economische evaluatie
DESCRIPTION
Economische evaluatie. Diana De Graeve Faculteit Toegepaste economische Wetenschappen Universiteit Antwerpen. Inhoud. Situering en definitie van economische evaluatie Methodologie Soorten Kosten Verdisconteren Data en Sensitiviteitsanalyse - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Economische evaluatieEconomische evaluatie
Diana De GraeveDiana De Graeve
Faculteit Toegepaste economische Faculteit Toegepaste economische WetenschappenWetenschappenUniversiteit AntwerpenUniversiteit Antwerpen
Situering en definitie van economische Situering en definitie van economische evaluatieevaluatie
Methodologie Methodologie – SoortenSoorten– KostenKosten– VerdisconterenVerdisconteren– Data en SensitiviteitsanalyseData en Sensitiviteitsanalyse
Wenselijkheid van het gebruik van Wenselijkheid van het gebruik van evaluatiestudiesevaluatiestudies
InhoudInhoud
Gezondheids-economie
Economische evaluatie
Financieel belang van de sectorFinancieel belang van de sectorBelangrijke mate van overheidsfinanciering Belangrijke mate van overheidsfinanciering
+ specifieke karakteristieken van gezondheidszorg+ specifieke karakteristieken van gezondheidszorg
Onzekerheid Informatie asymmetrieExternaliteiten
Meer dan ooit nodig dat toegekeken wordt dat men waarde krijgt voor zijn geld, dat is de best mogelijke gezondheid en gezondheidszorg met de beschikbare middelen
Economische analyse houdt in Economische analyse houdt in
Identificatie van alternatievenIdentificatie van alternatieven
… … hun gevolgenhun gevolgen
… … en hun kostenen hun kosten
… … de waardes daarvan de waardes daarvan
… … en hoe ze vergelijken en hoe ze vergelijken
… … om het beleid te kunnen informeren bij om het beleid te kunnen informeren bij beslissing wat te kiezenbeslissing wat te kiezen
Beoordelingscriteria voor nieuwe Beoordelingscriteria voor nieuwe therapieëntherapieën
Kan een therapie werken? Kan een therapie werken? EfficacyEfficacy
Heeft een therapie aanvaardbare Heeft een therapie aanvaardbare neveneffecten?neveneffecten? Veiligheid Veiligheid
Werkt een therapie?Werkt een therapie? Effectiviteit Effectiviteit
Geeft een therapie waarde voor zijn Geeft een therapie waarde voor zijn geld?geld? Efficiëntie (kosten-effectiviteit) Efficiëntie (kosten-effectiviteit)
Economische evaluatieEconomische evaluatie
Ont-wik-keling
EBM
Beleid
Economische evaluatie = comparatieve Economische evaluatie = comparatieve analyse van alternatieve interventies in analyse van alternatieve interventies in
termen van hun kosten en effectentermen van hun kosten en effecten
Kosten BKosten B
Keuze
Kosten AProgramma A
Alternatief B
Effecten A
Effecten B
PERSPECTIEf PERSPECTIEf ......
BasiskenmerkenBasiskenmerken
zowel kosten (K) als effecten (E) opnemen zowel kosten (K) als effecten (E) opnemen
vergelijkend (incrementeel) tussen vergelijkend (incrementeel) tussen alternatievenalternatieven
KK11 - K - K00
EE11 - E - E00
Vergelijking van alternatieven: welke?Vergelijking van alternatieven: welke?Alle relevante alternatieven Alle relevante alternatieven Alternatieven om resistentie te verminderen: Alternatieven om resistentie te verminderen: – reclamecampagne om gebruik AB te verminderen;reclamecampagne om gebruik AB te verminderen;– richtlijnen voor gepast gebruik AB; richtlijnen voor gepast gebruik AB; – isolatie om verspreiding resistente kiemen te verminderen….isolatie om verspreiding resistente kiemen te verminderen….
Alternatieven voor behandeling pneumokokkeninfectie Alternatieven voor behandeling pneumokokkeninfectie – in het ziekenhuis in het ziekenhuis – of thuis met een vroegtijdige overstap naar een oraal of thuis met een vroegtijdige overstap naar een oraal
antibioticumantibioticum– Met nieuw antibioticum Met nieuw antibioticum – Met het standaard product …. Met het standaard product ….
Vanuit praktische overwegingen vaak slechts twee tot Vanuit praktische overwegingen vaak slechts twee tot drie alternatieven drie alternatieven Niets doen is ook een alternatiefNiets doen is ook een alternatief
Welk standpunt aannemen voor de Welk standpunt aannemen voor de analyse?analyse?
Alles kanAlles kan– ZiekenhuisZiekenhuis– RIZIVRIZIV– patiëntpatiënt– werkgever...werkgever...
Wel steeds uitdrukkelijk vermeldenWel steeds uitdrukkelijk vermelden
Maatschappelijk standpunt verdient de Maatschappelijk standpunt verdient de voorkeurvoorkeur
Situering en definitie van economische Situering en definitie van economische evaluatieevaluatie
Methodologie Methodologie – SoortenSoorten– KostenKosten– VerdisconterenVerdisconteren– Data en SensitiviteitsanalyseData en Sensitiviteitsanalyse
Wenselijkheid van het gebruik van Wenselijkheid van het gebruik van evaluatiestudiesevaluatiestudies
Soorten economische Soorten economische evaluatiestudiesevaluatiestudies
Kosten-minimeringsanalyseKosten-minimeringsanalyseeffecten zijn identiekeffecten zijn identiek
Kosten-effectiviteitsanalyseKosten-effectiviteitsanalyseeffecten gemeten in natuurlijke eenheden (bv effecten gemeten in natuurlijke eenheden (bv
levensjaren)levensjaren)
Kosten-batenanalyseKosten-batenanalyseeffecten gemeten in geldeffecten gemeten in geld
Kosten-nutsanalyseKosten-nutsanalyseeffecten gemeten in nutseenheden (bv Qualy) effecten gemeten in nutseenheden (bv Qualy)
Kosten-minimeringsanalyseKosten-minimeringsanalyse
effecten zijn identiek voor de effecten zijn identiek voor de verschillende alternatieven, dus verschillende alternatieven, dus
kunnen we ons beperken tot kunnen we ons beperken tot een vergelijking van de kosteneen vergelijking van de kosten
welke kosten?welke kosten?directe kosten directe kosten – medische : organisatie- en uitvoeringskost voor medische : organisatie- en uitvoeringskost voor
gezondheidssector en patiëntengezondheidssector en patiënten– niet-medische : buiten de gezondheidssector, niet-medische : buiten de gezondheidssector,
m.n. patiënten en familie en andere sectorenm.n. patiënten en familie en andere sectoren
indirecte kosten indirecte kosten – medische : med. kost tijdens gewonnen medische : med. kost tijdens gewonnen
levensjarenlevensjaren– niet-medische : opportuniteitskost van tijdniet-medische : opportuniteitskost van tijd
ontastbare kosten ontastbare kosten (‘intangibles’)(‘intangibles’)– Pijn, ongemak Pijn, ongemak
Kosten van antimicrobiKosten van antimicrobiëële resistentiele resistentie
Extra onderzoek en behandelingExtra onderzoek en behandeling
Langere ligduur en langere afwezigheid op Langere ligduur en langere afwezigheid op het werkhet werk
Kosten van isolatie, verhoogde Kosten van isolatie, verhoogde surveillantie surveillantie
Kosten van vroegtijdige mortaliteitKosten van vroegtijdige mortaliteit
Voorbeeld
Belang van het standpunt van de Belang van het standpunt van de analyseanalyse
Welke kosten opgenomen worden hangt Welke kosten opgenomen worden hangt af van het standpunt van de analyseaf van het standpunt van de analyse
– Riziv: directe medische kosten van Riziv: directe medische kosten van verschillende behandelingenverschillende behandelingen
– PatiPatiënt: remgelden en verplaatsingskostenënt: remgelden en verplaatsingskosten– Maatschappelijk standpunt: alle kostenMaatschappelijk standpunt: alle kosten
Alternatieven behandeling CAP Alternatieven behandeling CAP 1) gebruik makend van een kritisch pad 1) gebruik makend van een kritisch pad
(pneumonie ernstscore, criteria voor (pneumonie ernstscore, criteria voor overschakeling van IV naar oraal AB overschakeling van IV naar oraal AB (Levofloxacine), criteria voor ontslag uit het (Levofloxacine), criteria voor ontslag uit het ziekenhuis ziekenhuis
2) conventionele behandeling2) conventionele behandeling
Voorbeeld
Ref. Palmer, CS., Zhan, C., Elixhauser, A., Economic assessment Ref. Palmer, CS., Zhan, C., Elixhauser, A., Economic assessment of the community-acquired pneumonia intervention trial employing of the community-acquired pneumonia intervention trial employing levofloxacin. Clinical Therapeutics, 2000; 22(2): 250-264.levofloxacin. Clinical Therapeutics, 2000; 22(2): 250-264.
