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ECOS INTERNACIONALES EN CIRUGÍA GENERAL

Módulo VI. Trauma

Coordinador Dr. Jesús Fermín Escobedo Anzures

Tórax inestable

Dr. Alberto Espinosa Mendoza

Definición

Ocurre cuando se lesionan cuatro costillas o más cuando menos en dos sitios.

Ocurre cuando un segmento de la pared del tórax pierde la continuidad ósea con

el resto de la caja torácica.

Fracturas de dos o más costillas, en dos segmentos en el mismo arco costal y

consecutivas en dos o más lugares.

Clínicamente: segmento incompetente de la pared torácica suficientemente grande

como para producir un movimiento paradójico de la pared torácica visible con la

respiración.

Diagnóstico.

Gasometría Arterial.

Al ingreso Hipoxemia más frecuente leve a moderada.

Al movimiento paradójico se asocia Hipercarbia severa: hasta 80 mmHg.

El pH se relaciona a la acidosis respiratoria.

Indicaciones de la intubación orotraqueal y ventilación mecánica:

• Frecuencia respiratoria más de 30x´

• PaO2 menor de 60mm/Hg.

• PaCO2 mayor de 50mm/hg

• Shock, lesión neurológica severa

Indicaciones para fijación costal quirúrgica:

1. Pacientes que no pueden ser destetados del ventilador.

2. Dolor persistente.

3. Inestabilidad de la pared torácica severa.


4. Disminución progresiva de las pruebas de función pulmonar en un paciente

con tórax inestable.

Indicaciones potenciales para fijación costal:

1. Falla en el destete del ventilador.

2. Movimiento paradójico observado durante el destete.

3. Contusión pulmonar no significativa.

4. TCE no significativo.

Indicaciones para estabilización quirúrgica del tórax inestable:

1. Pacientes que requieren de toracotomía por lesiones torácicas asociadas.

2. Pacientes con deterioro de la función pulmonar, que requieren estabilización

neumática y sin contusión pulmonar (candidatos a fijación quirúrgica

temprana).

3. Pacientes intubados, con contusión pulmonar grave y lesiones cerebrales con

el fin de reducir el tiempo de estabilización neumática y que no se puedan

destetar del ventilador.

4. Pacientes con tórax inestable anterolateral extenso y dislocación progresiva de

las costillas fracturadas con el fin de evitar deformidad de la pared torácica y

trastorno restrictivo subsecuente.

Desventajas tratamiento conservador:

• Neumonia, septicemia, barotrauma...

• Estancia prolongada en UCI y hospital.

• Discapacidad a largo plazo en1/3 pacientes.

• Dificultad incorporación completa laboral.

Conclusiones

El objetivo del tratamiento integral es mantener un adecuado intercambio de gases

mediante control del dolor, reanimación hídrica cuidadosa, ventilación con

mascarilla o mecánica, higiene pulmonar intensiva y consideración de fijación

quirúrgica.


Trauma de bazo

Dr. Jesús Fermín Escobedo Anzures

• Órgano más lesionado en contusión*

• Lesión en trauma penetrante en tórax y abdomen

• Lesión quirúrgica

Evaluación clínica inicial

Exploración por el mismo equipo quirúrgico durante su estancia en urgencias.

Exploración física

• Inestabilidad hemodinámica

• Datos de irritación peritoneal:

• Estar seguros de que no existan datos clínicos de irritación peritoneal.

Reanimación

• Soluciones cristaloides

• Transfusión

• Determinar la necesidad de LAPE de urgencia

Auxiliares en el diagnóstico

Se diseña un algoritmo para tener un diagnóstico certero de la contusión

abdominal y apreciar si es un paciente quirúrgico o no quirúrgico y si es

susceptible de tratamiento no operatorio.

Ultrasonido

Estudio que actualmente se debe de llevar a cabo en todos los pacientes que

presentan contusión abdominal para tener un diagnóstico certero, actualmente se

considera como el estudio GOLD STANDARD.

FAST FOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY IN TRAUMA

TAC TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DEL ABDOMEN.

Este estudio se puede practicar inicialmente siempre y cuando el paciente esté en


condiciones estables para poder llevarlo a la sala de imagenología, y nos sirve

para estar monitoreando al paciente con lesión esplénica, que es el caso de la

presentación, para decidir si continuamos vigilándolo para un tratamiento no

quirúrgico.

Laparoscopía diagnóstica

Este es un estudio armado para diagnosticar y puede utilizarse también como

tratamiento en algunas lesiones abdominales.

Resonancia magnética

Es un estudio que podemos realizar siempre y cuando contemos con el equipo y

que exista duda de alguna lesión abdominal sobre todo de órganos macizos.

