運用QC手法降低vancomycin引起腎毒性

危險因子

許馨丰 藥師

2013/05/08

何謂QC

• QC=Quality Control

• 是指控制製造或服務的品質，使產品或服

務達到最優良的狀態。

QC解決問題的步驟

www.ecaa.ntu.edu.tw/weifang/ebook/6qc七大手法

QC七大手法

www.ecaa.ntu.edu.tw/weifang/ebook/6qc七大手法

圈的組成

圈 名：藥使圈 成立日期：92.04.04

圈 長：蘇民傑 輔 導 員：李紀慧

圈 員：林佳霖、許馨丰、林秀如、郭孟璇、鄭婷

所屬單位：大林慈濟醫院藥劑科住院藥局

主要工作：1.針對住院病人進行臨床藥事服務

2.調劑與核對住院病人用藥

活動期間：101年6月1日-101年11月30日

發想緣起

• Vancomycin由於藥品本身特性會造成病人產生腎毒性，因此持續且定期監控藥品血中濃度是很重要，藉由品管圈的改善手法，建立院內vancomycin之監控使用規範，以降低腎毒性發生率，進一步提升病人用藥安全。

個案說明

個案說明

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課程大綱

Vancomycin引起腎毒性危險因子判定

改善前資料分析及目標設定

資料收集及方法

改善對策檢討及改進

結論

Vancomycin引起腎毒性危險因子判定

Vancomycin

• Vancomycin is a glycopeptide antibiotic used in the

prophylaxis and treatment of infections caused by

Gram-positive bacteria.

http://www.occupationalasthma.com/images/Vancomycin.gif

Vancomycin • Vancomycin-induced renal toxicity was reported in 10-20 %

and 30-40 % of patients following conventional and high

doses of vancomycin therapy, respectively .

• The most probable mechanism for its nephrotoxicity can be at

least partially attributable to an increased production of

reactive oxygen species and oxidative stress.

• The most documented risk factors being high trough

vancomycin level (especially >20 mg/L) or doses (>4 g/day),

concomitant treatment with nephrotoxic agents, prolonged

therapy (even more than 7 days), and admittance to an

intensive care unit (especially prolonged stay).

Eur J Clin Pharmacol. 2012 Sep;68(9):1243-55

定義 1.最低血中濃度≥ 20 μg/ml

2.血清肌酸酐值上升：若病人開始使用vancomycin前血清肌酸酐值（serum

creatinine；Scr）

≦3 mg/dl，使用後有增加0.5 mg/dl；

＞3 mg/dl，使用後有增加1 mg/dl

藥物血中濃度需監測標準

I.病人使用Vancomycin天數，大於或等於七天

II.腎清除率小於40ml/min

III.病人族群: 年齡大於或等於60歲的病人、燒

燙傷病人、癌症病人、肥胖病人(大於理想

體重125%)、小兒

對病人而言

對同仁而言

對院方而言

選題理由

附加量化效益指標

• vancomycin血中濃度之監測率

• vancomycinu外稽異常事件之件數

• 分析藥師使用系統後滿意度

初次劑量不適當的判定

• 使用後7天以上從未監測過濃度

• 每週 CRE值應至少監控1次監控

Vancomycin治療規範監控標準

J Antimicrob Chemother. 2009;63(5):1050-7.

資料收集及方法

• 負責收集數據：圈長與全體圈員 Who

• 收集數據期間：1010101-1010331 When

• 收集數據地點：住院藥局 Where

• 住院有使用vancomycin 7天且大於等

於60歲病人。 What

• 找出目前vancomycin引起的腎毒性發生率之原因

Why

• 利用院內電腦SQL資料庫抓取有連續使用vancomycin 7天且大於等於60歲病人作資料分析比對。

How

計算公式說明

• Vancomycin引起腎毒性的高危險因子發生率

= 異常筆數/總筆數*100%

• Vancomycin之監測率

=(監測濃度筆數+監測肌酸酐值筆數)/ 總筆數*100%

改善前資料分析

改善前數據收集統計表

項 目

危險因子筆數

發生率% (危險因子筆數

/總筆數)

百分比% (危險因子筆數 /腎毒性總筆數)

累計 百分比%

初次劑量不適當 12 11.0 48.0 48%

使用後7天以上從未監測過濃度

6 5.5 24.0 72%

無持續監控 (每週 Cre值應至少監控1次)