Belang van het standpunt van de Belang van het standpunt van de analyse (bedragen in Can$, 1998)analyse (bedragen in Can$, 1998)
Kostencategorie Kritisch pad
Conventio-nele behandeling
ver-schil
Gezondheids-sector Overheidssector Maatschappij
2 382 3 114 3 687
2 839 4 108 4 560
-457 -994 -783
Ref. Palmer, Zhan, Elixhauser, Clinical Therapeutics, 2000.Ref. Palmer, Zhan, Elixhauser, Clinical Therapeutics, 2000.
Hoe kosten waarderen?Hoe kosten waarderen?
opportuniteitskostopportuniteitskost : waarde beste : waarde beste alternatieve aanwendingalternatieve aanwending– prijsprijs– marginale kostmarginale kost
constante waarde constante waarde : : effect van inflatie effect van inflatie wegnemenwegnemen
aanpassen voor aanpassen voor tijdsvoorkeurtijdsvoorkeur: verdisconteren: verdisconteren
Kosten of tarieven (Cohen et al, 1993)Kosten of tarieven (Cohen et al, 1993)
Ingreep Tarieven (sd) Kosten (sd)
PTCAAtherectomieStentCABG
$8369 (3885)$8391 (2299)$12670 (5247)$27739 (7051)
$ 5396 (2829)$ 5726 (2716)$ 7828 (3270)$ 20927 (6048)
Kosten versus tarieven ligdagKosten versus tarieven ligdagKosten
opname
0ligdagen
ontslag
Hotelkosten
h
ligdagprijs
d1
Fine M.J., Pratt H.M.; Obrosky D.S.; Lave J.R.; Fine M.J., Pratt H.M.; Obrosky D.S.; Lave J.R.; McIntosh L.J.; Singer D.E.; Coley C.M.; Kapoor McIntosh L.J.; Singer D.E.; Coley C.M.; Kapoor W.N., Relation between length of hospital stay W.N., Relation between length of hospital stay and costs of care for patients with community-and costs of care for patients with community-acquired pneumonia, The American Journal of acquired pneumonia, The American Journal of Medicine, 2000(109): 378-85Medicine, 2000(109): 378-85– Totale ziekenhuiskost is hoogst op dag 0, daalt snel Totale ziekenhuiskost is hoogst op dag 0, daalt snel
tot dag 1 of 2 en daalt nadien geleidelijk verdertot dag 1 of 2 en daalt nadien geleidelijk verder– Mediaan ziekenhuiskost per dag: $849Mediaan ziekenhuiskost per dag: $849– Gemiddelde besparingen van een reductie in ligduur Gemiddelde besparingen van een reductie in ligduur
met 1 dag: $680met 1 dag: $680
met 2 dagen: $1 408met 2 dagen: $1 408
Voorbeeld
Jorissen, De Graeve, Vivet, An empirical analysis into the Jorissen, De Graeve, Vivet, An empirical analysis into the
drivers of resource consumption in Intensive Care Units.drivers of resource consumption in Intensive Care Units.
number of days between registration and admission in ICU
100806040200-20
tim
e p
er
da
y p
er
pa
tie
nt
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Marginale en incrementele kostenMarginale en incrementele kosten
hoeveelheid
MK Programma A
Programma B
Q1
MK B,Q1
MK B,Q2
MK A,Q1
MK A,Q2
IKA-B, Q1
IKA-B, Q2
Tijdsverschillen: Tijdsverschillen: verdisconterenverdisconteren
kosten in de toekomst minder zwaar wegen: kosten in de toekomst minder zwaar wegen: reden reden – tijdsvoorkeurtijdsvoorkeur– economische groei en risico-aversieeconomische groei en risico-aversie– opportuniteitskostopportuniteitskost
basis discontovoet = 3% (?)basis discontovoet = 3% (?)
methode: AW= methode: AW= ∑∑ FFnn(1+r)(1+r)-n-n
Met:Met: AW= actuele waarde AW= actuele waarde
FFnn = toekomstige kost in jaar n = toekomstige kost in jaar n
r = discontovoetr = discontovoet
Actuele waarde van 100 Euro op Actuele waarde van 100 Euro op verschillende tijdstippenverschillende tijdstippen
0
20
40
60
80
100
120
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
tijdstip in jaren
actuele waarde
3%
5%
10%
Verdisconteren en resistentieVerdisconteren en resistentie
Wanneer de kosten van resistentie zich in Wanneer de kosten van resistentie zich in de (verre) toekomst voordoen, wordt hun de (verre) toekomst voordoen, wordt hun actuele waarde klein na verdisconterenactuele waarde klein na verdisconteren
MaarMaar– Het gebruik van verdisconteren wordt ter Het gebruik van verdisconteren wordt ter
discussie gesteld bij intergenerationele discussie gesteld bij intergenerationele billijkheidbillijkheid
– De gevolgen van resistentie zijn er ook nu alDe gevolgen van resistentie zijn er ook nu al
Waar kosten verzamelen: gebruik van Waar kosten verzamelen: gebruik van klinische proevenklinische proeven
klinische omgevingklinische omgeving
protocolprotocol
vergelijkingstherapievergelijkingstherapie
steekproefgroottesteekproefgrootte
observatieperiodeobservatieperiode
additionele variabelenadditionele variabelen
betrouwbare informatiebetrouwbare informatie
statistische analyse van statistische analyse van kosten mogelijkkosten mogelijk
clinici + economisten = clinici + economisten = verhoogde geloofwaar -verhoogde geloofwaar -digheid en impactdigheid en impact
minimum additionele minimum additionele inspanning voor inspanning voor maximum informatie maximum informatie
problemen voordelen
methodologische aspecten methodologische aspecten
opnemen en waarderen van de opnemen en waarderen van de indirecteindirecte medische medische kostenkosten ( (tijdens gewonnen tijdens gewonnen
levensjaren) levensjaren) en niet-medische kosten en niet-medische kosten (verloren productiviteit door morbiditeit en (verloren productiviteit door morbiditeit en mortaliteit) mortaliteit) – methode van het menselijk kapitaalmethode van het menselijk kapitaal– frictiekostenmethodefrictiekostenmethode
Kosten-effectiviteitsanalyseKosten-effectiviteitsanalyse
kosten worden gemeten (in geld) kosten worden gemeten (in geld) en effecten worden gemeten en en effecten worden gemeten en uitgedrukt in unidimensionele uitgedrukt in unidimensionele
natuurlijke eenhedennatuurlijke eenheden
Welke Effecten?Welke Effecten?MortaliteitMortaliteit• gered levengered leven• gered levensjaargered levensjaar
Clinische resultatenClinische resultaten• % stijging in fev1 (asthma)% stijging in fev1 (asthma)• % verlaging cholesterolniveau (hypercholesterolemie)% verlaging cholesterolniveau (hypercholesterolemie)• aantal ontdekte kankersaantal ontdekte kankers
Samenvattende maatstaven voor klinische resultatenSamenvattende maatstaven voor klinische resultaten• symptoom-vrije dagsymptoom-vrije dag• episode-vrije dagepisode-vrije dag• successvolle behandelingsweeksuccessvolle behandelingsweek• verminderding asthma aanvallenverminderding asthma aanvallen
Waar worden de effectiviteitsdata Waar worden de effectiviteitsdata gehaald?gehaald?
