huesos largos del feto son medibles, y dentro de los que tradicionalmente se utilizan en la biometría fetal están el fémur y, en ocasiones, el húmero. Para la evaluación del fémur se toma en cuenta toda su extensión y se verifica que se encuentre simétricamente dentro del muslo fetal, midiendo desde el tercio medio de la epífisis distal hasta el tercio medio de la epífisis proximal sin incluir el reflejo especular de la epífisis femoral. Esta medida ofrece una excelente estimación de la edad gestacional, principalmente en el segundo trimestre. La longitud del fémur se afecta poco en el RCIU asimétrico. La medida del húmero se efectúa de manera similar y también tiene buena correlación con la edad gestacional.

Peso fetal: la estimación del peso fetal se puede hacer a través de una aproximación donde se incluyen los diferentes parámetros biométricos. Para esto se han implementado varias fórmulas, entre las cuales se incluyen principalmente el diámetro biparietal, la circunferencia cefálica, la circunferencia abdominal y la longitud femoral.

Evaluación de la placenta: mediante ultrasonido la placenta puede ser reconocida hacia la 9a o 10a semana; sin embargo, no se habla de placenta hasta la semana 12, cuando se establece la circulación maternofetal. Entre los componentes de la placenta que se identifican se cuentan: la placa corial, evidenciada como una línea ecogénica que marca el borde placentario en contacto con el líquido amniótico; inmediatamente por debajo se identifica la sustancia placentaria, y posteriormente la placa basal, constituida por la interfase ecogénica que separa la placenta del complejo retroplacentario.

Ecografía de primer trimestre

Sin duda la ecografía realizada en esta etapa del embarazo (semanas 11 a 14) es fundamental; se deben evaluar múltiples parámetros.

En esta edad gestacional el ultrasonido ayuda a evaluar el útero y los anexos, además da parámetros de viabilidad del embarazo y se calcula con alta confiabilidad la edad gestacional por longitud cráneo-caudal (LCC), se puede observar el número de fetos y posibles causas de sangrado del primer trimestre.

Gracias a este tipo de examen ayuda en la predicción de muchas patologías congénitas y adquiridas, como aneuploidías, preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), parto pretérmino, lo cual ha revolucionado el diagnóstico prenatal

Ecografía de segundo y tercer trimestre

La ecografía del segundo trimestre, referida como la que se realiza entre las semanas 18 a 24, está indicada en diferentes situaciones. Aunque su importancia radica en lograr una valoración anatómica detallada del embarazo, en esta etapa se pueden determinar los marcadores blandos ecográficos para las principales aneuploidías (trisomías 21,18,13) y los marcadores séricos (triple marcador: alfa-feto-proteína, estradiol no conjugado y la beta-gonadotropina coriónica humana), los cuales tienen como objetivo detectar los fetos con anomalías cromosómicas que no se lograron detectar en el primer trimestre, situación muy común en nuestro medio por la falta de información en la población y por no constituirse en un método de tamizaje que esté incluido en el plan obligatorios de salud.

Cuáles son las limitaciones de las imágenes por ultrasonido obstétrico

El ultrasonido obstétrico no puede identificar todas las anormalidades del feto. Por ende, cuando existen sospechas de una posible anormalidad a nivel clínico o de laboratorio, una mujer embarazada puede tener que someterse a pruebas no radiológicas tales comoamniocentesis (la evaluación del fluido extraído del saco que rodea al bebé) o a un muestreo de la vellosidad coriónica (evaluación del tejido de la placenta) para determinar la salud del bebé, o puede que sea derivada por su médico de atención primaria a un perinatólogo (obstetra que se especializa .en embarazos de alto riesgo).

REPORTE ECOGRÁFICO Y CONTROL DE CALIDAD

Todo examen efectuado por los especialistas dedicados al ultrasonido debe tener su reporte en físico y medio magnético (base de datos) con el fin de objetivizar los hallazgos de la ecografía e incluirlos en la historia clínica de la paciente, además de ser un soporte legal en caso de demandas.

Por tal motivo, es recomendado obtener registros tanto de las imágenes como de las interpretaciones de las ecografías, que son fundamentales a la hora de presentar estudios de estadística o de investigación.

SEGURIDAD DE LA PACIENTE

La seguridad de la paciente se orienta a controlar la posibilidad de adquirir una enfermedad infecto-contagiosa por una inadecuada higiene de los traductores, principalmente el transvaginal, por lo que se recomienda realizar la limpieza de éstos con soluciones antisépticas previamente al procedimiento y cubrirlos con condones o dispositivos.

Beneficios y los riesgos

Beneficios

La exploración por ultrasonido no es invasiva (sin agujas o inyecciones). Ocasionalmente, un examen por ultrasonido puede resultar incómodo

en forma temporaria, pero casi nunca es doloroso. El ultrasonido es un método que se encuentra ampliamente disponible, es fácil de utilizar y es menos costoso que otros métodos por imágenes.

Las imágenes por ultrasonido son extremadamente seguras y no utilizan radiación ionizante.

La exploración por ultrasonido proporciona una imagen clara de los tejidos blandos que no se visualizan bien en las imágenes de rayos X.

El ultrasonido es la modalidad de imágenes preferida para el diagnóstico y el control de las mujeres embarazadas y los bebés nonatos.

El ultrasonido se ha utilizado para evaluar el embarazo durante casi cuatro décadas y no hay pruebas que revelen que es perjudicial para el paciente, embrión o feto. No obstante, se debe realizar un ultrasonido sólo cuando el médico lo indica.

El ultrasonido permite al médico observar el interior del útero y proporciona mucha información sobre el embarazo.

Riesgos

No se conocen efectos nocivos en humanos con respecto a los ultrasonidos de diagnóstico estándares.

CONCLUSIÓN

La ecografía obstétrica es una herramienta de gran utilidad en la práctica médica actual, con indicaciones reconocidas según la edad gestacional en la cual se realice. Por ser un examen operador dependiente requiere de un evaluador profesional y acreditado, con conocimientos actualizados en anatomía, fisiología y fisiopatología de la pelvis materna y el embarazo.

Consideramos que la clave para evitar las demandas es ser sistemático a la hora de realizar la ecografía, siguiendo los protocolos oficiales, además de acompañar a la paciente, ejerciendo una gran empatía y asumiendo la responsabilidad en caso de error en la práctica médica.

ANEXOS