Angiografía

Es un estudio invasivo que se puede realizar en una sala de hemodinamia, nos

sirve de diagnóstico y tratamiento para angioembolización.

Clasificación de lesión esplénica

Esta es la clasificación actual de los grados que se presentan en las lesiones

esplénicas, y es para decidir el tratamiento no quirúrgico en los grados I, II y

algunos III. El grado IV y V son quirúrgicos y generalmente terminan en

esplenectomía.

GRADO I.

Hematoma Subcapsular, sin expansión, <10% área de superficie

Laceración Desgarro capsular no hemorrágico, <1 cm de profundidad

GRADO II.

Hematoma Subcapsular, sin expansión, 10-50% área de superficie

intraparenquimatosa, < 5cm de diámetro

Laceración Desgarro capsular, hemorragia activa, 1-3 cm de profundidad en

parénquima, no afección de vaso trabecular


GRADO III.

Hematoma Subcapsular >50% superficie o en expansión, hematoma

subcapsular roto con hemorragia activa, hematoma

intraparenquimatoso >5 cm o en expansión

Laceración Mayor de 3 cm de profundidad del parénquima o que afecta vasos

trabeculares

GRADO IV.

Hematoma Hematoma intraparenquimatoso roto con hemorragia activa

Laceración Lesión que afecta vasos segmentarios o hiliares con producción de

desvascularización mayor (>25%)

GRADO V.

Laceración Bazo completamente destrozado

Vascular Lesión vascular hiliar que desvasculariza el bazo

Tratamiento de las lesiones esplénicas

Tratamiento no quirúrgico

Selección de pacientes

• Hemodinámicamente estable

• Transfusión menor de 0 - 3

paquetes globulares

• Cooperador

• Alerta

• Sin datos de irritación

peritoneal

• No evidencia de otra lesión

intrabdominal

• Lesión grado I, II y

• III (?)

• Menores de 60 años

• Sin coagulopatía o necesidad

de anticoagulación

• Sin antecedentes de crónico

degenerativos


Tratamiento quirúrgico

• Trauma de abdomen hemodinámicamente inestables

• Diagnóstico de lesión por gabinete GIV y V

• Fracaso en el manejo no quirúrgico

Esplenéctomía vs. esplenorrafia

Esplenectomía

• Grado de lesión: IV y V

• Pacientes hemodinámicamente

inestables

• TCE, fracturas múltiples

• Triada de la muerte

• Mayores de 55 años.

Esplenorrafia

Agentes hemostáticos –colágenos

Sutura con material absorbible

Coagulación

Electrocoagulación

de alta frecuencia

Lesiones visibles

superficiales

Desprendimiento del

coagulo y tejido

adyacente

Termocoagulador 500 grados Económico. Coagulo se

desprende fácil

Coagulador de argón Buenos resultados Costo elevado

Laser lesiones superficiales Alto costo


Tecnología y trauma

Dr. Jorge Fernández Álvarez

Introducción:

Con el avance de la ciencia, se han desarrollado múltiples tecnologías que han

permitido ayudar al médico a desempeñar su labor. Estas han incidido tanto en la

prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de múltiples enfermedades.

En la cirugía general y de especialidad los avances tecnológicos, como la

laparoscopia, robótica, la microcirugía etc., son abundantes. En esta presentación

comentaremos los principales avances tecnológicos que están ayudando a la

atención de los enfermos politraumatizados y que representan nuevas alternativas

en el manejo de esta patología. Los avances que mencionaremos son: a nivel de

la atención del enfermo en el prehospital, en el diagnóstico y en el manejo del

paciente.

Atención prehospitalaria

Para el manejo del paciente traumatizado en el sitio del accidente y su traslado al

hospital, los médicos y paramédicos ahora cuentan con ciertas herramientas para

su manejo; entre ellas se encuentran los vendajes hemostáticos, el It Clamp (pinza

de bloqueo de sangrado) además de tener dispositivos para administrar

soluciones como los infusores intraóseos, que aplicados en el esternón de los

pacientes permite pasar grandes cantidades de volumen. En los países que

cuentan con el sistema operativo adecuado, a través de video y audio asesoran a

los médicos de primer contacto o a los paramédicos para optimizar el manejo de

estos pacientes.

Diagnóstico

En este rubro, dos cosas han sido importantes en el manejo de estos enfermos,

las tomografías de alta velocidad y el ultrasonido F.A.S.T. Uno de los avances en

este último, ha sido lo que se llama F.A.S.T. extendido ya que no solo valora el

líquido intra abdominal, sino también ahora a través de dos nuevas ventanas


ultrasonográficas (ápices pulmonares y subxifoidea), diagnostican la presencia de

aire o líquido (neumotórax o hemotórax) en la cavidad torácica. Conociendo los

signos ultrasonográficos y con un entrenamiento previo este estudio se realiza en

la sala de urgencias, en cubículo de shock en un tiempo no mayor de 5 min con

una sensibilidad mayor que las placas de Rx.