medische literatuurmedische literatuur– grote dubbel blind gerandomiseerde trials (RCTs)grote dubbel blind gerandomiseerde trials (RCTs)– kleine RCTskleine RCTs– niet-gerandomiseerde studies met controlegroepniet-gerandomiseerde studies met controlegroep– niet-gerandomiseerde studies met historische niet-gerandomiseerde studies met historische
controlegroepcontrolegroep– geen controlegroepgeen controlegroep
Verdisconteren van effectenVerdisconteren van effecten
neenneen– levensjaren nu kunnen niet verhandeld levensjaren nu kunnen niet verhandeld
worden in de tijd; worden in de tijd; – het zou toekomstige generaties benadelenhet zou toekomstige generaties benadelen
jaja– inconsistentiesinconsistenties– men kan wel gezondheid nu verlagen om men kan wel gezondheid nu verlagen om
daarna langer te levendaarna langer te leven
Zelfde discontovoet?Zelfde discontovoet?
Resultaten van de evaluatie: Resultaten van de evaluatie: Kosten-effectiviteitsratio (CE-ratio)Kosten-effectiviteitsratio (CE-ratio)
Incrementele vergelijking van de kosten en Incrementele vergelijking van de kosten en effecten van de alternatieveneffecten van de alternatieven
standaardbehandeling: Kstandaardbehandeling: K1 1
EE11
nieuwe therapie:nieuwe therapie: KK22
EE22
CE-ratio: CE-ratio: KK22 - K - K1 = 1 = Kost per eenheid effectKost per eenheid effect EE22 - E - E11
Standaard therapie goedkoper en effectieverDominantie E
Nieuwe therapie goedkoperen minder effectief
D
Nieuwe therapie effectiever
en lagere kost
Dominantie
C
E.g. €80,000per LY
Δ kosten
Δ effect (LY)A
B
Nieuwe therapie duurderen effectiever
Ref: Hunter, P. Moxifloxacin IV-to-oral switch proves cost Ref: Hunter, P. Moxifloxacin IV-to-oral switch proves cost effective in patients with CAP. Inpharma, 2002; 1(1343): 5-6effective in patients with CAP. Inpharma, 2002; 1(1343): 5-6..
(2) IV amoxicillin/clavulanic acid 1.2g 3x daily (2) IV amoxicillin/clavulanic acid 1.2g 3x daily followed by oral amoxicillin/clavulanic acid 625mg followed by oral amoxicillin/clavulanic acid 625mg 3x daily 3x daily clarithromycin clarithromycin voor beide alternatieven omschakeling naar orale voor beide alternatieven omschakeling naar orale therapie bepaald door de artstherapie bepaald door de arts
(1) IV Moxifloxacin 400mg once daily followed by (1) IV Moxifloxacin 400mg once daily followed by oral oral
Behandeling van ernstig zieke patiënten met CAP die parenterale therapie nodig hebben
Voorbeeld
Directe medische kosten van beide Directe medische kosten van beide alternatievenalternatieven
109
1553 1791
3619
257 261199
3178
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
MOXI Dtsl MOXO Fr Amo/CLDtsl
Amo/Cl Fr
kost
en i
n U
S$
andere medischekosten
geneesmiddelen
Hunter, 2002
3377
2052
3726
1870
effecteneffecten
80,775,473,1
65,1
2
3
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
MOX Amo/Cl
per
cen
tag
e p
atie
nte
n
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5 clinischgenezen 5-7dagen natherapie
Clinischgenezen 21-28dagen natherapie
mediane tijdkoortsreductie(y2-as)
Hunter, 2002
duurder
minder duur
effectieverminder effectief
Dominantie nieuwe therapie (Moxifloxacine)
vergelijking nieuwe therapie (Moxifloxacine) t.o.v. standaard (Amoxicilline clavulaanzuur)
t Age
Survival
probability
1.0 with treatment 1
with treatment 0
ts
tss rFtr )()1()(
t refers to current age and Fs to the probability that the individual is still alive at age s, r refers to the discount rate
Average CE ratioAverage CE ratioCC11/E/E11
Equivalent to an incremental analysis Equivalent to an incremental analysis where the alternative is costless and where the alternative is costless and causes immediate death.causes immediate death.
In general, the use of average ratios will In general, the use of average ratios will not result in a correct ranking of not result in a correct ranking of (mutually exclusive) treatments.(mutually exclusive) treatments.
Marginale (Marginale (syn: syn: incrementele) of incrementele) of gemiddelde analyse?gemiddelde analyse?
Een analyse van verschillende doses van een Een analyse van verschillende doses van een cholesterol verlagend middel toont dat 80mg per cholesterol verlagend middel toont dat 80mg per dag een kosten-effectiviteit geeft van €35,000 dag een kosten-effectiviteit geeft van €35,000 per gewonnen levensjaar (LYG)per gewonnen levensjaar (LYG)40mg per dag kost €21,000 per LYG40mg per dag kost €21,000 per LYGDus is het zinvol om 80mg per dag te geven Dus is het zinvol om 80mg per dag te geven omdat de gemiddelde kost per gewonnen omdat de gemiddelde kost per gewonnen levensjaar redelijk is?levensjaar redelijk is?
WelWel......
Marginale analyse = wat is de extra kost Om een extra eenheid effectiveit te behalen?
i.e. Verschil in kosten Verschil in effectiviteit
KOST
LYG
€35,000/LYG
€21,000/LYG
€85,000/LYG
80mg
40mg
Strict dominanceStrict dominanceandand
Extended dominanceExtended dominance
Calculate incremental ratios for each Calculate incremental ratios for each possible pair: Time consuming.possible pair: Time consuming.