5 4.6 20.0 92%

疾病因素 2 1.8 8.0 100%

合 計 25 22.9 100%

製表人 李紀慧 101/08/22

收集數據期間共109位病人，最低血中濃度超過20

μg/ml筆數有18位，血清肌酸酐值上升筆數有7位，共佔22.9 %。

目標設定

標竿學習 NO. 標竿單位 主題 研究人數 研究年紀 對策 成果

1. Detroit Medical Center

建立vancomycin使用規範

200位 49-65 (1) 依照病人腎功能計算vancomycin初始劑量

(2) 在第4或第5個給藥劑量前監測最低vancomycin血中濃度，並且依照濃度調整劑量

腎毒性發生率4%

2. Mie University School of Medicine

比較有無定期監控vancomycin血中濃度所造成腎毒性發生率

184位 26-78 無 (回溯性研究)

無監控組腎毒性高於有監控組(18% vs 8.2%)

3 Methodist Hospital of Indiana

比較有無定期監控vancomycin血中濃度所造成腎毒性發生率

116位 ≧18 藥師監測vancomycin血中濃度，並且依照濃度調整劑量

無監控組腎毒性高於有監控組(24% vs 7%)

腎毒性危險因子發生率減少50%

製圖人 李紀慧101/12/07

改善對策

醫師端要因系統分析圖

製圖人 李紀慧 101/10/01

藥師端要因系統分析圖

製圖人 李紀慧 101/10/01

對策名稱 增加首日量檢核資訊系統提醒藥師腎功能調整建議劑量

主 要 因 因不清楚病人CLcr或無法快速計算病人CLcr，所以依照CRE

或GFR判讀

對策內容

改善對象:系統

改善做法

在藥師端增加住院barcode檢核系統的出現ClCr警示畫面及藥物依據病人肌酸酐清除率的建議劑量

創意來源『李麥克的霹靂車(人性化

提醒)』

對策實施

醫囑沒有輸入體重，無法計算Clcr

(1) 與圈員鄭婷程式設計師溝通若醫囑無體重資料第二關直接抓取護囑體重資料並增加建議劑量顯示畫面至藥師barcode檢核上

(2) 利用moodle平台調查檢核系統上線後滿意度

對策處置:

利用系統在處方箋顯示vancomycin為初次使用醫囑標記符號應依照腎功能清除率調整劑量

對策效果

初次劑量不適當比例(%)

實施對策1

11.1

5.1

蘇民傑/ 101.11.01李紀慧 修/102.03.11

改善前後的檢核系統對照表

33

同一個病人藥品改善前檢核畫面

同一個病人藥品改善後檢核畫面

對策名稱 分析vancomycin TDM被核刪資料，與醫師討論

利用系統提醒藥師監控血中濃度

主 要 因 醫師怕被核刪/無須監控

對策內容

改善對象:醫師、藥師

改善做法

請醫事室提供民國100年vancomycin監測濃度被核刪資料並將整理分析的核刪資料於大內外科討論

利用系統及專屬藥師抓取報表提醒藥師

創意來源：『劉寶傑的關鍵時刻，數字會說話。 』

對策實施

100年度vancomycin核刪資料，監測濃度檢驗醫令碼(L08091)核刪資料為0

件。

將整理的核刪資料於大內外科討論

每日抓取報表提醒住院藥師監控高

危險病人vancomycin血中濃度。

對策處置

規劃專屬藥師每週一至週五每日抓取報表提醒住院藥師監控高危險病人vancomycin血中濃度

對策效果

使用後7天以上從未監測過濃度比例(%)

實施對策2

1.7 5.5

蘇民傑/ 101.11.01李紀慧 修/102.03.11

問卷

大內外科會議討論

檢核藥師barcode建議的彙整報表系統追蹤病人

對策名稱 製作前瞻性使用評估表提醒藥師監控CRE

主 要 因 醫師認為不需監控/藥師認為醫師會自行監測BUN、CRE

對策內容

改善對象:藥師

改善做法

加強藥師對高危險病人血中濃度及腎功能的監控

製作前瞻性使用評估表

創意來源

『客製化專屬秘書，讓您掌握先機。』

對策實施

製作前瞻性使用評估表，住院藥師對高危險病人需作完整的持續追蹤

對策處置

將改良版vancomycin前瞻性使用評估表列入住院藥局作業標準第9.3.3項目中。

對策效果

無持續監控比例(%)