Hemostáticos

El desarrollo de estas sustancias y medicamentos en los últimos años ha sido muy

importante, esta herramienta se usa desde el prehospital y en los diferentes

tiempos de la cirugía (pre, trans y postoperatorio). Tenemos los vendajes

hemostáticos hechos normalmente de textiles o polímeros plásticos, en donde se

les añade alginatos, citosan (polisacárido obtenido de moluscos) o caolites

(derivados del caolín) para incrementar su acción hemostática, esto se logra por

su acción de absorción de agua y activación de la coagulación a través de ceder

iones de calcio y activación del factor XII. También se han desarrollado

hemostáticos de uso externo que se aplican como spray u hojuelas derivados de

ciertos minerales; como la esmetita y los zeolites (aluminos silicatos); que tienen

una súper absorción, activan las plaquetas y son muy potentes, pero por otro lado

producen calor y tienen efectos sistémicos por lo que no se pueden usar

intracavitariamente.

Los hemostáticos intracavitarios son muchos los que existen en el comercio

actualmente: derivados de gelatina como gelfoam, derivados de la celulosa como

el surgicel, de la colágena como el avitene y de vegetales como el polvo de papa o

de sábila. También derivados de sangre que producen fibrina ya que contienen

trombina. Los más novedosos y aparentemente más efectivos son los

combinados: entre ellos el floseal (gelatina + trombina) y xstat (citosan + celulosa).

También se tienen hemostáticos intravenosos de reciente uso en los Estados

Unidos se encuentran los derivados de las membranas plaquetarias (utilizan las

vesículas que contienen las sustancias adherentes de la plaqueta) como el

cyprress y chellfhire. En desarrollo y en estudios fase III se encuentran los


imitadores de plaquetas, que a través de nanotecnología usando macropéptidos y

ligandinas hacen una sustancia que funciona como la plaqueta.

Entre los hemostáticos intravenosos también se encuentran el factor VII activado y

el factor VIII recombinante que se utilizan para problemas de enfermedades que

impiden la hemostasia (hemofilia, sepsis etc.) y se están empezando a utilizar en

trauma. Otros hemostáticos son medicamentos: entre ellos se encuentra la

desmopresina que aumenta el número y la adhesión de las plaquetas, el ácido

tranexamico y el ácido aminocaproico son inhibidores de la fibrinolisis a través de

inhibir el plasminogeno y la plasmina.

Bloqueadores de flujo

Se han desarrollado dispositivos tanto externos como intravasculares para

bloquear la salida de sangre o el flujo de la misma y así disminuir la hemorragia.

Torniquete

Aún que es un dispositivo que se usa desde el tiempo de Galeno en Roma en la

actualidad y después de las guerras en Afganistán e Irán, los cirujanos militares

encontraron que este instrumento disminuye la mortalidad y el nivel de amputación

en los pacientes con lesiones graves de extremidades. Se debe de usar como

máximo dos horas, para evitar isquemia aún que es mejor en 90 min. Se han

desarrollado unos torniquetes neumáticos que lastiman menos la piel, son fáciles

de poner y de graduar. También se ha descrito el síndrome post torniquete con

paresia, dolor ardoroso y zonas de menor sensibilidad que desaparecen

normalmente a las tres semanas.

R.E.B.O.A.

Este dispositivo se llama así por sus siglas en ingles que significan Balón

endovascular de oclusión de la aorta para la resucitación, este artefacto se

desarrolló en 1953 por Edwards para el manejo de los aneurismas de aorta, aún

que no fue muy aceptado. En 1989 el grupo de Grupta lo utilizó en algunos casos

de trauma, a partir del año 2000 aparecieron en la literatura algunos trabajos con

pocos pacientes y el 2016 se hicieron los primeros multicéntricos.


El REBOA tiene su indicación en la hemorragia grave no compresible y su uso

inicial fue igual que el clampeo aórtico pero produciendo menor sangrado

intercostal y prácticamente sin isquemia espinal. En la literatura se encuentran

utilidad en sangrado postparto, retroperitoneal y digestivo. En Inglaterra lo han

usado en la medicina hospitalaria colocado solo en la zona III, algunos artículos lo

han utilizado junto con manejo endovascular (embolización de las lesiones

sangrantes).