””Tricks” reduce the number of Tricks” reduce the number of comparisons.comparisons.
Pet and Thallium eliminated by strict dominance.
Strictly dominated alternatives are more expensive and less efficient than at least one alternative.
Garber (1999).
Extended dominance: A linear combination of two alternatives strictly dominates a third alternative.
Thallium is dominated by at least one point on a line from ECHO to SPECT. Garber (1999).
CEA van combinatie beta 2-agonist CEA van combinatie beta 2-agonist /corticosteroid therapie (BA + CS) met /corticosteroid therapie (BA + CS) met combinatie beta 2-agonist/anticholinergische combinatie beta 2-agonist/anticholinergische therapie (BA + AC) in vgl met beta 2-agonist/ therapie (BA + AC) in vgl met beta 2-agonist/ placebo therapie (BA + PL) bij volwassenenplacebo therapie (BA + PL) bij volwassenen
ref.: Rutten-van Mölken M, Van Doorslaer E, Jansen C et. al. ref.: Rutten-van Mölken M, Van Doorslaer E, Jansen C et. al. Cost-effectiveness of inhaled corticosteroid and Cost-effectiveness of inhaled corticosteroid and bronchodilator therapy in asthma and COPD. Am Rev bronchodilator therapy in asthma and COPD. Am Rev Respir Crit Care Med 1995; 51:975-82.Respir Crit Care Med 1995; 51:975-82.
Voorbeeld
CEA inhaled steroids and bronchodilators inCEA inhaled steroids and bronchodilators inadults with moderate asthma: direct costsadults with moderate asthma: direct costs
532
156277
178
394
353
0
100
200
300
400
500
600
700
800
BA+CS BA+PL BA+AC
co
sts
in
US
$
other health care
study drugs
Rutten-van Mölken et al. Am Rev Respir Crit Care Med 1995
710
509
671
CEA inhaled steroids and bronchodilators inCEA inhaled steroids and bronchodilators inadults with moderate asthma: effectsadults with moderate asthma: effects
121
84
68
0
20
40
60
80
100
120
140
BA+CS BA+PL BA+AC
Sym
pto
m f
ree
day
s
Annual no. ofsymptom freedays
*Rutten-van Mölken et al. Am Rev Respir Crit Care Med 1995
CE ratioCE ratio
Kosten BA+CS - Kosten BA+PL
Symptoomvrije dagen BA+CS - Symptoom-vrije dagen BA+PL
710 $US- 509 $US
121 - 84
201 $US
37= = 5.43 $US/Sv dag
duurder
minder duur
effectieverminder effectief
Dominantie Ba + AC
beta 2-agonist /corticosteroid therapie beta 2-agonist /corticosteroid therapie (BA + CS) in vgl met combinatie beta (BA + CS) in vgl met combinatie beta 2-agonist/anticholinergische therapie 2-agonist/anticholinergische therapie (BA + AC): (BA + AC):
vergelijking nieuwe therapie t.o.v. standaard
combinatie beta 2-agonist/ combinatie beta 2-agonist/ anticholinergische therapie (BA + AC) anticholinergische therapie (BA + AC) in vgl met beta 2-agonist/ placebo in vgl met beta 2-agonist/ placebo therapie (BA + PL) bij volwassenentherapie (BA + PL) bij volwassenen
5.43 $US per symptoomvrije dag
Meten en waarderen van effectenMeten en waarderen van effecten– Wat betekent een verbetering v/e klinische Wat betekent een verbetering v/e klinische
parameter?parameter?– Hoe kunnen we vergelijken?Hoe kunnen we vergelijken?
Meten en waarderen van indirecte kostenMeten en waarderen van indirecte kosten
methodologische aspecten methodologische aspecten
Andere CE ratios voor BA+CS vs BA+PLAndere CE ratios voor BA+CS vs BA+PL
200
141
42
5,45
0
50
100
150
200
Co
sts
in
$U
S
Costs per 10%increase FEV1%pred
Costs per 2 dosesincrease in log2PD2
Costs per avoidedday of absenteeism
Costs per symptom-free day gained
CEA inhaled steroids and bronchodilators inCEA inhaled steroids and bronchodilators inadults with moderate asthma: direct + indirect costsadults with moderate asthma: direct + indirect costs
532
156 277
178394
353 679
883
353
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
BA+CS BA+PL BA+AC
co
sts
in
US
$
indirect costs
other health care
study drugs
Rutten-van Mölken et al. Am Rev Respir Crit Care Med 1995
1063
710
1188
509
1554
671
Well Dead
DeadSickWell
Sickt
t+1
Time
Three-State Markov Model
a11 a12
a13
a33
a23
a22a21
Where aij represents the transition probability of transitioning from state i to state j.
A decision treeA decision tree
First-line treatment
Response (see (a))
Inadequate response
Response
Response
Clinical deterioration
Response
4 months
8 months
12 months
(e.g. LA risperidone)
inadequate responseSwitch and
Switch and inadequate response
Kosten-nutsanalyseKosten-nutsanalyse
Kosten worden gemeten (in geld) Kosten worden gemeten (in geld) en gezondheidseffecten en gezondheidseffecten
worden gemeten en worden gemeten en gewaardeerd in nutseenhedengewaardeerd in nutseenheden
Meten van de effectenMeten van de effecten
De kosten-nutsanalyse houdt gelijktijdig De kosten-nutsanalyse houdt gelijktijdig rekening met de kwantiteit en de kwaliteit rekening met de kwantiteit en de kwaliteit van het leven. Dit gebeurt door van het leven. Dit gebeurt door levensjaren te wegen met levensjaren te wegen met kaliteitsgewichtenkaliteitsgewichten– 1 gezond levensjaar = 1 QALY1 gezond levensjaar = 1 QALY– 1 levensjaar in minder goede gezondheid = 1 levensjaar in minder goede gezondheid =
fractie van een QALYfractie van een QALY– dood = 0 QALYdood = 0 QALY
U(z, T) = 0.5 30 = 15
= No. of QALYs if T = 30.
Voordelen van kosten-nutsanalyse Voordelen van kosten-nutsanalyse
laat toe om een brede waaier van laat toe om een brede waaier van relevante resultaten (levenswinst en relevante resultaten (levenswinst en diverse aspecten van levenskwaliteit) te diverse aspecten van levenskwaliteit) te beschouwenbeschouwen
laat toe om de uitkomsten te waarderen laat toe om de uitkomsten te waarderen zodat meer belangrijke resultaten een zodat meer belangrijke resultaten een groter gewicht krijgengroter gewicht krijgen
laat toe om een brede vergelijking te laat toe om een brede vergelijking te maken tussen zeer uiteenlopende maken tussen zeer uiteenlopende gezondheids-programma’s gezondheids-programma’s
Voorbeeld van een QALY berekeningVoorbeeld van een QALY berekening
00,10,20,30,40,50,60,70,80,9
1
basis 1 yr 2 yr 3 yr 4 yr 5 yr 6 yr
nu
t
longtransplantatie
geentransplantatie
Gewonnen QALYs
Welke techniek?