實施對策3

4.6 1.7

蘇民傑/ 101.11.01李紀慧 修/102.03.11

改良版vancomycin前瞻性使用評估表

40

檢討及改進

改善中數據收集統計表

項 目 危險因子筆數

發生率%

(危險因子筆數

/總筆數)

百分比%

(危險因子筆數

/腎毒性總筆數)

累計

百分比%

初次劑量不適當 2 6.5 66.7 66.7%

使用後7天以上從未監測過濃度

1 3.2 33.3 100%

無持續監控 (每週 Cre

值應至少監控1次) 0 0 0 100%

疾病因素 0 0 0 100%

合 計 3 9.7 100%

改善後數據收集統計表

項 目

危險因子筆數

發生率%

(危險因子筆數

/總筆數)

百分比%

(危險因子筆數

/腎毒性總筆數)

累計

百分比%

初次劑量不適當 4 4.1 40.0 40.0%

疾病因素 4 4.1 40.0 80.0%

使用後7天以上從未監測過濃度

1 1.0 10.0 90.0%

無持續監控 (每週 Cre

值應至少監控1次) 1 1.0 10.0 100%

合 計 10 10.3 100%

成果比較-改善前柏拉圖

李紀慧 101/12/17

102/03/11修

成果比較-改善後柏拉圖

李紀慧 101/12/17

102/03/11修

目標達成率

附加效益

• Vancomycin平均使用天數從改善前13.6±6.6天

縮短成12.7±5.7天

• 高危險病人vancomycin之監測率由改善前93.6%

增加至改善後98.3%。

• 首日量檢核資訊系統提醒藥師腎功能調整建議劑量上線後同仁使用後滿意度為88分

DDD Defined Daily Dose)

48

依據WHO建議藥品耗用標準化之定義每日劑量（defined daily dose）

台灣感染管制學會抗生素耗用分析時可以抗生素之使用密度以每千人日劑量（DDD/1,000住院人日數）作為統計檢定量

附加效益 項目 改善前 改善後 效果維持 變化

VS 效果維持

分析時間 1010101-0331 1011001-1231 1020101-0331

平均DDD/1,000住院人日數 (mean±sd)

32.8±6.7 23.3±2.6 22.5±3.1 -48.4%

平均藥品總消耗金額/月

$NT 179,409 $ NT 131,640 $ NT 120,685 -24.9%

製表人 李紀慧/日期 102.04.28

效果確認-無形成果

製圖人 蘇民傑101/12/20

作業名稱 ISO文件編號 增修內容 增修日期

藥劑科住院藥局標準作業中第9.3.3條

DTC00C301 臨床藥師對於高危險病人使用vancomycin後續追蹤應填寫追蹤表單，若遇到病人轉床則交班給下護理站轉屬藥師負責，以達用藥治療連續性追蹤

101.12.21

標準化

製表人 李紀慧/日期 101.12.21

效果維持

腎毒性危險因子之發生率

腎毒性危險因子之發生率效果維持 製圖人蘇民傑/102.3.11

建立藥師評估流程作業 醫囑開立

專屬藥師抓取報表

藥師評估病人是否有以下情況: 藥物即將或已經停用

是

結案

否

評估病人是否有以下條件 病人使用Vancomycin天數≥7天 腎清除率<40ml/min 病人族群: 年齡≥60歲的病人、燒燙傷病人、癌症病人、肥胖病人(大於理想體重125%)、小兒

是

否

結案

持續監測醫囑是否有每週監控一次以下數值:

最低血中濃度

肌酸酐數值 是

否

電聯醫囑監控且持續監控至病人停用藥品

首日量藥師評估初次劑量

增加住院barcode檢核系統的出現ClCr

警示畫面及藥物依據病人肌酸酐清除率的建議劑量

重新製作vancomycin前瞻性使用評估表

製圖人 蘇民傑

結論

活動項目 優點 今後努力方向

現況把握 利用院內電腦SQL資料庫抓取vancomycin

批價碼作資料分析比對。

對策擬定 1.增加住院barcode檢核系統的出現ClCr警示畫面及藥物依據病人肌酸酐清除率的建議劑量，於醫師處方後可快速經由藥師提醒

2.重新製作vancomycin前瞻性使用評估表

導入醫囑系統警示畫面，能馬上稽核劑量不適當並建議劑量

殘留問題 vancomycin監測率、實際執行率仍未達100%；由於仍有病房沒有

臨床藥師照護，由PGY學員輪流照護，因此未來會針對PGY學員進一步教育

活動項目優點與改善方向

感恩