Se introducen habitualmente por vía femoral ya sea con técnica de disección

abierta o de Seldinger. Se colocan catéteres de 10-12 Fr aún que ahora se están

utilizando 7 Fr para disminuir las complicaciones, se han usado un tiempo de

oclusión de 20-65 min y su colocación en personal entrenado es de 3-15 min para

colocarlo se usan referencias anatómicas o fluoroscópicas. Tienen complicaciones

como insuficiencia renal, isquemia y migración de catéter aun que son raras. La

mayoría de los trabajos lo comparan con la toracotomía de resucitación con una

sobrevida de los pacientes de más de 30-40%. Esta contraindicado en trauma de

tórax o cardiaco. Se pone en tres zonas la zona I de la subclavia izquierda al

tronco celíaco la zona II, del tronco celíaco a las renales, y la zona III por debajo

de las renales. Las primeras dos para el sangrado intra-abdominal y la III para el

sangrado pélvico.

It Clamp

Se trata de otro dispositivo de bloqueo de sangre que se coloca en zonas de difícil

compresión externa como la ingle y las axilas, se utiliza externamente y consiste

en un instrumento que sella los bordes de la piel con presión buscando que se

forme un hematoma que comprima y que evite sangre, se utiliza también en el

medio prehospitalario


Traumatismo de ureteros y vejiga

Dr. Francisco Javier Carballo Cruz

Introducción

-Las lesiones de uretero son poco frecuentes y generalmente van asociadas con

otras lesiones.

-Principalmente lesionados por Heridas Penetrantes (PAF e IPC).

- Las lesiones de vejiga pueden ser por contusión o por PAF principalmente

cuando está llena o por fracturas de pelvis con desplazamiento óseos.

Anatomía de uretero

Irrigado por Arteria Renal, Aorta

Arteria vesical superior, uterina y Arteria espermática mide 22 – 25 cm

Anatomía de vejiga

Cuello fijo al diafragma pélvico

Fijo por ligamento puboprostático

Pubovesical

Irrigada por Arteria iliaca interna y Vesical superior, media e inferior

Mecanismo de Lesión

Contusión:

- Principalmente para lesiones de Riñón, Vejiga y Uretra

La vejiga se lesiona cuando está llena o por fracturas de pelvis por

desplazamientos óseos

Heridas Penetrantes:

- Por PAF principalmente se lesiona el uretero si el proyectil pasa por su trayecto.

Rara la lesión de vejiga


Clasificación de lesiones de uretero por OIS (Organ Injury Scaling)

• G I Contusiones y hematomas del uretero

• GII Laceraciones de menos de la mitad de la circunferencia

• GIII Laceraciones de más de la mitad de la circunferencia

• GIV Laceraciones transversales completas con mínima

• desvascularización (menos de 2 cm )

• G V Lesiones de sección transversal con desvascularización significativa

Clasificación de lesiones de vejiga (OIS)

• Grado I Contusión, hematoma intramural y laceración parcial de la pared

vesical

• Grado II Laceración extraperitoneal de menos de 2 cm

• Grado III Laceración extraperitoneal de más de 2 cm y laceración

intraperotoneal de menos de 2 cm

• Grado IV Laceración intraperitoneal de más d 2 cm

• Grado V Cualquier laceración que se extienda hacia el cuello de la vejiga o

los orificios ureterales

Diagnóstico:

Datos Clínicos:

- Ureteros son raros

- Vejiga : Hematuria Uretrorragia

- Fractura de pelvis

- Estudios Radiológicos : Simple de abdomen

Pelvis Ósea

- UROTAC

Tratamiento Quirúrgico de Uretero:

- Se debe explorar toda la trayectoria de la lesión o del proyectil

- Explorar Retroperitoneo ( Fuga de orina )

- Explorar todos los hematomas retroperitoneales


- En caso de sección desbridar los bordes de la herida

- Se suturan los extremos espatulando sus borde con

- Material absorbible ( 4 o 5 Ceros )

- Se deja catéter doble J se retira 3 a 4 semanas por cistoscopia

- Si es necesario el tercio inferior de reimplanta en la vejiga

- Se crea un túnel submucoso

- En la luz de la vejiga el extremo distal del urétero se abre a la mitad y se

fija a la vejiga con material absorbible

- Se puede reimplantar en uretero contralateral

- Se puede ligar pero dejar sonda de nefrostomia.

Tratamiento Quirúrgico de Vejiga:

- En más del 50 % las lesiones son extraperitoneales

- Lo ideal es repararla. Algunos solo la drenan

- Las lesiones intraperitoneales siempre se reparan

- En dos planos con material absorbible

- Hematomas perivesicales se deben explorar

- En casos necesario abrirla para explorarla

- Se deja drenaje por uretra

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