Rating Scale, Category scaling,Visual Analog Scale
Waardering van de gezondheidstoestand middels een kruisje op een ‘thermometer’,
0 1I-----------------------------X---------------------------------Idood gezond
ratio scaling
Waarderen hoeveel keer meer of minder gewenst een gezondheids-toestand is t.o.v. een standaard;
Welke techniek?Welke techniek?
Equivalentie
bv equivalentie in termen van aantal te genezen patiënten (1 gezonde patiënt redden is equivalent aan het genezen van 10 rolstoelpatiënten)
Welke techniek?
Standard gamble
Men stelt het individu voor de keuze tussen:- gok met kans 1-p op dood en kans p op genezing (perfecte gezondheid)- verder leven gedurende een bepaalde tijd in een omschreven gezondheidstoestand X
Men zoekt de kans p waarbij men juist indifferent is tussen de 2 alternatieven; die kans is de waarde van toestand X
leven in toestand X gedurende y jaren
interventie met kans 1-p op dood
kans p op leven in perfecte gezondheidgedurende y jarenKeuze:
Welke techniek?
Time Trade-off
Men stelt het individu voor de keuze tussen:- een tijdsperiode t leven in een omschreven gezondheids- toestand- een fractie van die tijdsperiode leven in perfecte gezondheid
Men zoekt de fractie waarbij men juist indifferent is tussen de tweealternatieven; de verhouding tussen die fractie en t is de waarde vantoestand x
tijdsperiode t in gezondheids-toestand x
fractie van t leven in perfecte gezondheid
keuze:
Methoden voor het meten van Methoden voor het meten van preferentiespreferenties
Respons Question framingmethod Certainty UncertaintyScaling Rating scale
Category scalingVisual AnalogueRatio scale
Choice Time trade-offPaired comparisonEquivalencePerson trade-off
StandardGamble
Bestaande classificaties als alternatief Bestaande classificaties als alternatief voor het meten van voor het meten van
gezondheidspreferentiesgezondheidspreferenties
Euroquol (Dolan et al 1996): time trade-off Euroquol (Dolan et al 1996): time trade-off meetmethode op een aseleccte steekproef van meetmethode op een aseleccte steekproef van de algemene bevolkingde algemene bevolking
Quality of Well-Being classification system Quality of Well-Being classification system (Kaplan and Anderson, 1996): category scaling (Kaplan and Anderson, 1996): category scaling meetmethode op een steekproef van de meetmethode op een steekproef van de algemene bevolkingalgemene bevolking
Health Utilities Index mark 1 (2 and 3) Health Utilities Index mark 1 (2 and 3) classification system...classification system...
Een voorbeeldEen voorbeeld
EuroquolEuroquol
Dimensies en TTO coefficiëntDimensies en TTO coefficiëntMobiliteitMobiliteit– geen problemen met rondwandelengeen problemen met rondwandelen– enige problemen met rondwandelen (0.074)enige problemen met rondwandelen (0.074)– bedlegerig (0.148)bedlegerig (0.148)
ZelfzorgZelfzorg– geen problemen om voor zichzelf te zorgengeen problemen om voor zichzelf te zorgen– enige problemen met zichzelf te wassen of aan te enige problemen met zichzelf te wassen of aan te
kleden (0.083)kleden (0.083)– niet in staat om zichzelf te wassen of aan te kleden niet in staat om zichzelf te wassen of aan te kleden
(0.166)(0.166)
Dagelijkse activiteiten Dagelijkse activiteiten (bv werk, studie, huishouden, (bv werk, studie, huishouden, gezins- en vrijetijdsactiviteiten)gezins- en vrijetijdsactiviteiten)– Geen problemen ... Geen problemen ... – Enige problemen (0.031)Enige problemen (0.031)
– Niet in staat uit te voeren (0.062Niet in staat uit te voeren (0.062))
vervolgvervolgPijn/klachtenPijn/klachten– Geen pijn of andere klachtenGeen pijn of andere klachten– Matige pijn of andere klachten (0.084)Matige pijn of andere klachten (0.084)– Zeer ernstige ... (0.168)Zeer ernstige ... (0.168)
Angst/depressieAngst/depressie– niet angstig of depressief niet angstig of depressief – Matig angstig of depressief... (0.103)Matig angstig of depressief... (0.103)– Erg angstig of depressief... (0.206)Erg angstig of depressief... (0.206)
Constante term indien er een niet optimale toestand Constante term indien er een niet optimale toestand is: 0.152is: 0.152
Term indien er een dimensie is op niveau 3: 0.256Term indien er een dimensie is op niveau 3: 0.256
Berekening Euroquol scoreBerekening Euroquol score
persoon met toestand 12321persoon met toestand 12321– Geen problemen met rondwandelen (0)Geen problemen met rondwandelen (0)– Enige problemen met zichzelf te wassen of aan te Enige problemen met zichzelf te wassen of aan te
kleden (0.083)kleden (0.083)– Enige problemen met dagelijkse activiteiten (0.062)Enige problemen met dagelijkse activiteiten (0.062)– Matige pijn of andere klachten (0.084)Matige pijn of andere klachten (0.084)– Niet angstig of depressief Niet angstig of depressief
score: 1.00 - 0.083 - 0.062 - 0.084 - 0.152 - 0.256 score: 1.00 - 0.083 - 0.062 - 0.084 - 0.152 - 0.256 = 0.363= 0.363
Disability Adjusted Life Years: DALYsDisability Adjusted Life Years: DALYs
Proposed by the World Bank in the early 1990’s.
http://www.worldbank.org/html/extdr/hnp/hddflash/workp/wp_00068.html
Values included in the Daly Indicator.Values included in the Daly Indicator.
Duration of time lost due to a death.Duration of time lost due to a death.
Disability weights.Disability weights.
Age-weights.Age-weights.
Time preference (discounting).Time preference (discounting).
Health is simply added across Health is simply added across individuals.individuals.
DALY formula: DALYs lost because DALY formula: DALYs lost because of health at age aof health at age a
dxexwxDLaX
aX
axr
)()()(
With D(x) = disability weight; w(x) = productivity weighting factor for different ages, r = discount rate (0.03), L = assumed life expectancy measure (80 years for men; 82.5 for women)
Age-weighting functionAge-weighting function
20 40 60 80
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
….”reflects the dependence of the young and the elderly on the adults.” http://www.worldbank.org/html/extdr/
hnp/hddflash/workp/wp_00068.html
C = 0.16243
= 0.04.
Age
Cxe-x
€€50,000/QALY50,000/QALYWorthwhile to undertake?Worthwhile to undertake?
League tables.League tables.
Compile a league table of incremental CE/CU Compile a league table of incremental CE/CU ratios of other interventions.ratios of other interventions.
If the ratio of ”our” intervention is relatively low: If the ratio of ”our” intervention is relatively low: Recommend it.Recommend it.
Problem: Methodological differences between Problem: Methodological differences between the studies in the table.the studies in the table.
Also: How do we choose the ”cut-off” ratio?Also: How do we choose the ”cut-off” ratio?
Meten en waarderen van effectenMeten en waarderen van effecten– Meten qalys de sociale waarde van een Meten qalys de sociale waarde van een
gezondheidsprogramma dan wel de productie gezondheidsprogramma dan wel de productie van gezonde jaren?van gezonde jaren?
– Hoe worden te beoordelen Hoe worden te beoordelen gezondheidstoestanden voorgesteld?gezondheidstoestanden voorgesteld?
– Wie moet waarderen?Wie moet waarderen?– Welke techniek moet gebruikt worden?Welke techniek moet gebruikt worden?
methodologische aspecten methodologische aspecten
Kosten-batenanalyseKosten-batenanalyse
Kosten en effecten worden Kosten en effecten worden uitgedrukt in monetaire uitgedrukt in monetaire
eenhedeneenheden
Toekennen van een monetaire waarde Toekennen van een monetaire waarde aan gezondheidaan gezondheid
het toekennen van een monetaire waarde het toekennen van een monetaire waarde aan menselijk leven en levenskwaliteit is aan menselijk leven en levenskwaliteit is onethisch onethisch
zulke waarderingen gebeuren toch, zulke waarderingen gebeuren toch, impliciet dan wanneer keuzes gemaakt impliciet dan wanneer keuzes gemaakt wordenworden
Methoden om effecten om te zetten in Methoden om effecten om te zetten in monetaire waardenmonetaire waarden
Human capital methodHuman capital method
= waarde van de productiviteitswinst op de = waarde van de productiviteitswinst op de marktmarkt
revealed preferencerevealed preference
= op basis van waargenomen gedrag= op basis van waargenomen gedrag
contingent valuation contingent valuation
= op basis van enquête met vragen naar = op basis van enquête met vragen naar betalingsbereidheid voor hypothetische betalingsbereidheid voor hypothetische scenario’sscenario’s
loon-risico voorbeeld: revealed loon-risico voorbeeld: revealed preferencepreference
job A: job-gerelateerde jaarlijkse job A: job-gerelateerde jaarlijkse fataliteitsrisico bij ongeval = 2/10.000 en fataliteitsrisico bij ongeval = 2/10.000 en loon is $30.500loon is $30.500
job B: identiek A, maar fataliteitsrisico bij job B: identiek A, maar fataliteitsrisico bij ongeval is 1/10.000 en loon is $30.000ongeval is 1/10.000 en loon is $30.000
impliciete waarde van leven = $500 * impliciete waarde van leven = $500 * 10.000 = 5.000.00010.000 = 5.000.000
WTP verzekering: voorbeeld contingent WTP verzekering: voorbeeld contingent valuation valuation
Optie AOptie A
Uw verzekering dekt chemotherapieUw verzekering dekt chemotherapie
- veronderstel dat uw kans op kanker in - veronderstel dat uw kans op kanker in de volgende 5 jaren = 1 op 100de volgende 5 jaren = 1 op 100
- u behoudt uw verzekering- u behoudt uw verzekering
Wanneer u kanker krijgt:Wanneer u kanker krijgt:
- krijgt u chemotherapie maar niet GCSF- krijgt u chemotherapie maar niet GCSF
- uw kans op neutropenic fever is 20%- uw kans op neutropenic fever is 20%
- u kan GCFS niet kopen- u kan GCFS niet kopen
vervolgvervolg
Optie B: uw verzekering dekt Optie B: uw verzekering dekt chemotherapie en GCFS (tegen een chemotherapie en GCFS (tegen een additionele premie)additionele premie)
- veronderstel dat uw kans op kanker in de - veronderstel dat uw kans op kanker in de volgende 5 jaren = 1 op 100volgende 5 jaren = 1 op 100
- u behoudt uw verzekering- u behoudt uw verzekering
Wanneer u kanker krijgt:Wanneer u kanker krijgt:
- krijgt u chemotherapie met GCSF- krijgt u chemotherapie met GCSF
- uw kans op neutropenic fever is 10%- uw kans op neutropenic fever is 10%
vervolgvervolg
Wanneer GCSF momenteel niet opgenomen Wanneer GCSF momenteel niet opgenomen wordt door uw verzekering, bent u dan bereid wordt door uw verzekering, bent u dan bereid een additionele premie te betalen?een additionele premie te betalen?
Indien ja, tegen welk bod:Indien ja, tegen welk bod:
1 1 $1$1
..
..
..
77 $100$100
Payment cardPayment card
Amount for medicine A per month in Euro
I am willing to pay this amount monthly for medicine A
DEFINITELY NOT
PROBABLY NOT
YES, PROBABLY
YES, DEFINITELY
2.5 per month 5 per month 7.5 per month 10 per month . . .
72.5 per month 75 per month More than 75 per month
How much are you then willing to pay ? …….
Methodologie: onzekerheidMethodologie: onzekerheid
Bronnen van onzekerheidBronnen van onzekerheid– variabiliteit in steekproef data (variabiliteit variabiliteit in steekproef data (variabiliteit
binnen verschillende bevolkingsgroepen m.b.t. binnen verschillende bevolkingsgroepen m.b.t. middelengebruik en gezondheidsresultaten)middelengebruik en gezondheidsresultaten)
– Veralgemening van resultaten (bv van Veralgemening van resultaten (bv van klinische proef naar dagdagelijkse praktijk)klinische proef naar dagdagelijkse praktijk)
– Extrapolatie (bv van een intermediair klinisch Extrapolatie (bv van een intermediair klinisch eindpunt naar finaal (cholesterol) of van een eindpunt naar finaal (cholesterol) of van een beperkte tijdshorizon naar langere horizonbeperkte tijdshorizon naar langere horizon
– Analytische methoden (bv tijdsvoorkeur, Analytische methoden (bv tijdsvoorkeur, bepalen qualy gewichten)bepalen qualy gewichten)
Omgaan met onzekerheid: sensitiviteits-Omgaan met onzekerheid: sensitiviteits-analyse en statistische benaderingenanalyse en statistische benaderingen
Eenvoudige SensitiviteitsanalyseEenvoudige Sensitiviteitsanalyse : hoe gevoelig : hoe gevoelig veranderen de resultaten wanneer we de waarden veranderen de resultaten wanneer we de waarden van onzekere parameters veranderenvan onzekere parameters veranderen– Individuele parameterwaarden worden veranderd; Individuele parameterwaarden worden veranderd;
andere op basiswaardeandere op basiswaarde– Meervoudige sensitiviteitsanalyseMeervoudige sensitiviteitsanalyse– Worst-case; best case (combinatie van meest Worst-case; best case (combinatie van meest
ongunstige (gunstige) veronderstellingen en parameter ongunstige (gunstige) veronderstellingen en parameter waarden)waarden)
Ranges gebruikt in de sensitiviteitsanalyse verantwoorden!Ranges gebruikt in de sensitiviteitsanalyse verantwoorden!
Figuur 1: Kosten-effectiviteitsratio voor + 65-jarigen(kosten per qaly in ECU 1995)
29633
19246
31041
32392
20039
82212
21846
33599
19708
39558
21463
35555
0 15500 31000 46500 62000 77500 93000
discontovoet 5%
discontovoet 0%
Vaccin toediening 15,2 €
Vaccin toediening 0 €
Vaccin aankoopprijs 22 €
Vaccin aankoopprijs 13 €
Effectiviteit vaccin slechter
Effectiviteit vaccin beter
theoretische protectie vaccin =0,88
ligduur 11,5;14,1;15,7
mortaliteit 20%;30%;40%
basis
Sensitiviteitsanalyse pneumo-kokken-vaccinatie
De Graeve, Verhagen et al
Multiple 1-way analyses Multiple 1-way analyses
Base case
Parameter 1
Parameter 2
Parameter 3
Parameter 4
Parameter 5
Parameter 6
Parameter 7
Parameter 8
Each parameter varied through, say, its 95% confidence range, or min-max range.
Diagram arranged from maximum to minimum effect on CE ratio.
CE ratioAssumed threshold CE ratio
2-way sensitivity analysis: 2-way sensitivity analysis: Vary two parameters at onceVary two parameters at once
Par
amet
er #
2 va
lues
Parameter #1 values
Lo
Hi
Base case
Lo HiBase case
CER > €50K
CER< €50K
€70K€60K€50K€40K€30K
Assumed threshold CE ratio
Additionele kosten en QALYs per gevaccineerde
Leeftijd 65
Gunstigste geval
Additionele kosten (in ECU)Additionele QALYsKosteneffectiviteitsratio
5,0030,0022.405
Ongunstigste geval
Additionele kosten (in ECU)Additionele QALYsKosteneffectiviteitsratio
37,20,000003
10.943.140
Pneumokokkenvaccinatie (basisgeval 29 632 Ecu /Qaly
Sensitiviteitsanalyse (vervolg)Sensitiviteitsanalyse (vervolg)
DrempelanalyseDrempelanalyse: identificatie van de : identificatie van de kritische waarde boven of onder dewelke kritische waarde boven of onder dewelke het besluit van de studie zal veranderenhet besluit van de studie zal veranderen– Voor KMA: waarde waarvoor de kosten van Voor KMA: waarde waarvoor de kosten van
het ene alternatief net groter (of kleiner) het ene alternatief net groter (of kleiner) worden dan die van het andere alternatiefworden dan die van het andere alternatief
– Voor KBA: waarde waarvoor de netto-baat = 0Voor KBA: waarde waarvoor de netto-baat = 0– Voor KEA/KUA: als er een limietwaarde voor Voor KEA/KUA: als er een limietwaarde voor
KEA/KUA-ratio gesteld is kan men kijken KEA/KUA-ratio gesteld is kan men kijken wanneer die net over(onder)schreden wordt.wanneer die net over(onder)schreden wordt.
Onzekerheid: Statistische benaderingenOnzekerheid: Statistische benaderingen
Partiëel stochastische KEAPartiëel stochastische KEA: : effectiviteitsdata beschikbaar vanuit een effectiviteitsdata beschikbaar vanuit een klinische studie (met gemiddelde en klinische studie (met gemiddelde en variantie, maar kostengegevens zijn variantie, maar kostengegevens zijn deterministischdeterministisch– KEA- quasi betrouwbaarheidsinterval: met KEA- quasi betrouwbaarheidsinterval: met
een range van waarden waarbinnen de KE-een range van waarden waarbinnen de KE-ratio in X % van de tijd zal vallen (het ratio in X % van de tijd zal vallen (het betrouwbaarheidsniveau)betrouwbaarheidsniveau)
KEA- quasi betrouwbaarheidsintervalKEA- quasi betrouwbaarheidsinterval
C/Ē (bovengrens)
Ē
CC/Ē
C/Ē (ondergrens)
Ē
95% CI
Stochastische KEA: zowel de kosten als de Stochastische KEA: zowel de kosten als de effecten zijn afkomstig v/e steekproef van effecten zijn afkomstig v/e steekproef van patiëntenpatiënten
ProblemenProblemen– Onafhankelijke betrouwbaarheidsintervalen Onafhankelijke betrouwbaarheidsintervalen
voor kosten en effecten kunnen een te breed voor kosten en effecten kunnen een te breed algemeen betrouwbaarheidsinterval gevenalgemeen betrouwbaarheidsinterval geven
– De kansverdeling v/e ratio van 2 willekeurige De kansverdeling v/e ratio van 2 willekeurige variabelen heeft geen gekende verdelingvariabelen heeft geen gekende verdeling
– De ratio heeft discontinuïteiten aan de grenzen van de kwadranten (nullen)
Onzekerheid: Statistische benaderingen Onzekerheid: Statistische benaderingen (vervolg)(vervolg)
KEA- quasi betrouwbaarheidsintervalKEA- quasi betrouwbaarheidsinterval
C/Ē (bovengrens)
Ē
CC/Ē
C/Ē (ondergrens)
Ē
95% CI
Stochastische KEAStochastische KEA
Enkele oplossingenEnkele oplossingen– De “box” methode – separate
distributions– De “ellipse” methode – joint
distributions– Fieller’s theorema– Bootstrapping
Non-Parametric Bootstrap Method.Non-Parametric Bootstrap Method.
Draw a random sample of observations Draw a random sample of observations from group 1 with replacement. Compute from group 1 with replacement. Compute means for Cmeans for C11 and E and E11..
Repeat for group 0.Repeat for group 0.
Compute the bootstrap replicate of the Compute the bootstrap replicate of the CE ratio (denoted RCE ratio (denoted RbMbM).).
Repeat a large number of times (B Repeat a large number of times (B times).times).
B = 1 000 - 2 000.
CE Acceptability Curve!
Confidence interval 7.500 + 2.500?
Een voorbeeld: Drummond, Becker Hux, et Een voorbeeld: Drummond, Becker Hux, et al, An economic evaluation of sequential al, An economic evaluation of sequential IV/po Moxifloxacin Therapy Compared to IV/po Moxifloxacin Therapy Compared to IV/po Co-amoxiclav with or without IV/po Co-amoxiclav with or without Claritohromycin in the treatment of CAP, Claritohromycin in the treatment of CAP, ChestChest, 2003; 124: 526-535, 2003; 124: 526-535
Overview of resultsOverview of results
Compa-Compa-ratorsrators
Target Target poppop
View-View-pointpoint
Cost Cost typetype
ResultsResults
(€)(€)
Outcome Outcome typetype
resultsresults
Sequential Sequential IV/po IV/po moxifloxacmoxifloxacin (1) vsin (1) vs
sequential sequential IV/po IV/po AMC AMC ± ± CLA (2)CLA (2)
Adults Adults hospital. hospital. with with CAP + CAP + in need in need of IV of IV therapytherapy
health health InsuranInsurance ce (public (public mandatmandatory)ory)
Drugs in Drugs in hosp.hosp.
Hospital.Hospital.
Outpat. Outpat. drugsdrugs
Outpat. Outpat. radiologyradiology
(21 (21 days)days)
DuitslDuitsl
(1)1978(1)1978
(2)2244(2)2244
FrFr
(1)3001(1)3001
(2)3442(2)3442
Clinical Clinical cure rate cure rate (at day 5 (at day 5 to 7 after to 7 after treatmenttreatment))
(1)80.7(1)80.7%%
(2)75.4(2)75.4%%
verschil verschil
5.3 5.3
CI:CI:
-1.2 tot-1.2 tot
11.811.8
Bootstrap resultaten getekend in het kosten-effectiviteitsvlak
CAT=cost-effectiveness acceptibility threshold
De curves geven de kans weer dat moxifloxacin kosten-effectief is in vgl met AMCCLA over een continu interval van limietwaarden voor de KEA-ratio
Drummond ChecklistDrummond Checklist 1 1 twee basiskenmerken vervuld?twee basiskenmerken vervuld? 2 2 uitgangspunt van de studie?uitgangspunt van de studie? 3 3 beschrijving alle relevante alternatieven?beschrijving alle relevante alternatieven? 4 4 effectiviteit bewezen?effectiviteit bewezen? 5 5 alle relevante kosten en effecten bekeken?alle relevante kosten en effecten bekeken? 6 6 meting kosten en effecten?meting kosten en effecten? 7 7 verdiscontering?verdiscontering? 8 8 incrementele analyse?incrementele analyse? 9 9 sensitiviteitsanalyse?sensitiviteitsanalyse?10 10 volledige bespreking resultaten en volledige bespreking resultaten en
beperkingen?beperkingen?
Situering en definitie van economische Situering en definitie van economische evaluatieevaluatie
Methodologie Methodologie – SoortenSoorten– KostenKosten– VerdisconterenVerdisconteren– Data en SensitiviteitsanalyseData en Sensitiviteitsanalyse
Wenselijkheid van het gebruik van Wenselijkheid van het gebruik van evaluatiestudiesevaluatiestudies
InhoudInhoud
Ja,
Maar...
Economische evaluatie is een imperfect Economische evaluatie is een imperfect instrument; studies zijn vaak van instrument; studies zijn vaak van slechte kwaliteitslechte kwaliteit
Er is een probleem van sponsoring en Er is een probleem van sponsoring en selectiviteitselectiviteit
Er kunnen problemen zijn met de Er kunnen problemen zijn met de aanvaardingaanvaarding
Veralgemeend gebruik van Veralgemeend gebruik van economische evaluatie kan nadelige economische evaluatie kan nadelige gevolgen hebben op onderzoek en gevolgen hebben op onderzoek en ontwikkeling ontwikkeling
• Goede dataGoede data
Goede dataGoede data
Een economische evaluatiestudie kan maarzo goed zijn als de data waarop ze steunt
Goede dataGoede data• over de medische effectiviteit van de alternatieven (de output, de resultaten)• over de ingezette middelen (de input,de kosten)
Microbiële resistentie: goede data kosten?Microbiële resistentie: goede data kosten?
Veel onzekerheid m.b.t. het effect van een Veel onzekerheid m.b.t. het effect van een stijging in het gebruik van een enkele AB-stijging in het gebruik van een enkele AB-behandeling op resistentiebehandeling op resistentie– Hoe worden organismen resistent?Hoe worden organismen resistent?
Veel onzekerheid m.b.t. de toekomstige Veel onzekerheid m.b.t. de toekomstige ontwikkeling van nieuwe antibioticaontwikkeling van nieuwe antibiotica
Geen veralgemeenbare info (variaties in Geen veralgemeenbare info (variaties in resistentie tussen locaties)resistentie tussen locaties)
NEEN
Udvarhelyi S et al , Cost-effectiveness and cost-benefit analysis in the medical literature: are the methods being used correctly? Annals of internal medicine, 1992, vol 116:238-244.
Review van 77 artikels in algemeen medische, algemeen chirurgische en subspecialiteitstijdschriften in de tijds-periode van 1978 tot 1980 of van 1985 tot 1987
Worden de methodologische principes opgevolgd?
Kwaliteit van de uitgevoerde studies
Opvolging methodologische principes Opvolging methodologische principes (Udvarhelyi et al 1992)(Udvarhelyi et al 1992)
Principe Opvolging (%)
vermelden perspectief expliciet vermelden baten neveneffecten of morbiditeitskosten inb. vermeden kosten inbegrepen geinduceerde kosten opgenomen verdiscontering indien nodig sensitiviteitsanalyse enkel gemiddelde K/B of C/E ratio incrementele en gemiddelde K/B of K/E geen K/E of K/B ratio
18 83 30 25 4 48 30 29 13 47
Opvolging methodologische principes Opvolging methodologische principes (Udvarhelyi et al 1992)(Udvarhelyi et al 1992)
• Enkel drie artikels (op 77) zijn volledig in orde• Er is geen verbetering over de tijd• Artikels in algemeen medische tijdschriften zijn beter dan in de andere tijdschriften
Adams M et al, Economic analysis in randomized Adams M et al, Economic analysis in randomized control trials, control trials, Medical CareMedical Care, 1992, vol 30(3):231-, 1992, vol 30(3):231-243243
Review van 51 economische evaluatiestudies, gehechtaan een clinische proef, in de tijdsperiode 1966-1988
Worden de methodologische principes opgevolgd?
Opvolging methodologische principesOpvolging methodologische principes(Adams et al 1992)(Adams et al 1992)
Principe opvolging in % perspectief duidelijk vermeld kosten en baten gepast K/E of K/B ratio sensitiviteitsanalyse kosten sensitiviteitsanalyse baten
26 24 24 16 8
gemiddelde volledigheidsscore: 0,52 op een schaal van 0 tot 1
Opvolging methodologische principesOpvolging methodologische principes(Adams et al 1992)(Adams et al 1992)
• Er is geen correlatie tussen de kwaliteit van de economische evaluatiestudie en van de klinische proef
• Er is een beperkte positieve correlatie tussen publica-tiedatum en kwaliteit van de studie
BesluitBesluit
Economische evaluatie mag niet voorge-Economische evaluatie mag niet voorge-steld worden als een eenvoudige routineklussteld worden als een eenvoudige routineklus
Richtlijnen worden opgesteld om ‘good Richtlijnen worden opgesteld om ‘good economic practice’ te bevordereneconomic practice’ te bevorderen
Ondanks de beperkingen biedt economische Ondanks de beperkingen biedt economische evaluatie een rationele benadering aan om evaluatie een rationele benadering aan om te kiezen tussen verschillende opties in het te kiezen tussen verschillende opties in het domein van de gezondheidszorg die in domein van de gezondheidszorg die in competitie staan voor schaarse middelen competitie staan voor schaarse middelen
Tot besluit (2)Tot besluit (2)de beperkingen mogen zeker niet over de beperkingen mogen zeker niet over het hoofd gezien wordenhet hoofd gezien worden– methodologische problemen methodologische problemen – ‘‘quantophrenia’: quantophrenia’: overheersing kwantificeerbareoverheersing kwantificeerbare– de vaak de vaak slechte kwaliteit slechte kwaliteit van gepubliceerde van gepubliceerde
studiesstudies– enkel inzicht in relatieve efficiëntieenkel inzicht in relatieve efficiëntie– geen inzicht in andere criteria als verdeling, geen inzicht in andere criteria als verdeling,
politieke haalbaarheid, maatschappelijke politieke haalbaarheid, maatschappelijke aanvaardbaarheid etc.aanvaardbaarheid etc.
Economische evaluatie kan de Economische evaluatie kan de kwaliteit kwaliteit en consistentie van beslissingen en consistentie van beslissingen verbeterenverbeteren. Het is echter geen . Het is echter geen magische formule die het oordeel of de magische formule die het oordeel of de verantwoordelijkheid van de verantwoordelijkheid van de beslissingsnemer wegneemt. beslissingsnemer wegneemt. (Drummond et.al., 1987)(Drummond et.al., 1987)
Zulke evaluaties worden best bekeken als Zulke evaluaties worden best bekeken als richtlijnen voor beslissingsnemers richtlijnen voor beslissingsnemers eerder dan als substituut voor verdere eerder dan als substituut voor verdere reflectie. (Culyer, 1988)reflectie. (Culyer, 1988)